Вот перефразированный вариант:
Цель. Систематизировать данные доказательной медицины, касающиеся вопросов выявления и терапии функционального запора (ФЗ) в педиатрической практике (0–18 лет), с опорой на современные зарубежные и отечественные клинические руководства, метаанализы и рандомизированные контролируемые исследования (РКИ).
Материалы и методы. Мы опирались на руководства ESPGHAN/NASPGHAN (2026) [1], Кокрейновские обзоры [2], систематические обзоры и метаанализы [6], РКИ [10, 11, 12], а также на российские клинические рекомендации и публикации [24, 25, 26, 27, 28].
Результаты. Диагноз ФЗ ставят по Римским критериям IV, предварительно исключив органическую патологию. В качестве стартового лечения применяются препараты, притягивающие воду в кишечник (полиэтиленгликоль, лактулоза); если развился фекальный завал, необходимо выполнить дезинпакцию. Что до немедикаментозных методов — туинов, пробиотиков, — они дают умеренный эффект, но лишь как дополнение к базисной терапии.
Заключение. С точки зрения доказательной медицины, работа с ФЗ у детей строится как последовательный алгоритм: на первом этапе подтверждаем диагноз, при завале выполняем дезинпакцию, а затем переходим к поддерживающей осмотической терапии и изменению образа жизни.
У детей запор определяется как урежение актов дефекации (менее 3 раз за неделю), сопровождающееся изменением плотности каловых масс (плотные фрагменты, «овечий кал») и/или сложностями при опорожнении кишечника . Как правило, в таких ситуациях диагностируется функциональный запор. В мировой педиатрической практике данное состояние выявляется почти у 3% детей [7], при этом в структуре функциональных гастроинтестинальных расстройств (ФГИР) запор устойчиво входит в число наиболее частых — у детей раннего возраста он регистрируется в 10–40% случаев [28]. Столь широкая вариабельность отражает как возрастные особенности, так и неоднородность диагностических подходов.
На сегодняшний день постановка диагноза ФЗ у детей опирается на Римские критерии IV (2016), при этом их формулировки для пациентов младше и старше 4 лет имеют отличия. Если ребёнку больше 4 лет, ФЗ диагностируется при двух или более признаках, сохраняющихся не менее 1 месяца: редкие дефекации (≤2 раз в неделю), эпизоды недержания кала после приобретения навыков туалета, эпизоды удержания стула, болезненные или затруднённые дефекации, наличие крупного кала, ощущение неполного опорожнения [26]. Для детей до 4 лет критерии включают редкие дефекации, эпизоды удержания, болезненную дефекацию и наличие крупного кала [26]. Римские критерии IV сместили акцент с частоты стула на совокупность симптомов, отражающих патофизиологические механизмы — нарушение моторики, висцеральную гиперчувствительность и дисфункцию тазового дна [29].
В первую очередь педиатру необходимо провести дифференциацию и отсеять органическую этиологию запора. Тревожные сигналы («красные флаги»): начало в первые дни жизни, задержка отхождения мекония более 48 часов, кровь в стуле без трещин, отставание в физическом развитии, вздутие живота, рвота, аномалии пояснично-крестцовой области, снижение или отсутствие анального рефлекса [1]. Любой из них — повод для углублённого обследования: нужно исключить болезнь Гиршпрунга, долихосигму, спинальные аномалии, эндокринные и неврологические заболевания [24]. В круг дифференциальной диагностики попадают также целиакия, гипотиреоз, гиперкальциемия и побочные эффекты лекарств — опиоидов, антихолинергических средств [1].
Удлинение сигмовидной кишки, или долихосигма, способно приводить к хроническому запору. Российские исследователи настаивают на чётких диагностических критериях и поэтапной тактике: если органической обструкции нет, лечение ведут по принципам терапии ФЗ, а при декомпенсации не исключено хирургическое вмешательство [13]. Для разграничения долихосигмы и функционального запора применяются ирригоскопия, колоноскопия, а также исследование транзита по толстой кишке [13].
Когда картина типична для ФЗ и «красных флагов» нет, рутинные инструментальные исследования не нужны [1]. Лабораторный минимум — общий анализ крови, глюкоза, тиреоидные гормоны, кальций: это позволяет исключить вторичные причины [24]. Колоноскопия, ирригоскопия, аноректальная манометрия и оценка транзита — уже для рефрактерных случаев или при подозрении на органическую патологию [1]. А российские клинические рекомендации подчёркивают: если признаков органических заболеваний кишечника, эндокринных и неврологических нарушений нет, диагноз ФЗ ставится клинически .
Данные последних лет говорят о том, что микробиота кишечника включена в патогенез ФЗ: при дисбиозе меняются моторика, висцеральная чувствительность и проницаемость кишечного барьера [30]. У детей с расстройствами аутистического спектра гастроинтестинальные симптомы, в том числе запор, встречаются вплоть до 55% случаев — это связывают с дисбиозом и осью «микробиота–кишечник–мозг» [31]. Отсюда и включение пробиотиков и синбиотиков в комплексную терапию, хотя их самостоятельная эффективность при ФЗ всё ещё обсуждается [5].
Функциональные запоры у детей редко встречаются сами по себе. Они бьют по качеству жизни и ребёнка, и всей семьи, тянут за собой тревожность, нарушения поведения, школьную дезадаптацию [1]. А если ребёнок ходит в сад или школу, к запору нередко добавляются сбитый режим дефекации и стресс [21]. Оценка психосоциального ана
Терапия функционального запора у детей — это последовательность шагов: следующий уровень подключают, только если предыдущий не дал достаточного ответа. Главная развилка — есть каловый завал (фекальная импакция) или нет. Если импакция подтверждена, любой поддерживающий режим без предварительной разгрузки обречён на неудачу. Этот принцип закреплён в обновлённом международном руководстве ESPGHAN/NASPGHAN 2026 года, построенном по методологии GRADE и охватывающем детей 0–18 лет [1].
При каловом завале начинают с перорального полиэтиленгликоля (ПЭГ, макрогол) в высоких дозах. В классическом дозозависимом исследовании Youssef и соавт. ПЭГ 3350 в дозе 1–1,5 г/кг/сут в течение 3 дней эффективно разрешал импакцию у детей [10]. Рандомизированное сравнение домашней и госпитальной дисимпакции ПЭГ (Vadlapudi и соавт., 2025) подтвердило сопоставимую эффективность амбулаторного режима приёма в течение 3–6 дней — так удаётся избежать госпитализации у большинства пациентов [9]. Альтернатива — ректальные средства. В РКИ Bekkali и соавт. (2009) клизмы и высокие дозы перорального ПЭГ оказались равно эффективны для разрешения ректальной импакции, однако клизмы переносились хуже и чаще вызывали дискомфорт [12]. Лактулоза тоже эффективна при дисимпакции и остаётся доступным вариантом, хотя уступает ПЭГ по скорости и переносимости [11]. Российские авторы подчёркивают место ректальных слабительных (микроклизм) именно как средства разгрузки, а не поддерживающей терапии [20].
Осмотические слабительные — базис поддержки [20]. В РКИ Dheivamani и соавт. (2021) у детей с запором по Римским критериям IV прямое сравнение ПЭГ 3350 и лактулозы показало преимущество ПЭГ по частоте дефекаций и консистенции стула [7]. Новая педиатрическая формула ПЭГ с улучшенными вкусовыми свойствами повышала приверженность лечению — и, как следствие, его результативность [8]. Российские клинические рекомендации отводят макроголу роль препарата первой линии: отмечается возможность длительного (до 17 месяцев) безопасного применения и эффект последействия — сохранение нормальной работы кишечника после отмены . Лактулоза рекомендуется как альтернатива первой линии при неэффективности диетических мероприятий и псиллиума (уровень убедительности рекомендаций C) . Дозы подбираются индивидуально до достижения мягкого стула без напряжения; длительность поддержки обычно измеряется месяцами, а не неделями, что принципиально для предотвращения рецидива [1].
Систематический обзор и метаанализ немедикаментозных вмешательств (Arruda Navarro Albuquerque и соавт., 2026) уточнил их место: доказательная база для большинства методов остаётся ограниченной, однако отдельные подходы демонстрируют дополнительный эффект [3]. Туйна (массаж) как адъювантная терапия улучшает частоту дефекаций и снижает частоту болевой дефекации — это показал метаанализ Shi и соавт. [32]. Иначе обстоит дело с пробиотиками, пребиотиками и синбиотиками: их роль остаётся предметом дискуссии. Метаанализы Liang и соавт. (2026) и Liu и соавт. (2023) указывают на возможное умеренное улучшение при отдельных штаммах, но гетерогенность исследований не позволяет рекомендовать их рутинно [4][5]. Более ранний метаанализ Wegh и соавт. (2022) тоже не подтвердил убедительного преимущества немедикаментозных стратегий над стандартной терапией [6]. Диетическая коррекция — увеличение пищевых волокон, достаточный питьевой режим, режимные мероприятия — сохраняется как фон, но не заменяет слабительные при уже сформировавшемся запоре [22][23].
Когда осмотики и коррекция образа жизни не помогают, запор переходит в разряд интолерантного (intractable). Кокрейновский обзор Gordon и соавт. (2024) показывает, насколько эта группа сложна: доказательная база для фармакологических, немедикаментозных и хирургических подходов остаётся слабой, а решения принимаются мультидисциплинарно [2]. Обсуждаются стимулирующие слабительные, прокинетики, ботулинотерапия сфинктера, антеградная ирригация и — в исключительных случаях — хирургические вмешательства [2]. Отдельная тема — переход со стимулирующих слабительных на осмотические: алгоритм предполагает постепенное снижение дозы стимулятора на фоне наращивания дозы макрогола, что снижает риск синдрома отмены и «рикошетного» запора [15].
Успех терапии определяется не разовым восстановлением стула, а устойчивым закреплением регулярной дефекации. После разрешения импакции и стабилизации на осмотике поддерживающую дозу сохраняют не менее 2–3 месяцев, после чего снижают ступенчато под контролем симптомов [1]. Преждевременная отмена — наиболее частая причина рецидива, поскольку рефлекс дефекации и мышечный тонус тазового дна восстанавливаются медленнее, чем исчезает симптом [18]. Эффект последействия макрогола, показанный при курсовом назначении, служит дополнительным аргументом в пользу достаточной длительности поддержки . Обучение семьи, ведение дневника дефекаций и регулярный контроль приверженности — неотъемлемые компоненты этого этапа [16].
При функциональном запоре у детей тактика складывается из пяти последовательных шагов. Сначала снимают каловый завал — высокими дозами перорального ПЭГ (1–1,5 г/кг/сут, 3–6 дней) либо клизмами. Затем переходят к поддерживающей терапии осмотическими слабительными; здесь ПЭГ обходит лактулозу и по эффективности, и по переносимости. Третий шаг — адъю
Запор у детей определяется как урежение актов дефекации (менее 3 раз за неделю), сопровождающееся изменением плотности каловых масс (плотные фрагменты, «овечий кал») и/или сложностями при опорожнении кишечника.
Диагноз функционального запора ставится по Римским критериям IV после исключения органической патологии. Если картина типична и нет «красных флагов», рутинные инструментальные исследования не нужны.
«Красные флаги» включают: начало в первые дни жизни, задержку отхождения мекония более 48 часов, кровь в стуле без трещин, отставание в физическом развитии, вздутие живота, рвоту, аномалии пояснично-крестцовой области, снижение или отсутствие анального рефлекса.
Лечение начинается с дезинпакции при каловом завале (пероральный полиэтиленгликоль в высоких дозах или клизмы), затем переходят к поддерживающей терапии осмотическими слабительными (предпочтительно полиэтиленгликоль) и коррекции образа жизни.
Поддерживающую дозу осмотического слабительного сохраняют не менее 2–3 месяцев, после чего снижают ступенчато под контролем симптомов. Преждевременная отмена — наиболее частая причина рецидива.