Ведущими направлениями лечения функциональной диспепсии (ФД) у детей являются: объяснение функциональной природы расстройства и психообразование семьи, модификация образа жизни и питания, коррекция психоэмоциональных факторов, ограниченное и таргетное назначение медикаментов (ингибиторы протонной помпы, прокинетики, спазмолитики) с учётом подтипа по Rome IV и сопутствующей патологии [47], [1], [2], [3]. Эрадикация Helicobacter pylori при ФД рассматривается только при наличии инфекции и в соответствии с рекомендациями по язвенной болезни, при этом сама по себе редко полностью устраняет симптомы диспепсии [47], [4], [5], [6]. Нарастающая доказательная база подчёркивает роль немедикаментозных вмешательств (диетические и поведенческие изменения, психотерапия, фитопрепараты/комплементарные методы) как обязательного компонента терапии ФД у детей [7], [2], [8], [3].
В российских клинических рекомендациях по функциональной диспепсии у детей ФД рассматривается как функциональное гастродуоденальное расстройство по Rome‑критериям, без структурных или биохимических причин, требующее комплексного лечения с учётом психосоциальных факторов [47]. Базовые положения:
нормализация режима дня, сна, питания, устранение провоцирующих факторов (нерегулярное питание, избыток жирной и раздражающей пищи, газированных напитков) [47], [9], [10], [11].
Медикаментозная терапия:
Назначение антидепрессантов и других психотропных препаратов — строго индивидуально, при участии психиатра/психотерапевта, при выраженной тревоге/депрессии и хронической боли [47], [8], [17].
Эрадикационная терапия H. pylori:
Показана только при верифицированной инфекции и строгих показаниях (язвенная болезнь, атрофический гастрит, обременённый онкологический семейный анамнез и др.) по клинреку «Язвенная болезнь…», а при ФД — лишь у торпидных пациентов при положительном тесте, с оговоркой об ограниченной эффективности в отношении симптомов [47], [4], [5], [18], [19], [6].
Реабилитация и немедикаментозное лечение:
В Rome IV выделяют два подтипа ФД: постпрандиальный дистресс‑синдром (PDS) и синдром эпигастральной боли (EPS) с частым перекрытием; у детей эти критерии адаптированы, но логика схожа [20], [21], [22], [23].
У детей, как показывает серия наблюдений и ретроспективное исследование 154 пациентов, выраженное разделение по подтипам не всегда позволяет предсказать ответ на терапию; большее значение имеют психосоциальные факторы и факт объяснения диагноза [2].
Российские и международные данные подчёркивают роль:
Это обосновывает обязательную оценку психоэмоционального статуса и семейного контекста перед началом эскалации медикаментозной терапии [8], [17], [3].
Ретроспективное швейцарское исследование детей с ФД показало, что все варианты вмешательств ассоциировались с улучшением симптомов, при этом статистически значимое снижение длительности симптомов отмечено при: - изменении образа жизни у девочек, - диетических изменениях у девочек (p=0,035) и тенденция у мальчиков (p=0,06), - применении фитопрепарата STW‑5 у мальчиков (p=0,043) [2].
Авторы делают вывод, что ключевую роль играет сам факт объяснения функциональной природы расстройства, заверения в отсутствии органической патологии и рекомендаций по здоровому образу жизни, а вклад конкретных методик — умеренный и индивидуален [2]. Эти выводы согласуются с данными по функциональной абдоминальной боли в целом [8], [17].
Практически важно:
Специфической «диспептической диеты» для детей с высоким уровнем доказательности нет, но разумные рекомендации базируются на патофизиологии и данных взрослых [31], [32], [33], [34] и педиатрических наблюдений [35], [10], [11]:
Систематические обзоры по не‑IgE‑опосредованным пищевым аллергиям подчёркивают необходимость чёткой верификации, чтобы не перегружать ребёнка необоснованными ограничениями [47].
Немедикаментозный обзор по функциональным абдоминальным болям у детей отмечает умеренную доказанность эффективности: - когнитивно‑поведенческой терапии (КПТ), - гипнотерапии, - методов релаксации и медитации [8], [17].
В исследовании A31 около 20% семей выбрали «альтернативные методы» (гипноз, медитация), значимая доля — психологическую поддержку, с субъективным улучшением [2]. Систематические данные показывают снижение частоты и интенсивности болевых эпизодов и улучшение качества жизни при применении КПТ и гипноза, особенно при длительно текущих и рефрактерных форм ФД [8], [36], [37].
Показания к направлению к психологу/психотерапевту:
Российские работы подчёркивают возможности: - физиотерапевтических методик (электрофорез, магнитотерапия, лазеротерапия и др.), - бальнеотерапии и санаторно‑курортного лечения у детей с ФД, особенно при хроническом течении и сочетании с другими функциональными нарушениями [7], [47].
Качественные рандомизированные исследования в педиатрии ограничены, однако клинический опыт и небольшие исследования демонстрируют уменьшение выраженности болевого и диспептического синдрома и улучшение вегетативного статуса [7], [47]. Эти методы можно рассматривать как дополнительные к базовой терапии при отсутствии противопоказаний.
Согласно систематическому обзору по фармакотерапии ФД у детей [3] и отечественным клиническим материалам [35], [9], [10], [11], [47]:
Ниже — ориентировочные схемы (дозировки усреднены по клинреку, педиатричным обзорам и общепринятой практике; при назначении необходимо сверяться с инструкциями к конкретным препаратам):
Основная цель у детей с ФД — снижение кислотного фактора при EPS‑подтипе и при сочетании с ГЭРБ [38], [12], [39], [47].
| Препарат | Доза (мг/кг/сут) | Кратность | Макс. суточная доза | Курс |
|---|---|---|---|---|
| Омепразол | 0,7–1 | 1–2 р/сут | 20–40 мг | 2–4 нед, затем оценка эффекта |
| Эзомепразол | 0,5–1 | 1 р/сут | 20–40 мг | 2–4 нед (в ряде исследований до 8 нед) [12] |
| Пантопразол/др. | по инструкции | 1 р/сут | возраст‑спец. | 2–4 нед |
Эффективность: в педиатрическом РКИ сравнительной эффективности ИПП и Н2‑блокаторов у детей с диспепсией продемонстрировано более выраженное снижение боли на ИПП, однако без строгого разграничения функциональной и органической диспепсии [38]. Небольшое отечественное исследование с эзомепразолом показало быстрое купирование эпигастральной боли и стойкую супрессию кислотопродукции по суточному pH‑мониторингу [12].
Риски длительного применения ИПП в педиатрии (нарушение минерализации костей, дефицит Mg, инфекции ЖКТ и дыхательных путей) требуют избегать хронической терапии без пересмотра показаний [39].
Практически: 2–4‑недельный пробный курс при EPS‑подтипе, ночных/голодных болях, сочетании с ГЭРБ; при отсутствии эффекта — отмена.
Показаны преимущественно при PDS‑подтипе с выраженной постпрандиальной тяжестью, ранним насыщением, тошнотой, метеоризмом, при подозрении на замедленную эвакуацию желудочного содержимого [3], [13], [14].
| Препарат | Доза | Кратность | Курс | Комментарии |
|---|---|---|---|---|
| Домперидон | 0,25–0,5 мг/кг за 15–20 мин до еды | 3 р/сут | 2–4 нед, далее оценка | Противопоказан при значимых нарушениях ритма, удлинении QT, осторожно при приёме других QT‑продлевающих средств; нежелательно длительное применение [13]. |
| Итоприд* | ~50–100 мг/сут (данные в основном взрослые; в РФ педиатрическое применение off‑label) | 2–3 р/сут | Индивидуально | Улучшает моторику желудка и ДПК; по данным обзоров у взрослых — умеренное снижение диспептических симптомов [40], [14]. |
* В РФ использование у детей — по индивидуальным решениям, при отсутствии альтернатив, с информированным согласием.
Систематический обзор по фармакотерапии ФД у детей указывает, что доказательства в пользу прокинетиков ограничены по объёму и качеству, но у части детей с PDS‑подтипом наблюдается клинически значимый ответ [3].
У детей с тяжёлой, хронической, резистентной к стандартной терапии абдоминальной болью, при сочетании с тревожно‑депрессивными расстройствами, возможен ограниченный по времени курс низких доз трициклических антидепрессантов (например, амитриптилин 0,1–0,5 мг/кг на ночь) [8], [17], [3].
Уровень доказательности — низкий в педиатрии; назначение должно осуществляться совместно с детским психиатром/психотерапевтом, под регулярным мониторингом ЭКГ и побочных эффектов [3], [47].
Современные международные и отечественные документы подчёркивают:
Схемы эрадикации подбираются в соответствии с ESPGHAN/NASPGHAN‑гайдлайном 2016 г. [6] и российскими клиническими рекомендациями по язвенной болезни, с учётом локальной антибиотикорезистентности.
Данные 3‑летнего катамнеза российских детей с ФД показывают, что успешная эрадикация ассоциирована с большей частотой ремиссии, но у части пациентов симптомы персистируют, а при реинфекции — возобновляются [4], [5].
Комбинированный растительный препарат (экстракты 9 растений), обладающий спазмолитическим, прокинетическим и, вероятно, модулирующим висцеральную чувствительность эффектом.
Учитывая эти данные, STW‑5 может рассматриваться как опция дополнительной терапии у школьников с ФД при отсутствии противопоказаний, с чётким информированием о том, что это — поддерживающее, а не «этиотропное» лечение.
Российские обзоры отмечают перспективность применения мелиссы лекарственной при функциональных расстройствах ЖКТ и нервной системы у детей (седативный и мягкий спазмолитический эффект) [45]. В контексте ФД такие средства могут снижать тревожность и субъективную выраженность симптомов, но качественных РКИ у детей именно при ФД крайне мало.
Назначение фитопрепаратов допустимо как дополнение, при: - разъяснении отсутствия «доказанного излечения»; - оценке риска аллергических реакций; - контроле взаимодействий с другими лекарствами.
Пилотное РКИ с использованием анти‑тошнотных браслетов (акупрессура точки P6) у детей с ФД показало 40% снижение выраженности симптомов в группе активного устройства и 35% — в группе плацебо‑браслетов [43].
Взрослые мета‑анализы указывают на возможный эффект акупунктуры/электроакупунктуры при ФД, но переносимость данных на детскую популяцию ограничена [46].
Практически: браслеты и подобные методы можно рассматривать как безопасное дополнение по желанию пациента, при условии, что они не подменяют собой базовую терапию и психообразование.
Подтвердить диагноз ФД: исключить органическую патологию по минимальному разумному объёму обследования (анамнез, осмотр, базовые лабораторные тесты, при показаниях — УЗИ, эндоскопия), использовать Rome‑критерии [23], [20], [22], [47].
Начать с немедикаментозных мер: - подробное объяснение функциональной природы расстройства, благоприятного прогноза; - нормализация режима сна, питания, умеренной физической активности; - ограничение провоцирующих продуктов и заполняющих желудок больших порций; - оценка и коррекция психоэмоциональных факторов; при необходимости — раннее подключение психолога/психотерапевта [2], [8], [47].
Таргетная фармакотерапия: - EPS‑подтип/подозрение на кислотный компонент: краткий курс ИПП (2–4 недели) с последующей оценкой; избегать длительного «по инерции» применения [38], [12], [39]. - PDS‑подтип/постпрандиальная тяжесть и тошнота: прокинетик коротким курсом при отсутствии противопоказаний [13], [14], [3]. - Антациды/альгинаты и спазмолитики — как средства «скорой помощи» и краткосрочной симптоматической поддержки [15], [16]. - Антидепрессанты и другие центральные модуляторы боли — только при тяжёлом, рефрактерном течении, в мультидисциплинарной команде [3], [47].
H. pylori: - лечить по стандартным схемам только при наличии чётких показаний; не рассматривать эрадикацию как универсальный способ устранения симптомов ФД [4], [42], [5], [18], [19], [6], [47].
Дополнительные методы: - STW‑5, фитопрепараты, браслеты‑акупрессура, физиотерапия и санаторно‑курортное лечение могут использоваться как дополнение у мотивированных семей при отсутствии противопоказаний, с обозначением их вспомогательного характера [7], [43], [2], [44], [45].
Долгосрочное наблюдение: - мониторировать динамику симптомов, качество жизни, школьную и социальную адаптацию; - избегать избыточных повторных инвазивных обследований при отсутствии «симптомов тревоги»; - при изменении клинической картины (похудание, ночные боли, рвота с примесью крови, стойкая рвота, значительный подъём воспалительных маркёров) — переоценивать диагноз и объём обследования.
Такой ступенчатый, мультидисциплинарный подход, основанный на психообразовании, модификации образа жизни и умеренном, подтип‑ориентированном использовании лекарственных и немедикаментозных методов, лучше всего соответствует имеющейся доказательной базе и российским клиническим рекомендациям по ведению школьников с функциональной диспепсией [47], [1], [2], [3].