Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Цель. Обсудить типичность клинической ситуации с рецидивирующей левосторонней абдоминальной болью, метеоризмом и временным эффектом рифаксимина и спазмолитиков для синдрома раздражённого кишечника (СРК). Также рассмотреть диагностические критерии, которые помогают верифицировать СРК, учитывая необходимость исключить органическую патологию [25].
Материалы и методы. Проведен анализ современных российских клинических рекомендаций Минздрава РФ по СРК [25], а также обзоров и руководств, касающихся патогенеза, диагностики и лечения этого синдрома [1, 2, 3, 4, 5]. Рассмотрены данные о роли микробиоты и синдроме избыточного бактериального роста (СИБР) [6, 7, 8], а также результаты мета-анализов и рандомизированных исследований, посвященных рифаксимину и спазмолитикам при СРК [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. В обзор также включены работы, посвященные дифференциальной диагностике СРК и органической патологии кишечника [16, 17, 18].
Результаты. Римские критерии IV описывают синдром раздраженного кишечника (СРК) как хроническую рецидивирующую абдоминальную боль, которая связана с дефекацией и изменениями в частоте или форме стула, при этом отсутствуют органические причины и «симптомы тревоги» [5, 4, 3, 25]. Часто наблюдается несоответствие между множеством жалоб, длительным течением болезни и сохранным общим состоянием пациента [19]. Боль, локализующаяся в левой половине живота, и выраженное вздутие являются типичными проявлениями СРК, особенно в случаях колоноспастического и газо‑образующего вариантов [19, 25]. Эпизоды облегчения симптомов при применении спазмолитиков и курсах рифаксимина подтверждают доказанный, хотя и умеренный, эффект этих методов лечения при СРК и СРК‑ассоциированном синдроме избыточного бактериального роста (СИБР) [9, 10, 11, 12, 14, 25]. Однако такой ответ не является специфичным и не может служить единственным диагностическим критерием. Для подтверждения диагноза необходимо соответствие Римским критериям IV и отсутствие симптомов тревоги, таких как похудение, ночная боль или диарея, прогрессия симптомов, анемия, кровь в стуле, дебют в пожилом возрасте, а также наличие семейного анамнеза воспалительных заболеваний кишечника или колоректального рака [19, 20, 16, 17].
Заключение. Описанный фенотип, характеризующийся рецидивирующей левосторонней болью, метеоризмом и временным ответом на рифаксимин и спазмолитики, в целом соответствует СРК. Однако ключевым остаётся структурированный опрос, который должен соответствовать Римским критериям IV, а также активный поиск симптомов тревоги и лабораторно-инструментальных маркеров органического процесса. Ответ на рифаксимин и спазмолитики можно рассматривать как косвенный признак вовлечения моторики и микробиоты, но он не является диагностическим «тестом на СРК» [25].
Согласно Римским критериям IV, синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой расстройство, затрагивающее взаимодействие кишечника и мозга. Он характеризуется рецидивирующей абдоминальной болью, которая возникает не реже одного раза в неделю на протяжении последних трех месяцев, при этом симптомы должны начаться не менее шести месяцев назад. Боль при этом состоянии связана как минимум с двумя из следующих признаков: во-первых, с дефекацией; во-вторых, с изменением частоты стула; и, в-третьих, с изменением формы или консистенции стула [5, 4, 3, 2].
Российские клинические рекомендации по СРК основываются на Римских критериях IV. Диагноз ставится, если симптомы соответствуют этим критериям, при условии исключения органических заболеваний ЖКТ и отсутствия «симптомов тревоги» [25, 19].
Повторяющаяся боль слева в животе и вздутие не являются достаточными для постановки диагноза. Важно проверить несколько ключевых факторов:
- как изменяется боль после дефекации — усиливается или уменьшается;
- наблюдаются ли изменения в частоте стула (≥3 раза в день или <3 раз в неделю) в периоды обострения;
- как меняется форма стула по Бристольской шкале — от оформленного к жидкому или от плотного/фрагментированного к нормальному [2, 21].
При наличии этих связей и соответствующей длительности и стабильности симптомов клиническая картина может соответствовать критериям, описанным в российских клинических рекомендациях по СРК [25].
Для синдрома раздражённого кишечника (СРК) характерна не строгая локализация боли, а её мигрирующий или диффузный спастический характер. Максимум дискомфорта обычно ощущается в нижних отделах живота, особенно в левой подвздошной области, где находятся спастически сокращённые участки сигмовидной кишки [19, 2]. Российские исследования выявляют парадокс: пациенты часто жалуются на множество симптомов и длительное течение болезни, однако общее состояние остаётся удовлетворительным, без признаков истощения [19, 25]. В отличие от органической патологии, постоянная и фиксированная боль в одной точке с прогрессирующим течением вызывает большее беспокойство и может указывать на другую причину [19, 16].
В контексте синдрома раздраженного кишечника (СРК) левосторонняя боль проявляется по-разному. Чаще всего ее описывают как спазмы или «схватки», реже — как тупую ломоту. Интересно, что боль усиливается после еды и в стрессовых ситуациях, но ослабевает после выделения газов или дефекации [19, 2]. Ночная боль, как правило, не беспокоит пациента, и если происходит пробуждение, то оно связано с тревогой, а не с императивной болью [19].
Левосторонняя локализация не противоречит диагнозу СРК. Однако вызывает опасения постоянная, не связанная со стулом, нарастающая боль, выступающая в роли единственного ведущего симптома — это уже «тревожная» конфигурация [19, 16].
Вздутие и распирание живота — распространенные, но неспецифичные симптомы синдрома раздраженного кишечника (СРК) [1, 2, 7]. Согласно российским обзорам, ощущение вздутия менее заметно утром, но усиливается в течение дня, особенно после приема пищи [19]. Этот дневной градиент вздутия является важной клинической деталью: он указывает на сочетание висцеральной гиперчувствительности, нарушений моторики и газообразования, а не обязательно на наличие серьезных органических заболеваний [1, 7].
Объективный метеоризм, проявляющийся в виде увеличения объёма живота с тимпанитом, может быть умеренным. В то же время субъективное ощущение «раздутости» зачастую оказывается более выраженным и не всегда соответствует реальному объёму газа [1].
Повторяющаяся боль в левом боку, сопровождающаяся метеоризмом и периодическим улучшением состояния после приема рифаксимина и спазмолитиков, может быть отнесена к синдрому раздраженного кишечника (СРК) только при соблюдении двух условий: соответствия Римским критериям IV и отсутствия «симптомов тревоги» и признаков органического заболевания [2, 4, 5]. Поэтому на каждом визите врачу важно не просто «подтверждать» диагноз СРК, а вновь оценивать, не возникли ли признаки, указывающие на другую патологию.
Российские рекомендации и обзоры по СРК подчеркивают, что наличие хотя бы одного симптома тревоги выводит пациента из категории «чисто функционального» и требует более детальной диагностики [2, 4, 5]. В совокупности они охватывают следующие аспекты [19, 22, 15, 14]:
Клинические проявления, которые могут указывать на серьезные заболевания, включают непреднамеренную потерю массы тела и дебют симптомов в пожилом возрасте, обычно начиная с 50 лет. Ночные симптомы, такие как боль, диарея или императивные позывы, могут нарушать сон пациента. Стойкая, почти постоянная боль, не связанная с дефекацией, также является тревожным знаком. Прогрессирующее течение болезни проявляется в нарастании боли, вздутии и изменении стула по интенсивности и частоте. Важно учитывать семейный анамнез, особенно наличие рака толстой кишки, целиакии или воспалительных заболеваний кишечника. Примеси крови или гноя в стуле, а также признаки системного воспаления или анемии, такие как лихорадка, слабость и снижение работоспособности, требуют внимательного обследования.
В кросс-секционном многоцентровом исследовании по Рим IV у пациентов с симптомами, совместимыми с синдромом раздраженного кишечника (СРК), было установлено, что наличие хотя бы одного симптома тревоги значительно увеличивает вероятность органической патологии. Специфичность симптомов тревоги составила 88–90 %, однако чувствительность оказалась умеренной, около 40–50 % [20]. Это указывает на то, что симптомы тревоги редко наблюдаются при «чистом» СРК, но их отсутствие не исключает полностью наличие органической болезни.
Для пациента с левосторонней болью и метеоризмом ключевые моменты:
Ночная боль и диарея чаще всего указывают на органические заболевания, такие как воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), опухоли или ишемический колит. В отличие от этого, при синдроме раздраженного кишечника (СРК) боль и диарея обычно не проявляются в ночное время [22, 15, 14]. Потеря веса и субфебрилитет настораживают и могут свидетельствовать о наличии ВЗК, целиакии или онкологических заболеваний. Если симптомы начинают проявляться после 50 лет, это может указывать на наличие заболеваний, требующих медицинского вмешательства, таких как рак толстой или прямой кишки, дивертикулярная болезнь и ишемическое поражение кишечника [2, 4, 23].
При синдроме раздражённого кишечника (СРК) левосторонняя или подвздошная боль возникает довольно часто. Это связано с особенностями моторики и висцеральной гиперчувствительности сигмовидной и нисходящей ободочной кишки [1, 2]. Однако, согласно клиническим рекомендациям, больные СРК нередко одновременно беспокоят несколько видов симптомов, включая боль в животе, что подтверждает важность учета различных характеристик боли для формирования диагностической гипотезы [25]. Интересно, что тонкие различия в характеристиках боли могут существенно изменить диагностическую гипотезу.
В пользу СРК говорят [22, 15, 14, 2]:
Коликообразная или схваткообразная боль может проявляться в зависимости от приёма пищи и дефекации: обычно она ослабевает после стула или отхождения газов. Интенсивность и частота атак могут оставаться стабильными на протяжении месяцев и даже лет, однако ночные пробуждения из-за боли не наблюдаются.
Повод искать органическую патологию:
Постоянная, монотонная боль слева, которая может ощущаться как «грызущая» или «жгучая», не зависит от положения тела. Интенсивность боли нарастает, а интервалы между приступами сокращаются. Часто наблюдаются локальная пальпаторная болезненность, инфильтрат или мышечная защита — такие симптомы характерны для дивертикулита, опухоли или хронического воспалительного процесса [24, 16]. Также стоит обратить внимание на связь боли с физической нагрузкой, приёмом НПВП и сердечно-сосудистыми факторами риска, что может указывать на ишемический колит.
Дивертикулярная болезнь заслуживает особого внимания. В её неосложнённой форме симптомы, такие как левосторонняя боль, метеоризм и нестабильный стул, могут почти полностью имитировать синдром раздражённого кишечника (СРК). Однако с развитием дивертикулита возникают новые признаки: лихорадка, выраженная локальная болезненность, лейкоцитоз и повышение уровня CRP [24]. Левосторонний дивертикулит может приводить к ухудшению состояния пациентов с «СРК‑подобным» синдромом, особенно у людей среднего и старшего возраста.
Клинические рекомендации указывают, что для диагностики синдрома раздражённого кишечника (СРК) необходимо исключить признаки органического поражения и подтвердить нормальные базовые лабораторные показатели [2, 3]. Если наблюдаются рецидивирующие левосторонние боли, минимальный лабораторный скрининг должен включать:
Для исключения системного воспаления и анемии проводят общий анализ крови (ОАК) и определяют уровень СОЭ/CRP. Биохимический анализ крови включает в себя определение ферритина и железа, особенно при подозрении на железодефицитную анемию (ЖДА). Также необходимо выполнить иммунохимический тест на скрытую кровь в кале и/или исследовать фекальные воспалительные маркеры.
Российские исследования показывают, что сочетание клинических симптомов тревоги с лабораторными маркерами, такими как СОЭ, иммунохимический тест на скрытую кровь и фекальный лактоферрин, позволяет надежно различать органическую и функциональную патологию кишечника [17]. В одном из исследований, в котором участвовали пациенты с раком ободочной кишки, синдромом раздраженного кишечника (СРК) и здоровые добровольцы, фекальный лактоферрин продемонстрировал наивысшую диагностическую значимость для выявления колоректального рака по сравнению с клиническими признаками и стандартными лабораторными показателями [18]. При СРК уровень фекального лактоферрина, как и фекального кальпротектина, обычно остается в пределах нормы [2, 17]; их повышение может указывать на необходимость поиска воспалительных заболеваний кишечника, дивертикулита или неоплазии.
С клинических позиций подозрение должны вызывать:
Кровь в стуле может проявляться в виде алых прожилков или темного стула, что подтверждается положительным иммунохимическим тестом. Наличие слизи с прожилками крови или гноя, а также тенезмы могут указывать на возможные воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) или опухолевые поражения. Анемия, гипоальбуминемия и повышение уровня СОЭ или CRP могут служить маркерами хронического воспаления и кровопотери.
Иммунохимический тест на скрытую кровь в сочетании с фекальными маркерами воспаления представляет собой практичный инструмент для различения функциональных расстройств и воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), а также других значимых органических заболеваний [2, 17, 18].
В исследовании Михайловой и соавт. было установлено, что клинические симптомы тревоги коррелируют с уровнями фекального лактоферрина, а также с результатами иммунохимического теста на скрытую кровь. Эти данные подчеркивают взаимосвязь между психоэмоциональным состоянием и показателями кишечного воспаления, что может быть связано с тем, что у больных синдромом раздраженного кишечника (СРК) нередко наблюдаются различные виды симптомов, включая общее недомогание [25].