Современная эрадикационная терапия Helicobacter pylori строится на трёх опорах: учёт региональной резистентности, длительность не менее 14 дней и обязательный контроль излеченности. Мета-анализ сетевых сравнений 2020 года (54 РКИ, 8752 пациента) показал, что при неэффективности первой линии схемы длительностью 10–14 дней значимо превосходят 7-дневные: висмут-содержащая квадротерапия 10–14 дней (ОШ 2,02; 95 % ДИ 1,32–3,07), левофлоксацин-содержащая тройная терапия 10–14 дней (ОШ 1,99; 95 % ДИ 1,24–3,20), левофлоксацин-содержащая квадротерапия с висмутом (ОШ 2,97; 95 % ДИ 1,61–5,50) [1]. Согласно Маастрихт VI/Флорентийскому консенсусу 2022 года, схемы с ожидаемой эффективностью ≥90 % считаются оптимальными, а при резистентности к кларитромицину >15 % эмпирическая тройная терапия не рекомендуется [2][3]. Обзор 25 национальных руководств 2014–2024 годов подтвердил: висмут-содержащая квадротерапия — наиболее часто рекомендуемая схема первой линии (18 из 24 руководств), а левофлоксацин-содержащая тройная терапия — наиболее рекомендуемая схема второй линии (16 из 23) [3]. Контроль эрадикации обязателен у всех пациентов и проводится не ранее чем через 4 недели после окончания терапии [4][5].
Классическая тройная терапия (ИПП + амоксициллин + кларитромицин) сохраняет позиции только в регионах с доказанной низкой резистентностью к кларитромицину (<15 %). Многоцентровое РКИ 2020 года в Корее (369 пациентов) показало, что 7- и 14-дневная тройная терапия дают практически одинаковый результат: 64,0 % против 66,0 % по ITT (p=0,924) и 78,5 % против 79,7 % по PP (p=0,805) [6]. Это ниже порога 80 %, что делает схему неприемлемой в условиях высокой резистентности. Ирландский консенсус 2024 года прямо указывает: 14-дневная тройная терапия с кларитромицином может быть рекомендована только при подтверждённой чувствительности к кларитромицину [4]. Корейские рекомендации 2025 года ещё более категоричны: эмпирическая тройная терапия допускается лишь при ожидаемой резистентности к кларитромицину ниже 15 % [7].
Насколько быстро деградирует эта схема, показывают данные из Колумбии: в западном центральном регионе страны при общей резистентности к кларитромицину 19 % стандартная тройная терапия (ИПП 40 мг дважды в день + кларитромицин 500 мг дважды в день + амоксициллин 1 г дважды в день, 14 дней) дала лишь 81,2 % эрадикации, причём у пациентов с чувствительными штаммами — 95,6 % против 42,8 % при резистентных (p=0,001) [8]. Резистентность к метронидазолу в этой когорте достигала 81 %, к левофлоксацину — 26,2 %, к рифампицину — 23,9 %, а к тетрациклину не выявлена вовсе [8]. Это наглядно демонстрирует, что без данных о локальной чувствительности тройная терапия превращается в лотерею.
Висмут-содержащая квадротерапия (ИПП + висмут + метронидазол + тетрациклин) — предпочтительная эмпирическая схема первой линии в регионах с высокой или неизвестной резистентностью к кларитромицину. Португальский анализ реальной практики (700 случаев, 2013–2022) показал, что 10-дневная квадротерапия с висмутом достигла 91,4 % эрадикации по mITT и PP, тогда как тройная терапия — лишь 80,7 % [9]. В ретроспективном исследовании в Румынии (556 пациентов) 14-дневная висмут-содержащая квадротерапия дала 89,4 % эрадикации против 83,8 % у левофлоксацин-содержащей тройной терапии второй линии (различие незначимо, p=0,542) [2]. Саудовское многоцентровое исследование 2026 года (690 пациентов) подтвердило: висмут-содержащая квадротерапия — 100 % эрадикации (28/28), хотя авторы признают, что эта цифра завышена из-за малой выборки; сопутствующая квадротерапия — 90,2 %, левофлоксацин-содержащая — 87,8 %, стандартная тройная — 73,7 % (p<0,001) [10].
Проблема доступности тетрациклина и его переносимости подтолкнула к поиску модификаций. В исследовании RMAB-схемы (рабепразол 10 мг, миноциклин 100 мг, амоксициллин 1000 мг, висмута цитрат 220 мг дважды в день, 14 дней) у 160 пациентов первой линии и 70 — второй линии в условиях высокой резистентности (кларитромицин 39,7 %, метронидазол 60,3 %, левофлоксацин 36,2 %, тетрациклин 3,4 %, миноциклин 6,9 %) эрадикация составила 87,5 % ITT, 90,9 % mITT и 92,6 % PP в первой линии и 82,9 % ITT, 86,6 % mITT во второй [11]. Это подтверждает, что замена тетрациклина и метронидазола на миноциклин и амоксициллин сохраняет эффективность при лучшей переносимости.
Сопутствующая терапия (ИПП + амоксициллин + кларитромицин + метронидазол/тинидазол) рекомендуется половиной мировых руководств (12 из 24) [3]. Испанское исследование Hp-EuReg 2025 года (13 787 случаев) показало, что 10-дневная висмут-содержащая квадротерапия в одной капсуле превосходит 14-дневную сопутствующую терапию: 94 % против 91 % (p<0,001) [12]. Однако 14-дневная сопутствующая терапия со стандартной дозой ИПП (93 %) превзошла висмут-содержащую квадротерапию с низкой дозой ИПП (90 %) (p=0,043) [12]. Это подчёркивает важность адекватной кислотной супрессии. Корейские рекомендации 2025 года рекомендуют 10-дневную сопутствующую терапию как первую линию эмпирической терапии (сильная рекомендация, высокий уровень доказательности) [7].
Ливанское пилотное РКИ (113 пациентов) прямо проверило гипотезу о том, что усиление кислотной супрессии позволяет сократить длительность: 14-дневная сопутствующая терапия со стандартной дозой рабепразола (20 мг дважды в день) сравнивалась с 10-дневными вариантами с двойной (20 мг дважды в день) и высокой (20 мг три раза в день) дозой [13]. Дизайн подтверждает общий тренд: при невозможности продлить курс до 14 дней интенсификация ИПП становится компромиссом, хотя убедительных преимуществ перед полным 14-дневным курсом такие сокращённые схемы не демонстрируют [13].
Торонтский консенсус 2016 года настоятельно рекомендует все схемы эрадикации проводить в течение 14 дней [14]. Мета-анализ 2020 года подтвердил: схемы длительностью 10–14 дней значимо превосходят 7-дневные [1]. В корейском РКИ 2020 года 14-дневная висмут-содержащая квадротерапия второй линии дала 90,4 % по ITT против 79,6 % у 7-дневной (p=0,080) и 100 % против 91,7 % по PP (p=0,084) — различие на грани значимости, но клинически значимое [6]. Обзор 25 руководств показал, что наиболее рекомендуемая длительность — 14 дней, за исключением последовательной терапии (10 дней) [3].
Исторический контекст помогает понять, почему 7-дневные курсы ушли в прошлое. Систематический обзор с мета-анализом 69 РКИ (19 657 пациентов) показал, что 10-дневная последовательная терапия значимо превосходила стандартную тройную (82 % против 75 %, RD 0,08; p<0,001), но это преимущество почти исчезало, когда тройная терапия проводилась 14 дней [15]. Иными словами, выигрыш последовательной схемы во многом был следствием неадекватно короткого курса сравнения, а не превосходства самой схемы [15].
После неудачи кларитромицин-содержащей первой линии висмут-содержащая квадротерапия остаётся предпочтительной. Мета-анализ 2020 года показал, что 10–14-дневная висмут-содержащая квадротерапия значимо превосходит 7-дневную (ОШ 2,02; 95 % ДИ 1,32–3,07) [1]. Ирландский консенсус 2024 года рекомендует висмут-содержащую квадротерапию с ИПП, левофлоксацином и амоксициллином в течение 14 дней как вторую линию [4]. Корейские рекомендации 2025 года: 10–14-дневная висмут-содержащая квадротерапия — сильная рекомендация для второй линии после неудачи тройной или сопутствующей терапии (100 % согласие экспертов) [7].
Прямое сравнение двух рекомендованных схем второй линии провели в многоцентровом открытом РКИ в Тайване (восемь больниц): после неудачи кларитромицин-содержащей первой линии пациентов рандомизировали на 14-дневную левофлоксацин-содержащую последовательную квадротерапию (EAML14) или 10-дневную висмут-содержащую квадротерапию (BQ10) [16]. Помимо эффективности, исследование оценивало долгосрочное влияние на микробиоту кишечника, антибиотикорезистом и метаболические параметры — аспект, который прежде почти не изучался в РКИ второй линии [16].
Левофлоксацин-содержащая тройная терапия — наиболее рекомендуемая схема второй линии в мировых руководствах (16 из 23) [3]. Однако её эффективность падает при резистентности к фторхинолонам >5–10 % [1]. Мета-анализ 2020 года показал, что в странах с высокой резистентностью к левофлоксацину (>15 %) левофлоксацин-содержащая квадротерапия с висмутом и левофлоксацин-содержащая последовательная терапия превосходят левофлоксацин-содержащую тройную терапию [1]. В Румынии левофлоксацин-содержащая тройная терапия второй линии дала 83,8 % эрадикации — ниже оптимального порога 90 % [2]. Ирландский консенсус рекомендует висмут-содержащую квадротерапию с левофлоксацином и амоксициллином как вторую линию, но не левофлоксацин-содержащую тройную терапию [4].
Попытка усилить висмут-содержащую квадротерапию заменой тетрациклина на моксифлоксацин (коллоидный висмута субцитрат 240 мг дважды в день, пантопразол 40 мг дважды в день, метронидазол 500 мг дважды в день, моксифлоксацин 400 мг один раз в день, 14 дней) у 155 пациентов после неудачи первой линии дала 80,64 % ITT и 88,02 % PP при комплаентности 89 % [17]. Схема оказалась приемлемой альтернативой, но не преодолела порог 90 %, что подтверждает общее ограничение фторхинолон-содержащих режимов [17].
При неудаче двух и более линий рассматриваются рифабутин-содержащие схемы. Ирландский консенсус 2024 года рекомендует 14-дневную тройную терапию с рифабутином и амоксициллином с высокодозным ИПП как rescue-терапию [4]. Мета-анализ 2020 года показал, что добавление пробиотиков к схемам второй линии значимо повышает эрадикацию: ОШ 3,58 (95 % ДИ 1,85–6,95) при приёме во время терапии, ОШ 3,35 (95 % ДИ 1,73–6,49) до терапии, ОШ 2,74 (95 % ДИ 1,37–5,46) после [1].
Сравнение двух тетрациклин-содержащих rescue-схем у 54 пациентов после неудачи первой и левофлоксацин-содержащей второй линии показало резкое расхождение результатов: рабепразол/рифампицин/миноциклин/висмута субцитрат (RMB) дал 77,7 % ITT и 84,0 % PP, тогда как рабепразол/тинидазол/миноциклин/висмута субцитрат (MTB) — лишь 51,9 % ITT [18]. Оба курса длились 10 дней, и ни один пациент не прервал лечение из-за нежелательных явлений [18]. Это редкое прямое сравнение подчёркивает, что выбор конкретного антибиотика в rescue-схеме имеет решающее значение, а не только сам факт «квадротерапии».
Миноциклин в последние годы привлекает всё больше внимания как замена тетрациклину благодаря высокой абсорбции, липофильности, тканевой проницаемости и длительному периоду полувыведения [19]. Систематический обзор и мета-анализ РКИ и наблюдательных исследований подтверждают его потенциал в схемах эрадикации, в том числе у пациентов с множественной резистентностью [19].
Стандартная висмут-содержащая квадротерапия включает ИПП в стандартной дозе дважды в день, висмута субсалицилат или субцитрат 120–300 мг 2–4 раза в день, метронидазол 400–500 мг 3–4 раза в день и тетрациклин 500 мг 3–4 раза в день [3]. В корейском РКИ 2020 года использовалась схема: ИПП дважды в день, висмут 120 мг 4 раза в день, метронидазол 500 мг 3 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день [6]. В румынском исследовании: эзомепразол 40 мг дважды в день, метронидазол 500 мг дважды в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день, висмута субсалицилат 120 мг 4 раза в день [2].
В корейском РКИ 2020 года нежелательные явления при 14-дневной висмут-содержащей квадротерапии второй линии составили 9,6 % против 20,5 % при 7-дневной (p>0,099) [6]. В румынском исследовании 5,1 % пациентов прекратили лечение из-за непереносимости, все — на висмут-содержащей квадротерапии; наиболее частые жалобы: дискомфорт в животе, тошнота, металлический привкус [2]. Испанское исследование Hp-EuReg 2025 года показало, что висмут-содержащая квадротерапия в одной капсуле имеет лучший профиль безопасности, чем 14-дневная сопутствующая терапия (p<0,001) [12].
Сопоставимую переносимость демонстрируют и новые двойные схемы. В РКИ 2024 года (300 пациентов) 14-дневная двойная терапия вонопразаном и тетрациклином не уступала висмут-содержащей квадротерапии по эрадикации (92,0 % против 89,3 % ITT; 95,1 % против 97,7 % PP), но давала значимо меньше нежелательных явлений — 14,0 % против 48,0 % (p=0,000) [20]. Аналогичный сигнал получен для тегопразан-амоксициллиновой двойной терапии: мета-анализ шести РКИ (1909 пациентов) показал отсутствие значимого различия в эрадикации с висмут-содержащей квадротерапией (78,0 % против 81,4 % ITT; 84,6 % против 86,2 % PP) при вдвое меньшей частоте нежелательных явлений (11,3 % против 22,5 %, RR 0,50; 95 % ДИ 0,37–0,67; p<0,00001) и сопоставимой приверженности (95,7 % против 94,5 %) [21].
РКИ 2026 года (109 пациентов) показало, что 14-дневная висмут-содержащая квадротерапия снижает разнообразие и богатство микробиоты кишечника, причём разнообразие восстанавливается через 4 недели, а богатство — нет [22]. Добавление Lactobacillus acidophilus не влияет на эрадикацию, но значимо уменьшает желудочно-кишечные нежелательные явления и ускоряет восстановление микробиоты [22].
Контроль эрадикации проводится не ранее чем через 4 недели после окончания терапии. Ирландский консенсус 2024 года: тест на дыхание с 13C-мочевиной — рекомендуемый неинвазивный метод; при его недоступности — моноклональный тест на антиген в кале [4]. Обзор 25 руководств подтвердил: уреазный дыхательный тест — первый выбор для контроля эрадикации, тест на антиген в кале — второй; быстрый уреазный тест не рекомендуется [3].
Саудовское исследование 2026 года (850 пациентов) выявило критическую проблему: только 23,1 % пациентов имели документированный контроль эрадикации, при этом подтверждённая частота неудачи составила 33,7 % [5]. Авторы подчёркивают необходимость рутинного контроля излеченности как стандарта помощи [5].
Разрыв между рекомендациями и практикой хорошо иллюстрируют опросы врачей. Национальный опрос в Италии (1262 респондента — 358 гастроэнтерологов и 904 врача общей практики) показал, что первую линию чаще всего назначают как тройную терапию с кларитромицином (35,2 %; 12 % гастроэнтерологов против 44,4 % терапевтов; p<0,0001), тогда как висмут-содержащую квадротерапию в одной капсуле выбирают 31,2 % (51,4 % против 23,3 %; p<0,001) [23]. Для второй линии висмут-содержащая квадротерапия в одной капсуле оказалась наиболее назначаемой [23]. Опрос врачей первичного звена (314 респондентов) выявил ещё более тревожную картину: 93,0 % назначали кларитромицин-содержащую тройную терапию первой линии, лишь 30,3 % использовали левофлоксацин- или висмут-содержащие схемы второй линии, а рутинно подтверждали эрадикацию только 43,6 % [24]. Приверженность руководствам ассоциировалась с молодым возрастом, работой в центральной городской клинике и большим объёмом пациентов с H. pylori [24].
В Юго-Восточной Азии (564 валидных ответа, 55,7 % гастроэнтерологов) тесты на чувствительность были недоступны у 41,7 % респондентов; в странах с низкой и промежуточной резистентностью к кларитромицину первой линией чаще всего оставалась тройная терапия PPI+амоксициллин+кларитромицин (72,7 % и 73,2 %), а второй линией — висмут-содержащая квадротерапия PBMT (50,0 % и 59,8 %) [25].
Систематический обзор 2025 года (26 исследований, 2713 пациентов) показал, что у пациентов с аллергией на пенициллин висмут-содержащая квадротерапия даёт 88–97 % эрадикации, доксициклин-содержащие схемы — 86 %, хинолон-содержащие — 75–100 % [26]. РКИ 2024 года (300 пациентов) показало, что 14-дневная двойная терапия вонопразаном и тетрациклином не уступает висмут-содержащей квадротерапии: 92,0 % против 89,3 % по ITT (p=0,000 для неинфериорности) и 95,1 % против 97,7 % по PP, с значимо меньшей частотой нежелательных явлений (14,0 % против 48,0 %, p=0,000) [20].
Многоцентровое открытое РКИ 2025 года (579 пациентов) расширило эти данные, сравнив три 14-дневных режима: вонопразан+амоксициллин+доксициклин+висмут (VBQ), вонопразан+амоксициллин (VA) и вонопразан+доксициклин (VD) [27]. Схема VA оказалась не хуже VBQ по ITT, mITT и PP, тогда как VD не достигла критерия неинфериорности в ITT-анализе (79,3 % против 83,4 %, p=0,070) [27]. Это означает, что у пациентов с аллергией на пенициллин двойная терапия вонопразаном с доксициклином уступает, а вот вонопразан-амоксициллиновая двойная схема остаётся полноценной альтернативой квадротерапии [27].
Анализ Hp-EuReg 2023 года (49 461 пациент) показал, что у пожилых (≥60 лет) эффективность первой линии составила 90 % против 88 % у молодых (p<0,05), второй линии — 84 % в обеих группах [28]. Различия касались сопутствующих лекарств, аллергии на пенициллин и частоты нежелательных явлений [28].
| Схема | Эрадикация (ITT/PP) | Источник |
|---|---|---|
| Висмут-содержащая квадротерапия 10–14 дней (2-я линия) | 78,8 % (средняя) | Мета-анализ 2020 [1] |
| Левофлоксацин-содержащая тройная терапия 10–14 дней (2-я линия) | 73,7 % (средняя) | Мета-анализ 2020 [1] |
| Висмут-содержащая квадротерапия 14 дней (1-я линия) | 89,4 % | Ретроспективное 2024 [2] |
| Левофлоксацин-содержащая тройная терапия 14 дней (2-я линия) | 83,8 % | Ретроспективное 2024 [2] |
| Висмут-содержащая квадротерапия 14 дней (2-я линия) | 90,4 % ITT / 100 % PP | РКИ 2020 [6] |
| Висмут-содержащая квадротерапия 7 дней (2-я линия) | 79,6 % ITT / 91,7 % PP | РКИ 2020 [6] |
| Сопутствующая терапия 14 дней (1-я линия) | 90,2 % | Саудовское 2026 [10] |
| Стандартная тройная терапия 10–14 дней (1-я линия) | 73,7 % | Саудовское 2026 [10] |
| RMAB (рабепразол+миноциклин+амоксициллин+висмут) 14 дней (1-я линия) | 87,5 % ITT / 92,6 % PP | РКИ 2013–2015 [11] |
| Модифицированная висмут-квадротерапия с моксифлоксацином 14 дней (2-я линия) | 80,6 % ITT / 88,0 % PP | Ретроспективное 2010–2015 [17] |
| Тегопразан-амоксициллин двойная терапия | 78,0 % ITT / 84,6 % PP | Мета-анализ 6 РКИ [21] |
Данные о превосходстве висмут-содержащей квадротерапии над сопутствующей терапией неоднозначны. Испанское исследование 2025 года показало преимущество висмут-содержащей квадротерапии (94 % против 91 %, p<0,001), но при условии стандартной или высокой дозы ИПП [12]. Мета-анализ 2020 года не выявил значимых различий между этими схемами второй линии [1]. Корейские рекомендации 2025 года позиционируют висмут-содержащую квадротерапию как условно рекомендуемую первую линию с предпочтением резервирования для salvage-терапии [7].
Оптимальная длительность второй линии остаётся предметом дискуссий. Корейское РКИ 2020 года не достигло статистической значимости для различия между 7 и 14 днями (p=0,080), но клиническая тенденция в пользу 14 дней очевидна [6]. Мета-анализ 2020 года подтвердил преимущество 10–14 дней над 7 днями [1].
Отдельный узел противоречий — место P-CAB в первой линии. Сетевой мета-анализ 77 РКИ (19 950 пациентов) показал, что вонопразан-содержащие режимы дают наибольшие показатели эрадикации (88,15–91,94 %), а байесовское ранжирование выводит их в лидеры [29]. Более ранний сетевой мета-анализ РКИ присвоил 7-дневной вонопразан-тройной терапии (VAC7) наивысший P-score (0,96), с значимым превосходством над большинством PPI-режимов (например, над тегопразан-тройной: ОШ 2,41; 95 % ДИ 1,13–5,15) [30]. Однако эти результаты получены преимущественно в азиатских популяциях, и переносить их на регионы с иной структурой резистентности следует с осторожностью [30][29].
Большинство исследований имеют ограничения: открытый дизайн, отсутствие ослепления, различие в дозировках и длительности. Мета-анализ 2020 года включал 54 РКИ, но гетерогенность по некоторым сравнениям была значительной [1]. Саудовское исследование 2026 года имеет ретроспективный дизайн и низкую частоту контроля эрадикации (23,1 %), что ограничивает статистическую мощность [5]. Ирландский консенсус 2024 года основан на данных национального регистра и международных руководств, но уровень доказательности некоторых рекомендаций низкий [4].
Дополнительное ограничение — сложность культурального исследования и определения чувствительности. Протокол с биопсией из антрального отдела и тела желудка (двойной забор) повышает успех культивирования H. pylori по сравнению с изолированной биопсией антрума, что важно для более широкого внедрения антибиотикограммы в рутину [31]. Без этого персонализированный выбор терапии, к которому призывает Маастрихт VI, остаётся труднореализуемым [32][31].
Совокупность данных показывает, что эрадикация H. pylori должна строиться на трёх принципах: учёт локальной резистентности, длительность не менее 14 дней и обязательный контроль излеченности. В регионах с резистентностью к кларитромицину >15 % эмпирическая тройная терапия не рекомендуется; предпочтение отдаётся висмут-содержащей квадротерапии или сопутствующей терапии [3][4][7]. Мета-анализ 2020 года подтвердил, что схемы длительностью 10–14 дней значимо превосходят 7-дневные, а добавление пробиотиков повышает эффективность второй линии [1].
Вторая линия после неудачи кларитромицин-содержащей терапии включает висмут-содержащую квадротерапию или левофлоксацин-содержащие схемы, однако эффективность последних падает при резистентности к фторхинолонам [1][4]. При неудаче двух линий рассматриваются рифабутин-содержащие схемы [4]. Контроль эрадикации обязателен у всех пациентов и проводится не ранее чем через 4 недели после терапии; уреазный дыхательный тест — метод выбора [3][4].
Неопределённость сохраняется в отношении оптимальной длительности второй линии (7 против 14 дней) и сравнительной эффективности висмут-содержащей квадротерапии и сопутствующей терапии [1][6][12]. Для практики важно: выбирать схему с учётом региональных данных о резистентности, назначать терапию на 14 дней, использовать адекватные дозы ИПП и обязательно контролировать эрадикацию. У пациентов с аллергией на пенициллин эффективны висмут-содержащие схемы и двойная терапия вонопразаном с тетрациклином [26][20].
В регионах с высокой или неизвестной резистентностью к кларитромицину предпочтительна висмут-содержащая квадротерапия (ИПП + висмут + метронидазол + тетрациклин). Кларитромицин-содержащая тройная терапия сохраняет позиции только при доказанной низкой резистентности (<15%).
Торонтский консенсус 2016 года настоятельно рекомендует все схемы эрадикации проводить в течение 14 дней. Мета-анализ 2020 года подтвердил, что схемы длительностью 10–14 дней значимо превосходят 7-дневные.
Контроль эрадикации обязателен у всех пациентов и проводится не ранее чем через 4 недели после окончания терапии. Рекомендуемые методы — дыхательный тест с 13C-мочевиной (первый выбор) или моноклональный тест на антиген в кале (второй выбор).
После неудачи кларитромицин-содержащей первой линии предпочтительна висмут-содержащая квадротерапия. Корейские рекомендации 2025 года дают сильную рекомендацию для 10–14-дневной висмут-содержащей квадротерапии второй линии.
Левофлоксацин-содержащая тройная терапия — наиболее рекомендуемая схема второй линии в мировых руководствах, но её эффективность падает при резистентности к фторхинолонам >5–10%. В странах с высокой резистентностью (>15%) предпочтительны левофлоксацин-содержащая квадротерапия с висмутом или последовательная терапия.