Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Цель обзора: Систематизация и критический анализ современных клинических показаний, диагностических критериев и эволюции международных и национальных согласительных документов (ESPGHAN/NASPGHAN, Maastricht, отечественные клинические рекомендации), касающихся эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori в педиатрической практике.
Материалы и методы: Проведен анализ доказательной базы, основанный на научных публикациях и клинических рекомендациях, проиндексированных в базах данных PubMed, Europe PMC и КиберЛенинка за период с 2000 по 2026 год. Особое внимание уделено метаанализам, систематическим обзорам и результатам международных проспективных реестров (EuroPedHP).
Результаты: За последние два десятилетия пересмотр гайдлайнов продемонстрировал значительный сдвиг в педиатрической гастроэнтерологии. Стратегия «тестируй и лечи» (test-and-treat) была полностью заменена строгой инвазивной эндоскопической диагностикой. Антибактериальная терапия назначается только при морфологически и микробиологически подтвержденной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Внежелудочные проявления, такие как рефрактерная железодефицитная анемия неясного генеза и хроническая иммунная тромбоцитопения, рассматриваются как относительные показания лишь после исключения других причин. Эрадикация не показана при функциональной абдоминальной боли, функциональной диспепсии и бессимптомном носительстве.
Заключение: Ограничение эрадикационной терапии четко определенными показаниями помогает снизить фармакологическую нагрузку на организм ребенка, сохранить структуру кишечной микробиоты и предотвратить рост антибиотикорезистентных штаммов H. pylori.
Стратегия лечения педиатрических пациентов с инфекцией Helicobacter pylori претерпела значительные изменения. Изначально она основывалась на механическом переноса терапевтических протоколов из взрослой гастроэнтерологии, но со временем сформировалась самостоятельная парадигма, опирающаяся на принципы доказательной медицины и анализ соотношения «польза-риск» [1, 2, 3]. У взрослых H. pylori воспринимается как хронический патологический процесс (каскад Корреа), который неизбежно увеличивает риск развития атрофического гастрита, кишечной метаплазии и аденокарциномы желудка. Это обстоятельство обосновывает концепцию «Mass Eradication» [4, 5, 6, 7].
В педиатрической же практике эпидемиологическая и патофизиологическая картина кардинально отличается [8, 9]. У детей инфицирование H. pylori, как правило, протекает в форме поверхностного активного хронического гастрита с фолликулярной гиперплазией слизистой оболочки, при этом атрофические и метапластические изменения выявляются крайне редко [2, 3, 9]. Более того, популяционные исследования демонстрируют, что распространенность инфекции варьирует от 15–20% в экономически развитых странах до 50–70% и более в развивающихся регионах и объектах наблюдения в РФ [8, 9, 10], однако подавляющее большинство инфицированных детей остаются пожизненно бессимптомными носителями [3, 9].
Ключевым моментом в формировании педиатрического консенсуса стали соглашения, достигнутые в Будапеште в 1998 году [1], а также совместные руководства Европейского и Северно-Американского обществ педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии, выпущенные в 2011 и 2016 годах с обновлениями, запланированными на 2023–2025 годы [2, 11, 12]. Эти документы установили важное правило: главной целью клинического обследования ребенка является выявление причин абдоминальных симптомов, а не просто поиск инфекции H. pylori [2, 12].
ЭВОЛЮЦИЯ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ПОДХОДА K H. PYLORI
В 1990-е годы началась экстраполяция схем, разработанных для взрослых. В это время активно внедряли массовый скрининг при абдоминальной боли. Также стала популярной стратегия "Test and Treat", которая позволила более эффективно подходить к диагностике и лечению. Эрадикация проводилась при любом положительном неинвазивном тесте, что значительно изменило подход к управлению заболеваниями.
ESPGHAN/NASPGHAN 2016 и пересмотры на 2023–2025 гг. представляют собой значимые изменения в подходах к лечению. В частности, полный отказ от стратегии "Test and Treat" у детей стал важным шагом. Вместо этого акцент сместился на инвазивную эндоскопическую верификацию, которая включает ЭГДС и биопсию. Эрадикация показана лишь в случаях язвенной болезни и при наличии специфических показаний.
Отказ от стратегии «Test and Treat» и неинвазивной первичной диагностики
В отличие от взрослых рекомендаций (Маастрихт VI / Флоренция), где стратегия «тестируй и лечи» (*test-and-treat*) признана эффективной для пациентов с диспепсией без симптомов «тревоги» в регионах с высокой превалентностью [4, 5, 6], в педиатрии данная концепция полностью дискредитирована и официально запрещена к применению [2, 12].
Отказ от неинвазивного скрининга, включая 13С-уреазный дыхательный тест, определение антигена *H. pylori* в кале и серологический анализ крови, при первичном обращении ребенка объясняется рядом доказанных факторов:
1. Низкая прогностическая ценность при неспецифических симптомах. Наличие инфекции у ребенка с рецидивирующей абдоминальной болью в абсолютном большинстве случаев является случайным совпадением (коинфекцией/колонизацией), а не причиной патологии [2, 3, 12, 9].
2. Серологическая несостоятельность. Определение IgG к *H. pylori* в педиатрии имеет неприемлемо низкую чувствительность и специфичность, не позволяет дифференцировать текущую инфекцию от анамнеза контакта с возбудителем и категорически не может выступать основанием для назначения антибиотикотерапии [13, 2].
3. Риски антибиотик-ассоциированных осложнений и селекции резистентности. Назначение тяжелых 3- и 4-компонентных схем эрадикации без подтвержденного макроскопического поражения слизистой оболочки приводит к глубокому дисбиозу кишечной микробиоты [14, 15, 9] и формированию штаммов, устойчивых к кларитромицину и метронидазолу [16, 17, 10].
Неинвазивные методы, такие как 13С-уреазный дыхательный тест (13C-UBT) и моноклональный тест на антиген H. pylori в кале, продолжают оставаться актуальными в педиатрии. Их применение ограничивается двумя основными направлениями: контролем эффективности эрадикационной терапии, который следует проводить не ранее чем через 4–8 недель после завершения лечения и отмены ингибиторов протонной помпы [13], а также проведением эпидемиологических и научных исследований [8].
Клинические показания к эрадикации: абсолютные, относительные и спорные нозологии
Современный консенсус однозначно классифицирует нозологические формы в зависимости от уровня доказанности необходимости эрадикационной терапии.
1. Абсолютные показания (высокий уровень доказательности)
* Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Наличие эндоскопически и гистологически верифицированного язвенного дефекта слизистой оболочки в сочетании с подтвержденной инфекцией *H. pylori* является безусловным показанием к назначению эрадикационной схемы [1, 2, 18, 3]. Успешная эрадикация снижает частоту рецидивирования язв у детей с >60–70% до менее чем 5% [2, 19].
* MALT-лимфома (B-клеточная лимфома маргинальной зоны). Крайне редкая в педиатрической практике опухоль, при которой эрадикация бактерии на ранних стадиях приводит к полной клинико-морфологической ремиссии без применения химиотерапии [2, 4].
2. Относительные (внежелудочные) показания
* Рефрактерная железодефицитная анемия (ЖДА). Эрадикация показана детям с тяжелой или рецидивирующей ЖДА, устойчивой к пероральной терапии препаратами железа в течение минимум 2–3 месяцев, только после проведения полного эндоскопического обследования и исключения иных причин кровопотери или мальабсорбции (целиакия, воспалительные заболевания кишечника) [2, 4, 6]. Механизм связи *H. pylori* и ЖДА включает захват железа бактериальным белком тонB-зависимого транспорта, нарушение всасывания из-за гипохлоргидрии и скрытую микрокровопотерю.
* Хроническая иммунная (идиопатическая) тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). В соответствии с руководствами ESPGHAN/NASPGHAN и Maastricht, обследование на *H. pylori* и последующая эрадикация могут рассматриваться у подростков с хронической ИТП, хотя уровень доказанности ответа тромбоцитов у детей существенно ниже, чем у взрослых [2, 5, 6].
3. Состояния, при которых эрадикация НЕ показана (сильные рекомендации против лечения)
* Функциональная абдоминальная боль (синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия). Рандомизированные контролируемые исследования демонстрируют отсутствие статистически значимых различий в купировании болевого синдрома между группами успешной эрадикации и плацебо/контроля у детей без язвенных дефектов [2, 12, 9].
* Бессимптомное носительство и наличие инфекции у членов семьи. Проведение скрининга и лечения «за компанию» при отсутствии эндоскопических показаний у ребенка категорически не рекомендуется [2, 3].
* Задержка физического развития / низкорослость. Данные о связи инфицирования *H. pylori* со снижением темпов роста не нашли убедительного подтверждения в метаанализах [2].
| Клинический сценарий | Первичная диагностическая стратегия | Целесообразность эрадикационной терапии | Ссылка на гайдлайны / исследования |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| Язвенная болезнь (желудка / 12-перстной кишки) | ЭГДС + Биопсия (Гистология + ПЦР/Культура/Быстрый уреазный тест) | Обязательно (Абсолютное показание) | ESPGHAN/NASPGHAN [2], Maastricht [4, 5] |
| Эрозивный гастродуоденит | ЭГДС + Биопсия | Рекомендуется при выраженных эрозиях и тяжелом хроническом воспалении | ESPGHAN/NASPGHAN [2], Отечественные клинреки [20, 13] |
| Рефрактерная железодефицитная анемия | ЭГДС + Биопсия (после исключения ВЗК и целиакии) | Рассматривается при неэффективности Fe-терапии | ESPGHAN/NASPGHAN [2], Sun et al. [6] |
| Функциональная абдоминальная боль / Диспепсия | ЭГДС только при симптомах «тревоги» (дисфагия, рвота, вес) | Не показана (Противопоказана) | ESPGHAN/NASPGHAN [2], Bonilla et al. [12] |
| Бессимптомный ребенок (родственник больного раком желудка) | Неинвазивные тесты НЕ рекомендуются для скрининга | Не показана (Индивидуальный подход при отягощенном анамнезе) | ESPGHAN/NASPGHAN [2], Kori et al. [9] |
Диагностический стандарт: требования к биопсии и лабораторной верификации
Для первичного диагноза *H. pylori*-инфекции в педиатрии необходимо получить положительный результат как минимум двух инвазивных тестов, которые проводятся во время эндоскопического исследования, или выделить чистую культуру бактерии [2, 11, 17].
Стандартный протокол биопсии предполагает взятие не менее 4–5 биоптатов. В частности, необходимо получить 2 биоптата из антрального отдела, расположенных на 2–3 см проксимальнее привратника, как по большой, так и по малой кривизне. Эти образцы предназначены для гистологического исследования и микробиологического посева/ПЦР [2, 11]. Также берутся 2 биоптата из тела желудка для гистологического анализа, который позволяет оценить степень активности воспаления и обсемененности [2]. В дополнение к этому, из антрального отдела извлекается еще 1 биоптат для быстрого уреазного теста (Быстрый Уреазный Тест, БУТ) в процедурном кабинете [13, 21].
Гистологическое подтверждение инфекции осуществляется через выявление грамотрицательных спиралевидных бактерий, используя окраску по Гимзе, Вортину-Старри или иммуногистохимическое исследование. При этом должны быть заметны признаки активного хронического гастрита, такие как нейтрофильная и лимфоплазмоцитарная инфильтрация [13, 2]. Микробиологическое исследование биоптатов с определением чувствительности *H. pylori* к антибиотикам, таким как кларитромицин, метронидазол и амоксициллин, считается «золотым стандартом». Этот подход помогает выбрать индивидуализированную схему лечения, особенно в условиях растущей резистентности [11, 17].
Проблема комплаентности врачей и реальная клиническая практика
Несмотря на наличие четких регуляторных указаний как международных, так и национальных протоколов, данные из реальной клинической практики показывают, что амбулаторные педиатры и детские гастроэнтерологи слабо придерживаются действующих рекомендаций [12].
Межнациональный анализ данных реестра *EuroPedHP* и опросы специалистов в странах Европы и Северной Америки выявили следующие системные дефекты практического здравоохранения:
* До 35–45% специалистов продолжают назначать неинвазивные тесты (включая невалидированные серологические экспресс-полоски) ребенку с типичным синдромом функциональной диспепсии с последующим назначением эрадикации без эндоскопической верификации [12].
* При проведении ЭГДС врачи часто ограничиваются получением лишь 1–2 биоптатов из одного отдела желудка, что может приводить к ложноотрицательным результатам из-за очагового характера обсеменения [11, 22].
* Имеет место частое назначение эрадикационной терапии при так называемом «катаральном» или «нодулярном» гастрите без язвенно-эрозивных дефектов и без тяжелого системного симптомокомплекса [20, 12].
Такое отклонение от стандартов приводит не только к необоснованой медикаментозной нагрузке на педиатрический контингент, но и дискредитирует сам метод эрадикации из-за высоких частот рецидивов и терапевтических неудач, обусловленных изначально неверными показаниями.
Современные стратегии эрадикационной терапии у детей: выбор схем лечения, преодоление антибиотикорезистентности и роль адъювантных средств
Принципы формирования протоколов первой линии: от эмпирического назначения к терапии под контролем чувствительности (SGT)
Фармакотерапия инфекции *Helicobacter pylori* у детей существенно отличается от методов, используемых для взрослых. Это связано с особенностями метаболизма антибиотиков в растущем организме, ограниченным набором разрешенных препаратов и высокой чувствительностью детского кишечного микробиома к антибиотикам широкого спектра [9]. Совместные клинические рекомендации ESPGHAN/NASPGHAN и отечественные протоколы отразили эту смену парадигмы: теперь акцент смещен с эмпирического подхода на стратегию, основанную на индивидуальном профиле антибиотикочувствительности штамма (Susceptibility-Guided Treatment, SGT) [2, 17].
Рост первичной резистентности *H. pylori* к макролидам стал решающим фактором снижения эффективности традиционных протоколов лечения. В педиатрической популяции европейских стран и России устойчивость штаммов к кларитромицину стабильно превышает критический порог в 15% и колеблется в пределах 20–35%. Первичная резистентность к метронидазолу варьирует от 25% до 55% [8, 2, 10]. Данные Европейского реестра педиатрической инфекции *H. pylori* (EuroPedHP) показывают, что при эмпирическом назначении тройной терапии без учета резистентности частота эрадикации не превышает 70–75%. Это недопустимо для клинической практики [10]. В отличие от этого, эрадикация на основе результатов микробиологического посева биоптатов с определением минимальной подавляющей концентрации (МПК) или молекулярно-генетического анализа (ПЦР) позволяет достичь частоты излечения ≥90% [11, 17].
Несмотря на клинически доказанную эффективность SGT, опросы среди панъевропейских педиатрических гастроэнтерологов и американских специалистов показывают наличие барьеров. Более 60% детских гастроэнтерологов продолжают использовать эмпирические схемы, что связано с ограниченной доступностью культурального исследования желудочных биоптатов в рутинной практике [12].
В случаях, когда профиль чувствительности неизвестен, а в регионе зафиксирована высокая резистентность к кларитромицину (>15%), международные консенсусы рекомендуют избегать эмпирического назначения стандартной тройной терапии с макролидами [2, 4, 6].
┌────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Оценка региональной резистентности к макролидам │
└───────────────────────────┬────────────────────────────┘
│
┌────────────────────────┴────────────────────────┐
▼ ▼
Резистентность < 15% Резистентность ≥ 15%
(или известен профиль SGT) (или профиль неизвестен)
│ │
▼ ▼
┌─────────────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────────┐
│ 14-дневная Тройная терапия │ │ Висмут-содержащая квадротерапия│
│ (ИПП + Амоксициллин + │ │ (ИПП + Висмут + Амоксициллин │
│ Кларитромицин / Метронидазол) │ │ + Метронидазол) │
└─────────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
```
Длительность протокола эрадикационной терапии первой линии у детей должна составлять 14 дней [2, 6]. Если курс сократить до 7–10 дней, частота эрадикации снижается на 8–12% (OR 0,72; 95% CI 0,61–0,85), что также может способствовать селекции резистентных штаммов [2, 5].
При подтвержденной чувствительности штамма к антибиотикам первой линией терапии является 14-дневный тройной протокол. Он включает в себя ингибитор протонной помпы (ИПП) в высокой дозе, амоксициллин и кларитромицин или метронидазол [2, 3].
Дозирование компонентов требует точного расчета на килограмм массы тела ребенка [2]. Для ингибиторов протонной помпы (ИПП), таких как эзомепразол или омепразол, рекомендуется доза 1,5–2,0 мг/кг/сутки, разделенная на два приема за 30 минут до еды. Амоксициллин назначается в количестве 50–75 мг/кг/сутки, также в два приема, при этом максимальная суточная доза не должна превышать 2000 мг. Кларитромицин принимается в дозе 15–20 мг/кг/сутки, разделенной на два приема, с максимальной суточной дозой 1000 мг. Метронидазол назначается в количестве 20 мг/кг/сутки, также в два приема, с максимальной суточной дозой 1000 мг.
В условиях высокого уровня первичной резистентности или отсутствия данных бактериологического исследования предпочтение отдается визимут-содержащей квадротерапии (BQT) [23]. Назначение висмута трикалия дицитрата (викалина/висмута субцитрата) в дозе 8 мг/кг/сутки (в пересчете на Bi₂O₃, в 2–4 приема) в сочетании с ИПП, амоксициллином и метронидазолом позволяет преодолеть имеющуюся in vitro устойчивость к метронидазолу и повышает эрадикационный потенциал схемы до 88–94% [16, 23].
| Схема терапии | Состав и суточные дозы | Длительность | Условия применения и эффективность |
|---|---|---|---|
| Тройная терапия с кларитромицином | ИПП (1,5–2 мг/кг) + Амоксициллин (50–75 мг/кг) + Кларитромицин (15–20 мг/кг) | 14 дней | При доказанной чувствительности к кларитромицину или резистентности в популяции <15%. Эффективность: 85–92% [2]. |
| Тройная терапия с метронидазолом | ИПП (1,5–2 мг/кг) + Амоксициллин (50–75 мг/кг) + Метронидазол (20 мг/кг) | 14 дней | При доказанной чувствительности к метронидазолу или аллергии на макролиды. Эффективность: 80–88% [2]. |
| Висмут-содержащая квадротерапия (BQT) | ИПП (1,5–2 мг/кг) + Висмута трикалия дицитрат (8 мг/кг) + Амоксициллин (50 мг/кг) + Метронидазол (20 мг/кг) | 14 дней | Эмпирическая терапия первой линии в регионах с высокой резистентностью; терапия второй линии. Эффективность: 88–95% [16, 23]. |
| Квадротерапия с тетрациклином (только >12 лет) | ИПП (стандартная доза) + Висмута трикалия дицитрат (480 мг) + Тетрациклин (1500 мг) + Метронидазол (1000 мг) | 14 дней | Терапия резерва (спасительная терапия) у подростков старше 12 лет при неэффективности первых линий [23]. |
Механизм действия солей висмута носит многокомпонентный характер: помимо прямого бактерицидного эффекта за счет деструкции клеточной стенки H. pylori и ингибирования уреазной активности [21], препарат создает защитный гликопротеиновый комплекс на поверхности эрозивно-язвенных дефектов и стимулирует синтез эндогенных простагландинов E2 [16, 23]. Важным превосходством солей висмута является полное отсутствие риска формирования вторичной бактериальной резистентности [23].
Ключевым условием успешной эрадикации является поддержание внутрижелудочного pH > 6,0 на протяжении более 18 часов в сутки [24, 25]. При таком уровне кислотности H. pylori переходит из состояния покоя в фазу активного деления, ставится максимально уязвимым к действию амоксициллина и кларитромицина, а сами антибиотики избегают быстрой быстрой кислотной деградации в просвете желудка [19, 24].
Педиатрические пациенты обладают более высоким уровнем клиренса и метаболизма ИПП по сравнению со взрослыми [25]. Кроме того, генетический полиморфизм изофермента CYP2C19 (фенотипы «быстрых метаболизаторов») существенно снижает концентрацию омепразола в плазме, приводя к терапевтическим неудачам у 20–30% детей [24, 25]. Для нивелирования этого фактора современные руководства рекомендуют использование повышенных дозировок ИПП 2-го поколения (эзомепразол, рабепразол), метаболизм которых в меньшей степени зависит от системы CYP2C19 [2, 25].
Новым этапом в контроле кислотопродукции стало внедрение калий-конкурентных блокаторов секреции (P-CAB), в частности вонопразана [24, 26]. В отличие от ИПП, вонопразану не требуется активация в кислой среде, он обеспечивает мгновенное, выраженное и пролонгированное угнетение H⁺/K⁺-АТФазы независимо от приема пищи и профиля CYP2C19 [24]. Клинические данные применения P-CAB в педиатрической практике свидетельствуют о повышении частоты эрадикации H. pylori до 92–96% даже при использовании 7–10-дневных схем, в том числе в случаях резистентных штаммов [24, 26]. Однако широкое внедрение P-CAB у детей раннего и младшего школьного возраста ограниченно текущими показаниями регуляторных органов и требует завершения фазы III педиатрических испытаний [24].
Высокодозные двухкомпонентные антибактериальные схемы, применяемые в течение 14 дней, часто вызывают нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта. У 20–40% детей наблюдаются такие симптомы, как тошнота, диарея, боль в животе и металлический вкус во рту [14]. Эти побочные эффекты значительно снижают комплайнс пациентов и могут привести к самовольной отмене препаратов, что, в свою очередь, способствует формированию устойчивых штаммов.
Специфические штаммы пробиотиков, используемые в адъювантной терапии, значительно уменьшают частоту антибиотик-ассоциированной диареи и кишечного дисбиоза [14, 15]. Систематические обзоры и метаанализы, проведенные на педиатрических выборках, показывают, что добавление Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) или комбинированных штаммов Bifidobacterium в схемы эрадикации увеличивает вероятность успешного лечения на 6–10% (RR 1,12; 95% CI 1,06–1,19). Кроме того, это снижает риск побочных эффектов почти в два раза (RR 0,53; 95% CI 0,43–0,65) [14, 15].
Механизмы адъювантного действия пробиотиков включают: 1. Конкурентное исключение: блокирование рецепторов адгезии H. pylori на эпителиоцитах желудка [14]; 2. Прямую антимикробную активность посредством секреции органических кислот (молочной, уксусной), короткоцепочечных жирных кислот и бактериоцинов, подавляющих рост H. pylori [14, 15]; 3. Иммуномодуляцию: снижение синтеза провоспалительных цитокинов (IL-8, TNF-α) и усиление секреции IgA [14]; 4. Стабилизацию пристеночного слизистого барьера и поддержание нормальной флоры толстой кишки [15].
Пробиотик рекомендуется назначать с первого дня эрадикационной терапии и продолжать в течение 7–14 дней после ее завершения, соблюдая временной интервал в 2–3 часа между приемом антибиотика и пробиотического препарата [14].