Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Как PRP, стромальная сосудистая фракция, BMAC и гиалуроновая кислота влияют на уменьшение болевого синдрома, улучшение функциональных показателей и продолжительность эффекта у пациентов с остеоартритом колена, согласно результатам рандомизированных контролируемых испытаний и метаанализов?
Цель. Провести сравнение эффективности внутрисуставных инъекций обогащённой тромбоцитами плазмы (PRP), стромальной сосудистой фракции (SVF), концентрата костномозгового аспирата (BMAC) и гиалуроновой кислоты (ГК) у пациентов с остеоартритом коленного сустава в краткосрочной перспективе (до 3 месяцев) и среднесрочной (6–12 месяцев), опираясь на результаты рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) и метаанализов. Важно отметить, что средства, содержащие гиалуронат, могут снижать болевые ощущения, повышать функциональность суставов и улучшать качество жизни пациентов с остеоартритом коленных суставов [22].
Материалы и методы. Проведен анализ сетевых и парных метаанализов рандомизированных контролируемых испытаний, в которых сравнивались PRP, SVF, BMAC и ГК как между собой, так и с кортикостероидами и плацебо [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17]. В данном обзоре представлены положения российских клинических рекомендаций по генерализованному остеоартриту, в которых указано, что препараты на основе гиалуроната помогают снизить болевые ощущения, улучшить функциональность сустава и повысить качество жизни пациента, при этом максимальный клинический эффект наблюдается примерно через 8 недель после их введения [22].
Результаты. PRP демонстрирует более значительное снижение боли и улучшение функции по сравнению с ГК к 6–12 месяцам: разница в улучшении по шкалам WOMAC и VAS составляет обычно 8–15 пунктов и 0,5–1,0 см соответственно при последовательных курсах инъекций [2, 3, 4, 5, 6, 8]. Сетевые метаанализы подтверждают, что PRP, BMAC и, в меньшей степени, SVF превосходят ГК и кортикостероиды по показателям боли и функции при наблюдении не менее 6 месяцев [1, 13, 16, 17, 18]. Прямые сравнения BMAC и SVF показывают сопоставимое функциональное улучшение (WOMAC), однако SVF обеспечивает более выраженный обезболивающий эффект [12]. В российских клинических рекомендациях ГК рассматривается как условно рекомендуемый вариант для лечения резистентной боли в «сухом» суставе, обладая несколько лучшим профилем безопасности по сравнению с НПВП и возможным преимуществом высокомолекулярных форм [22]. PRP признаётся потенциально эффективным методом (обезболивание и улучшение функции в течение 6–12 месяцев), но его внутрисуставное применение при генерализованном ОА условно не рекомендуется из-за нестандартизованности методик [22].
Заключение. В течение среднего срока применения PRP и клеточных ортобиологических технологий (BMAC, SVF) наблюдается уменьшение болевых ощущений и улучшение функциональности, однако в доступных источниках отсутствуют сведения о сравнении с гиалуроновой кислотой (ГК). Преимущество PRP и клеточных технологий часто оказывается лишь статистически значимым, без клинической значимости. Нестандартизованные протоколы, разнообразие популяций и нехватка долгосрочных данных не позволяют установить четкую иерархию между PRP, SVF и BMAC.
В российских клинических рекомендациях по генерализованному остеоартриту внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты, также известных как протезы синовиальной жидкости, рассматриваются как один из ключевых методов инъекционного лечения остеоартрита колена. Эти препараты способны снижать боль, улучшать функцию и качество жизни пациентов. Максимальный эффект наблюдается в среднем к 8-й неделе, а повторные курсы лечения демонстрируют свою эффективность и безопасность [22]. Кроме того, у них отмечается более благоприятный профиль безопасности по сравнению с НПВП, что особенно важно для пациентов с коморбидностью и противопоказаниями к системной терапии [22]. Накапливаются данные, свидетельствующие о преимуществах высокомолекулярных форм гиалуроновой кислоты над низкомолекулярными [22].
Рекомендации определяют условное назначение глюкокортикостероидов (ГК) при генерализованном остеоартрите (ОА), в основном для контроля резистентной боли в наиболее поражённом крупном суставе [22]. В этом контексте ГК не является «золотым стандартом», а служит референсом для сравнения с более современными ортобиологическими вмешательствами.
Метаанализы рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих PRP и гиалуроновую кислоту в лечении гонартроза, демонстрируют явную тенденцию: PRP приводит к более выраженному и длительному облегчению боли и улучшению функциональных показателей. В систематических обзорах и метаанализах, проведенных Chen и соавт. (2020), Wu и соавт. (2020), Belk и соавт. (2021), Filardo и соавт. (2021), Li Y.F. и соавт. (2025), PRP показала лучшие результаты по изменениям VAS, WOMAC и субъективным шкалам (KOOS, IKDC) через 6–12 месяцев наблюдения [2, 3, 4, 5, 6, 8].
Характерные эффекты: при исходной боли по VAS около 5–6 см PRP снижала её к 6–12 месяцам в среднем до 2–3 см, тогда как ГК — до 3–4 см, с разницей порядка 0,5–1,0 см в пользу PRP [2, 3, 4, 5, 6, 8]. По суммарному индексу WOMAC PRP обычно показывала выигрыш над ГК в 8–15 пунктов к 6–12 месяцам; стандартизованные разницы средних находились в диапазоне небольшого–умеренного эффекта [3, 4, 6, 8]. Сетевые метаанализы, сравнивающие различные инъекционные стратегии (PRP, ГК, кортикостероиды, BMAC и др.), подтверждают, что PRP занимает лидирующие позиции по снижению боли и улучшению функции на горизонте 6 месяцев и далее [1, 13, 16, 17, 18].
Клинические рекомендации в России акцентируют внимание на том, что инъекции PRP в сустав могут уменьшить болевые ощущения и повысить функциональность коленных суставов у пациентов с остеоартритом на период от 6 до 12 месяцев. Повторные курсы также демонстрируют свою эффективность и безопасность [22]. Несмотря на это, из-за высокой вариативности в способах приготовления, дозировках и частоте применения PRP, а также различий в составе препаратов, внутрисуставное использование PRP при генерализованном остеоартрите на данный момент не рекомендуется (уровень убедительности рекомендаций C) [22]. Эта ситуация иллюстрирует разрыв между многообещающими результатами рандомизированных контролируемых исследований и недостаточной стандартизацией технологии.
В более широком сравнении с другими инъекционными технологиями PRP и BMAC показывают явные преимущества по сравнению с ГК и кортикостероидами. Сетевая метаанализ Anil и соавт. (2021), в который вошли РКИ по PRP, ГК, кортикостероидам и другим агентам, продемонстрировал, что PRP обеспечивает наибольшее снижение боли и улучшение функции на 6 и 12 месяцах. В то время как ГК и кортикостероиды обеспечивают более скромный и менее устойчивый эффект [1]. Метаанализ Jawanda и соавт. (2021) также подтверждает эти выводы, указывая на преимущества PRP в контексте лечения остеоартрита.
Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты (ГК) обеспечивают значительное снижение боли и улучшение функции, достигая максимального эффекта примерно к 8-й неделе. Это улучшение может сохраняться в среднем от 6 до 9 месяцев, а у некоторых пациентов — до года [1],[16]. В российских клинических рекомендациях по генерализованному остеоартриту препараты ГК рассматриваются как средство для контроля боли при поражении коленного и/или тазобедренного суставов, с документально подтвержденным снижением боли и улучшением функции и качества жизни [22]. Также отмечается растущая база данных о преимуществах высокомолекулярных форм и безопасности повторных курсов [22]. Повторные циклы инъекций признаются эффективными и безопасными [22].
Сетевые и парные метаанализы показывают, что ГК значительно превосходит плацебо в снижении боли, с разницей по шкале WOMAC pain около −5…−10 пунктов (при 0–100‑балльной шкале) и улучшении функции. Максимальный эффект наблюдается в интервале 3–6 месяцев; затем он постепенно уменьшается, хотя у некоторых пациентов на сроке 12 месяцев сохраняется преимущество по сравнению с исходным уровнем [1],[16],[18]. Профиль безопасности также радует: частота серьёзных нежелательных явлений сопоставима с плацебо, а среди основных побочных реакций отмечаются лишь транзиторная боль и отёк сустава [1],[16]. Внутрисуставное введение средств для замещения синовиальной жидкости на основе гиалуроновой кислоты способствует уменьшению боли, улучшению функции сустава и качества жизни пациента [22].
Российские клинреки занимают важную позицию в лечении генерализованного остеоартрита (ОА). Гиалуроновая кислота (ГК) может использоваться как «средство замещения синовиальной жидкости» в наиболее поражённом крупном суставе для контроля резистентной боли. Это особенно актуально для пациентов, у которых есть противопоказания к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) и высокая коморбидность. Кроме того, ГК демонстрирует «приятный» профиль безопасности по сравнению с НПВП и позволяет проводить безопасные повторные курсы, преимущественно с использованием высокомолекулярных препаратов [22].
Метаанализы рандомизированных контролируемых испытаний показывают, что внутрисуставное введение обогащённой тромбоцитами плазмы (PRP) приводит к более заметному и длительному снижению боли по сравнению с глюкокортикостероидами (ГК). Сетевые и парные метаанализы, сравнивающие PRP и гиалуроновую кислоту (HA), указывают на преимущества PRP по шкалам WOMAC для боли и функциональности, достигая клинически значимого порога (MCID) уже к третьему месяцу и сохраняясь как минимум до 12 месяцев [2]–[6]. Данные свидетельствуют о стабильном снижении боли и улучшении функциональных показателей в течение 6–12 месяцев после курса PRP у большинства пациентов с гонартрозом [2],[4],[5],[8]. Российские обзоры и клинические наблюдения подтверждают этот временной профиль: уменьшение боли и улучшение функции наблюдаются на протяжении 6–12 месяцев, при этом эффект PRP оказывается более выраженным по сравнению с ГК [19],[20],[21].
Прямые метаанализы, сравнивающие PRP и ГК, показывают, что PRP превосходит ГК по степени эффекта, но не по его продолжительности. На 12-м месяце разница в болевом и функциональном исходе все еще заметна, хотя постепенно уменьшается. К 18–24 месяцам, согласно ограниченному числу доступных РКИ, кривые эффектов начинают сближаться [4],[5],[8]. В некоторых исследованиях комбинация PRP+ГК демонстрирует дополнительное, хотя и умеренное, преимущество в отношении боли и функции в течение года по сравнению с монотерапией ГК или PRP [7]. Однако эти данные пока недостаточно однородны, чтобы пересматривать клинические стандарты.
Безопасность PRP сопоставима с безопасностью ГК. Серьёзные нежелательные явления встречаются крайне редко. Чаще возникают кратковременное усиление боли и реактивный синовит, которые обычно легко устраняются консервативными методами [4],[8]. Метаанализы не показали увеличения риска тяжёлых осложнений по сравнению с ГК или кортикостероидами [8],[9]. Однако российские клинические рекомендации указывают на важную проблему: нестандартизированные методы приготовления, различия в дозировании, количестве инъекций и составе PRP затрудняют объективную оценку эффективности и воспроизводимость результатов [22].
В результате анализа получены четкие регуляторные рекомендации: внутрисуставные инъекции PRP при остеоартритах (ОА) коленных и тазобедренных суставов способны снижать болевые ощущения на срок от 6 до 12 месяцев и улучшать функциональные показатели. Повторные курсы лечения считаются эффективными и безопасными для коленных суставов [22]. В то же время, для генерализованного ОА применение PRP условно не рекомендуется (уровень убедительности рекомендаций C, уровень доказательности 5), что подчеркивает необходимость проведения дополнительных исследований для более точного определения симптоматического и структурного воздействия [22].
Клеточные технологии, такие как stromal vascular fraction (SVF) и концентрат костномозгового аспирата (BMAC), рассматриваются как методы, способные обеспечить более продолжительный эффект. Однако их доказательная база оказывается значительно менее прочной и более разнообразной по сравнению с данными для гиалуроновой кислоты (ГК) и тромбоцитарной обогащенной плазмы (PRP).
Систематический обзор и метаанализ BMAC и SVF продемонстрировали значительное снижение боли и улучшение функции по WOMAC на протяжении 12 месяцев и более [12]. В результате анализа 10 исследований, охватывающих 472 пациента, VAS-боль уменьшилась в среднем с ~5,8 до 2,6 балла после применения BMAC и с ~6,4 до 3,4 балла после SVF. Стандартизованный размер эффекта для боли составил 2,6 для BMAC и 3,4 для SVF (по VAS), при этом улучшение функции по WOMAC было сопоставимым (SMD 1,4 для BMAC и 1,2 для SVF) [12]. Эти результаты указывают на значительный клинический эффект, который сохраняется как минимум на протяжении года.
Метаанализы, посвященные SVF и адипозным клеточным продуктам, показывают, что в течение 24 месяцев наблюдается улучшение боли и функции. Однако протоколы исследований отличаются высокой гетерогенностью: различаются методы выделения фракции, объем и путь введения, а также количество инъекций — это создает сложности для прямого сравнения с PRP и ГК [11],[14],[15]. Кроме того, были зафиксированы структурные изменения, такие как частичное восстановление толщины хряща по данным МРТ и улучшение показателей по dGEMRIC. Тем не менее, эти результаты в основном получены из небольших нерегистрационных исследований и требуют подтверждения в рандомизированных контролируемых испытаниях [14],[15].
Сетевые сравнительные метаанализы, в которых рассматриваются PRP, SVF, BMAC и ГК, демонстрируют, что клеточные продукты (SVF, BMAC, UC‑MSC) зачастую приводят к более значительному снижению боли и улучшению функции по сравнению с ГК. Однако прирост эффекта иногда оказывается не столь выраженным.