Открытые переломы: профилактика

СвойВрач.ДокМед

Клинический обзор

svoivra4.ru/evidence

Антибиотикопрофилактика при открытых переломах костей у детей

Краткий вывод

У детей с открытыми переломами костей антибиотикопрофилактика должна быть начата как можно раньше (желательно в первые 60 минут от травмы), до хирургической обработки раны, так как именно раннее системное введение антибиотика является ключевым фактором снижения риска инфекций, а не «дебридман в 6 часов» [4, 5, 2]. Базовой схемой для большинства открытых переломов I–II типа по Gustilo-Anderson остаётся цефазолин в разовой дозе 30 мг/кг в/в с краткосрочным курсом (обычно не более 48–72 ч); при открытых переломах II–III типов и/или выраженном загрязнении требуется расширение спектра (добавление аминогликозида, а при риске анаэробов — пенициллина/клиндамицина), с учётом местной микробиологии и MRSA-риска [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 5, 8]. Продление системной антибактериальной терапии более 72 ч при неосложнённом течении и закрытой ране, по совокупным данным, не снижает риск инфекций и не рекомендуется [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 8].

Российские клинические рекомендации (Минздрав РФ)

В действующих клинических рекомендациях Минздрава РФ по различным локализациям переломов указываются единые принципы антибиотикопрофилактики при открытых переломах (формально сформулированы преимущественно для взрослых, но в тех же документах приводятся и дозы для детей):

• Антибиотик вводится как можно скорее после травмы.
  Для открытых переломов подчёркивается, что профилактическое введение антибиотиков системного действия эффективно для предупреждения ранней инфекции и должно быть начато как можно раньше от момента травмы [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19].

• Препарат выбора — цефазолин, при необходимости расширения спектра — добавление других АБ:
  – во всех рекомендациях для травматологии/ортопедии указывается цефазолин как препарат выбора для периоперационной профилактики; разовая доза для детей — 30 мг/кг (некоторые разделы допускают 30–50 мг/кг) [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19];
  – при открытых переломах типа II–III по Gustilo рекомендуется расширение спектра антибактериальной терапии (добавление препаратов с активностью против грамотрицательных и, при необходимости, анаэробных микроорганизмов) [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19].

• Рекомендуемая продолжительность системной терапии:
  – при открытых переломах дистального отдела плечевой кости — не более 72 часов после закрытия раны [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19];
  – при открытых переломах проксимального отдела бедренной кости — до 72 часов после травмы [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19];
  – при диафизарных и дистальных переломах бедра — не более 72 часов после закрытия раны [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19];
  – при открытых переломах проксимального отдела костей голени в одном из разделов допускается более длительная терапия — до 7 суток, что, вероятно, отражает осторожную позицию при тяжёлых высокоэнергетических повреждениях [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19].

• Разовые дозы для детей (всегда по фактическому весу) [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19]:
  – цефазолин: 30–50 мг/кг в/в;
  – цефуроксим: 50 мг/кг в/в;
  – клиндамицин: 10 мг/кг в/в;
  – ванкомицин: 15 мг/кг в/в (медленная инфузия);
  – фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) у детей противопоказаны из‑за риска артропатии.

• Периоперационная профилактика:
  – подчёркивается, что в большинстве операций достаточно одной предоперационной дозы с возможной повторной интраоперационной дозой при длительной операции/кровопотере; введение антибиотика после закрытия раны «на всякий случай» нецелесообразно [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19].
  – в педиатрических разделах дозы те же, с переводом во мг/кг.

В российских публикациях по профилактике инфекций в травматологии и ортопедии подчеркивается ключевая роль ранней краткосрочной антибиотикопрофилактики и акцент на цефалоспорины I поколения как базу схемы .

Патогенетические предпосылки и значение раннего начала терапии

Открытый перелом у ребёнка, как и у взрослого, означает сообщение очага перелома с внешней средой и контаминацию раны полирезистентной флорой. Без антибиотикопрофилактики риск гнойно‑воспалительных осложнений (нагноение раны, остеомиелит) крайне высок. Экспериментальная работа Гордиенко и соавт. показала, что при моделировании открытого перелома мелких трубчатых костей у детей отсутствие антибиотикопрофилактики приводило к гнойно-воспалительным осложнениям с вероятностью порядка 90% [1], что хорошо иллюстрирует необходимость обязательного назначения АБ.

Клинические данные по детским открытым переломам консолидируются вокруг двух ключевых тезисов:

1. Чем раньше введён антибиотик, тем ниже риск инфекции.
   Наблюдательные исследования у детей с открытыми переломами показывают, что задержка начала в/в антибиотика коррелирует с ростом частоты раневых инфекций; в одном из исследований увеличение интервала >3 ч ассоциировалось с большей долей инфекций по сравнению с началом терапии в первые часы [2]. Современное междисциплинарное позиционное заявление по догоспитальному введению антибиотиков при подозрении на открытый перелом подчёркивает, что профилактический АБ следует вводить «как можно скорее», включая этап скорой помощи, если диагноз открытного перелома вероятен [3].

2. Ранний АБ важнее «дебридмана в 6 часов».
   Многоцентровое исследование Skaggs и соавт. включило 554 открытых перелома у детей: при стандартной практике раннего в/в введения антибиотиков общая частота ранних инфекций составила всего 3%; выполнение хирургической обработки позже 6 ч (≥7 ч) не сопровождалось увеличением риска по сравнению с дебридманом ≤6 ч (2% против 3%, различия статистически незначимы) [4]. Такая же картина сохранялась при раздельном анализе типов I, II и III по Gustilo. Это поддерживает современную концепцию: решающим является своевременное начало системного АБ, а операция может быть проведена в течение 12–24 ч в условиях оптимальной организации.

У детей отмечается в целом более низкий риск инфекций, чем у взрослых, особенно при малых ранах и хорошей васкуляризации (например, верхняя конечность, тип I по Gustilo): суммарные данные показывают частоты инфекций порядка 0,3–3% при адекватной антибиотикопрофилактике [4, 5, 6]. Однако тяжёлые открытые переломы (тип III, высокоэнергетические повреждения голени) сохраняют высокий риск осложнений, включая остеомиелит и хроническую инфекцию .

Выбор антибиотика у детей в зависимости от степени повреждения и контаминации

Базовые принципы

Современные обзоры по антибиотикопрофилактике при открытых переломах подчёркивают несколько общих положений, применимых и к педиатрической практике:

• всем пациентам с открытыми переломами показано системное введение антибиотиков;
• цефазолин (цефалоспорин I поколения) — препарат первой линии для большинства случаев (активность против MSSA и большей части грамотрицательных кожных и назофарингеальных комменсалов) [5, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19];
• при более тяжёлых повреждениях (Gustilo II–III) или значительном загрязнении (почва, сточные воды, сельскохозяйственные травмы) требуется расширение спектра за счёт покрытия грамотрицательной и анаэробной флоры (аминогликозид + пенициллин/клиндамицин и др.) [5, 8];
• при риске MRSA (высокая распространённость MRSA в стационаре, известный носитель MRSA, недавняя госпитализация с анти-MRSA терапией) рассматривается добавление ванкомицина [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19].

Педиатрический обзор JPOSNA (2021) по антибиотикам при открытых переломах у детей суммирует консенсусную практику следующим образом [5]:

• всем детям — срочное введение в/в 1‑го поколения цефалоспорина;
• при Gustilo III и/или тяжёлом загрязнении — добавить аминогликозид;
• при травмах с риском клостридиальной инфекции (фермерские, с загрязнением почвой/навозом) — дополнительно пенициллин (или клиндамицин при аллергии);
• при травмах в пресной/морской воде — расширение покрытия за счёт активных против Aeromonas/Pseudomonas/Vibrio препаратов (например, цефалоспорины III поколения ± фторхинолоны у взрослых; у детей — с осторожным подбором альтернатив с учётом возрастных ограничений) [5].

Практическая схема по Gustilo-Anderson

С опорой на российские клинрек и международные обзоры [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 5, 8] в детской практике целесообразно придерживаться следующих подходов.

Gustilo I (чистая рана <1 см, минимальное повреждение мягких тканей)

• Антибиотик выбора:
  – цефазолин 30–50 мг/кг в/в каждые 8 ч (максимально 6 г/сут у старших детей/подростков) в течение 24–48 ч.
• При аллергии на β‑лактамы:
  – клиндамицин 10 мг/кг в/в каждые 6–8 ч.
• При низком риске MRSA рутинное назначение ванкомицина не требуется.
• При типичных детских переломах верхней конечности (открытые переломы предплечья типа I) накапливается опыт крайне низкой частоты инфекций при консервативном подходе: антибиотики + местная обработка без обязательного хирургического дебридмана, с частотой инфекций 0,3–0,4% вне зависимости от того, выполнялась ли формальная операционная обработка [6]. Это подтверждает, что при строгом соблюдении антибиотикопрофилактики и тщательной местной обработке такие травмы могут лечиться менее агрессивно.

Gustilo II (рана 1–10 см, умеренное повреждение мягких тканей, умеренное загрязнение)

• Базовая терапия:
  – цефазолин 30–50 мг/кг в/в q8h.
• В условиях повышенного риска грамотрицательной флоры (полевая/дорожная травма, загрязнение щебнем, землёй, асфальтом и т.п.) — обсуждается добавление аминогликозида (например, гентамицина в суточной дозе 5–7 мг/кг один раз в сутки с терапевтическим мониторингом) по аналогии со взрослыми протоколами [5]; прямые детские RCT отсутствуют, уровень доказательности — низкий.
• Дополнительное покрытие анаэробов (пенициллин/клиндамицин) — по ситуации (фермерская травма, выраженное загрязнение почвой).

Gustilo III (большие раны, массивное размозжение, сосудистые повреждения, высокая степень загрязнения)

• Широкоспектрная комбинация:
  – цефазолин 30–50 мг/кг в/в q8h + аминогликозид (гентамицин 5–7 мг/кг/сут однократно) [5, 8];
  – при фермерских/земледельческих травмах — добавить пенициллин G (100–200 тыс. ЕД/кг/сут в/в в 4–6 введений) или при аллергии — клиндамицин 10 мг/кг q6–8h [5];
  – при риске MRSA — ванкомицин 15 мг/кг в/в q6–8h (с контролем уровней) вместо/в дополнение к цефазолину согласно локальной эпидемиологии [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19].

• В отдельных российских рекомендациях при тяжёлых открытых переломах проксимального отдела голени допускается до 7 дней антибиотикотерапии [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19], однако международные обзоры подчёркивают отсутствие доказательства пользы столь длительных курсов [8]. Поэтому продление более 72 ч оправдано только при:
  – сохраняющемся некрозе тканей/повторных дебридманах;
  – признаках начинающейся инфекции;
  – невозможности немедленного закрытия раны и наличии открытого обширного дефекта мягких тканей.

Особые ситуации контаминации

• Пресноводные травмы (озёра, реки): риск Aeromonas, Pseudomonas; у взрослых — часто используют фторхинолоны или цефалоспорины III поколения [5]. У детей из‑за ограничений фторхинолонов предпочтительнее цефтриаксон/цефотаксим в сочетании с антипсевдомонадным компонентом по локальной чувствительности; схема должна определяться совместно с клиническим фармакологом/инфекционистом.
• Морская вода: риск Vibrio; могут потребоваться доксициклин + цефотаксим/цефтриаксон у подростков; у детей младшего возраста выбор схемы также лучше обсуждать с инфекционистом [5].
• Укушенные раны (животные/человек) с переломами: широкий спектр флоры (включая анаэробы, Pasteurella, Eikenella и др.), преимущественно используют амоксициллин/клавуланат или комбинации цефалоспорина с метронидазолом [7]; при наличии перелома — придерживаться принципов открытого перелома, но с учётом специфики укусов.

Длительность антибиотикопрофилактики

Вопрос длительности остаётся одним из наиболее дискутабельных и при этом критически важных для антимикробной политики.

Данные систематических обзоров (преимущественно взрослые, но применимые принципы)

Систематический обзор и критическая оценка Vanvelk и соавт. (2022) показали, что:

• при открытых переломах продление периоперационной антибиотикопрофилактики более 24–72 часов не демонстрирует снижения частоты инфекций, по сравнению с короткими курсами (24–48 ч), тогда как риск побочных эффектов и селекции резистентной флоры возрастает [8];
• во включённых РКИ (преимущественно взрослые пациенты) длительные курсы (5–10 дней) не имели преимуществ перед более короткими с точки зрения профилактики инфекций [8].

Обзор Chang и соавт. (JBJS Rev, 2015; 2019) также не выявил убедительных доказательств в пользу продолжения профилактической терапии более 72 ч при отсутствии признаков инфекции . Большинство современных рекомендаций, в т.ч. и российские, сходятся на ограничении профилактического курса 48–72 часами после закрытия раны [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 8].

Специфика педиатрии

Прямых детских РКИ по длительности антибиотикопрофилактики при открытых переломах нет. Однако:

• суммарная частота инфекций у детей при стандартных коротких курсах (1‑е поколение цефалоспорина в течение 1–3 суток) низкая (2–3% в крупных сериях) [4, 5];
• исследования по открытым переломам голени у детей (ретроспективные серии) сообщают о приемлемых уровнях инфекций при использовании именно краткосрочных схем без продлённых курсов, при условии адекватного хирургического контроля очага .

На этом фоне логично следовать «взрослой» доказательной базе, адаптируя её к более благоприятному инфекционному профилю педиатрических пациентов: рутинно — 24–72 часа, а более длительная антибактериальная терапия — уже не профилактика, а лечение развивающейся или установленной инфекции.

Принципиальные подходы к длительности

1. Gustilo I–II, ранний дебридман/обработка, раннее закрытие раны, стабильный остеосинтез, отсутствие признаков инфекции:
   – 24–48 (до 72) часов системной антибиотикотерапии кажутся достаточными и соответствуют как международным данным, так и российским рекомендациям [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 4, 5, 8, 6].

2. Gustilo III, тяжёлое загрязнение, повторные дебридманы, отсроченное закрытие раны:
   – профилактический режим может продолжаться до 72 ч после последней радикальной обработки, однако в этих ситуациях вопрос о «профилактике» фактически переходит в раннее лечение потенциально развивающейся инфекции; решение должно приниматься индивидуально с учётом динамики раны и системного состояния ребёнка [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 8].

3. Признаки инфекции (фебрильная температура, нарастающая боль/отёк, гиперемия, гнойное отделяемое, повышение маркёров воспаления):
   – дальнейшая антибактериальная терапия проводится по терапевтическим принципам (диагноз «ранее инфекционное осложнение/остеомиелит»), с коррекцией схемы по результатам посевов, длительностью недель, а не суток .

Дополнительные аспекты: локальная антибиотикотерапия и остеосинтез

Локальные антибиотики

Систематический обзор локальной антибиотикопрофилактики (в т.ч. при переломах и спинальных операциях) отмечает снижение частоты хирургических инфекций при использовании, например, порошка ванкомицина или антибиотических цементных/гель-форм у взрослых [9]. Однако:

• данные по детям крайне ограничены,
• оптимальные дозы и безопасность в педиатрии недостаточно изучены.

Поэтому в детской травматологической практике локальная антибиотикотерапия (цементные спейсеры, губки и пр.) может рассматриваться только в составе комплексного лечения тяжёлых открытых переломов и под контролем специалистов по остеомиелиту, но не как рутинная профилактическая мера.

Влияние метода остеосинтеза

Выбор метода фиксации (наружный фиксатор, гибкие интрамедуллярные гвозди, пластины и др.) сам по себе не подменяет необходимость системной антибиотикопрофилактики. При этом:

• наружные фиксирующие аппараты часто используются при тяжёлых открытых переломах длинных костей; у детей частота инфекций по ходу спиц/шурупов высока, но обычно речь идёт о лёгких, управляемых инфекциях мягких тканей, редко переходящих в глубокую [10].
• при использовании микропластин у детей с переломами кисти и предплечья подчёркивается важность стандартизированной антибиотикопрофилактики по типу изложенных схем [1].

Антимикробная тактика в целом определяется степенью открытости и контаминации перелома, а не типом металлоконструкции.

Таблица: ориентировочные схемы системной антибиотикопрофилактики у детей при открытых переломах

(суммарно по [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 5, 8]; конкретные препараты и дозы уточнять по локальной инструкции и возрасту ребёнка)

* Длительность отчитывается от момента надёжного хирургического контроля (радикальный дебридман, стабильная фиксация, по возможности — закрытие раны). Продление более 72 ч — при клинических признаках инфекции или в режиме лечения, а не профилактики.

Практическое заключение

1. Антибиотик вводить как можно раньше, оптимально — в первые 60 мин от травмы, не дожидаясь перевода в операционную.
2. Базовая схема для большинства детских открытых переломов I–II типа по Gustilo — цефазолин 30–50 мг/кг в/в каждые 8 ч; при аллергии к β‑лактамам — клиндамицин 10 мг/кг.
3. При Gustilo II–III, тяжёлом загрязнении, фермерских/водных травмах обязательно расширять спектр (аминогликозид, пенициллин/клиндамицин, препараты против специфической флоры) с учётом местной резистентности и рекомендаций инфекциониста.
4. Продолжительность профилактики у неосложнённых случаев — обычно 24–72 часа после надёжного хирургического контроля и закрытия раны; более длительные курсы без признаков инфекции не обоснованы и повышают риск побочных эффектов и резистентности.
5. При появлении признаков инфекции (местных или системных) антибактериальная терапия переводится в режим лечебной, с коррекцией по данным посевов, а не как простое продление профилактики.
6. У детей с типичными Gustilo I переломами верхней конечности, не требующими фиксации, возможно менее агрессивное лечение (в/в — затем пероральный антибиотик, тщательная местная обработка, без обязательного операционного дебридмана) при крайне низком риске инфекций.
7. В выборе конкретных схем важно сочетать общие принципы (раннее начало, адекватная длительность, расширение спектра по показаниям) с локальными протоколами, данными микробиологического надзора и рекомендациями клинического фармаколога.