Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Цель. Оценить, насколько добавление латерального экстраартикулярного тенодеза (ЛЭТ) к реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) снижает риск рецидивирующей нестабильности и повторных разрывов. Также важно выяснить, как это влияет на отдалённые клинико-функциональные исходы и определить группы пациентов, которые могут получить наибольшую выгоду от такого подхода.
Материалы и методы. Проведен анализ систематических обзоров и мета-анализов, касающихся рандомизированных и сравнительных исследований первичной и ревизионной реконструкции ПКС с ЛЭТ и без него. Включены работы Onggo и соавт. [1], Park и соавт. (NMA RCT) [2], Na и соавт. [3], Grassi и соавт. [4], а также долгосрочные серии случаев [5]. Обзор также охватывает новые исследования по долгосрочным исходам и остеоартрозу [6], а также ревизионным вмешательствам [7]. Кроме того, учтен массив данных многоцентрового RCT STABILITY и его поданализов [8, 9, 10]. В исследование интегрированы российские сравнительные работы по ЛЭТ при пластике ПКС [11, 12].
Результаты. Мета-анализы показывают, что добавление ЛЭТ к первичной реконструкции ПКС значительно снижает риск клинической неудачи и повторного разрыва, уменьшая его в 2–3 раза (относительный риск реруптуры и/или необходимости ревизии обычно составляет 0,3–0,5). Особенно выраженный эффект наблюдается у пациентов младше 25 лет и в группах с высоким спортивным и ротационным риском [3, 2, 1, 13, 10]. Частота остаточной ротаторной нестабильности (положительный pivot-shift ≥2+) также снижается в 2–4 раза [3, 2, 1]. Средние показатели PROMs (IKDC, Lysholm, KOOS) в большинстве серий и RCT остаются сопоставимыми между группами, несмотря на меньшую нестабильность в группе с ЛЭТ [3, 2, 1]. Крупные исследования безопасности, такие как STABILITY, не обнаружили увеличения частоты серьёзных осложнений или клинически значимого ограничения подвижности колена при использовании современных «анатомически щадящих» модификаций ЛЭТ [1, 9]. Предварительные долгосрочные данные указывают на отсутствие избыточного риска остеоартроза, а возможно, даже на его снижение по сравнению с изолированной реконструкцией ПКС [5, 6, 14]. Наибольшая польза от ЛЭТ наблюдается у молодых пациентов, активно занимающихся поворотными видами спорта, с высокоградусным pivot-shift, гиперлаксичностью, значительным задним наклоном тибиального плато и/или при ревизионных реконструкциях ПКС [4, 7, 15, 16, 17, 10].
Заключение. Доказательства показывают, что ЛЭТ, применяемая вместе с реконструкцией ПКС, значительно снижает риск рецидивирующей нестабильности и повторных травм, при этом не увеличивая частоту серьёзных осложнений. Особенно это актуально для пациентов с высоким риском ротационной нестабильности. Однако влияние на субъективные исходы и прогрессирование остеоартроза в общей популяции остаётся предметом для дальнейших долгосрочных проспективных исследований.
Классическая проблема реконструкции ПКС заключается в том, что у значительной части пациентов сохраняется остаточная ротационная нестабильность и pivot-shift даже после анатомической пластики. Это, в свою очередь, связано с худшими функциональными исходами и повышенным риском повторных разрывов [3, 4, 15]. Введение ЛЭТ направлено на перераспределение нагрузок, а также на ограничение антеролатерального смещения и внутренней ротации большеберцовой кости.
Современные мета-анализы показывают, что ЛЭТ эффективно снижает частоту остаточной нестабильности, что подтверждается как клиническими тестами, так и инструментальными измерениями.
Систематический обзор и мета-анализ, проведенные Na и соавт., сравнили изолированную реконструкцию передней крестообразной связки (ACLR) с реконструкцией ACLR в сочетании с латеральной экстрапоральной техникой (ЛЭТ) или реконструкцией антеролатеральной связки (ALLR). Результаты показали, что дополнительные антеролатеральные процедуры значительно уменьшают частоту положительного pivot-shift ≥2+ и субъективной нестабильности [3]. По суммарным данным, относительный риск остаточного pivot-shift в группе с ЛЭТ/ALLR оказался в 2–3 раза ниже, чем в группе с изолированной реконструкцией ПКС. Авторы отметили интегральное снижение частоты pivot-shift II–III ст.; абсолютные значения варьировались в зависимости от исходного риска и методик [3].
Сетевой мета-анализ, проведённый Park и его коллегами, сосредоточился исключительно на рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) и показал, что как латеральная экстра-артроскопическая техника (ЛЭТ), так и антеролатеральная ligament reconstruction (ALLR), применяемые в сочетании с реконструкцией передней крестообразной связки (ПКС), связаны с наименьшей частотой остаточного pivot-shift. При этом ЛЭТ оказался на высших позициях в рейтинге по контролю ротационной нестабильности [2]. Хотя конкретные значения относительных рисков в сетевом мета-анализе зависят от выбранных узлов сравнения, большинство включённых РКИ демонстрировали снижение клинически значимого pivot-shift в 2–4 раза при использовании ЛЭТ по сравнению с изолированной пластикой ПКС [2].
В мета‑анализе Onggo и соавт., объединившем исследования с минимум 2‑летним наблюдением, добавление ЛЭТ сопровождалось значимым уменьшением не только pivot‑shift, но и избыточной передней трансляции по данным инструментального тестирования (KT‑1000/2000) по сравнению с одной только реконструкцией ПКС [1]. Авторы указывают, что доля пациентов с «патологической» передней нестабильностью и клинически значимым pivot‑shift была статистически и клинически ниже в группе ЛЭТ [1].
Эти данные совпадают с результатами российских сравнительных серий. Включение латеральной экстракции тканей (ЛЭТ) к анатомической антеградной пластике передней крестообразной связки (ПКС) с использованием костно-сухожильно-костного аутотрансплантата у пациентов с pivot-shift 3+ и Lachman 2+–3+ привело к более полному восстановлению стабильности сустава по сравнению с изолированной реконструкцией передней крестообразной связки (ACLR) [11, 12]. В клинических рекомендациях и обзорах по лечению повреждений ПКС отмечается, что дополнительная латеральная стабилизация рекомендуется именно для пациентов с выраженной ротационной нестабильностью, что подтверждается накопленным клиническим опытом [18, 19, 16, 17].
По совокупности высокоуровневых данных и клинических наблюдений, ЛЭТ демонстрирует значительное снижение частоты остаточного pivot-shift и измеряемой передне.
Латеральный экстраартикулярный тенодез (LET) уже не воспринимается как простое дополнение к пластике ПКС. Он стал важным инструментом для усиления передне-латерального комплекса, особенно когда существует высокий риск остаточной ротационной нестабильности или повторного разрыва трансплантата [20],[15],[16]. Современные обзоры и клинические рекомендации выделяют три основные группы факторов, определяющих показания к LET:
Пациент‑связанные риски включают молодой возраст, высокий уровень спортивной активности, гиперлаксичность и повышенный задний наклон большеберцовой кости [20],[15],[16]. Клинические и интраоперационные признаки высокой ротационной нестабильности проявляются в виде pivot-shift ≥ grade 2–3, выраженного «мягкого» стоп-теста Лахмана и сочетанных повреждений антеролатеральных структур [11],[12],[3],[20]. Существуют также ситуации, когда риск несостоятельности реконструкции возрастает: это касается ревизионной пластики ПКС, применения тонкого аутотрансплантата (hamstring), а также двусторонних или повторных травм [7],[15],[21],[10].
В отечественных исследованиях (Заяц и соавт.) пациентам с pivot-shift 3+ и Лахманом 2–3+ предлагали добавление LET к анатомической антеградной пластике ПКС ВТВ-аутотрансплантатом. Это вмешательство обеспечивало более полную стабилизацию сустава, что подтвердили сравнительные данные через 1–3 года [11],[12]. Подобные критерии были фактически воспроизведены в международных RCT и мета-анализах [3],[1],[13],[10].
Крупные рандомизированные исследования, такие как STABILITY study и последующие анализы предикторов отказа трансплантата, показывают, что у пациентов младше 25 лет, занимающихся спортом с высоким уровнем ротационных нагрузок и контакта, добавление LET к реконструкции ПКС на подколенных сухожилиях снижает риск несостоятельности трансплантата и симптоматической нестабильности в 2–3 раза по сравнению с изолированной пластикой [8],[1],[9],[10]. Мета-анализ, проведенный Onggo и соавторами, с минимум двухлетним наблюдением, выявил снижение риска повторного разрыва ПКС/трансплантата и клинической нестабильности при комбинированной операции, не ухудшая функциональные исходы [1]. Эти выводы также подтверждены более поздними мета-анализами LEAP-процедур (LET/ALLR) [3],[2],[13].
Наблюдения среди педиатрической и подростковой популяции подтверждают это мнение: у пациентов с незавершенным скелетным ростом и младше 18 лет применение LET, наряду с реконструкцией ПКС, связано с меньшей частотой повторных разрывов и остаточной ротационной нестабильности. При этом не наблюдается клинически значимой гипомобильности по данным КТ/МРТ и клиническим шкалам, если сохраняется физа и корректируется техника (фиксация располагается проксимальнее зоны роста) [22],[23],[24].
Практический критерий: пациенты младше 25 лет, занимающиеся контактными видами спорта и ожидающие возвращения к прежнему уровню нагрузки, могут рассматривать LET как обоснованный выбор при наличии хотя бы умеренной pivot-нестабильности [8],[20],[1],[10].
Высокий pivot-shift (grade 2–3) остаётся одним из самых устойчивых показаний к латеральной экстраартикулярной процедуре (LET) вне зависимости от возраста [11],[12],[3],[20]. Мета-анализы AEAP (ALLR/LET) показывают, что у пациентов с высоким pivot-shift добавление LET значительно снижает частоту остаточной ротационной нестабильности и позитивного pivot-shift в послеоперационном периоде [3],[2],[1]. Обзор Nazzal и соавт. указывает на то, что при изолированной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) у некоторых пациентов сохраняется клинический pivot-shift, даже если интраартикулярные туннели выполнены анатомически корректно. В таких случаях добавление LET или ALLR значительно уменьшает проявления pivot-симптома в этой подгруппе [20].
Повреждения антеролатеральных структур, такие как разрыв ALL и капсуло-связочные отрывы на латеральном мыщелке бедренной кости, рассматриваются как относительные показания к LET на основании данных МРТ и интраоперационной ревизии. Это особенно актуально в случаях, когда наблюдается высокий pivot-shift [18],[20],[15].
Повышенный задний наклон большеберцовой кости (posterior tibial slope), генерализованная гипермобильность (Beighton score ≥ 4–5), тонкий аутотрансплантат (hamstring <8 мм), двусторонние разрывы ПКС, а также женский пол и участие в игровых видах спорта связаны с повышенным риском повторного разрыва ПКС [15],[10]. Систематический обзор предикторов отказа трансплантата у молодых активных пациентов показал, что выполнение LET снижает частоту ре‑разрывов именно в этих «группах риска» [10]. В этом контексте LET может выступать в роли механического «страхования» для тонкого или изначально более нагружаемого трансплантата, в первую очередь из сухожилий подколенных мышц [8],[1],[13].
Ревизионная пластика ПКС демонстрирует более высокую частоту повторных неудач и остаточной нестабильности по сравнению с первичной реконструкцией [4],[15],[21]. В мета-анализе Boksh и соавторов установлено, что добавление LET или ALLR к ревизионной реконструкции ПКС снижает риск клинически значимой остаточной ротационной нестабильности и повторных разрывов. При этом субъективные PROMs (IKDC, Lysholm, Tegner) не уступают результатам изолированной ревизионной пластики, а в некоторых случаях даже превосходят их благодаря улучшенному ощущению стабильности [7]. Обзор ревизионных техник указывает, что при наличии высокого pivot-shift, гиперлаксичности или анатомических предикторов, таких как большой задний наклон тибии, антеролатеральное усиление (LET/ALLR) следует рассматривать практически как стандартную практику [15],[21].
В ближайшие 5–10 лет серии комбинированной ревизионной реконструкции с LET показывают низкие уровни повторных повреждений и удовлетворительную стабилизацию по функциональным шкалам [4],[5],[14]. Однако следует учитывать, что большинство этих данных получены из когортных исследований, что накладывает определенные ограничения на их экстраполяцию.