Для тендинопатии ахиллова сухожилия доказательная база выстраивается в чёткую иерархию: основой лечения остаётся прогрессивная нагрузка (эксцентрические или тяжёлые медленные упражнения), а пассивные модальности и инъекции играют роль лишь вспомогательных или резервных опций. Мета-анализ 21 РКИ (n=994) 2026 года подтверждает, что эксцентрические упражнения превосходят физиотерапевтические модальности по обезболиванию (SMD −0,54 для ВАШ) и улучшают ультразвуковую структуру сухожилия (прирост передне-задней толщины SMD 0,41), но не превосходят другие виды упражнений [1]. Ударно-волновая терапия (УВТ) по сравнению с имитацией в мета-анализе 8 РКИ (n=458) 2026 года не даёт значимого преимущества ни по боли, ни по функции, хотя подгруппа с длительностью симптомов менее 12 месяцев может выигрывать [2]. Инъекции PRP по совокупности данных умбрелла-обзора 8 систематических обзоров 2025 года не превосходят плацебо или стандартное консервативное лечение по боли и функции, а польза ограничивается краткосрочными и клинически незначимыми эффектами [3]. Консенсус UK Defence Rehabilitation 2026 года прямо указывает: PRP не даёт дополнительной пользы (уровень 1), УВТ имеет смысл только как дополнение к программе нагрузки, а упражнения — приоритет [4].
Эксцентрическая нагрузка — наиболее изученное вмешательство при тендинопатии ахиллова сухожилия. Мета-анализ 2026 года, включивший 21 РКИ с 994 пациентами, показал, что по сравнению с пассивными физиотерапевтическими модальностями эксцентрические упражнения значимо снижают боль: SMD −0,54 (95 % ДИ −0,92…−0,17) для визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и SMD −0,29 (95 % ДИ −0,57…−0,01) для числовой рейтинговой шкалы (ЧРШ) [1]. Однако при сравнении с другими видами упражнений (концентрические, изометрические, тяжёлые медленные) разницы по боли не выявлено: SMD 0,03 (95 % ДИ −0,18…0,23) [1]. Это означает, что ключевой терапевтический драйвер — сама механическая нагрузка, а не её эксцентрический характер.
Функциональные исходы оказались противоречивыми. По шкале VISA-A эксцентрические упражнения ассоциировались с меньшим приростом, чем контрольные вмешательства: SMD −0,26 (95 % ДИ −0,42…−0,09), при крайне высокой гетерогенности (I²=88,2 %) [1]. Авторы объясняют это разными протоколами оценки и возможным смещением, связанным с обратным направлением шкалы, и классифицируют качество доказательств для функции как низкое [1].
Структурные эффекты, напротив, выглядят обнадёживающе: эксцентрические упражнения увеличивали передне-заднюю толщину сухожилия (SMD 0,41; 95 % ДИ 0,12…0,70) и снижали васкуляризацию (SMD −0,05; 95 % ДИ −0,44…0,35) при нулевой гетерогенности [1]. Это подтверждает концепцию ремоделирования сухожилия под нагрузкой.
Систематический обзор 2019 года, включивший 29 исследований, называет эксцентрическую нагрузку «золотым стандартом» консервативного лечения, отмечая, что ни одна другая методика не получила универсального признания [5]. При этом протокол Альфредсона превосходил модель Стэниша по боли и функции, а добавление пролотерапии, фотобиомодуляции или пероральных добавок улучшало отдельные исходы, тогда как ночные шины не давали дополнительного эффекта [5].
Мета-анализ 12 РКИ (n=543) 2023 года, сравнивавший нагрузочные протоколы с пассивными модальностями, обнаружил, что пассивные вмешательства (стелька-подпятник, ортез AirHeel, ультразвук) дают большее краткосрочное обезболивание (MD 10,22; 95 % ДИ 2,18…18,25; p=0,01), но этот эффект исчезает в среднесрочной и долгосрочной перспективе [6]. Функциональные преимущества, напротив, имели тенденцию в пользу нагрузки (MD −7,91; 95 % ДИ −16…0,19; p=0,06 в краткосрочной и MD −6,78; 95 % ДИ −14,23…0,68; p=0,07 в среднесрочной перспективе) [6]. Разные протоколы нагрузки между собой не различались [6].
Консенсус UK Defence Rehabilitation 2026 года рекомендует либо тяжёлые медленные, либо эксцентрические упражнения для прогрессивной нагрузки при ахилловой тендинопатии (уровень 1), при этом протоколы с меньшим объёмом так же эффективны, как и высокообъёмные (уровень 1) [4]. Для вставочной тендинопатии консенсус рекомендует изометрию, если другие типы сокращений плохо переносятся (уровень 3) [4].
Скоупинг-обзор 31 исследования по эксцентрической тренировке у спортсменов с тендинопатиями (преимущественно тендинопатия надколенника у волейболистов и баскетболистов, а также ахиллова сухожилия у бегунов и футболистов) подтверждает, что эксцентрическая нагрузка стабильно улучшает боль и функцию, а тяжёлая медленная резистентная нагрузка и адъювантные модальности дают сопоставимый или дополнительный эффект [7]. Однако протоколы существенно варьировали по нагрузке, частоте и стратегии прогрессии, а мониторинг боли был неотъемлемой частью программ, нередко допуская выполнение упражнений до умеренного дискомфорта [7]. Это перекликается с данными о том, что добавление обучения по нейронауке боли к программе упражнений не даёт преимуществ: в двойном слепом плацебо-контролируемом РКИ (n=66) у пациентов с хронической ахилловой тендинопатией обе группы (биопсихосоциальное и патологоанатомическое обучение) достигли клинически значимого снижения боли, связанной с движением (PSE: −3,0; PAE: −3,6), но ни одна не достигла клинически значимого улучшения функции, а центральная ноцицептивная обработка не изменилась [8].
Мета-анализ 8 РКИ (n=458) 2026 года, сравнивавший УВТ с имитацией при хронической ахилловой тендинопатии, не выявил значимых различий ни по изменению ВАШ, ни по VISA-A, ни по AOFAS ни в одной из точек наблюдения (все p>0,05) [2]. Нежелательные явления встречались чаще при УВТ (4,5 % против 1,2 %), но разница не достигла значимости (p=0,12) [2]. Подгрупповой анализ показал, что УВТ может снижать боль у пациентов с длительностью симптомов менее 12 месяцев: WMD −0,76 на 1-м месяце (p=0,03) и значимое снижение на 3-м месяце [2]. Это указывает на возможную роль фактора давности заболевания.
Более ранний систематический обзор 2023 года, включивший 13 РКИ по ахилловой тендинопатии, пришёл к выводу, что УВТ оказывает малое и неубедительное влияние на боль и функцию в краткосрочной перспективе по сравнению с эксцентрическими упражнениями, а плацебо даже превосходило УВТ по улучшению функции [9]. При этом качество доказательств варьировало от низкого до умеренного [9].
Систематический обзор 2021 года, посвящённый вставочной тендинопатии, напротив, отдаёт предпочтение УВТ или комбинации УВТ с эксцентрическими упражнениями [10]. В этом обзоре 23 исследований (35 групп) средневзвешенное снижение ВАШ при изолированной УВТ составило 4,49 балла, при комбинации с эксцентрическими упражнениями — 4,42 балла, а удовлетворённость пациентов достигала 73,7 % и 74,3 % соответственно [10]. При этом в одном РКИ низкоэнергетическая УВТ превзошла эксцентрическую нагрузку при вставочной тендинопатии: ВАШ снизилась с 7,0 до 3,0 против 6,8 до 5,0, VISA-A выросла с 53,2 до 79,4 против 52,7 до 63,4, удовлетворённость составила 64 % против 28 % [10].
РКИ 2009 года (n=68) показало, что комбинация эксцентрических упражнений и низкоэнергетической УВТ превосходит изолированную эксцентрическую нагрузку через 4 месяца: VISA-A выросла с 51 до 87 против 50 до 73, боль снизилась с 7 до 2 против 7 до 4 баллов, а доля пациентов с оценкой «полностью восстановлен» или «значительно лучше» составила 82 % против 56 % [11]. Однако через 1 год различия исчезли [11].
Ретроспективное исследование 2025 года (n=78), сравнивавшее изолированные эксцентрические упражнения и их комбинацию с УВТ, показало, что через 3 месяца комбинированное лечение было лучше по ВАШ и шкале Ликерта (p<0,05), но к моменту финального наблюдения (в среднем 6,3 года) различий между группами не осталось [12]. Авторы заключают, что комбинация может быть оправдана для пациентов, нуждающихся в быстром восстановлении, например спортсменов [12].
Нарративный обзор 2022 года, синтезировавший данные по комбинированной терапии УВТ и упражнений, подтверждает, что сочетание эффективно при ахилловой тендинопатии, но подчёркивает необходимость более качественных РКИ [13]. Консенсус UK Defence Rehabilitation 2026 года формулирует позицию осторожно: есть некоторые доказательства в поддержку адъювантного применения УВТ, которая должна предлагаться вместе с адекватной программой нагрузки (уровень 1) [4].
Данные по другим локализациям тендинопатии подтверждают, что УВТ — не универсальный, но потенциально полезный инструмент. Систематический обзор 18 исследований по тендинопатиям области бедра и таза (9 — синдром боли в большом вертеле, 7 — кальцифицирующий тендинит, 5 — проксимальная тендинопатия подколенных сухожилий) показал, что в 17 исследованиях уровня I–V УВТ значимо улучшала боль и функцию, и лишь одно исследование уровня V не выявило улучшения [14]. Большинство протоколов (72 %, n=13) предусматривали 3–4 еженедельные сессии по 2000–3000 импульсов (83 %, n=15), при этом 11 исследований использовали радиальную, а 7 — фокусную УВТ [14]. В шести исследованиях результаты УВТ превосходили консервативное лечение, имитацию, ультразвуковую терапию или инъекции кортикостероидов [14]. При этом нарративный обзор по проксимальной тендинопатии подколенных сухожилий (6 рукописей, 217 пациентов) подчёркивает отсутствие консенсуса по параметрам лечения и оптимальному положению пациента, предлагая альтернативный подход с положением на боку [15].
Умбрелла-обзор 2025 года, объединивший 8 систематических обзоров и мета-анализов (2018–2025), с общей выборкой от 170 до 697 участников, пришёл к однозначному выводу: преобладающий результат — отсутствие статистически значимых различий между PRP и контролем по боли (ВАШ) и функции (VISA-A) [3]. Краткосрочные улучшения боли на 3–12 неделях, отмеченные в некоторых обзорах, не были клинически значимыми и не сохранялись при длительном наблюдении [3]. Структурные исходы по ультразвуку были противоречивыми, а гетерогенность — высокой, что объясняется вариабельностью методов приготовления PRP, протоколов инъекций и измерения исходов [3]. Профиль безопасности оставался благоприятным, с минимальными нежелательными явлениями в виде местных реакций [3].
Систематический обзор 2019 года, включивший 29 исследований, также не нашёл значимой разницы между PRP и эксцентрическими упражнениями с плацебо через 6, 12 и 24 недели, а также через 1 год [5]. При этом среди пациентов, получавших лейкоцитарно-богатую PRP, 91,6–93 % были удовлетворены после одной инъекции, а 89 % вернулись к спорту [5]. Однако эти данные получены в неконтролируемых сериях, что ограничивает их интерпретацию.
Мета-анализ 2025 года, специально посвящённый PRP как второй линии терапии у пациентов, не ответивших на консервативное лечение, показал значимое снижение боли через 6 месяцев (MD −0,83; 95 % ДИ −1,61…−0,04) и 12 месяцев (MD −1,11; 95 % ДИ −2,10…−0,12) [16]. Однако в этот анализ вошли 9 РКИ (n=488) с разными локализациями тендинопатии, и только 6 исследований с низким риском смещения были включены в количественный синтез [16]. Подгрупповой анализ не выявил различий между верхними и нижними конечностями (p=0,21), а при исключении исследований с низкой концентрацией PRP эффект на 6 месяцев становился пограничным (MD −1,00; 95 % ДИ −2,01…0,01) [16]. Это подчёркивает важность стандартизации концентрации PRP, но не отменяет общего вывода об отсутствии убедительной пользы.
Кокрейновский обзор 2015 года по инъекционным методам при ахилловой тендинопатии (18 исследований, n=732) также не подтвердил преимуществ PRP [17]. Консенсус UK Defence Rehabilitation 2026 года формулирует это наиболее прямо: «Использование PRP не даёт дополнительной пользы согласно текущим доказательствам» (уровень 1, оценка согласия 8,38) [4].
Ретроспективный анализ 214 пациентов (86 мужчин, 128 женщин; средний возраст 39,3 года) с тендинопатией, рефрактерной к конвенциональному лечению, у которых средняя длительность симптомов к моменту инъекции PRP составляла 8,3 месяца, показал значимое снижение ВАШ и субъективного улучшения через 6 недель и 6 месяцев после перитендинозного введения PRP [18]. Однако дизайн исследования (ретроспективный, без контрольной группы) не позволяет отделить эффект PRP от естественного течения или эффекта сопутствующей реабилитации [18]. Аналогично, в РКИ по эндоскопическому дебридменту невставочной ахилловой тендинопатии (36 пациентов) добавление интраоперационной PRP к дебридменту не дало различий по ВАШ, VISA-A и МРТ-параметрам ни через 3, ни через 12 месяцев, хотя обе группы значимо улучшились [19].
Прямое сопоставление ключевых вмешательств по данным мета-анализов и консенсусов представлено в таблице. Важно учитывать, что сравнения носят косвенный характер, поскольку прямых РКИ «голова к голове» между всеми тремя модальностями недостаточно.
| Вмешательство | Боль (ВАШ/ЧРШ) | Функция (VISA-A) | Структура сухожилия | Источник |
|---|---|---|---|---|
| Эксцентрические упражнения vs. пассивные модальности | SMD −0,54 (95 % ДИ −0,92…−0,17) в пользу упражнений | SMD −0,26 (95 % ДИ −0,42…−0,09) против упражнений (гетерогенность 88,2 %) | Прирост передне-задней толщины SMD 0,41 (95 % ДИ 0,12…0,70) | [1] |
| Эксцентрические упражнения vs. другие упражнения | SMD 0,03 (95 % ДИ −0,18…0,23) — нет различий | Нет значимых различий | — | [1] |
| УВТ vs. имитация | Нет значимых различий (все p>0,05); подгруппа <12 мес: WMD −0,76 (p=0,03) | Нет значимых различий | — | [2] |
| УВТ + эксцентрические упражнения vs. эксцентрические упражнения | Через 4 мес: 2 vs. 4 балла; через 1 год — нет различий | Через 4 мес: 87 vs. 73; через 1 год — нет различий | — | [11] |
| PRP vs. плацебо/стандарт | Нет значимых различий; краткосрочные эффекты не клинически значимы | Нет значимых различий | Противоречивые данные | [3] |
Локализация тендинопатии имеет значение. Вставочная тендинопатия хуже отвечает на эксцентрическую нагрузку, чем среднепорционная: в систематическом обзоре 2021 года средневзвешенное снижение боли при эксцентрических упражнениях составило 2,83 балла, но у пациентов с неудачным предшествующим лечением — лишь 1,95 балла против 3,48 у остальных [10]. Удовлетворённость после эксцентрической нагрузки при вставочной тендинопатии составила 45,6 %, а у пациентов с предшествующими неудачами — 30,4 % против 63,8 % [10].
Длительность симптомов модулирует ответ на УВТ: подгрупповой анализ мета-анализа 2026 года показал, что значимое снижение боли наблюдается только при давности менее 12 месяцев [2]. Это согласуется с концепцией, что на ранних стадиях (реактивная тендинопатия) УВТ может модулировать воспалительный ответ, тогда как при выраженном дегенеративном процессе её эффект теряется.
Уровень физической активности также влияет на исходы. Ретроспективное исследование 2020 года показало, что пациенты с вставочной тендинопатией и высоким спортивным уровнем отвечали на УВТ лучше, чем неспортивные, через 5 лет наблюдения: ВАШ снизилась с 7,0 до 0,3 против 7,0 до 1,6, VISA-A выросла с 56 до 90 против 51 до 78 [10].
Наличие деформации Хаглунда ухудшает результаты УВТ: VISA-A выросла с 49,6 до 83,9 у пациентов без деформации и с 48,7 до 67,8 у пациентов с ней [10].
Концентрация PRP может влиять на эффект: в мета-анализе 2025 года при исключении исследований с низкой концентрацией PRP эффект на 6 месяцев становился пограничным, а на 12 месяцев — значимым (MD −1,49; 95 % ДИ −2,37…−0,62) [16]. Однако стандартизация методов приготовления PRP остаётся нерешённой проблемой [3].
При вставочной тендинопатии ключевым модифицируемым фактором может быть компрессия сухожилия. В рандомизированном исследовании 42 спортивно активных пациентов (30 мужчин, 12 женщин; средний возраст 45,8 года) с хронической (>3 месяцев) вставочной тендинопатией протокол с низкой компрессией сухожилия (ограничение дорсифлексии, исключение растяжки голени, использование подпятников) дал значимо большее улучшение VISA-A, чем протокол с высокой компрессией, через 12 недель (прирост 24,4 против 12,2; межгрупповая разница 12,9; 95 % ДИ 6,2…19,6; p<0,001) и через 24 недели (прирост 29,0 против меньшего значения) [20]. Это подкрепляет рекомендацию консенсуса UK Defence Rehabilitation 2026 года о модификации программы с ограничением дорсифлексии при вставочной тендинопатии [4].
Эксцентрические упражнения имеют благоприятный профиль безопасности, хотя могут вызывать транзиторное усиление боли в начале программы, что объясняется постепенным увеличением нагрузки на сухожилие [6]. Консенсус UK Defence Rehabilitation 2026 года подчёркивает, что прогрессия должна основываться на функциональной способности, а не на болевых ощущениях, поскольку использование боли как ориентира может привести к недооценке или переоценке возможностей пациента [4].
УВТ ассоциировалась с более высокой частотой нежелательных явлений по сравнению с имитацией (4,5 % против 1,2 %), но разница не достигла статистической значимости (p=0,12) [2]. В систематическом обзоре 2021 года серьёзных осложнений не отмечено, наиболее частым побочным эффектом была транзиторная локальная гиперемия [10]. Разрыв сухожилия описан лишь в одном исследовании у двух пожилых пациентов из 49, и причинно-следственная связь не установлена [21].
PRP демонстрирует благоприятный профиль безопасности: в умбрелла-обзоре 2025 года нежелательные явления ограничивались лёгкими местными реакциями (кровотечение, гематома, отёк, дискомфорт в месте инъекции), и лишь в единичных случаях требовалось хирургическое вмешательство из-за выраженной боли [3]. Инфекций, гематом или разрывов сухожилия не зарегистрировано [3].
Кортикостероидные инъекции, хотя и не являются предметом данного обзора, заслуживают упоминания в контексте безопасности: консенсус UK Defence Rehabilitation 2026 года указывает, что перитендинозное введение кортикостероидов может ухудшать долгосрочные исходы, а интратендинозное связано с риском разрыва сухожилия [4].
Основное противоречие касается УВТ. Мета-анализ 2026 года не находит преимуществ перед имитацией [2], тогда как систематический обзор 2021 года по вставочной тендинопатии отдаёт предпочтение УВТ или её комбинации с упражнениями [10]. Разгадка, вероятно, кроется в гетерогенности популяций: вставочная тендинопатия может отвечать иначе, чем среднепорционная, а длительность симптомов и наличие деформации Хаглунда модулируют эффект [2, 10]. Кроме того, мета-анализ 2026 года включал только РКИ с имитацией, тогда как обзор 2021 года — более широкий спектр дизайнов, включая нерандомизированные сравнительные исследования [2, 10].
Второе противоречие — функциональные исходы при эксцентрических упражнениях. Мета-анализ 2026 года показывает меньшее улучшение VISA-A по сравнению с контролем [1], тогда как систематический обзор 2019 года сообщает о значимом улучшении функциональных шкал [5]. Разница может объясняться тем, что в мета-анализе 2026 года контрольные группы включали активные вмешательства (другие упражнения, инъекции), тогда как в обзоре 2019 года — преимущественно пассивные или отсутствие лечения [1, 5].
Третье противоречие — роль PRP. Умбрелла-обзор 2025 года и Кокрейновский обзор 2015 года не находят пользы [3, 17], тогда как мета-анализ 2025 года, ограниченный пациентами с неудачей консервативного лечения, демонстрирует значимое снижение боли [16]. Это указывает на возможную важность отбора пациентов: PRP может быть эффективна именно у тех, кто не ответил на первую линию, но не у всех подряд.
Качество доказательств для большинства исходов при ахилловой тендинопатии варьирует от низкого до умеренного. В мета-анализе 2026 года качество доказательств для боли и ультразвуковых показателей классифицировано как умеренное, для функции — как низкое из-за крайне высокой гетерогенности (I²=86,1–88,2 %) и возможного смещения, связанного с обратным направлением шкалы [1]. В мета-анализе 2023 года 10 из 12 РКИ имели «некоторые опасения» смещения, а 2 — высокий риск [6].
Гетерогенность протоколов остаётся серьёзным ограничением: эксцентрические упражнения выполнялись по разным схемам (протокол Альфредсона, модель Стэниша, «по переносимости»), с разной длительностью (от 6 до 12 недель) и разным объёмом [1, 6]. Это затрудняет сравнение и обобщение результатов.
Методы приготовления PRP не стандартизированы: концентрация тромбоцитов, наличие или отсутствие лейкоцитов, объём и кратность инъекций варьируют, что создаёт дополнительную гетерогенность [3, 16].
Наконец, большинство исследований имеют короткий срок наблюдения (3–6 месяцев), тогда как тендинопатия — хроническое состояние, требующее оценки долгосрочных исходов [1, 3].
Совокупность данных показывает, что эксцентрические упражнения остаются краеугольным камнем консервативного лечения тендинопатии ахиллова сухожилия, обеспечивая обезболивание и структурное ремоделирование сухожилия, хотя их превосходство над другими видами нагрузки не доказано [1, 5]. Ударно-волновая терапия не имеет убедительного преимущества перед имитацией по данным мета-анализа РКИ, но может рассматриваться как адъювант к программе нагрузки, особенно при вставочной тендинопатии и длительности симптомов менее 12 месяцев [2, 4, 10]. Инъекции PRP не превосходят плацебо или стандартное лечение по большинству исходов, и их рутинное применение не оправдано, хотя у отдельных пациентов с неудачей консервативного лечения может наблюдаться краткосрочное снижение боли [3, 16].
Клинический смысл этих данных состоит в том, что основа лечения — прогрессивная нагрузка, адаптированная к функциональным возможностям пациента, а не к болевым ощущениям [4]. Пассивные модальности и инъекции должны рассматриваться как вспомогательные инструменты, а не как самостоятельные методы. При вставочной тендинопатии, которая хуже отвечает на эксцентрическую нагрузку, может быть оправдано более раннее подключение УВТ или модификация программы с ограничением дорсифлексии [4, 10].
Неопределённость сохраняется в отношении оптимальных протоколов нагрузки, стандартизации PRP и долгосрочных исходов. Будущие исследования должны фокусироваться на стратификации пациентов по подтипам тендинопатии, стандартизации вмешательств и оценке отдалённых результатов, чтобы уточнить место каждого метода в терапевтической иерархии [1, 3, 6].
Да, эксцентрические упражнения значимо снижают боль по сравнению с пассивными физиотерапевтическими модальностями и улучшают ультразвуковую структуру сухожилия. Однако по сравнению с другими видами упражнений (концентрические, изометрические, тяжёлые медленные) разницы по боли не выявлено — ключевой фактор это сама механическая нагрузка.
По сравнению с имитацией УВТ не даёт значимого преимущества ни по боли, ни по функции. Подгрупповой анализ показал, что УВТ может снижать боль у пациентов с длительностью симптомов менее 12 месяцев.
По совокупности данных PRP не превосходят плацебо или стандартное консервативное лечение по боли и функции. Краткосрочные улучшения боли не были клинически значимыми и не сохранялись при длительном наблюдении.
Эксцентрические упражнения превосходят пассивные физиотерапевтические модальности по обезболиванию и улучшают структуру сухожилия. Пассивные вмешательства дают большее краткосрочное обезболивание, но этот эффект исчезает в среднесрочной и долгосрочной перспективе.
Консенсус UK Defence Rehabilitation рекомендует прогрессивную нагрузку — тяжёлые медленные или эксцентрические упражнения. PRP не даёт дополнительной пользы, а УВТ имеет смысл только как дополнение к программе нагрузки.