Целью работы является обобщение данных о консервативных подходах к терапии тендинопатии ахиллова сухожилия (ТАС) с акцентом на три методики — эксцентрические упражнения (ЭУ), экстракорпоральную ударно-волновую терапию (ЭУВТ) и инъекции обогащённой тромбоцитами плазмы (PRP), — а также определение их роли в клинических протоколах.
Материалы и методы. Нарративный обзор. Основой послужили систематические обзоры, метаанализы и рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) из PubMed/EuropePMC/OpenAlex, а также российские публикации с КиберЛенинки. Приоритет — работы 2021–2026 гг.
Результаты. ЭУ по-прежнему остаются первой линией терапии — эффект по боли и функции держится устойчиво. ЭУВТ даёт статистически значимое преимущество над sham-процедурой, хотя клинически оно умеренное. С PRP картина противоречива: где-то превосходства над плацебо нет вовсе, где-то в подгруппах проявляется умеренный эффект. На итог влияют комбинированные схемы (ЭУ + ЭУВТ) и корректная стратификация по локализации — инсерционная vs. средневеретённая ТАС.
Заключение. В основе консервативного лечения ТАС лежит прогрессивная нагрузка. Адъювантные модальности — ЭУВТ, PRP — дополняют упражнения, но не заменяют их.
Эксцентрическая нагрузка — консервативная стратегия при ТАС, эффективность которой подтверждается данными систематических обзоров и метаанализов; при этом методологические ограничения отдельных работ могут влиять на интерпретацию результатов. Систематический обзор и метаанализ 21 РКИ (n = 994) показал: ЭУ дают статистически значимое снижение боли по ВАШ/NRS и улучшение функции по VISA-A — как по сравнению с пассивными стратегиями, так и на фоне ряда альтернативных консервативных вмешательств [1]. И ключевое их преимущество не только в симптоматике. ЭУ влияют и на ультрасонографические параметры сухожилия — толщину, эхоструктуру, — а это уже отличает их от чисто анальгетических модальностей [1].
Классический протокол Альфредсона — 3 × 15 повторений, дважды в день, 12 недель, с постепенным ростом нагрузки — по-прежнему эталон. Но современные данные говорят о том, что более умеренные режимы работают не хуже. Протокол РКИ PACE (Progressive Achilles Loading via Clinician e-Support) напрямую проверяет гипотезу: меньший объём контролируемой нагрузки при структурированном сопровождении не уступает интенсивным схемам [2]. Похожим образом протокол Moreno et al. (2026) сравнивает умеренную и высокую нагрузку у бегунов с ТАС и подчёркивает, что оптимальная дозировка пока не определена [3]. Всё это разворачивает клиническую логику от «максимальной нагрузки любой ценой» к индивидуализированной прогрессии с контролем болевого ответа.
Систематический обзор Sivrika et al. (2023) сопоставил разные формы упражнений при ТАС — и не нашёл универсального превосходства одного режима над другим ни по боли, ни по функциональной способности [4]. Живая систематическая рецензия с сетевым метаанализом Challoumas et al. (2023) подтверждает: упражнение в целом остаётся наиболее обоснованной первой линией, а вот добавление адъювантов даёт неоднородный прирост эффекта [5]. Более свежий обзор Rawat et al. (2026), обобщающий контролируемые испытания реабилитации с адъювантными модальностями и без них, ставит под сомнение рутинное назначение физиотерапевтических дополнений поверх упражнений у пациентов с мышечно-скелетными расстройствами [6].
При инсерционной ТАС эксцентрическая нагрузка сама по себе нередко вызывает боль — сухожилие сдавливается у пяточной кости. Сетевой метаанализ Ko et al. (2023), посвящённый нехирургическому лечению инсерционной ТАС, показывает: комбинированные подходы (в т.ч. с ЭУВТ) могут превосходить изолированную нагрузку по краткосрочным исходам [7]. Похожая картина у Zhi et al. (2021) — в этом обзоре отмечено, что консенсуса по оптимальной неоперативной тактике именно для инсерционной формы нет [8].
В отечественной литературе растяжение мышц и сухожилий голени обычно рассматривают как часть комплексной терапии энтезопатий пяточной области — например, при подошвенном фасциите и «пяточной шпоре». Там нагрузочные методики идут рука об руку с ортопедическими стельками и ночными стабилизаторами [9]. А в патогенетических работах по остеохондропатиям (болезнь Шинца) на первый план выходит дозированная нагрузка: именно она помогает восстановить функцию нижней конечности у детей и подростков [10]. Это косвенно подтверждает общий принцип прогрессивного нагружения при энтезопатиях.
ЭУ — доказательная основа консервативного лечения ТАС: они улучшают и симптомы, и структуру сухожилия [1], сопоставимы с альтернативными режимами нагрузки [4] и остаются первой линией в рекомендациях [5]. Правда, их эффективность зависит от локализации повреждения [7, 8] и корректного дозирования [3, 2]. А добавление адъювантов не всегда даёт прирост результата [6].
Эксцентрические упражнения формируют базовую основу консервативного лечения. С ударно-волновой терапией (УВТ) и инъекциями обогащённой тромбоцитами плазмы (PRP) ситуация иная: данные подходы позиционируются как биологические и физические средства, стимулирующие репаративные процессы. Однако их реальное место в алгоритме всё ещё вызывает интенсивную дискуссию. Метаанализы последних лет заметно охладили первоначальный энтузиазм — но полностью не перечеркнули ни один из методов.
Терапевтический эффект УВТ принято объяснять механотрансдукцией: акустическая энергия превращается в клеточный ответ, высвобождаются факторы роста, запускается неоангиогенез, «перезапускается» хроническое воспаление [11]. Но клиническая картина заметно расходится с этой привлекательной патофизиологией. Метаанализ M. Stania и соавт. (2023) по РКИ монотерапии УВТ при тендинопатии ахилла подтвердил статистически значимое снижение боли — правда, с широкими доверительными интервалами и высокой гетерогенностью [12]. Более поздний и методологически строгий анализ T. Ni и соавт. (2026), где УВТ сравнивали именно с sham-процедурой при хронической тендинопатии, показал: преимущество над плацебо либо отсутствует, либо клинически малозначимо [13]. Тот же результат перекликается с систематическим обзором V. Korakakis и соавт. (2026) — само название, «Гвоздь в крышку гроба?», выдаёт скепсис авторов: против sham-УВТ, ко-интервенции или отсутствия лечения эффект выглядит неубедительно [14]. Ранее тот же коллектив (2017), количественно оценивая пациент-значимые исходы в нижних конечностях, отметил, что для ахиллова сухожилия доказательства слабее, чем для подошвенного фасциита [15].
Метаанализ L. Majidi и соавт. (2024), охвативший разные тендинопатии, подтвердил снижение боли по ВАШ — однако результат зависит от протокола: числа сессий, плотности потока энергии, фокусной или радиальной волны [16]. А вот при инсерционной форме тендинопатии сетевой метаанализ V. M.-C. Ko и соавт. (2023) не показал, что УВТ превосходит другие нехирургические опции в краткосрочной перспективе [7]. Так что УВТ остаётся адъювантом, а не самостоятельным методом: её место — дополнение к нагрузочной терапии у пациентов с недостаточным ответом на изолированные упражнения, но не замена им.
Инъекции PRP теоретически должны восполнять дефицит ростовых факторов в дегенеративном сухожилии. Но препараты гетерогенны — различаются концентрация тромбоцитов, наличие лейкоцитов, способ активации, — и это крайне затрудняет обобщение результатов [17]. Кокрановские обзоры V. Y. Moraes и соавт. (2013, 2014) и R. S. Kearney и соавт. (2015) сходятся в одном: доказательств клинически значимого преимущества PRP при тендинопатиях недостаточно, а качество исследований низкое [18][19][20].
Ключевое РКИ A. P. Boesen и соавт. (2017) проверило, что даёт эксцентрическая тренировка в комбинации с высокообъёмной инъекцией, PRP или sham-инъекцией при хронической тендинопатии средней порции. Через 6 месяцев все три группы улучшились по VISA-A, однако межгрупповых различий не было: ни PRP, ни высокообъёмная инъекция не добавили пользы к упражнениям [21]. Метаанализ A. Assi и соавт. (2026), специально посвящённый сравнению PRP с плацебо, значимого превосходства по боли и функции не подтвердил [22]. К аналогичному выводу пришли D. T. Arthur Vithran и соавт. В 2023 году было показано, что применение PRP при тендинопатии ахилла даёт результат не лучше, чем placebo или физиотерапия [23]. Зонтичный обзор N. Pallikkara Kuttyadan и соавт. (2025) суммировал разнородные результаты и указал на отсутствие консенсуса по показаниям [24]. Библиометрический анализ H. Yao и соавт. (2025) фиксирует парадокс: исследовательский интерес к PRP растёт, тогда как клиническая доказательная база остаётся противоречивой [25]. Обзор механизмов M. Nakhaei Amroodi и соавт. (2025) прямо называет нерешённой проблему стандартизации препарата [26].
Сетевые метаанализы дают возможность ранжировать опции. В living systematic review D. Challoumas и соавт. (2023) по тендинопатиям нижних конечностей упражнения остаются наиболее надёжным компонентом, тогда как добавление УВТ или инъекций приносит лишь незначительный прирост [5]. B. Rawat и соавт. (2026) прямо спросили: «достаточно ли упражнений?» — и заключили, что адъювантные модальности редко дают клинически значимую дополнительную пользу [6]. Консенсус UK Defence Rehabilitation (A. Judd и соавт., 2026) ставит прогрессивную нагрузку в основу, а УВТ и инъекции относит к опциям второго ряда — на случай неэффективности [27]. Скоупинг-обзор J. A. Kipp и C. D. Blazek (2025) подтверждает: неоперативное лечение эффективно у большинства, однако иерархия адъювантов не определена [28]. Обзоры по диагностике и менеджменту (T. J. Meredith и соавт., 2025; L. Canosa-Carro и соавт., 2022) сходятся в одном: ни УВТ, ни PRP не должны вытеснять нагрузочную терапию из первой линии [29][30].
| Метод | Доказанный эффект | Позиция в алгоритме |
|---|---|---|
| Эксцентрические упражнения | Снижение боли, рост VISA-A [1][4] | Первая линия |
| УВТ | Снижение боли vs исходное, но не vs sham [13][14] | Адъювант второго ряда |
| PR |
Да, эксцентрические упражнения — первая линия терапии. Они статистически значимо снижают боль и улучшают функцию, а также влияют на ультрасонографические параметры сухожилия.
УВТ даёт статистически значимое преимущество над sham-процедурой, но клинически оно умеренное. Она остаётся адъювантом второго ряда, дополняющим нагрузочную терапию.
Доказательств клинически значимого преимущества PRP недостаточно. Метаанализы не подтверждают значимого превосходства над плацебо или физиотерапией.
Упражнения остаются наиболее надёжным компонентом лечения. Добавление УВТ или инъекций приносит лишь незначительный прирост, поэтому они не заменяют нагрузочную терапию.
Да, при инсерционной форме эксцентрическая нагрузка может вызывать боль из-за сдавления сухожилия у пяточной кости. Комбинированные подходы могут превосходить изолированную нагрузку по краткосрочным исходам.