Цель работы — обобщить сведения о факторах, определяющих течение болезни Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП) у детей, а именно о возрасте начала заболевания и классификации Herring (латеральный столб). Отдельная задача — сопоставить консервативную и хирургическую (остеотомии) тактику и оценить отдалённые исходы.
Материалы и методы. Нарративный обзор. Основу составили систематические обзоры и метаанализы, когортные исследования, а также российские клинические работы, индексированные в PubMed и КиберЛенинке [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37].
Результаты. Возраст дебюта заболевания и степень вовлечения латерального столба (группы Herring B/C) — по-прежнему самые воспроизводимые предикторы сферичности головки и конгруэнтности сустава к моменту скелетной зрелости [15][20][23]. Если ребёнку больше 8 лет или речь идёт о группе C, риск неблагоприятного исхода заметно возрастает [11][24][25]. У пациентов группы B/C старшего возраста хирургические (контейнирующие) вмешательства дают сопоставимые или чуть лучшие рентгенологические результаты; при раннем дебюте преимущество остаётся за консервативным подходом [12][28][29].
Заключение. Тактику стоит подбирать под конкретный риск — и здесь решают два фактора: возраст манифестации и классификация Herring. А вот отдалённые исходы зависят в первую очередь от финальной сферичности головки и конгруэнтности сустава, а не от того, была ли выполнена операция как таковая.
При БЛКП долгосрочный результат определяется не наличием асептического некроза как такового, а степенью деформации головки бедренной кости к моменту закрытия ростковых зон и тем, удаётся ли сохранить конгруэнтность сустава. Сферичность головки и конгруэнтность — эти два параметра лежат в основе большинства прогностических моделей и определяют риск раннего коксартроза [15][17]. А из множества описанных предикторов устойчиво воспроизводятся лишь два: возраст начала заболевания и степень вовлечения латерального столба по Herring.
Возраст манифестации. Долгое время считалось, что дебют до 5–6 лет — это благоприятный прогноз. Однако эта картина заметно изменилась. Fabry и соавт. провели метаанализ 36 суставов с началом болезни до пятого дня рождения и обнаружили: более чем у половины пациентов к скелетной зрелости формировался неблагоприятный исход — вопреки распространённому мнению [14]. Похожие результаты получили Rosenfeld и Herring: изучив большую когорту с дебютом до шести лет, они показали, что прогноз в этой группе не столь однозначно хорош, как считалось ранее [27]. И всё же возраст остаётся мощным градиентом риска: у детей старше 8 лет течение болезни агрессивнее, а результаты лечения хуже [11][32]. В работе Hoseini-Zare и соавт. (2025) возраст начала и классификация латерального столба анализировались как независимые предикторы клинико-рентгенологических исходов после варизирующей остеотомии бедра — оба фактора сохраняли значимость [25]. Российские авторы также включают возраст при первичной постановке диагноза в число ключевых параметров автоматизированного прогноза [5].
Классификация Herring (латеральный столб). Система, которую Herring и соавт. предложили в 1992 г., опирается на высоту латерального сегмента эпифиза в фазу фрагментации — и обладает высокой прогностической ценностью. Группа A (латеральный столб не вовлечён) связана с благоприятным исходом, группа B — с промежуточным, группа C (сохранено ≤50 % высоты столба) — с наибольшим риском деформации головки [20]. Прямое сравнение прогностических систем — группировки Catterall, градации Salter-Thompson, артрографической формы головки и классификации Herring — показало: наилучшей предсказательной способностью в фазу фрагментации обладает именно латеральный столб [23]. Неудивительно поэтому, что классификация Herring стала де-факто стандартом стратификации риска и основой для принятия решений о контейнирующем лечении [15][19].
Дополнительные рентгенологические предикторы уточняют прогноз внутри групп Herring. Показатель GPI, отражающий участие ростковой зоны, демонстрирует связь с системой оценки латерального столба и, помимо этого, выступает самостоятельным предиктором итогового рентгенологического исхода [26]. У пациентов группы C неблагоприятный исход закономерен: варизирующая остеотомия бедра в этой группе даёт приемлемые, но не идеальные результаты даже при многолетнем наблюдении [24]. При тяжёлых деформациях головки, когда контейнирование невозможно, обсуждаются реконструктивные вмешательства — редукционная остеотомия головки в сочетании с контейнирующими операциями улучшает сферичность и уменьшает боль [13].
Взаимодействие факторов. Возраст и латеральный столб работают рука об руку: у ребёнка старше 8 лет с группой C риск неблагоприятного исхода максимален, а у пациента младше 6 лет с группой A или B — минимален [15][25]. На этой градации строятся риск-адаптированные алгоритмы: чем выше прогностический риск, тем интенсивнее вмешательство [12]. Российские исследователи идут дальше и предлагают формализованные системы прогнозирования, где помимо возраста и латерального столба учитываются верхний подвывих головки, угол открытия вертлужной впадины и латеральное смещение головки [5]. Так что современная прогностическая модель при БЛКП — это не единичный признак, а комбинация возраста манифестации, классификации Herring и дополнительных рентгенометрических индексов, каждый из которых вносит независимый вклад в предсказание отдалённого результата.
Выбор тактики при болезни Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП) — не просто «оперировать или нет». Он определяется прогнозом: чем выше ожидаемый риск деформации головки к скелетной зрелости, тем раньше и агрессивнее оправдано вмешательство. Поэтому показания формулируют через возраст манифестации и классификацию Herring, а не через наличие боли или ограничения движений [15][19]. Общий принцип — containment (удержание головки в вертлужной впадине в фазу фрагментации) — остаётся концептуальной основой и консервативных, и хирургических стратегий; различаются лишь способы его достижения [12][19].
Консервативный арсенал — разгрузка конечности, ЛФК, сохранение амплитуды движений, при необходимости скелетное вытяжение и ортезирование. У детей с ранней манифестацией (до 6 лет) и группами A/B по Herring прогноз чаще всего благоприятен, и консервативного подхода с акцентом на сохранение подвижности в стадии Вальденстрёма оказывается достаточно [12][27]. Но тезис «до 5–6 лет — всегда хорошо» требует осторожности: в мета-анализе Fabry и соавт. более половины пациентов с дебютом до 5 лет к скелетной зрелости имели неблагоприятный исход [14], а Rosenfeld и соавт. на большой когорте подтвердили, что ранний возраст не гарантирует сферичность головки [27]. Консервативное лечение — не синоним благоприятного исхода, а лишь отсутствие дополнительной хирургической травмы у детей с изначально низким риском.
Изолированная тенотомия приводящих мышц — минимально инвазивный метод, и он заслуживает отдельного разговора. Moya-Angeler и соавт. сравнили унифицированное консервативное лечение и тенотомию длинной приводящей мышцы (349 суставов, средний возраст 4,4 года). К зрелости различия в рентгенологических результатах оказались не настолько однозначными, чтобы рекомендовать тенотомию рутинно [18]. Иными словами, при низком риске «малая хирургия» не превосходит грамотное консервативное ведение.
Хирургическое лечение БЛКП идёт по трём направлениям: бедренные остеотомии (варизирующая, варизирующе-деротационная — FVO/VDRO), тазовые остеотомии (тройная по Tönnis, Chiari, shelf-ацетабулопластика) и комбинированные (двойные) вмешательства [28]. В систематическом обзоре Caldaci и соавт. (2022), куда вошли исследования со средним и длительным сроками наблюдения, все три группы показали сопоставимую способность улучшать сферичность и конгруэнтность — но профиль осложнений и обратимость вмешательства у них различаются [28].
Варизирующая остеотомия бедра — методика самая распространённая. Aksoy и соавт. У 26 суставов пациентов со средним возрастом 8,3 года и средней длительностью наблюдения 13 лет удалось достичь удовлетворительных исходов даже при типе C по Herring — наиболее резистентном к лечению варианте [24]. А Hoseini-Zare и соавт. (2025) напрямую проверили, как влияют на исходы FVO возраст дебюта и состояние латерального столба: обе переменные сохраняют прогностическую значимость и после операции. Хирургия, стало быть, модифицирует биологию заболевания, но не отменяет её [25]. Вот почему «универсальная» остеотомия у всех детей старше 8 лет — аргумент несостоятельный.
Тройная остеотомия таза (Tönnis) расширяет покрытие головки, почти не меняя шеечно-диафизарный угол. Camurcu и соавт. (43 пациента) показали, что методика эффективна при БЛКП, а профиль осложнений остаётся приемлемым [21]. В российской практике тройную остеотомию таза считают методом выбора при тяжёлых формах: она позволяет за один раз закрыть дефицит и латерального, и переднего покрытия [4][22]. Согласно результатам стабилометрического исследования Костомаровой (2020), охватившего 31 пациента детского возраста 8–13 лет, тройная остеотомия таза обеспечивает более эффективное восстановление постурального контроля в сравнении с изолированной варизирующей остеотомией бедра [9]; Баиндурашвили и соавт. подтвердили эти различия биомеханическими характеристиками ходьбы [8].
Комбинированные (двойные) остеотомии — вариант для случаев с выраженным дефицитом покрытия. Regan и соавт. (2023) наблюдали пациентов старше 6 лет с умеренной и тяжёлой формой: к скелетной зрелости двойные остеотомии дали лучшие рентгенологические результаты, чем исторические данные неоперативного лечения [34]. А Zhang и соавт. (2026) на 58 детях с БЛКП в стадии III по Вальденстрёму показали, что containment-хирургия в фазу реоссификации обеспечивает долгосрочное улучшение рентгенологической картины [35].
Сальвадж-процедуры — Chiari, shelf-ацетабулопластика, вальгизирующая экстензионная остеотомия с текто-пластикой — оставляют на случаи, где инконгруэнтность уже сформировалась. Dammerer и соавт. (39 пациентов, среднее наблюдение >20 лет) показали: при тяжёлой БЛКП остеотомия Chiari даёт долгосрочное улучшение покрытия, однако полностью прогрессирование остеоартрита не останавливает [30]. Baki и соавт. (2025) сообщили о долгосрочных клинико-рентгенологических результатах вальгизирующей экстензионной остеотомии с текто-пластикой при группе C по Herring [37]. Villet и Laville (2003) описали опыт shelf-ацетабулопластики у 18 детей [16]. Наконец, Siebenrock и соавт. (2015) предложили редукционную остеотомию головки в сочетании с containment-хирургией — подход для редких тяжёлых деформаций, при которых стандартное покрытие невозможно [13].
У детей старше 8 лет течение болезни агрессивнее, а результаты лечения хуже. При этом дебют до 5–6 лет не гарантирует благоприятный исход: в метаанализе Fabry и соавт. более половины пациентов с началом до 5 лет к скелетной зрелости имели неблагоприятный исход.
Это система, основанная на высоте латерального сегмента эпифиза в фазу фрагментации. Группа A (латеральный столб не вовлечён) связана с благоприятным исходом, группа B — с промежуточным, группа C (сохранено ≤50 % высоты) — с наибольшим риском деформации головки.
У детей с ранней манифестацией (до 6 лет) и группами A/B по Herring прогноз чаще благоприятен, и консервативного подхода с акцентом на сохранение подвижности достаточно. Консервативное лечение — не синоним благоприятного исхода, а отсутствие дополнительной хирургической травмы у детей с изначально низким риском.
Хирургическое лечение идёт по трём направлениям: бедренные остеотомии (варизирующая, варизирующе-деротационная), тазовые остеотомии (тройная по Tönnis, Chiari, shelf-ацетабулопластика) и комбинированные (двойные) вмешательства. Все три группы показали сопоставимую способность улучшать сферичность и конгруэнтность, но различаются по профилю осложнений.
Отдалённые исходы зависят в первую очередь от финальной сферичности головки бедренной кости и конгруэнтности сустава к моменту закрытия ростковых зон, а не от того, была ли выполнена операция. Эти два параметра лежат в основе большинства прогностических моделей и определяют риск раннего коксартроза.