Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Хроническая первичная и неспецифическая боль в пояснице (ХБНЧС) по-прежнему является основной причиной инвалидности и уменьшения работоспособности у взрослого населения [1, 2, 3]. В клинической практике подход к управлению ХБНЧС изменился: теперь акцент смещен с агрессивной фармакотерапии и пассивного ожидания на мультидисциплинарную реабилитацию и раннюю немедикаментозную активацию, что соответствует рекомендациям по управлению хронической болью [30, 31].
Успех реабилитационных программ зависит от правильной первичной стратификации состояния пациента. В соответствии с отечественными клиническими рекомендациями, при первом контакте необходимо провести скрининг интенсивности боли, используя валидированные инструменты: визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), цифровую рейтинговую шкалу (NRS) или шкалу лиц (FSP) [30, 31]. Для пациентов старше 60 лет клинический протокол требует обязательной оценки риска падений и скрининга старческой астении с помощью опросника «Возраст не помеха» [30, 31]. Эта стратификация имеет критическое значение для безопасного подбора объема физических нагрузок.
Структурное обучение пациентов и их семейных опекунов эффективно снижает кинезиофобию и депрессивные проявления. Одно рандомизированное клиническое исследование показало, что активное вовлечение родственников, образовательные программы и динамический мониторинг симптомов у пациентов с хронической болью, обратившихся за первичной медицинской помощью, были связаны с устойчивым снижением уровня инвалидизации, уменьшением интенсивности боли и регрессом депрессивной симптоматики на протяжении 12 месяцев наблюдения [30, 31].
Первичный прием пациента с хронической болью в нижней части спины (ХБНЧС) включает в себя несколько ключевых этапов, которые зависят от возраста пациента. Для пациентов младше 60 лет проводится оценка боли с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) или числовой рейтинговой шкалы (NRS), а также анализ функциональных возможностей с помощью шкал Oswestry или RMDQ. У пациентов старше 60 лет, помимо оценки боли, добавляется оценка астении с использованием опросника «Возраст не помеха» и анализ риска падений [30, 31]. В результате этих оценок формируется стратегия первой линии, которая включает структурированные упражнения, обучение и активацию, а также мануальную терапию при наличии показаний.
Систематический обзор, созданный для руководства ВОЗ по хронической первичной боли в спине, выделяет структурированные тренировочные программы как наиболее эффективное вмешательство [4]. Кокрейновские метаанализы показывают, что дозированные физические упражнения значительно превосходят отсутствие лечения или традиционный уход в снижении боли и восстановлении функциональной активности, что подтверждается по индексу инвалидизации Освестри (Oswestry Disability Index, ODI) [5].
Разные виды активной кинезотерапии показывают схожую клиническую эффективность при регулярном выполнении. Тренировки контроля движений (Motor Control Exercises) сосредоточены на активации глубоких стабилизаторов мышц туловища, таких как многораздельные мышцы и поперечная мышца живота, что помогает уменьшить микронестабильность сегментов. Аэробные нагрузки средней интенсивности, включая ходьбу, плавание и занятия на эллиптических тренажерах, способствуют выработке эндогенных опиоидов, улучшают трофику тканей и снижают центральную сенситизацию. Силовые упражнения и тренировки на сопротивление укрепляют разгибатели спины и ягодичную группу мышц, что нормализует биомеханику движения [30, 31].
Обобщенные рекомендации подчеркивают, что успех зависит не столько от конкретного вида физической активности, сколько от регулярности занятий, плавного увеличения нагрузок и снижения страха перед движением [1, 2, 4].
Мануальное воздействие стало важным компонентом комплексной реабилитации. В амбрелла-обзоре с метаанализом обнаружено, что мануальная терапия при хронической неспецифической боли в нижней части спины способствует значительному снижению болевых ощущений по шкале NRS и улучшению функциональных показателей по сравнению с пассивным контролем [6].
Анализ научных работ по спинальной манипуляционной терапии (SMT) у людей старше 55 лет демонстрирует, что как трастовые, так и мобилизационные методы являются безопасными и действенными для лечения хронических заболеваний позвоночника [7]. Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) также подтверждают, что специализированные методы, такие как длительные естественные апофизарные скольжения по Маллигану (Mulligan Sustained Natural Apophyseal Glides, SNAGs), способствуют как немедленному, так и отсроченному увеличению подвижности в поясничном отделе, а также уменьшают болевой синдром и функциональные ограничения [8].
Пассивные физиотерапевтические модальности, в отличие от активных физических нагрузок, демонстрируют ограниченную или даже сомнительную эффективность [30, 31].
Внедрение цифровых инструментов самоконтроля трансформирует подход к реабилитации при хронической боли. Систематические обзоры mHealth-приложений показывают, что они значительно увеличивают приверженность пациентов к физическим упражнениям, способствуют улучшению качества жизни и помогают снизить уровень функциональных ограничений [11, 12].
Применение технологий мобильного здравоохранения связано с уменьшением потребности в приеме анальгетических средств, включая опиоидные и неопиоидные препараты, за счет оптимизации амбулаторного наблюдения и непрерывной когнитивной поддержки [11].
Данные о применении иммерсивной виртуальной реальности (Virtual Reality, VR) в домашних условиях вызывают особый интерес. Изучения, в которых принимали участие пожилые люди (65 лет и старше), показали, что программа VR-терапии, проводимая на дому, приводила к значительному уменьшению как статистически, так и клинически, уровня хронической боли в пояснице. Этот эффект сохранялся на протяжении долгосрочного наблюдения и был обусловлен механизмами нейромодуляции, переключения внимания и снижения центральной сенситизации [13].
В таблице представлена сводка доказательной базы немедикаментозных методов лечения хронической боли в нижней части спины. Данные основаны на результатах рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) и метаанализов, что соответствует требованиям клинических рекомендаций, согласно которым механизмы обновления клинических рекомендаций предусматривают их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в 2 года [30, 31].
| Вмешательство | Уровень доказательности (по данным РКИ/метаанализов) | Влияние на боль (NRS/ВАШ) | Влияние на функцию (ODI/RMDQ) | Специфика применения и статус в рекомендациях |
|---|---|---|---|---|
| Структурированные упражнения (аэробные, моторный контроль, силовые) | Высокий [5, 4] | Выраженное стойкое снижение | Высокий регресс инвалидизации | Первая линия терапии; требуют регулярности и избегания кинезиофобии [1, 4]. |
| Мануальная терапия / SMT / техники Mulligan | Умеренный — высокий [7, 8, 6] | Умеренное/выраженное снижение | Умеренное улучшение | Рекомендована в составе мультимодальных программ, в т.ч. у лиц ≥55 лет [7, 6]. |
| Обучение пациентов и мультимодальный мониторинг | Умеренный — высокий [30, 31] | Долгосрочное снижение | Снижение депрессии и инвалидизации | Обязательный компонент; вовлечение семьи улучшает 12-месячные исходы [30, 31]. |
| Цифровые вмешательства (mHealth, VR) | Умеренный [11, 13, 12] | Умеренное снижение | Улучшение самообслуживания | Снижают анальгетическую нагрузку, эффективны у пожилых [11, 13]. |
| Чрескожная электронейростимуляция (TENS) | Низкий / Ограниченный [9] | Минимальное / краткосрочное | Отсутствие стойкого эффекта | Не рекомендуется ВОЗ для рутинного применения при ХБНЧС [9]. |
| Терапевтический ультразвук | Низкий (доказана неэффективность) [10] | Отсутствие отличий от плацебо | Отсутствие клинической пользы | Не рекомендуются клиническими руководствами [1, 10]. |
Доказательный подход к немедикаментозному лечению хронической боли в нижней части спины включает активное вовлечение пациента, регулярные физические тренировки, мануальную поддержку и цифровую мобилизацию. При этом важно учитывать, что согласно клиническим рекомендациям, необходимо проводить скрининг хронической боли и оценивать ее интенсивность, а также избегать пассивных методов лечения, которые не способствуют активному участию пациента в процессе реабилитации [30, 31].
Лечение хронического болевого синдрома с помощью медикаментов и интервенционных методов должно основываться на четком различении типов боли, включая ноцицептивные, невропатические и дисфункциональные (пластические) элементы. В соответствии с отечественными клиническими рекомендациями, алгоритмы ведения пациентов с хронической болью подлежат систематической актуализации (не реже 1 раза в 2 года) с опорой на критерии оценки качества медицинской помощи [30, 31].
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) по-прежнему являются наиболее распространенной категорией медикаментов, применяемых для терапии острых состояний и обострений хронических заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы [14, 15, 16]. Систематические обзоры Cochrane показывают, что НПВП обладают умеренным анальгетическим эффектом в краткосрочной перспективе. Однако при хроническом течении болезни их длительное использование ограничивается из-за значительных рисков для желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек [17, 16].
Выбор молекулы для лечения, будь то селективные ингибиторы ЦОГ-2, такие как эторикоксиб, который показал высокую клиническую эффективность и хороший профиль переносимости в многоцентровых исследованиях [18], или неселективные НПВП, должен основываться на алгоритмах стратификации риска [17, 19]. Если у пациента есть сопутствующие заболевания ЖКТ или сердечно-сосудистой системы, необходимо использовать комбинацию с ингибиторами протонной помпы или рассмотреть альтернативные схемы обезболивания [20, 19].
Гериатрическая когорта больных заслуживает особого внимания. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ, у пациентов старше 60 лет обязательно проводится несколько ключевых процедур. Во-первых, осуществляется скрининг хронической боли с использованием цифровой рейтинговой шкалы (NRS), визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) или шкалы лиц (FSP) [30, 31]. Во-вторых, проводится оценка старческой астении с помощью шкалы «Возраст не помеха» [30, 31]. Наконец, важным этапом является оценка риска падений [30, 31].
Системная фармакотерапия в данной группе требует особой осторожности из-за полипрагмазии и измененной фармакокинетики [21]. Международные руководства не рекомендуют длительный прием опиоидных анальгетиков, поскольку он может привести к неблагоприятному соотношению пользы и риска когнитивных нарушений, падений и зависимости [22].
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ АЛГОРИТМ ФАРМАКОТЕРАПИИ ХБНЧС У ПОЖИЛЫХ (60+) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
│
┌───────────────┴───────────────┐
▼ ▼
[Скрининг боли: NRS/VAS/FSP] [Шкала «Возраст не помеха»]
│ │
└───────────────┬───────────────┘
▼
[Оценка риска падений]
│
┌───────────────┴───────────────┐
▼ ▼
Короткие курсы НПВП Альтернативные методы
(с учетом коморбидности) (mHealth, VR, психотерапия)
Габапентиноиды (в частности, прегабалин) широко применяются при подозрении на невропатическую боль или дискогенную радикулопатию. Тем не менее, существующие данные о применении прегабалина для лечения изолированной неспецифической хронической боли в пояснице не являются однозначными: результаты двух рандомизированных клинических испытаний демонстрируют противоречивые выводы («эффект присутствует / эффекта нет») [23], что подчеркивает необходимость точной верификации невропатического компонента перед началом лечения.
Среди структурно-модифицирующих средств (SYSADOA / хондропротекторы) ретроспективные сравнительные исследования фиксируют постепенное снижение интенсивности боли и уменьшение потребности в НПВП при длительном курсовом приеме [24]. Дополнительно исследуются фитотерапевтические стратегии: в прагматических РКИ мультикомпонентная растительная терапия продемонстрировала способность снижать функциональную инвалидизацию при высоком профиле безопасности [25].
При резистентности к консервативной фармакотерапии в клиническую практику внедряются интервенционные методы.
Анализ доказательной базы пассивных физиотерапевтических методов показывает, что они не имеют клинической значимости при хронической боли в шее и спине (ХБНЧС). В систематическом обзоре Cochrane 2020 года выяснили: терапевтический ультразвук не превосходит плацебо по воздействию на боль и функциональный статус, поэтому его исключили из современных клинических рекомендаций [1, 10]. Что касается чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС / TENS), метаанализы ВОЗ 2023 года указывают на её лишь незначительный краткосрочный анальгетический эффект, при этом долгосрочное влияние на качество жизни отсутствует [9].
Цифровые медицинские технологии (mHealth) и виртуальная реальность (VR) показывают высокий уровень доказательности, в отличие от пассивной физиотерапии [11, 13, 12]. Мобильные экосистемы самоконтроля, дистанционный мониторинг симптомов и вовлечение членов семьи, что соответствует рекомендациям Минздрава РФ по обучению и активации пациентов [30, 31], способствуют значительному снижению индекса инвалидизации, уменьшению симптомов депрессии и снижению потребления НПВП/опиоидов за 12 месяцев [11, 12, 30, 31]. Рандомизированные исследования в реальной клинической практике показывают, что домашняя VR-терапия у пожилых пациентов с хронической болью снижает интенсивность боли на 30–40% благодаря десенситизации нейронных сетей болевой памяти [13].
| Метод вмешательства | Уровень доказательности (РКИ / Метаанализы) | Основные эффекты и ограничения | Ключевые источники |
|---|---|---|---|
| Системные НПВП | Высокий (краткосрочно) | Эффективны при обострениях; ограничены кардио-, гастро- и нефротоксичностью | [18, 17, 14, 15, 19, 16] |
| Прегабалин | Неоднородный | Эффективен при радикулопатии; сомнителен при изолированной мышечно-скелетной ХБНЧС | [23] |
| Фасетная РЧА | Умеренный | Снижение боли на 3–6 мес. при фасет-синдроме; угасание эффекта к 12 мес. | [26] |
| Пролотерапия | Низкий (моно) / Умеренный (комбо) | Эффективна только в сочетании с физической реабилитацией | [27] |
| Ультразвуковая терапия | Низкий / Не рекомендуются | Не превосходит имитацию (плацебо); исключена из руководств | [1, 10] |
| mHealth и VR-технологии | Умеренный-высокий | Снижение инвалидизации, коррекция депрессии, уменьшение анальгетической нагрузки | [11, 13, 12, 30, 31] |
Оптимальный алгоритм фармакотерапии и интервенционного лечения хронической боли в нижней части спины требует строгого соблюдения принципа безопасности и индивидуализации, что подтверждается необходимостью систематической актуализации клинических рекомендаций не реже чем один раз в 2 года [30, 31].
Фармакотерапия: НПВП назначают короткими курсами во время обострений, учитывая коморбидный профиль пациента [17, 19]. Для людей старше 60 лет перед началом терапии необходим гериатрический скрининг, который включает шкалу «Возраст не помеха», оценку риска падений и шкалы NRS/FSP [30, 31]. Габапентиноиды целесообразно применять только при подтвержденном невропатическом компоненте [23].
Интервенции: Радиочастотная абляция может быть оправдана при наличии фасеточной артропатии, создавая «окно возможностей» для последующей активной физической реабилитации [26]. Пролотерапия и инвазивные блокады не должны использоваться как единственный метод лечения [27].
Отказ от неэффективных методов: Пассивные физиотерапевтические методы, такие как терапевтический ультразвук, не показали своей эффективности при ХБНЧС и не должны рекомендоваться в первичной медпомощи [1, 10].
Интеграция цифровых технологий: Мобильные приложения (mHealth) и VR-технологии, используемые для обучения, активации пациентов и контроля симптомов, могут существенно снизить болевой синдром и уровень инвалидизации в долгосрочной перспективе [11, 13, 12, 30, 31].