Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Цель: Систематизировать актуальные доказательные данные о эффективности немедикаментозных методов лечения, физической реабилитации и ортезирования при остеоартрите (ОА) коленного сустава (гонартрозе), включая рекомендации по применению вспомогательных методов терапии, таких как лечебное тейпирование, которое становится популярным в последние годы, несмотря на отсутствие убедительных доказательств его эффективности [25].
Материалы и методы: Проведен критический анализ современных клинических рекомендаций, включая документы Минздрава РФ, OARSI и AAOS. Рассмотрены результаты рандомизированных контролируемых исследований, метаанализов и систематических обзоров, охватывающих период с 2017 по 2026 годы. Выполнен сопоставительный синтез данных, касающихся немедикаментозных интервенций, биомеханической коррекции и физиотерапевтических методов, включая рекомендации по лечебному тейпированию при остеоартрите, которое рекомендуется как вспомогательный метод терапии [25].
Результаты: Немедикаментозные интервенции — контролируемая физическая нагрузка, снижение массы тела и образовательные программы — определены международными и национальными руководствами как безусловная первая линия терапии гонартроза (уровень доказательности А/1). Снижение массы тела на $\ge 5\%$ от исходной приводит к уменьшению пикового внешнего аддукционного момента колена на 8–10%, что коррелирует со снижением интенсивности боли по шкале ВАШ и индексам WOMAC. Использование функциональных разгружающих ортезов при III стадии гонартроза обеспечивает перераспределение биомеханической оси и клинически значимое улучшение функции. Подтверждена целесообразность лечебного тейпирования и когнитивно-поведенческой терапии в качестве вспомогательных методов (УРР B, УДД 1 по [25]).
Заключение: Мультимодальный ступенчатый подход к немедикаментозной реабилитации рекомендуется как вспомогательный метод терапии при остеоартрите, что может эффективно купировать болевой синдром, способствовать улучшению качества жизни пациентов и откладывать необходимость в проведении тотальной артропластики сустава [25].
Остеоартрит коленного сустава, или гонартроз, представляет собой дегенеративно-дистрофическое заболевание, которое сопровождается прогрессирующей деструкцией суставного хряща, изменениями в подхрящевой кости и воспалением синовиальной оболочки [1, 2]. В современных подходах к лечению гонартроза, изложенных в международных руководствах (OARSI, AAOS) и отечественных клинических рекомендациях, подчеркивается необходимость применения немедикаментозных методов в качестве вспомогательной терапии на всех стадиях заболевания [3, 4, 5, 25].
Физические упражнения и менеджмент массы тела представляют собой основу немедикаментозного лечения [4, 6]. По данным систематических обзоров и метаанализов, регулярные физические нагрузки (аэробные, силовые, нейромышечные тренинги) снижают интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в среднем на 12–18 мм и улучшают функциональный индекс WOMAC на 15–25% по сравнению с пассивным наблюдением [3, 4]. Силовые тренировки, направленные на укрепление четырёхглавой мышцы бедра, обеспечивают динамическую стабилизацию феморопателлярного и феморотибиального сочленений, уменьшая паттерны аномального сдвига суставных поверхностей [7].
Избыточный вес является основным модифицируемым фактором риска прогрессирования остеоартрита (ОА). У пациентов с индексом массы тела (ИМТ) $\ge 25\text{ кг/м}^2$ снижение массы тела хотя бы на 5–10% приводит к значительным механическим и метаболическим изменениям [4, 5]. Механический эффект проявляется в уменьшении пикового внешнего аддукционного момента колена (Knee Adduction Moment, KAM) на 8–10% при каждом потерянном килограмме, что, в свою очередь, снижает компрессионную нагрузку на медиальную часть сустава [4]. Комбинированное применение низкокалорийной диеты и дозированных физических упражнений показало явное преимущество по сравнению с изолированной диетотерапией, особенно в отношении уменьшения системного вялотекущего воспаления и снижения маркеров разрушения хрящевой ткани [4].
Локальные физиотерапевтические воздействия и вспомогательные кинезиологические техники занимают значительное место в реабилитационных мероприятиях. При реактивном синовите коленного сустава локальная глубокая гипотермия оказывается эффективным средством для быстрого купирования боли и отечности [8]. Низкотемпературные технологии способствуют угнетению локальной экспрессии провоспалительных цитокинов, таких как IL-1$\beta$ и TNF-$\alpha$, в синовиальной среде, а также нормализуют микрососудистую проницаемость, что, в свою очередь, снижает напряжение суставной капсулы [8].
Лечебное тейпирование коленного сустава вызывает особый интерес. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ, этот метод рекомендован как вспомогательный при остеоартрите (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств – 1) [25]. Кинезиотейпирование может снизить интенсивность боли и улучшить функциональную активность пациентов благодаря проприоцептивной стимуляции и разгрузке покровных тканей [25]. Однако в комментариях к рекомендациям отмечается, что «...в настоящее время нет убедительных доказательств эффективности этого метода [тейпирования]» [25].
Это требует рассматривания тейпирования исключительно как дополнения к программе физической реабилитации, но не как изолированного лечебного воздействия [25].
Для коррекции хронического болевого поведения, неадекватных двигательных стереотипов и явления катастрофизации боли активно привлекаются психотерапевтические методы [9, 2]. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) рекомендуется в национальных клинических рекомендациях как вспомогательный метод лечения при генерализованном остеоартрите и гонартрозе, позволяя снизить центральную сенситизацию и улучшить приверженность пациентов к программам лечебной физкультуры [25, 2].
Биомеханическая коррекция с помощью ортопедических изделий направлена на разгрузку наиболее компрометированного отдела сустава (чаще всего медиального) при локальном мальалайнменте [10].
У пациентов с продвинутыми стадиями заболевания (включая III стадию гонартроза по Kellgren–Lawrence) высокой эффективностью обладают функциональные разгружающие ортезы (unloader braces) [10]. За счет создания трехточечной системы приложения сил жесткий или полужесткий ортез отводит механическую ось конечности, снижая локальное давление на поврежденный хрящ медиального мыщелка бедренной и большеберцовой костей [10]. Систематическое использование разгружающих ортезов у больных III стадией гонартроза может обеспечить клинически значимое снижение болевого синдрома и расширение объема двигательной активности, служа действенной альтернативой для пациентов с высокими хирургическими рисками [10].
Применение биомеханических средств коррекции, таких как стельки с латеральным клином и разгружающие ортезы, может отсрочить необходимость в проведении тотальной артропластики или корригирующей остеотомии коленного сустава. Это особенно актуально для мультиморбидных пациентов [11, 12].
| Метод немедикаментозного воздействия | Механизм действия | Уровень доказательности / Рекомендации | Клинический эффект |
|---|---|---|---|
| ЛФК (аэробные и силовые нагрузки) | Укрепление четырёхглавой мышцы, стабилизация биомеханики сустава | Высокий (УДД 1 / Класс А) [3, 4] | Снижение ВАШ на 12–18 мм, улучшение WOMAC на 15–25% [4] |
| Снижение массы тела ($\ge 5\%$) | Уменьшение аддукционного момента (KAM), снижение метаболической нагрузки | Высокий (УДД 1 / Класс А) [4, 5] | Разгрузка медиального отдела колена на 8–10% на 1 кг веса [4] |
| Функциональное ортезирование | Перераспределение механической оси конечности при варусной/вальгусной деформации | Умеренный / Высокий (III стадия ОА) [10, 7] | Купирование боли, улучшение устойчивости при ходьбе [10] |
| Лечебное тейпирование | Проприоцептивная стимуляция, локальная декомпрессия мягких тканей | Вспомогательный метод (УРР B, УДД 1) [25] | Краткосрочное снижение боли, улучшение активности [25] |
| Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) | Модификация восприятия боли, преодоление катастрофизации | Вспомогательный метод (УРР B, УДД 1) [25, 2] | Повышение порога переносимости боли, улучшение комплаенса [25] |
| Локальная гипотермия | Подавление экспрессии IL-1$\beta$, TNF-$\alpha$, снижение отечности синовии | Вспомогательный метод [8] | Быстрый противоотечный и анальгетический эффект [8] |
Первоочередной стратегией ведения пациентов с остеоартритом коленного сустава является персонализированный подход, который включает в себя комплекс немедикаментозных интервенций. Эти интервенции объединяют силовую и нейромышечную реабилитацию, коррекцию массы тела и биомеханическое разгрузочное ортезирование, что соответствует рекомендациям по вспомогательным методам терапии при остеоартрите [25].
Консервативное лечение остеоартрита коленного сустава (ОАКС) в настоящее время строится на принципе пошаговой терапии (stepped-care approach). В этом подходе медикаментозные и локальные интервенционные методы используются, когда базовая немедикаментозная реабилитация оказывается недостаточно эффективной [4, 5, 13]. Разнообразие фенотипов ОАКС, варьирующих от выраженного синовита до субхондрального повреждения, требует индивидуального выбора фармакологических средств и малых вмешательств.
Согласно международным соглашениям OARSI и AAOS, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) остаются основными средствами для системного контроля ноцицептивного синдрома [3, 4]. Для людей старшего возраста и пациентов с сопутствующими кардиоваскулярными или гастроинтестинальными рисками предпочтительным вариантом считается использование локальных (топических) форм НПВП [4, 5].
При неэффективности топических средств рекомендуют назначать системные НПВП минимально эффективными курсами. Системное применение опиоидных анальгетиков признано нецелесообразным из-за высокого риска нежелательных реакций и отсутствия преимуществ по долгосрочному контролю боли [14].
Группа симптом-модифицирующих препаратов медленного действия (SYSADOA) вызывает особый интерес в научных кругах. Эффективность терапии гиалуроновой кислотой (ГК) в сочетании с хондроитина сульфатом зависит от рентгенологической стадии остеоартрита коленного сустава (ОАКС) и молекулярной массы применяемого вещества [15]. На ранних стадиях заболевания (I–II по Kellgren-Lawrence) комбинация ГК и хондроитинсульфата демонстрирует более выраженный анальгетический эффект, чем монотерапия низкомолекулярной ГК [15].
Фармакологическая коррекция изменений субхондральной кости представляет собой важное направление в лечении. Отеки костного мозга (bone marrow lesions, BML), которые можно увидеть на МРТ, связаны с высокой интенсивностью боли и прогрессированием утраты суставного хряща [16, 17]. Исследования показывают, что назначение витамина D не влияет на динамику BML и симптомы остеоартрита коленного сустава (ОАКС). В отличие от этого, антирезорбтивная терапия бисфосфонатами, особенно золедроновой кислотой, демонстрирует значительное уменьшение объема отека костного мозга и снижение болевого синдрома [16].
Интраартикулярные инъекции используются для быстрого снятия обострений синовита, а также в случаях, когда системные анальгетики не переносятся [4, 1].
Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ВКГКС) обеспечивает выраженный, но краткосрочный анальгетический и противовоспалительный эффект, который длится от 2 до 4 недель [4, 18]. Для улучшения обезболивания на тяжелых стадиях остеоартритов коленного сустава (ОАКС) разработана комбинированная методика, которая включает внутрисуставную инъекцию стероида и блокаду IPACK (Infiltration between the Popliteal Artery and Capsule of the Knee) [18]. Блокада IPACK эффективно купирует ноцицептивную импульсацию из задней капсулы сустава, что значительно улучшает функциональные показатели по сравнению с изолированным введением ВКГКС [18].
Вискосупплементация (препараты гиалуроновой кислоты). Замещение синовиальной жидкости гиалуронатами высокой молекулярной массы восстанавливает вязкоэластические свойства синовиальной среды и уменьшает механическое трение [15]. Клинические данные показывают, что пациенты без выраженной деформации суставных поверхностей могут быть более чувствительны к вискосупплементации [15].
Ортобиологические методы.
* Обогащенная плазмой кровь (PRP). Накопленные данные из реальной клинической практики, включая национальные регистры Японии, подтверждают актуальность PRP-терапии при острых артритах коленного сустава (ОАКС) [19]. Однако различия в протоколах приготовления, такие как концентрация тромбоцитов и наличие лейкоцитов, продолжают вызывать споры о ее нормативном статусе [20, 19]. PRP показывает многообещающие результаты при изолированной патологии пателлофеморального сочленения [21].
* Клеточные продукты и аутологичная микрофрагментированная жировая ткань (aMFAT). Использование aMFAT связано с регенеративными подходами; клинический успех этой процедуры зависит от клеточных характеристик графта, таких как жизнеспособность стромально-васкулярной фракции и концентрация мезенхимальных стромальных клеток [22].
При рефрактерности болевого синдрома к стандартным фармакологическим и инъекционным методам, а также в случаях, когда тотальное эндопротезирование невозможно из-за противопоказаний, на помощь приходят современные интервенционные технологии.
Селективная транскатетерная артериальная эмболизация (ТАЭ / GAE) ветвей подколенной артерии. Метод основывается на гиперваскуляризации синовиальной оболочки, которая является ключевым источником хронической боли при остеоартритном коленном синдроме (ОАКС) [23]. В процессе ангиогенеза происходит врастание немиелинизированных сенсорных нервных волокон. Использование микросфер для ТАЭ позволяет целенаправленно окклюдировать патологическую артериальную сеть. В клинических сериях наблюдается технический успех процедур на уровне 100%, что обеспечивает стойкое уменьшение болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) у пациентов с резистентным ОАКС [23].
Субхондропластика (SCP). Этот метод фокусируется на механическом и структурном укреплении зоны отека костного мозга [17]. Под контролем рентгена или МРТ в зону BML субхондрально вводится инъецируемый фосфатно-кальциевый костный цемент. SCP эффективно купирует симптомы и способствует функциональному улучшению у пациентов с легким и умеренным ОАКС, у которых сохраняются повреждения субхондральной кости [17].
Таблица 1. Сравнительная характеристика медикаментозных и интервенционных методов лечения ОАКС
| Метод лечения | Основная цель / Мишень | Уровень доказательности / Статус | Ключевые особенности и ограничения |
|---|---|---|---|
| Топические НПВП | Локальное воспаление и боль | Высокий (первая линия) [3, 4] | Минимальный риск системных побочных эффектов |
| Системные НПВП | Воспалительный каскад | Высокий (вторая линия) [3, 4] | Требуют оценки гастро- и кардиоваскулярных рисков |
| Золедроновая кислота | Отек костного мозга (BML) | Ограниченный/Экспериментальный [16] | Снижает объем BML и боль; неопределенный долгосрочный профиль |
| Внутреннесуставные ГКС + IPACK | Синовиальный и заднекапсулярный ноцицептивный компонент | Умеренный [18] | Быстрый анальгетический эффект при обострении, кратковременность |
| Препараты гиалуроновой кислоты (ГК) | Восстановление вязкоэластичности синовиальной жидкости | Дискутабельный/Умеренный [15, 4] | Эффект зависит от молекулярной массы и стадии ОАКС |
| Ортобиология (PRP / aMFAT) | Модуляция микроокружения, противовоспалительный эффект | Ограниченный/Формирующийся [21, 19, 22] | Требуется стандартизация протоколов получения биоматериала |
| Эмболизация подколенной артерии (ТАЭ/GAE) | Патологическая гиперваскуляризация синовии | Экспериментальный/Интервенционный [23] | Высокая техническая успешность (100%), показан при рефрактерной боли |
| Субхондропластика (SCP) | Дефекты и отек субхондральной кости (BML) | Ограниченный (RCT/серии) [17] | Малоинвазивная альтернатива хирургии при локальном BML |
Анализ доказательной базы показывает, что для оперативных вмешательств необходим строгий отбор пациентов. Рутинные процедуры, такие как артроскопический дебридмент или парциальная менискэктомия при дегенеративных поражениях коленного сустава, не имеют убедительных доказательств преимуществ перед адекватной консервативной терапией [24].
Избегание необоснованных артроскопических вмешательств помогает замедлить дегенерацию сустава. Перед тем как направить пациента на тотальное эндопротезирование, необходимо исчерпать весь спектр консервативных и малоинвазивных методов. Это особенно важно, учитывая, что частота послеоперационных осложнений артропластики варьируется от 1,5% до 25% [11]. В соответствии с отечественными клиническими рекомендациями, на всех этапах фармакотерапии и интервенционного лечения вспомогательные методы, такие как тейпирование и КПТ при генерализованных формах, рекомендуются как вспомогательные методы терапии и продолжают играть значимую роль в поддержании функциональной активности и психоэмоционального состояния пациента [25].