Острый гастроэнтерит у детей остаётся состоянием, где решающее значение имеют простые вмешательства: оральная регидратация растворами низкой осмолярности, раннее возобновление питания и отказ от рутинных лабораторных тестов и «симптоматических» препаратов. Мета-анализ 2015 года, включивший 31 РКИ и 4444 пациента из развитых стран, показал, что оральная регидратация по исходам госпитализации (ОР 0,80; 95 % ДИ 0,24–2,71) и повторных обращений (ОР 0,86; 95 % ДИ 0,39–1,89) не уступает внутривенной [1]. Ондансетрон при гастроэнтерите с рвотой снижает потребность во внутривенной регидратации (ОР 0,40; 95 % ДИ 0,26–0,60), но его эффект зависит от исходного статуса гидратации: у детей без обезвоживания однократная доза не уменьшала частоту внутривенных вливаний (12,1 % против 11,9 %; ОР 0,98; 95 % ДИ 0,60–1,61) [2]. Пробиотики с доказанной эффективностью (Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii) рекомендованы как вспомогательная терапия [3][4], тогда как рутинные антибиотики при неосложнённой водянистой диарее не показаны [5][6]. Степень обезвоживания определяется клинически — по тургору кожи, запавшим глазам, времени наполнения капилляров и общему виду, а не по лабораторным тестам [6].
Систематический обзор 15 клинических рекомендаций по острому гастроэнтериту у детей (Lo Vecchio и соавт., 2016) показал, что наиболее часто рекомендуемыми параметрами оценки обезвоживания являются тургор кожи и запавшие глаза (11 из 15 рекомендаций, 73,3 %), общий вид ребёнка (11 из 15, 66,6 %), время наполнения капилляров и состояние слизистых оболочек (9 из 15, 60 %) [6]. Именно эти клинические признаки, а не лабораторные показатели, лежат в основе стратификации тяжести.
В исследовании Freedman и соавт. (РКИ, 2019, n=626) у детей без обезвоживания, госпитализированных в отделения неотложной помощи Пакистана, исходная шкала клинической дегидратации (Clinical Dehydration Scale) составляла 0 (межквартильный размах 0–1) в обеих группах, а через 4 часа наблюдения ни у одного ребёнка не развилось тяжёлое обезвоживание [2]. Это подтверждает, что клиническая оценка позволяет надёжно выделять детей низкого риска.
Рекомендации Филиппинского департамента здравоохранения (2019), проанализированные в ретроспективном исследовании Diaz и соавт. (2024, n=227), стратифицируют тактику по степени обезвоживания: при отсутствии или лёгком обезвоживании — оральная регидратация, при умеренном — оральная или назогастральная, при тяжёлом — внутривенная инфузия [5]. Аналогичный подход отражён в универсальных рекомендациях FISPGHAN (Guarino и соавт., 2018), где оральная регидратация и пробиотики названы единственными рекомендованными методами лечения, а решения по противорвотным и противодиарейным средствам оставлены на локальный уровень [4].
Немецкий обзор Koletzko и Osterrieder (2009) уточняет показания к оральной регидратации: дети до 6 месяцев с диареей и/или более 8 водянистых стулов за 24 часа и/или более 4 эпизодов рвоты за 24 часа, а также при уже имеющемся лёгком или умеренном обезвоживании [7]. При этом оральная регидратация дробными порциями за 3–4 часа успешна более чем в 90 % случаев [7].
Российские авторы (Мескина, 2025) отмечают, что выбор между пероральной и внутривенной регидратацией у конкретного пациента остаётся достаточно субъективным, и подчёркивают необходимость стандартизованных растворов для обоих путей введения [8]. Это перекликается с данными обзора 2016 года: в 66,6 % рекомендаций при неэффективности оральной регидратации предлагается внутривенное введение, но 33,3 % (5 из 15) отдают предпочтение назогастральному зонду [6].
Оральный регидратационный раствор (ОРР) универсально признан первой линией лечения острого гастроэнтерита [6]. Большинство рекомендаций предлагают гипоосмолярные растворы с натрием 45–60 ммоль/л (11 из 15, 66,6 %) или низкоосмолярные с натрием 75 ммоль/л (9 из 15, 60 %) [6]. Немецкие рекомендации конкретизируют: гипотонический ОРР показан при угрожающем обезвоживании или уже развившемся лёгком/умеренном обезвоживании, при этом регулярное кормление можно возобновлять сразу после регидратации [7].
В ретроспективном исследовании Diaz и соавт. (2024, n=227) adherence к назначению низкоосмолярного ОРР составила лишь 52 % (119 из 227 случаев), что расценено как низкое соответствие рекомендациям [5]. При этом 2 % детей получали растворы, не соответствующие составу низкоосмолярного ОРР [5]. Это иллюстрирует разрыв между рекомендациями и практикой даже в условиях первичного звена.
Мета-анализ 2015 года (31 РКИ, 4444 пациента) не выявил различий между оральной и внутривенной регидратацией по частоте госпитализации и повторных обращений, однако внутривенная терапия сопровождалась такими нежелательными явлениями, как флебит и паралитическая кишечная непроходимость [1]. В обзоре Ciccarelli и соавт. (2013) подчёркивается, что продолжение грудного вскармливания настоятельно рекомендуется, а управление регидратацией строится по принципу «делать как можно меньше»: ОРР, раннее докармливание, отказ от ненужных тестов и препаратов [3].
Российские рекомендации, представленные Захаровой и соавт. (2013), также опираются на протокол ESPGHAN 2008 года, где оральная регидратация названа одним из важнейших компонентов лечения, сокращающих детскую смертность [9]. Иванов (2020) в обзоре современных подходов к фармакотерапии острого гастроэнтерита подчёркивает, что не все используемые схемы соответствуют критериям доказательной медицины, а приоритет должны иметь подходы, подтверждённые практическими рекомендациями развитых стран [10].
Ключевой вопрос — зависит ли эффект ондансетрона от исходного статуса гидратации. Мета-анализ 2015 года (31 РКИ, 4444 пациента) показал, что дети, получавшие противорвотные, реже нуждались во внутривенной регидратации (ОР 0,40; 95 % ДИ 0,26–0,60) [1]. Однако в это же время три исследования отметили, что ондансетрон увеличивает частоту диареи, хотя данные не удалось объединить в мета-анализ [1].
РКИ Freedman и соавт. (2019, n=626), проведённое в Пакистане, принципиально уточняет границы эффекта: у детей без обезвоживания однократная доза ондансетрона не снизила частоту внутривенной регидратации (12,1 % в группе плацебо против 11,9 % в группе ондансетрона; ОР 0,98; 95 % ДИ 0,60–1,61; разница 0,2 %; 95 % ДИ разницы –4,9 % до 5,4 %) [2]. Не было различий и по частоте болюсного введения жидкости (10,8 % против 10,3 %; ОР 0,95; 95 % ДИ 0,56–1,59), госпитализации более 24 часов (3,5 % против 3,8 %; ОР 1,11; 95 % ДИ 0,48–2,55) и развитию обезвоживания в течение 72 часов (7,6 % против 5,8 %; ОР 0,74; 95 % ДИ 0,39–1,39) [2]. Многофакторная регрессия с поправкой на противорвотные, антибиотики, цинк и частоту рвоты до рандомизации дала сходный результат (ОР 0,91; 95 % ДИ 0,55–1,53) [2].
Важно, что в этом исследовании не было ни одного случая тяжёлого обезвоживания и ни одного летального исхода, а серьёзных нежелательных явлений не зарегистрировано [2]. Частота рвоты в течение 4-часового наблюдения составила 19,6 % в группе ондансетрона против 24,0 % в группе плацебо (ОР 0,77; 95 % ДИ 0,53–1,13) — разница не достигла статистической значимости [2]. Объём потреблённого орального раствора также не различался (3,4 против 3,2 мл/кг/час) [2].
Таким образом, данные 2019 года [2] и мета-анализ 2015 года [1] не противоречат друг другу, а очерчивают разные популяции: у детей с обезвоживанием и рвотой ондансетрон снижает потребность в внутривенной инфузии, тогда как у детей без обезвоживания эффекта нет. Это согласуется с положением обзора 2016 года: противорвотные не рекомендованы в 9 из 15 клинических рекомендаций (60 %) [6], а универсальные рекомендации FISPGHAN 2018 года отмечают, что решения по противорвотным средствам получили наименьший уровень согласия экспертов и должны адаптироваться на локальном уровне [4].
Корейский опрос 2019 года (141 педиатр) показал, что 87,3 % детских гастроэнтерологов и 96,6 % общих педиатров назначают противорвотные более чем 50 % детей с гастроэнтеритом, причём домперидон был наиболее частым препаратом (57,4 % и 57,1 % соответственно), а ондансетрон использовали лишь 22,2 % гастроэнтерологов и 7,0 % общих педиатров [11]. Это расхождение между рекомендациями и практикой отражает сохраняющуюся неопределённость в отношении противорвотной терапии.
Обзор Ciccarelli и соавт. (2013) указывает, что рекомендации ESPGHAN/ESPID содержат усиленную рекомендацию по применению пробиотиков при остром гастроэнтерите, особенно со documented эффективностью: Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus reuteri и Saccharomyces boulardii [3]. Универсальные рекомендации FISPGHAN 2018 года называют оральную регидратацию и пробиотики единственными рекомендованными методами лечения [4].
Обзор 15 клинических рекомендаций 2016 года показал, что пробиотики рассматриваются в 9 из 15 рекомендаций (60 %), причём 5 из них — из стран с высоким доходом [6]. Это отражает более осторожный подход в развитых странах по сравнению с развивающимися.
Ретроспективное исследование Diaz и соавт. (2024, n=227) выявило нулевое соответствие рекомендациям по назначению пробиотиков: ни один пациент не получил Saccharomyces boulardii или Lactobacillus rhamnosus GG, хотя 3 % детей получали Bacillus clausii [5]. Это демонстрирует разрыв между рекомендациями и реальной практикой даже в условиях, где пробиотики включены в национальные руководства.
Корейский опрос 2019 года показал, что пробиотики назначают 89,1 % детских гастроэнтерологов и 100 % общих педиатров, причём Saccharomyces boulardii и Lactobacillus rhamnosus GG были наиболее частыми (87,8 % и 63,6 % у гастроэнтерологов; 80,2 % и 46,5 % у общих педиатров) [11]. Авторы подчёркивают, что польза пробиотиков штамм-специфична, и объединение данных по разным штаммам некорректно [11].
РКИ 2025 года (Wzorek-Łyczko и соавт., n=27) оценило плеуран (β-глюкан из Pleurotus ostreatus) у детей 2–10 лет с острым гастроэнтеритом: не выявлено значимых различий по длительности диареи, госпитализации, потребности во внутривенной регидратации и тяжести симптомов [12]. Препарат хорошо переносился, но оказался неэффективным [12]. Это напоминание о том, что не все иммуномодулирующие «нутрицевтики» подтверждают пользу в РКИ.
Мета-анализ 2015 года не выявил влияния пробиотиков на госпитализацию в течение 7 дней (ОР 0,87; 95 % ДИ 0,25–2,98), однако первичный исход в включённых исследованиях не оценивался [1]. Это ограничивает силу рекомендаций по пробиотикам в отношении «жёстких» исходов.
Обзор 15 клинических рекомендаций 2016 года констатирует, что рутинное применение антибиотиков не рекомендуется [6]. Универсальные рекомендации FISPGHAN 2018 года также не включают антибиотики в число рекомендованных методов лечения неосложнённого гастроэнтерита [4].
Ретроспективное исследование Diaz и соавт. (2024, n=227) показало, что adherence к отказу от рутинных антибиотиков при неспецифическом инфекционном гастроэнтерите составила лишь 24 % (40 из 164 случаев) [5]. При этом метронидазол назначался в 44 % случаев, ко-тримоксазол — в 33 %, хотя ни один случай не был классифицирован как холера [5]. Напротив, при амёбиазе (63 случая) 95 % пациентов получили метронидазол, что соответствует рекомендациям [5].
Корейский опрос 2019 года показал, что 77,8 % детских гастроэнтерологов и 87,2 % общих педиатров не назначают антибиотики при гастроэнтерите; наиболее частыми показаниями были кровь в стуле (73,5 % и 76,3 % соответственно) и высокая лихорадка (51,0 % и 63,2 %) [11]. Авторы подчёркивают, что антибиотики не рекомендуются рутинно, а показаны лишь в特定ных ситуациях: дети до 3 месяцев, с хроническими заболеваниями или иммунодефицитом [11].
Рекомендации Филиппинского департамента здравоохранения (2019) конкретизируют выбор антибиотиков: азитромицин внутрь при холере, цефтриаксон внутривенно при шигеллёзе, метронидазол внутрь при амёбиазе [5]. При этом рутинный анализ стула и общий анализ крови не показаны при водянистой диарее без крови [5].
Обзор Ciccarelli и соавт. (2013) напоминает, что антибиотики не показаны при неосложнённых бактериальных гастроэнтеритах, а при инфекции, вызванной шига-токсин-продуцирующей Escherichia coli, антибактериальная терапия может увеличить риск гемолитико-уремического синдрома [3].
Корейский опрос 2019 года (141 педиатр) показал, что наиболее частым показанием к госпитализации является тяжёлое обезвоживание (98,8 %), далее следуют невозможность орального приёма (96,5 %), летаргия/раздражительность (87,2 %), снижение диуреза (77,3 %), частые срыгивания (59,6 %), возраст до 2 месяцев (48,9 %) [11]. При этом 90,0 % гастроэнтерологов и 97,0 % общих педиатров госпитализировали детей при невозможности орального приёма [11].
Исследование Nabower и соавт. (2020), основанное на базе данных Pediatric Health Information System (32 354 госпитализации в 38 больницах, 2009–2018), выявило высокое использование электролитных тестов (85,4 %) и внутривенных жидкостей (84,1 %) без существенной динамики за исследованный период [13]. При этом отмечено значительное снижение использования лабораторных, медикаментозных и визуализационных ресурсов, особенно тестов на ротавирус и анализа стула [13]. Многие больницы отметили снижение длительности госпитализации, и лишь в 3 из 38 отмечен рост повторных обращений [13]. Авторы подчёркивают значительную вариабельность использования ресурсов, что указывает на потенциал для улучшения [13].
Мета-анализ 2015 года не выявил различий между быстрой и стандартной внутривенной или назогастральной регидратацией по длительности госпитализации [1]. Это подтверждает, что скорость регидратации не является определяющим фактором для исхода госпитализации.
Рекомендации Филиппинского департамента здравоохранения (2019) исключают из амбулаторного ведения случаи с умеренным или тяжёлым обезвоживанием, требующие внутривенной регидратации и немедленного направления в стационар [5].
Исследование Nicastro и соавт. (2015) оценило влияние пяти модульного электронного курса по клиническим рекомендациям при остром гастроэнтерите на знания и практику 59 врачей из 11 европейских стран, которые вели 519 детей до 5 лет [14]. Курс улучшил баллы знаний (с 8,6 ± 2,7 до 12,8 ± 2,1; p < 0,001), средний adherence (с 87,0 ± 7,7 % до 90,6 ± 7,1 %; p = 0,001) и число пациентов, ведённых в полном соответствии с рекомендациями (с 33,6 ± 31,7 % до 43,9 ± 36,1 %; p = 0,037) [14]. Это показывает, что образовательные вмешательства могут улучшать adherence, но даже после курса полное соответствие достигается менее чем у половины пациентов.
Ретроспективное исследование Diaz и соавт. (2024) выявило низкое adherence к назначению низкоосмолярного ОРР (52 %) и отказу от рутинных антибиотиков (24 %), но высокое — к отказу от рутинного анализа стула (73 %) и общего анализа крови (70 %) [5]. Авторы связывают это с тем, что adherence к диагностическим рекомендациям выше, чем к терапевтическим [5].
Корейский опрос 2019 года показал, что 66 % педиатров использовали внутривенную регидратацию для управления обезвоживанием, что согласуется с итальянским исследованием, где 74 % детей получали внутривенную регидратацию [11]. Авторы отмечают, что предпочтение внутривенной терапии может быть связано с доступностью медицинской помощи и предпочтениями родителей [11].
| Вмешательство | Эффект | Источник |
|---|---|---|
| Оральная регидратация vs внутривенная | Госпитализация: ОР 0,80 (95 % ДИ 0,24–2,71); повторные обращения: ОР 0,86 (95 % ДИ 0,39–1,89) | Мета-анализ 2015, 31 РКИ, n=4444 [1] |
| Ондансетрон (дети с обезвоживанием/рвотой) | Потребность во внутривенной регидратации: ОР 0,40 (95 % ДИ 0,26–0,60) | Мета-анализ 2015 [1] |
| Ондансетрон (дети без обезвоживания) | Внутривенная регидратация: 11,9 % vs 12,1 %; ОР 0,98 (95 % ДИ 0,60–1,61) | РКИ 2019, n=626 [2] |
| Пробиотики (госпитализация в течение 7 дней) | ОР 0,87 (95 % ДИ 0,25–2,98) | Мета-анализ 2015 [1] |
| Плеуран (β-глюкан) | Нет различий по длительности диареи, госпитализации, внутривенной регидратации | РКИ 2025, n=27 [12] |
Основное противоречие касается ондансетрона: мета-анализ 2015 года показывает снижение потребности во внутривенной регидратации [1], тогда как РКИ 2019 года у детей без обезвоживания не выявляет эффекта [2]. Это не противоречие, а различие популяций: эффект есть у детей с обезвоживанием и рвотой, но отсутствует у детей без обезвоживания. Клинические рекомендации 2016 года не рекомендуют противорвотные в 60 % случаев [6], а универсальные рекомендации 2018 года оставляют этот вопрос на локальный уровень [4].
Пробиотики демонстрируют штамм-специфичность: рекомендации ESPGHAN/ESPID поддерживают Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus reuteri и Saccharomyces boulardii [3], но мета-анализ 2015 года не выявил влияния на госпитализацию [1], а РКИ 2025 года показало неэффективность плеурана [12]. Это создаёт неопределённость в отношении «жёстких» исходов.
Ограничения базы: РКИ Freedman и соавт. (2019) проведено в Пакистане, что может ограничивать обобщаемость на другие популяции [2]. Мета-анализ 2015 года включает только исследования из развитых стран [1]. Ретроспективное исследование Diaz и соавт. (2024) основано на данных электронных медицинских записей и может страдать от неполноты документации [5]. Корейский опрос 2019 года имеет низкий процент ответов (35,3 %) и основан на самоотчётах [11]. Исследование Nabower и соавт. (2020) использует административную базу данных, что ограничивает клиническую детализацию [13].
Российские источники (Захарова и соавт., 2013; Иванов, 2020; Мескина, 2025) представлены в виде обзоров и рекомендаций, а не первичных исследований, что ограничивает силу доказательств [9][10][8]. Куличенко (2010) и Лобзин и соавт. (2014) подчёркивают высокую обращаемость и необходимость совершенствования диагностических и терапевтических подходов, но не содержат количественных данных [15][16].
Данные показывают, что оральная регидратация низкоосмолярными растворами остаётся первой линией лечения острого гастроэнтерита у детей и не уступает внутривенной по частоте госпитализации и повторных обращений [1]. Оценка степени обезвоживания должна быть клинической, основанной на тургоре кожи, запавших глазах, времени наполнения капилляров и общем виде ребёнка [6]. Ондансетрон снижает потребность во внутривенной регидратации у детей с обезвоживанием и рвотой [1], но не у детей без обезвоживания [2], что требует дифференцированного подхода. Пробиотики с доказанной эффективностью (Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii) рекомендованы как вспомогательная терапия [3][4], однако их влияние на госпитализацию не подтверждено [1]. Антибиотики показаны лишь при特定ных состояниях (кровавая диарея, холера, шигеллёз, амёбиаз) и не рекомендуются рутинно [5][6].
Неопределённость сохраняется в отношении противорвотной терапии: клинические рекомендации не рекомендуют их в 60 % случаев [6], а универсальные рекомендации оставляют решение на локальный уровень [4]. Практика значительно варьирует: в Корее 87–97 % педиатров назначают противорвотные [11], в то время как в Филиппинах adherence к отказу от антибиотиков составляет лишь 24 % [5]. Образовательные вмешательства улучшают adherence, но даже после курса полное соответствие достигается менее чем у половины пациентов [14].
Для практики это означает, что ключевыми остаются простые вмешательства: оральная регидратация, раннее возобновление питания, отказ от рутинных лабораторных тестов и необоснованных препаратов. Ондансетрон может рассматриваться у детей с обезвоживанием и рвотой, но не у детей без обезвоживания. Пробиотики должны выбираться с учётом штамм-специфичности. Антибиотики — только по конкретным показаниям. Госпитализация показана при тяжёлом обезвоживании, невозможности орального приёма, летаргии и у детей раннего возраста [11].
Ограничения базы включают географическую гетерогенность исследований, различия в дизайне и популяциях, а также низкий процент ответов в опросах. Тем не менее, совокупность данных подтверждает, что adherence к существующим рекомендациям остаётся субоптимальной, а улучшение практики требует не только образовательных interventions, но и системных изменений, включая доступность низкоосмолярных растворов и пересмотр локальных протоколов [5][14].
Степень обезвоживания оценивают клинически: по тургору кожи, запавшим глазам, общему виду ребёнка, времени наполнения капилляров и состоянию слизистых оболочек. Лабораторные показатели для этого не требуются.
Да, оральная регидратация низкоосмолярными растворами не уступает внутривенной по частоте госпитализации и повторных обращений. Дробные порции раствора за 3–4 часа успешны более чем в 90 % случаев.
У детей с обезвоживанием и рвотой ондансетрон снижает потребность во внутривенной регидратации. Однако у детей без обезвоживания однократная доза не уменьшает частоту внутривенных вливаний.
Рекомендованы пробиотики с доказанной эффективностью: Lactobacillus rhamnosus GG и Saccharomyces boulardii. Польза пробиотиков штамм-специфична, поэтому объединять данные по разным штаммам некорректно.
Рутинные антибиотики при неосложнённой водянистой диарее не показаны. Они могут быть нужны в特定ных ситуациях: дети до 3 месяцев, с хроническими заболеваниями или иммунодефицитом, а также при холере, шигеллёзе или амёбиазе.