Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Цель. Обобщить современные подходы к диагностике и стратификации расстройств обоняния у взрослых, сосредоточив внимание на постинфекционной, посттравматической и идиопатической аносмии, основываясь на международных согласительных документах и клинических исследованиях, проведенных в период с 2021 по 2022 годы.
Материалы и методы. В исследовании были проанализированы позиционный документ по обонятельной дисфункции 2023 года (PPOD‑23) [1], консенсусные рекомендации по лечению постинфекционной дисфункции обоняния [2], а также обзоры и клинические исследования, касающиеся COVID‑19‑ассоциированной аносмии [7]. Также рассмотрены российские обзоры, посвященные классификации и ведению пациентов с нарушением обоняния [9], работы о психоэмоциональном статусе и реабилитации [11], и обзор по диагностике и лечению обонятельной дисфункции [12]. Включены публикации, вышедшие в период с 2017 по 2026 годы, с особым вниманием к данным 2021–2026 годов.
Результаты. Современная диагностика проходит через несколько этапов: сначала уточняется фенотип и этиология (постинфекционная, посттравматическая, идиопатическая), затем проводится структурная оценка полости носа и передней черепной ямки. Обоняние проверяется с помощью психометрического и количественного тестирования, используя валидированные батареи, такие как Sniffin’ Sticks и UPSIT. При необходимости применяются КТ или МРТ, а также нейропсихологическая оценка [12]. В международных рекомендациях постинфекционная и посттравматическая аносмия рассматриваются как в основном нейросенсорные формы, которые требуют ранней стратификации по прогнозу и маршрутизации к реабилитации [14]. Идиопатическая аносмия определяется как диагноз исключения и связана с более высокой частотой центральной патологии [1]. Во всех группах отмечается необходимость стандартизированной оценки качества жизни и психоэмоционального статуса [1].
Заключение. В последние годы международные документы представляют унифицированный алгоритм диагностики, где основными компонентами являются структурированная клинико-анамнестическая оценка, объективное тестирование обоняния и стратификация по этиологии и прогнозу. Такой подход к постинфекционной, посттравматической и идиопатической аносмии позволяет выбрать наиболее эффективную тактику реабилитации и вовлечь пациентов в исследования новых методов лечения.
Публикация обновлённого позиционного документа по обонятельной дисфункции (PPOD‑23) стала знаковым событием: расстройства обоняния теперь признаны не просто «минорным» симптомом, а самостоятельной клинико-диагностической категорией с чёткими определениями, диагностическими ступенями и стандартами отчётности [13]. Документ акцентирует внимание на необходимости единообразной терминологии, включая термины как anosmia, hyposmia, parosmia, phantosmia и другие. Важно также строго различать проводниковые и нейросенсорные формы, так как прогноз и терапевтическая тактика для них существенно различаются [9].
Российские обзоры по классификации и ведению пациентов с нарушением обоняния в целом соответствуют международным стандартам, однако выделяют разнообразие этиологических факторов. К ним относятся медикаментозные, токсические и аутоиммунные влияния, которые могут затушевывать или усугублять основное заболевание [8]. В отечественной литературе также акцентируется внимание на мультидисциплинарном подходе к этой проблеме, в который вовлечены ЛОР-врачи, неврологи, психиатры и иногда эндокринологи [8].
PPOD‑23 и консенсус по постинфекционной дисфункции обоняния предлагают поэтапный алгоритм:
COVID‑19‑ассоциированная аносмия требует внимательного учета сроков острой инфекции и процесса восстановления. Исследования показывают, что у 7% пациентов аносмия может сохраняться более 12 месяцев после перенесенной инфекции [3].
Физикальное обследование ЛОР‑органов.
Риноскопия и эндоскопия позволяют различать проводниковые формы заболеваний, такие как полипозный риносинусит, гипертрофический ринит, девиация перегородки и опухоли. Они также помогают выявить признаки хронического воспаления, травмы или утечки ликвора [12]. Это особенно важно для исключения хирургически коррегируемых причин и выбора подходящих вмешательств при хроническом риносинусите и CRSwNP, где обонятельная дисфункция может быть одним из основных симптомов [15].
Объективное количественное тестирование обоняния.
Международные рекомендации подчеркивают необходимость применения валидированных психофизических тестов вместо субъективной самооценки [12]. Наиболее популярными методами являются:
* Sniffin’ Sticks (TDI: порог–дискриминация–идентификация);
* UPSIT (University of Pennsylvania Smell Identification Test);
* короткие скрининговые версии (SST‑12), которые продемонстрировали свою диагностическую эффективность и в российских исследованиях [11].
В российском исследовании, посвящённом обонятельным тренировкам при хроническом риносинусите, у 35,7% пациентов с первоначальной аносмией по тесту SST‑12 наблюдалось восстановление нормосмии, тогда как у 57,1% развилась гипосмия. Эти данные подтверждают валидность теста как для диагностики, так и для мониторинга состояния [11]. В методических рекомендациях PPOD‑23 акцентируется внимание на необходимости фиксировать как суммарный балл, так и профиль (различие между снижением порога и идентификацией), что позволяет косвенно оценивать уровень поражения — периферический или центральный [1].
Международные консенсусы и позиционные документы единодушно подтверждают, что обонятельный тренинг (ОТ) является основным и необходимым методом терапии для стойких расстройств обоняния, возникающих после инфекций, травм или имеющих идиопатическую природу [2], [1]. В обновлённом Position paper on olfactory dysfunction (PPOD‑23) ОТ рекомендован в качестве лечения первой линии для постинфекционной дисфункции с уровнем доказательности A, а для посттравматической и идиопатической — с уровнем B [1].
Метанализ Kattar и соавт. охватил пациентов с поствирусной дисфункцией, включая не‑COVID‑когорты, и показал, что вероятность клинически значимого улучшения (увеличение суммарного балла Sniffin’ Sticks TDI ≥6) на фоне обонятельной терапии (ОТ) значительно выше, чем при отсутствии терапии: объединённое OR составило 3,15 (95% ДИ 2,04–4,86) [16]. В более раннем метанализе Pekala и соавт. была зафиксирована сопоставимая величина эффекта — улучшение TDI в среднем на 3–4 балла при смешанных этиологиях. При этом максимальный выигрыш наблюдается у пациентов с постинфекционными и посттравматическими нарушениями [17]. Отдельный метанализ Huang и соавт. (2021) подтвердил, что для посттравматической дисфункции ОТ значительно повышает вероятность перехода из аносмии в гипосмию или нормосмию; стандартный размер эффекта по TDI составил 0,67 (95% ДИ 0,35–0,99) по сравнению с контролем [18].
При хронической пост‑COVID‑аносмии и гипосмии несколько систематических обзоров и метаанализов, проведенных в период с 2021 по 2025 годы, подтверждают эти результаты. Asvapoositkul и его коллеги отметили, что обонятельная терапия (ОТ) улучшает объективные показатели обоняния, такие как Sniffin’ Sticks и UPSIT, в среднем на 3–5 баллов по сравнению со спонтанным течением. Наибольший эффект наблюдается, если терапия начинается в первые 6–12 месяцев после инфицирования [6]. Метаанализ Hwang и соавт. (2023) на выборке пациентов с пост‑COVID‑дисфункцией показал значительное увеличение доли нормосмиков в группе, получавшей ОТ (RR 1,42; 95% ДИ 1,18–1,70), а также снижение частоты паросмии [19]. В недавнем метаанализе Chen и соавт. (2025) было продемонстрировано, что ОТ влияет не только на TDI, но и на качество жизни, снижая суммарный балл Questionnaire of Olfactory Disorders на 7–10 пунктов, а также уменьшает выраженность тревожно‑депрессивной симптоматики. Эти результаты согласуются с российскими наблюдениями, которые показывают, что ольфакторная дисфункция связана с ухудшением психоэмоционального статуса независимо от ее этиологии [10].
В российской клинической практике применение обонятельной терапии (ОТ) нашло свое подтверждение. Проспективное исследование, проведенное среди пациентов с хроническим риносинуситом и исходной аносмией, показало, что нормосмия была достигнута у 35,7% участников, а у 57,1% наблюдался переход к гипосмии после нескольких месяцев тренировок (по Sniffin’ Sticks‑12; p<0,001) [11]. В отечественных обзорах и рекомендациях по COVID‑ассоциированной ольфакторной дисфункции ОТ занимает лидирующие позиции в иерархии немедикаментозной реабилитации [3].
ОТ следует воспринимать как стандарт для всех взрослых пациентов, страдающих от стойкой (более 4–12 недель) постинфекционной, посттравматической или идиопатической аносмии/гипосмии, при отсутствии противопоказаний. Ожидается, что у трети до половины таких пациентов произойдет клинически значимое улучшение [1], [17], [18], [6], [16], [19].
Системные и интраназальные кортикостероиды обычно применяются для лечения воспалительных причин обонятельной дисфункции, таких как хронический риносинусит и полипоз. Однако их эффективность при изолированной постинфекционной или посттравматической аносмии, когда активное воспаление отсутствует, остаётся умеренной и вызывает споры среди специалистов [20], [1], [12].
Обновлённый консенсус Клинической рабочей группы по постинфекционной дисфункции (2021) допускает применение краткого курса пероральных стероидов, обычно от одной до двух недель, для тщательно отобранных пациентов с постинфекционной аносмией. Это особенно актуально при наличии признаков воспаления в полости носа. При этом отмечается нехватка высококачественных рандомизированных контролируемых исследований и необходимость оценки соотношения риска и пользы [2]. Немецкие и европейские практические рекомендации рекомендуют использовать интраназальные стероиды в рамках комбинированной терапии (с ОТ) преимущественно для пациентов с воспалительными изменениями слизистой, а не для случаев «чистой» нейросенсорной аносмии [12], [1].
В исследованиях, посвященных пост‑COVID‑аносмии, несколько рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) не обнаружили значительного преимущества длительного применения назальных стероидов по сравнению с плацебо на фоне обонятельной терапии (ОТ) [21]. Метаанализ, проведенный Asvapoositkul и коллегами, также не показал клинически значимого улучшения по шкале TDI и в частоте нормосмии [6]. Аналогичные выводы содержатся и в российских обзорах, где кортикостероиды при COVID‑ассоциированной ольфакторной дисфункции рассматриваются скорее как дополнительный вариант лечения при наличии риносинусита, а не как стандартный подход к изолированной аносмии [3].
При посттравматической аносмии информации еще меньше. В исследовании Bratt и соавт. было показано, что последовательное назначение системных стероидов, за которым следовала обонятельная терапия, связано с улучшением обоняния у некоторых пациентов. Однако дизайн исследования не позволил отделить эффект стероидов от естественного восстановления и обонятельной терапии [22]. Рекомендации PPOD‑23 предполагают использование системных стероидов при посттравматической дисфункции лишь в исключительных случаях и только в ранние сроки после травмы [1].
На сегодняшний день кортикостероиды не являются универсальным средством для лечения нейросенсорной аносмии, связанной с инфекциями, травмами или имеющей идиопатическую природу. Их применение оправдано лишь в виде коротких курсов для пациентов с подтвержденным воспалением в носовой полости и околоносовых пазухах. Важно учитывать, что такие курсы должны быть частью комбинированной терапии, а пациент должен быть проинформирован о скромном и непостоянном клиническом эффекте [20], [2], [1], [6], [12].
PRP рассматривается как регенеративная терапия, способная стимулировать восстановление оль