Цель. Обобщить данные международных клинических рекомендаций и исследований 2021–2026 гг. по диагностике и лечению расстройств обоняния (РО) у взрослых. Особое внимание — сравнению эффективности методов при постинфекционной (ПИ), посттравматической (ПТ) и идиопатической (ИД) аносмии.
Материалы и методы. Нарративный обзор. Источники — PubMed/EuropePMC, OpenAlex и КиберЛенинка (2021–2026): метаанализы РКИ, клинические рекомендации (BRS, EAACI, японские, корейские) и российские клинические публикации. Синтез доказательный.
Результаты. Психофизические тесты — Sniffin' Sticks, UPSIT, SST-12, TDI — по-прежнему остаются эталоном диагностики, тогда как электрофизиология и МРТ помогают уточнить уровень поражения. При ПИ-аносмии обонятельный тренинг (ОТ) обладает наивысшим уровнем доказательности: SMD=0,30; 95% ДИ 0,08–0,51; p=0,01 [1]. Иначе обстоит дело при ПТ-аносмии: прогноз здесь хуже, а эффект ОТ ограничен. При ИД-аносмии терапия остаётся преимущественно эмпирической. Среди перспективных направлений — интраназальный инсулин, PRP и габапентин (исследование COPANOS) [2, 3, 4].
Заключение. Основу диагностического алгоритма составляют валидированные психофизические тесты; при необходимости к ним добавляют визуализацию. Что касается терапии, она зависит от этиологии: при ПИ-РО базовым остаётся ОТ, тогда как при ПТ и ИД требуется персонализированный подход с привлечением адъювантных методов.
Расстройства обоняния встречаются достаточно часто — аносмия выявляется примерно у 5% людей, а гипосмия ещё у 15%, что подчёркивает их значимость в медико-социальном контексте [5]. Ситуация резко изменилась с приходом COVID-19. Согласно первым метаанализам, потеря обоняния наблюдалась почти у половины (около 47%) инфицированных SARS-CoV-2, тогда как при использовании объективных психофизических методов тестирования этот показатель достигал 98% [1]. Такой размах заставил пересмотреть диагностические протоколы и выпустить новые рекомендации — BRS, EAACI, японские, корейские [6, 5, 7].
Психофизическое тестирование по-прежнему остаётся краеугольным камнем объективной оценки. Международные рекомендации предписывают использовать валидированные наборы — Sniffin' Sticks (порог, дискриминация, идентификация — TDI-балл), UPSIT, SST-12 [6, 5]. Согласно данным российских учёных, SST-12 обладает диагностической значимостью: среди пациентов с персистирующим аллергическим ринитом, перенёсших COVID-19, аносмия была обнаружена у 100% обследованных, что послужило основанием для применения мометазона фуроата [8]. Лопатин А.С. ещё в 2014 г. подчёркивал необходимость стандартизации ольфактометрии при полипозном риносинусите, однако лишь к 2021–2026 гг. эти подходы вошли в системные рекомендации [9, 5]. EAACI (2026) прямо указывает на «неудовлетворённую потребность» в рутинном обонятельном тестировании при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей, поскольку субъективные жалобы плохо коррелируют с объективными баллами [5].
Электрофизиологические и визуализационные методы подключаются там, где психофизике нужно уточнить уровень поражения — рецепторный, проводниковый или центральный. Так, обонятельные вызванные потенциалы (ОЭП) дают возможность объективизировать conduction-блок при ПТ-аносмии. МРТ с оценкой обонятельных луковиц (объём, сигнал) информативна, если есть подозрение на центральные причины или нейродегенерацию [6, 10]. Al-Bar (2026) отмечает отсутствие единой терминологии и ICD-кодов для внезапной сенсоневральной потери обоняния — это затрудняет стандартизацию диагностики и сравнение исследований [10]. Японские клинические рекомендации (2019, обновление 2021–2026) включают ОЭП и МРТ в алгоритм при аносмии неясной этиологии, особенно при травме или подозрении на опухоль [6].
Дифференциальная диагностика этиологии опирается на анамнез и сроки. ПИ-аносмия развивается чаще остро — в течение 1–3 дней от начала инфекции — и в большинстве случаев восстанавливается спонтанно за 2–4 недели; персистирующая ПИ-РО (>3 месяцев) встречается у 10–20% пациентов [1, 11]. При ПТ-аносмии потеря обоняния наступает сразу после ЧМТ и связана с повреждением решетчатой пластинки или обонятельных волокон; прогноз восстановления здесь хуже, чем при ПИ [6, 10]. ИД-аносмию ставят методом исключения — когда нет ни инфекции, ни травмы, ни воспаления, ни нейродегенеративного заболевания [6, 5]. Российские публикации подчёркивают важность нейровизуализации при ПТ-аносмии для исключения ликвореи и гематом [12, 13].
Лабораторные и дополнительные методы. Если есть подозрение на аутоиммунную или эндокринную природу РО, можно назначить серологические тесты — антитела к SARS-CoV-2, АНФ, ТТГ. Правда, рутинное их применение не обосновано [6, 5]. Согласно корейскому руководству по PASC (2025), при сохранении жалоб свыше 4 недель в рамках постковидного синдрома обонятельное тестирование входит в перечень обязательных [7]. А для оценки качества жизни используют опросники QOD и ASOF — это помогает отслеживать эффективность терапии [1].
Таблица 1. Сравнительная характеристика методов диагностики РО у взрослых (2021–2026)
| Метод | Что оценивает | Преимущества | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Sniffin' Sticks (TDI) | Порог, дискриминация, идентификация | Валидирован, стандартизирован | Требует времени, обученного персонала |
| UPSIT | Идентификация | Быстрый, самозаполняемый | Культурная адаптация |
| SST-12 | Идентификация | Краткий, доступный | Меньшая чувствительность при гипосмии |
| О |
Ключевая трудность, стоящая перед современной ольфактологией, — отсутствие универсального этиотропного лечения: выбор терапевтической стратегии определяется характером повреждения обонятельного анализатора, а не самим фактом потери обоняния. Постковидная эпоха принесла самый крупный за десятилетия массив рандомизированных данных. Именно постинфекционная аносмия стала точкой отсчёта для доказательной переоценки всех остальных подходов [14][1].
Обонятельный тренинг (ОТ) — это структурированная экспозиция к набору одорантов, которая опирается на нейропластичность и на периферическом, и на центральном уровне [1]. Мета-анализ 10 РКИ (628 пациентов) выявил статистически значимое преимущество ОТ над контролем: как по объективным ольфакторным шкалам (SMD = 0,30; 95% ДИ 0,08–0,51; p = 0,01), так и по качеству жизни (SMD = −0,40; 95% ДИ −0,65…−0,15; p < 0,001). Гетерогенность при этом низкая (I² = 33,7% и 37,5% соответственно) [1]. Есть и ограничение — неоднородность протоколов (число одорантов, длительность, кратность), из-за чего оптимальную схему пока не удаётся зафиксировать в клинических рекомендациях [1]. В отечественной практике также показана эффективность данного подхода: при остром риносинусите с нарушением обоняния (аносмия — 46,7%, гипосмия — 53,3%) тренировки обоняния с использованием аппаратно-программного комплекса ReviSmell применялись в дополнение к терапии согласно клиническим рекомендациям РФ [15], а в случае хронического полипозного риносинусита у 66 больных (с обонятельными расстройствами у 84,8%) занятия проводились в периоперационном периоде [16]. Логопедические/реабилитационные программы для стойкой пост-вирусной гипосмии строятся по сходной логике — повторяемая стимуляция с постепенным усложнением [17].
Системные кортикостероиды при постинфекционной аносмии убедительной доказательной базы не имеют. Интраназальные формы — другое дело: в лечении обонятельной дисфункции воспалительного генеза они сохраняют свои позиции. Согласно данным российского исследования, применение мометазона фуроата признано обоснованным у пациентов с персистирующим аллергическим ринитом, развившимся после COVID-19 и сопровождающимся значительными нарушениями обоняния, при этом у всех участников аносмия была подтверждена с помощью идентификационного теста SST-12 [8]. Тем самым разграничиваются две принципиально разные мишени: воспалительный компонент, где топические стероиды работают, и нейроэпителиальное повреждение, где их эффект не доказан [18][5].
Посттравматическая утрата обоняния возникает из-за механического разрыва филаментов обонятельного нерва в решётчатой пластинке, а при тяжёлой травме добавляется и центральный компонент. Отсюда её слабый ответ на любую монотерапию: ОТ остаётся базовым методом, но недостаточным. Согласно [13], анализ методов терапии устойчивой гипо- и аносмии указывает на то, что при травматическом происхождении расстройства унифицированного протокола не существует, что обусловливает потребность в сочетанном применении тренировок, медикаментозной поддержки и реабилитационных мероприятий. Отдельная терминологическая проблема: внезапная сенсоневральная утрата обоняния как клиническая категория до сих пор не имеет общих определений, кодов МКБ и выделенных рекомендаций. Это напрямую тормозит сравнимость исследований, а значит, и доказательную базу лечения [10].
При идиопатической аносмии воспалительные и посттравматические механизмы исключены — и терапевтические решения здесь носят эмпирический характер. Наиболее активно изучаемые направления 2021–2026 годов:
| Метод | Популяция | Ключевой результат | Источник |
|---|---|---|---|
| Интраназальный инсулин | Персистирующая поствирусная дисфункция | Систематический обзор подтверждает терапевтический потенциал при рефрактерных формах | [3] |
| PRP (плазма, обогащённая тромбоцитами) | COVID-ассоциированная дисфункция | Мета-анализ РКИ: регенеративный эффект, превосходящий плацебо | [4][19] |
| Габапентин | Поствирусная паросмия | Двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование (COPANOS) — протокол | [2] |
| Меполизумаб | Хронический риносинусит с полипами | Восстановление обоняния в реальной практике, зависимость от числа предшествующих операций и эозинофилии | [20] |
Габапентин — единственный препарат из этого списка, который целенаправленно изучали именно при качественном расстройстве, паросмии, а не при количественной утрате обоняния. За этим стоит смещение исследовательского фокуса: искажённое восприятие начинают рассматривать как самостоятельную и инвалидизирующую проблему [2]. PRP и интраназальный инсулин пока остаются в рамках исследовательских протоколов, однако их систематические обзоры уже дают основания говорить о воспроизводимом сигнале эффективности [3][4][19].
Клинические рекомендации по обонятельной дисфункции — те, что построены на методологии RAND/UCLA (BRS Consensus) [21], и те, что предложены японским обществом ринологов [6], — задают общую рамку. Однако терапию по этиологии они дифференцируют не в той степени, которой требуют современные данные. В отличие от них, корейское руководство по последствиям COVID-19 в пост-острой фазе (2025) придерживается другого подхода: нарушения обоняния включены там в единый алгоритм ведения PASC [7]. За этим — переход от узкоспециального подхода к мультидисциплинарному. Позиция EAACI (2026) фиксирует неудовлетворённую потребность в рутинном ольфакторном тестировании при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей: без объективной оценки невозможна ни стратификация, ни оценка ответа на лечение [5].
Для постинфекционной аносмии обоснованным выбором первой линии остаётся обонятельный тренинг с доказанным влиянием
Эталоном диагностики остаются валидированные психофизические тесты: Sniffin' Sticks (TDI), UPSIT, SST-12. Электрофизиология (обонятельные вызванные потенциалы) и МРТ помогают уточнить уровень поражения — рецепторный, проводниковый или центральный.
Обонятельный тренинг обладает наивысшим уровнем доказательности при постинфекционной аносмии: мета-анализ 10 РКИ показал статистически значимое преимущество над контролем (SMD=0,30; 95% ДИ 0,08–0,51; p=0,01). Системные кортикостероиды убедительной доказательной базы не имеют.
При посттравматической аносмии прогноз восстановления хуже, чем при постинфекционной, а эффект обонятельного тренинга ограничен. Унифицированного протокола не существует, требуется сочетанное применение тренировок, медикаментозной поддержки и реабилитационных мероприятий.
При идиопатической аносмии терапия остаётся преимущественно эмпирической. Среди перспективных направлений — интраназальный инсулин, PRP (плазма, обогащённая тромбоцитами) и габапентин (исследование COPANOS).
Системные кортикостероиды при постинфекционной аносмии убедительной доказательной базы не имеют. Интраназальные формы сохраняют позиции при воспалительном генезе: мометазона фуроат признан обоснованным у пациентов с персистирующим аллергическим ринитом после COVID-19.