Цель. Обобщить актуальные сведения, помогающие клиницисту определиться с ключевыми решениями при гипертрофии аденоидов (ГА) у детей: в каких случаях показана аденотомия, какова эффективность интраназальных глюкокортикостероидов (ИНГКС) и каким образом они воздействуют на храп, обструктивное апноэ сна (СОАС) и рецидивирующие отиты.
Материалы и методы. Нарративный обзор. В него вошли рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), систематические обзоры и метаанализы, а также действующие российские клинические рекомендации Минздрав РФ [27] — все из рецензируемых журналов (PubMed, Cochrane, CyberLeninka).
Согласно полученным данным, необходимость аденотомии при ГА обусловлена выраженностью обструктивных нарушений сна (по показателю ИАГ), а также затяжным течением экссудативного среднего отита и повторяющимися отитами [27]. По данным РКИ, после аденотомии ИАГ умеренно снижается, поведение и качество жизни улучшаются, но эффект на когнитивные исходы неоднозначен [1, 2]. ИНГКС уменьшают размер аденоидов и выраженность назальной обструкции, снижая потребность в хирургии [3, 4, 5]; комбинация с монтелукастом усиливает эффект [6, 7, 8].
Заключение. Принятие решения в пользу операции либо терапевтической тактики базируется на результатах объективной полисомнографической оценки степени тяжести СОАС, продолжительности и особенностях течения отитов, а также на сведениях о том, что ИНГКС демонстрируют высокую результативность как средство первой линии при нетяжёлых формах [27].
Аденотомия относится к наиболее распространённым хирургическим вмешательствам в детской оториноларингологической практике. Но насколько она оправдана, зависит от того, насколько строго определены показания. Российские клинические рекомендации [27] формулируют их через тяжесть обструктивных нарушений сна и характер отитов. Показаниями к удалению аденоидов у детей с гипертрофией аденоидов служат данные анамнеза и клиники, указывающие на частые либо регулярные обструктивные нарушения сна (храп ± сонливость днём и вялость); если объективная диагностика обструктивных нарушений сна доступна, следует опираться на индекс апноэ-гипопноэ: при среднетяжелой форме он составляет от 5 до 15, при тяжелой – превышает 15; кроме того, основанием являются затяжное течение экссудативного среднего отита и повторяющиеся отиты [27]. Если объективная диагностика специалистом по расстройствам сна невозможна, допускается ориентация на анамнестические и клинические признаки регулярных эпизодов обструкции (храп ± дневная сонливость и вялость) [27]. В основе этого подхода лежит существенная трудность: при отсутствии полисомнографии клиническая оценка степени тяжести СОАС у детей носит лишь ориентировочный характер — тогда как именно она определяет, будет ли выбрана операция или консервативная тактика.
Крупные РКИ подтверждают: полисомнография — решающий инструмент. В рамках исследования Childhood Adenotonsillectomy Trial (CHAT) [1] пациенты детского возраста с СОАС были распределены случайным образом в группы раннего хирургического вмешательства (аденотомии) либо консервативного наблюдения; в качестве первичного исхода рассматривались нормализация данных полисомнографии и улучшение когнитивных способностей. Аденотомия статистически значимо снижала ИАГ, улучшала поведение, качество жизни и симптомы — но на внимание и исполнительные функции влияла слабее, чем ожидалось [1]. Иными словами, хирургия эффективно устраняет обструкцию, однако нейрокогнитивные последствия, если они уже сформировались, обращает не всегда. Более позднее РКИ [2] оценивало аденотомию у детей с храпом без частых обструктивных событий (лёгкие нарушения дыхания во сне) и не выявило преимуществ ранней операции перед выжидательной тактикой по нейрокогнитивным исходам — это сужает показания к хирургии при лёгких формах.
Насколько аденотомия устраняет саму причину обструкции — вопрос отдельный. В РКИ, где аденотомию сравнивали с быстрым расширением верхней челюсти [9], хирургия действовала на мягкотканный компонент, но не корригировала скелетные аномалии (сужение верхней челюсти), способные поддерживать обструкцию. Отсюда — необходимость персонализированного отбора: у части детей с краниофациальными особенностями изолированной аденотомии может быть недостаточно.
При рецидивирующих отитах показания к аденотомии исторически опираются на параллельные РКИ Paradise и соавт. [10]: там аденотомия и аденотонзиллэктомия снижали частоту эпизодов среднего отита у детей без предшествующего лечения. Современные руководства [11, 12], однако, смещают акцент в сторону тимпаностомических трубок — более предсказуемого метода при рецидивирующем остром среднем отите; аденотомию же рассматривают как дополнение при сопутствующей назальной обструкции. Систематический обзор Cochrane [13] подтверждает: трубки снижают частоту рецидивов острого среднего отита, но на долгосрочный слух не влияют — отсюда необходимость взвешенного подхода.
Хирургия — не безопасная опция: кровотечение (4–5%), рецидив аденоидной ткани (10–20%), послеоперационные респираторные осложнения (до 27%) [14]. Такие цифры заставляют относиться к аденотомии как к вмешательству со строгими показаниями, а не как к автоматическому ответу на увеличенные аденоиды. Современные руководства [15, 16, 17] идут тем же путём: решение об операции принимают с оглядкой на тяжесть СОАС, длительность отитов, возраст и сопутствующие заболевания. А если картина неясна — полисомнография по-прежнему остаётся золотым стандартом объективизации.
При гипертрофии аденоидов (ГА) выбор хирургической тактики определяется выраженностью обструкции и данными индекса апноэ-гипопноэ, тогда как консервативный подход применяется у пациентов с умеренной обструкцией и морфологическим субстратом, способным к обратному развитию. Чаще всего в рамках данного подхода применяются и лучше всего охарактеризованы в литературе интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС). Их эффект не сводится к симптоматическому облегчению назальной обструкции: речь идёт о воздействии на лимфоидную ткань глоточной миндалины, размер которой определяет и храп, и проходимость слуховой трубы.
В основе применения ИНГКС при ГА лежит патогенетический факт: аденоидная ткань содержит рецепторный аппарат, чувствительный к глюкокортикоидам, и воспалительный компонент, который поддерживает гиперплазию лимфоидной ткани. При атопическом статусе у детей аденоидит отличается более тяжёлым течением и сниженным ответом на консервативную терапию [18]; кроме того, аллергический ринит (АР) и ГА нередко сочетаются, усугубляя течение друг друга [19]. Отсюда двойная логика топической терапии — уменьшить объём аденоидов и одновременно контролировать сопутствующее аллергическое воспаление слизистой.
Первые рандомизированные данные появились ещё до эры крупных метаанализов. В РКИ Ciprandi и соавт. интраназальный флунизолид у детей с ГА приводил к достоверному уменьшению размеров аденоидов и снижению выраженности назальной обструкции [20]. А проспективное 12-месячное наблюдение Varricchio и соавт. показало: длительная терапия флунизолидом позволяет отсрочить или вовсе избежать аденотомии у части детей. То есть эффект не ограничивается коротким курсом [21]. Эти работы заложили основу для последующих систематических обзоров.
Два метаанализа 2025 года подводят итог современной доказательной базе. Ripp и соавт. (Int J Pediatr Otorhinolaryngol) показали: у детей с ГА топические назальные стероиды значимо уменьшают и размер аденоидов, и клиническую симптоматику назальной обструкции [3]. Alqutub и соавт. в параллельном метаанализе оценили не только эффективность, но и профиль безопасности ИНГКС — соотношение польза/риск при умеренной ГА оказалось благоприятным [4]. Обе работы сходятся в главном: ИНГКС — обоснованная опция для пациентов, не имеющих абсолютных хирургических показаний.
Влияние ИНГКС на нарушения дыхания во сне — аспект, пожалуй, самый спорный. В кокрановском обзоре Kuhle и соавт. (2020), посвящённом противовоспалительной терапии обструктивного апноэ сна (ОАС) у детей, показано: ИНГКС и антагонисты лейкотриеновых рецепторов снижают индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) и улучшают оксигенацию. Но доказательства ограничены — популяции слишком неоднородны, а пациентов с исходно тяжёлым ОАС мало [22]. Ранняя версия того же обзора (2011) была ещё осторожнее [23]. Это отражает эволюцию данных, однако ключевое ограничение не снимает: консервативная терапия работает при лёгких и среднетяжёлых формах, а при ИАГ > 15 её роль сомнительна. При этом, согласно российским клиническим рекомендациям, при возможности объективной диагностики обструктивных нарушений сна желательно ориентироваться на показатель ИАГ: среднетяжёлая форма — ИАГ от 5 до 15, тяжёлая — ИАГ более 15 [27].
Российские клинические рекомендации разводят эти ситуации напрямую: среднетяжёлая (ИАГ 5–15) и тяжёлая (ИАГ > 15) формы СОАС — это показания к аденотомии, а не к длительной медикаментозной терапии [27]. Иначе говоря, при доказанном значимом апноэ ИНГКС с хирургией не конкурируют. Их ниша — период до верификации диагноза или отказ от операции.
Обзор Zaffanello и соавт. (2025) уточняет комбинированный подход: у детей с ОАС сочетание ИНГКС с антагонистом лейкотриеновых рецепторов монтелукастом снижает ИАГ заметнее, чем монотерапия [24]. Согласуется это с данными о роли лейкотриенов в патогенезе ГА [8].
Добавляет ли монтелукаст к ИНГКС что-то клинически значимое — вопрос, которым вплотную занялись авторы нескольких метаанализов 2024–2025 годов. Joseph и соавт. сравнили комбинацию мометазона с монтелукастом против монотерапии мометазоном: преимущество оказалось на стороне комбинации по степени уменьшения аденоидов [6]. Almutairi и соавт. получили те же результаты в независимом метаанализе [7]. Alanazi и соавт. рассмотрели монтелукаст и как самостоятельную опцию, и в комбинации с мометазоном. Вывод: добавление антилейкотриенового препарата улучшает исходы у детей с сопутствующей атопией [8].
Рандомизированные исследования дают более детальную картину. В проспективном РКИ Tuhanioğlu и Erkan (2017) сравнили монтелукаст, мометазона фуроат и их комбинацию: все три стратегии уменьшали размер аденоидов, однако комбинация превосходила каждую монотерапию [14]. Liu и Chen (2017) на 138 детях показали аналогичное преимущество комбинированного подхода [25]. А Elshafey Ras и соавт. (2020) на 100 пациентах подтвердили, что комбинация мометазона с монтелукастом снижает не только размер аденоидов, но и частоту рецидивов [26].
| Стратегия | Уменьшение аденоидов | Влияние на ИАГ | Рецидивы |
|---|---|---|---|
| ИНГКС монотерапия | + [3][4] | Умеренное [22] | Есть данные о снижении [21] |
| Монтелукаст монотерапия | + [8] | Ограниченные данные | — |
| ИНГКС + монтелукаст | ++ [6][7][14] | Более выраженное [24] | Снижение [26] |
Показаниями служат частые или регулярные обструктивные нарушения сна (храп ± дневная сонливость и вялость), среднетяжёлая (ИАГ 5–15) или тяжёлая (ИАГ >15) форма СОАС, а также затяжное течение экссудативного среднего отита и повторяющиеся отиты.
Да, интраназальные глюкокортикостероиды уменьшают размер аденоидов и выраженность назальной обструкции, снижая потребность в хирургии. Они обоснованы для пациентов без абсолютных хирургических показаний.
Консервативная терапия ИНГКС и антагонистами лейкотриеновых рецепторов может снижать ИАГ и улучшать оксигенацию при лёгких и среднетяжёлых формах. Однако при ИАГ >15 роль медикаментозной терапии сомнительна, и показана аденотомия.
Современные руководства отдают предпочтение тимпаностомическим трубкам как более предсказуемому методу при рецидивирующем остром среднем отите. Аденотомию рассматривают как дополнение при сопутствующей назальной обструкции.
Возможны кровотечение (4–5%), рецидив аденоидной ткани (10–20%) и послеоперационные респираторные осложнения (до 27%). Это требует строгих показаний к операции.