Обзор исследований: гипертрофия аденоидов у детей — когда необходима аденотомия, роль интраназальных глюкокортикостероидов, связь с храпом и апноэ сна, рецидивирующими отитами.
Цель. Обобщить данные о диагностике ГА у детей. Обосновать показания к аденотомии. Определить эффективность применения интраназальных глюкокортикостероидов (ИНГКС) в отношении храпа, обструктивного апноэ сна (СОАС) и повторяющихся отитов.
Материалы и методы. В рамках работы были рассмотрены отечественные клинические рекомендации, выпущенные Минздравом РФ и посвящённые гипертрофии аденоидов, а также гипертрофии нёбных миндалин [21]. В работу вошли систематические обзоры и метаанализы Cochrane, рандомизированные клинические trials (РКИ), проспективные и ретроспективные когорты, а также публикации российских авторов в рецензируемых журналах.
Результаты. Полисомнография с расчётом индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ) по-прежнему остаётся ключевым инструментом объективизации показаний к хирургии: среднетяжёлый СОАС — ИАГ 5–15, тяжёлый — более 15 [21]. ИНГКС статистически значимо уменьшают размеры аденоидов и симптомы назальной обструкции. Однако их влияние на хирургическую тактику и отдалённые исходы неоднородно [1][2][3]. При СОАС средней и тяжёлой степени первой линией остаётся аденотомия, но при лёгких нарушениях дыхания сна её преимущество над выжидательной тактикой не подтверждено [4][5].
Заключение. Выбор между консервативной и хирургической стратегией должен опираться на объективную оценку тяжести обструкции верхних дыхательных путей, а не только на эндоскопическую картину.
Увеличение глоточной миндалины (гипертрофия аденоидов) проявляется постоянным нарушением носового дыхания и/или рядом других осложнений, среди которых — обструктивные нарушения дыхания во сне различного типа, повторяющиеся отиты и развитие аденоидного габитуса [21]. Клиническую значимость состояния определяют именно осложнения, а не сам размер аденоидов, — и соответственно, порог для хирургического вмешательства. Этот принцип заложен в российских клинических рекомендациях и подтверждается международными руководствами [6][7].
Объективная диагностика нарушений дыхания во сне опирается на полисомнографию (ПСГ) с расчётом индекса апноэ-гипопноэ — числа эпизодов апноэ и гипопноэ за час сна. В российских клинических рекомендациях сказано прямо: у детей с ГА к показаниям для аденотомии относят среднетяжёлые (ИАГ от 5 до 15) и тяжёлые (ИАГ более 15) формы СОАС. Степень тяжести при этом оценивает специалист по расстройствам сна по результатам ПСГ, и это должно быть отражено в заключении [21]. Если консультация такого специалиста и объективная диагностика невозможны, допускается ориентация на анамнестические и клинические признаки регулярных эпизодов обструктивных нарушений сна — храп, дневную сонливость, вялость ребёнка [21].
Российские исследователи снова и снова показывали: без ПСГ клиническая картина может обманчиво занижать тяжесть обструкции. У ребёнка, длительно и безрезультатно получавшего терапию по поводу хронического заболевания ЛОР-органов, при ПСГ был обнаружен СОАС тяжёлой степени, сопровождающийся гипоксемией во время сна, что послужило основанием для выполнения аденотомии [8]. Согласно ещё одному исследованию, у детей с увеличенными аденоидами и миндалинами полисомнография выявила расстройства как вентиляционной, так и дренажной функции слуховой трубы, что объясняет связь между нарушениями дыхания во время сна и вероятностью развития отитов [9]. Всё это перекликается с европейским консенсусом: ПСГ по-прежнему золотой стандарт, а упрощённые методы вроде пульсоксиметрии и опросников годятся только для скрининга [6].
Ключевое РКИ Childhood Adenotonsillectomy Trial (CHAT) показало: аденотомия с тонзиллэктомией у детей с СОАС улучшает поведенческие и качественные исходы, но по основному когнитивному показателю через 7 месяцев наблюдения выжидательную тактику не превосходит [4]. Результат существенно скорректировал представление о безусловной пользе операции при нетяжёлых формах. Более позднее РКИ, опубликованное в JAMA (2023), оценивало аденотомию у детей с привычным храпом без частых обструктивных событий (лёгкие нарушения дыхания сна) и преимущества раннего хирургического вмешательства над выжидательной тактикой с поддерживающей терапией по нейрокогнитивным исходам не выявило [5]. Согласно российским клиническим рекомендациям [21], при ГА у детей учитываются анамнестические и клинические признаки часто повторяющихся или регулярных эпизодов обструктивных нарушений сна (храп ± дневная сонливость и вялость ребенка), а при возможности объективной диагностики — индекс апноэ-гипопноэ: среднетяжёлая форма — от 5 до 15, тяжёлая — более 15. Доказательная база поддерживает аденотомию прежде всего при среднетяжёлом и тяжёлом СОАС; при лёгких формах и изолированном храпе операция доказанного преимущества не имеет.
Устраняет ли аденотомия саму причину обструкции — вопрос, заслуживающий отдельного внимания. В РКИ 2025 года сопоставили быстрое расширение верхней челюсти (RME) и аденотомию при педиатрическом СОАС: аденотомия действует на мягкотканный компонент обструкции, однако скелетные аномалии вроде сужения верхней челюсти она не корректирует [10]. Отсюда — необходимость дифференцированного подхода: у части детей обструкция имеет смешанный генез, и одной аденотомии может не хватить.
Рецидивирующий острый средний отит (рОСО) — это три и более эпизода за полгода либо четыре и более за год [11]. Аденоиды участвуют в патогенезе отитов двояко: они механически перекрывают глоточное устье слуховой трубы и служат резервуаром бактериальной флоры. В Cochrane-обзоре 2010 года оценивали эффективность аденотомии при отитах у детей: операция может снижать частоту эпизодов, но доказательства ограничены — популяции и вмешательства слишком гетерогенны [12]. Согласно более поздним данным, диагностический этап позволяет определить степень выраженности обструкции. Следующий — «можно ли её устранить без скальпеля». Именно здесь и проходит линия раздела между двумя стратегиями: топической противовоспалительной терапией и аденотомией (в комбинации с тонзиллэктомией или без неё).
Интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС) представляют собой наиболее исследованный среди нехирургических методов лечения гипертрофии аденоидов (ГА), однако их применение имеет доказанные, но ограниченные рамки. Они уменьшают лимфоидную ткань глоточной миндалины, подавляя местное воспаление и отёк. Особенно заметен такой эффект при сопутствующем аллергическом рините [13][14].
Ранние РКИ заложили основу доказательной базы. Ciprandi и соавт. Было продемонстрировано, что у детей флунизолид вызывает значимое сокращение аденоидной ткани и снижение степени назальной обструкции [15]. В 12-месячном наблюдении Varricchio и соавт. продемонстрировали, что длительная терапия флунизолидом позволяет отсрочить или вовсе избежать операции у части пациентов [16]. Эти данные легли в основу систематических обзоров. Мета-анализ Ripp и соавт. (2025) подтвердил статистически значимое снижение выраженности назальной обструкции и уменьшение размеров аденоидов на фоне ИНГКС [1], а Alqutub и соавт. (2025) дополнили эти выводы благоприятным профилем безопасности [3]. Cochrane-обзор Zhang и соавт. ещё в 2008 году обозначил ключевое ограничение: доказательства касаются преимущественно лёгкой и среднетяжелой обструкции, тогда как при СОАС средней и тяжёлой степени монотерапия ИНГКС не заменяет хирургию [2].
Российские данные это подтверждают. Латышева и соавт. Было установлено, что у детей с лёгкими и среднетяжёлыми нарушениями дыхания во сне ИНГКС и антагонисты лейкотриеновых рецепторов демонстрируют эффективность, тогда как при тяжёлом апноэ они не работают [17]. Петрова обосновала назначение ИНГКС при хроническом воспалении глоточной миндалины у детей с рецидивирующим острым средним отитом [18]. Гаращенко и Пайганова показали, что ИНГКС стоит включать в комплексную терапию, когда аллергический ринит сочетается с ГА [13]. Cochrane-обзор Kuhle и соавт. (2020) по противовоспалительной терапии СОАС у детей: умеренный эффект ИНГКС в снижении индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ) при лёгких формах есть, но исследования гетерогенны, а наблюдения коротки [19].
ИНГКС — обоснованный первый шаг при лёгкой и среднетяжелой обструкции, особенно при аллергическом фенотипе. Но при ИАГ >5 событий/час их эффективность остаётся предметом дискуссии, а при ИАГ >15 — не подтверждена.
Ключевое исследование здесь — Childhood Adenotonsillectomy Trial (CHAT), Marcus и соавт., NEJM, 2013. В РКИ 464 ребёнка 5–9 лет с СОАС (ИАГ 2–30) рандомизировали на раннюю аденотонзиллэктомию (АТЭ) либо на выжидательную тактику с поддерживающей терапией. Через 7 месяцев в группе АТЭ ИАГ снизился значимо сильнее (медиана −3,5 vs −1,6 события/час; p<0,001), улучшились поведенческие шкалы и качество жизни. Но нормализация полисомнографии (ИАГ <2) достигнута лишь у 79% прооперированных против 46% в группе наблюдения, а когнитивные тесты не показали межгрупповых различий [4]. Нюанс важный: АТЭ улучшает дыхательные параметры и поведение, но не гарантирует полного восстановления нейрокогнитивного статуса.
Redline и соавт. (JAMA, 2023) взяли контингент помягче — детей с привычным храпом и лёгким нарушением дыхания во сне (ИАГ <5). Через 12 месяцев ранняя АТЭ не дала преимуществ по нейрокогнитивному развитию в сравнении с выжидательной тактикой, зато улучшила вторичные исходы — качество жизни и симптомы [5]. Показания уточняются: при лёгком храпе без значимых обструктивных событий операция — не безальтернативный вариант.
Aksilp и соавт. (2025) сравнили АТЭ с быстрым расширением верхней челюсти (RME) у детей с СОАС и сужением верхней челюсти. ИАГ снизился в обеих группах. Однако RME дал дополнительный выигрыш по скелетным параметрам — а значит, при краниофациальных особенностях подход стоит подбирать индивидуально [10].
Российские клинические рекомендации Минздрава РФ включают в показания к аденотомии среднетяжёлые (ИАГ 5–15) и тяжёлые (ИАГ >15) формы СОАС, подтверждённые полисомнографией [21]. Если объективная диагностика невозможна, допустимо опираться на анамнестические и клинические признаки регулярных обструктивных нарушений сна — храп ± дневную сонливость [21]. Алексеенко и соавт. показали: у детей с ГА аденотомия ведёт к регрессу ронхопатии и снижению ИАГ, но при сохраняющейся обструкции на других уровнях нужна расширенная хирургическая тактика [20]. Ивойлов и соавт. подтвердили, что полисомнографическая картина при аденотонзиллярной гипертрофии у детей включает не только обструктивные, но и гипопноэ-события — это важно учитывать при оценке эффективности операции [9].
Механическая обструкция глоточного устья слуховой трубы — вот что стоит за связью ГА с рецидивирующим острым средним отитом (рОСО) и экссудативным средним отитом (ЭСО). Cochrane-обзор van den Aardweg и соавт. (2010) оценил эффективность аденотомии при отите у детей: у части пациентов операция снижала частоту эпизодов ОСО и потребность в повторных шунти
Аденотомия показана при среднетяжёлом (ИАГ 5–15) и тяжёлом (ИАГ >15) СОАС, подтверждённом полисомнографией. Если объективная диагностика невозможна, ориентируются на регулярные обструктивные нарушения сна — храп с дневной сонливостью или вялостью.
ИНГКС статистически значимо уменьшают размеры аденоидов и симптомы назальной обструкции, особенно при аллергическом рините. Однако при ИАГ >5 их эффективность остаётся предметом дискуссии, а при ИАГ >15 не подтверждена.
Нет. При привычном храпе без частых обструктивных событий (лёгкие нарушения дыхания сна) ранняя аденотомия не даёт преимуществ по нейрокогнитивным исходам перед выжидательной тактикой. Операция улучшает качество жизни и симптомы, но не является безальтернативной.
Аденотомия может снижать частоту эпизодов отита, но доказательства ограничены из-за гетерогенности популяций и вмешательств в исследованиях. Решение принимается индивидуально с учётом степени обструкции слуховой трубы.
Полисомнография с расчётом индекса апноэ-гипопноэ — референсный метод объективной диагностики нарушений дыхания во сне. Без неё клиническая картина может обманчиво занижать тяжесть обструкции, что влияет на показания к операции.