Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) — клинический диагноз, который ставится по совокупности анамнеза и осмотра, без рутинной визуализации и посевов [1][2]. Антибиотик оправдан лишь при высокой вероятности бактериальной этиологии: персистенция симптомов ≥10 дней без улучшения, «двойное ухудшение» (ухудшение после первоначального улучшения на 5–6-й день), либо тяжёлое течение с лихорадкой ≥39 °C и гнойным отделяемым с самого начала [1][2]. Даже при подтверждённом ОБРС абсолютная польза антибиотиков невелика: по данным американских рекомендаций, чтобы один пациент почувствовал улучшение, нужно пролечить 11–15 человек [1]. Интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС) дают умеренное, но статистически значимое ускорение разрешения симптомов (отношение рисков 1,11; 95 % ДИ 1,03–1,19) [3], а промывания носа физиологическим раствором широко рекомендуются как вспомогательная мера, хотя доказательная база по ним остаётся слабой [1][4][5]. Крупное прагматическое РКИ NOSES (n=3720, протокол 2026) призвано окончательно ответить на вопрос о сравнительной эффективности антибиотика, ИнГКС и поддерживающей терапии [6][7].
Основная сложность ОБРС в том, что вирусный, поствирусный и бактериальный фенотипы имеют практически одинаковую симптоматику [1]. По данным обзора 2020 года, бактериальная инфекция развивается лишь в 0,5–2 % всех случаев острой респираторной вирусной инфекции, а положительные посевы при клиническом подозрении на ОБРС выявляются примерно в 50 % случаев [1]. Это означает, что клиническая диагностика заведомо избыточна, и именно поэтому так важны чёткие критерии. Патологически острый синусит определяется как транзиторное воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух длительностью менее 4 недель, а клинически проявляется заложенностью носа, ринореей, лицевой болью, гипосмией, чиханием и — при более тяжёлом течении — недомоганием и лихорадкой; в Европе он ежегодно затрагивает от 1 % до 5 % взрослого населения [8].
Европейский согласительный документ EPOS (2020) определяет ОБРС при наличии трёх или более из пяти критериев: гнойное отделяемое с односторонним преобладанием, выраженная локальная боль, лихорадка ≥38 °C, «двойное ухудшение», повышение С-реактивного белка (СРБ) или скорости оседания эритроцитов [1]. Американские рекомендации IDSA используют более простой набор: симптомы >10 дней без улучшения, тяжёлое течение с лихорадкой ≥39 °C или гнойным отделяемым в течение 3–4 дней, либо «двойное ухудшение» после 5–6 дней [1]. По данным сравнительного анализа, критерии EPOS обладают лучшей специфичностью, чем критерии IDSA [1]. Историческую основу этого подхода заложил ещё документ EP3OS 2007 года — первый европейский согласительный документ по риносинуситу, где была применена доказательная методология с градацией рекомендаций и отдельно выделены потребности врачей первичного звена и неспециалистов [9].
Отдельно стоит вопрос о ценности отдельных симптомов. Односторонняя лицевая или зубная боль считается относительно хорошим предиктором бактериальной этиологии, причём боль в верхних зубах — наиболее сильный симптом [1]. При этом цвет отделяемого оказался ненадёжным признаком: гнойное отделяемое встречается и при вирусных, и при поствирусных формах [1]. Что касается лабораторных маркеров, повышение СРБ и скорости оседания эритроцитов поддерживает диагноз ОБРС, но с низкой чувствительностью; при этом низкий уровень СРБ служит аргументом против назначения антибиотиков [1].
Крупное наблюдательное исследование PROSINUS (n=2610, 2018) показало, что в реальной практике диагностические инструменты используются избыточно: рентгенография выполнялась у 70 % пациентов с поствирусным и 55 % с вирусным риносинуситом, компьютерная томография — у 22 % и 12 % соответственно [10]. При этом визуализация не рекомендована при неосложнённых случаях [1][2].
Антибиотики при ОБРС — это вмешательство с доказанной, но скромной пользой. Американские рекомендации 2015 года прямо указывают, что абсолютный эффект антибиотиков невелик: число пролеченных для одного улучшения составляет 11–15 [1]. Обзор 2020 года подтверждает, что антибиотики не предотвращают осложнения, частота которых составляет примерно 3 случая на 1 млн человек в год независимо от использования антибиотиков [1]. Систематический обзор в рамках Clinical Evidence, включивший 19 систематических обзоров, РКИ и наблюдательных исследований с GRADE-оценкой качества доказательств, пришёл к аналогичному выводу: для рутинного лечения неосложнённого острого синусита антибиотики в большинстве случаев дают мало пользы или не дают её вовсе [8].
Крупное норвежское регистровое исследование (n=627 211 эпизодов, 2012–2019, опубликовано в 2026 году) оценило связь антибиотикотерапии с последующим использованием медицинской помощи и отсутствием на работе [11]. Антибиотики назначались в 59 % эпизодов, из них 53 % пришлось на феноксиметилпенициллин. В неделю обращения антибиотики ассоциировались с на 1,7 меньшим числом визитов к врачу общей практики и на 0,1 меньшим числом визитов к оториноларингологу, но при этом с на 25,1 большего числа дней нетрудоспособности на 100 эпизодов. В последующие 4 недели различия составили: 0,9 fewer визитов к врачу, 10,7 fewer дней нетрудоспособности и 0,6 больше повторных назначений антибиотиков [11]. Авторы заключают, что первоначальное назначение антибиотика даёт лишь скромные краткосрочные различия без значимого снижения общей нагрузки [11].
Исследование PROSINUS (2018) показало масштабы избыточного назначения: антибиотики получали 62 % пациентов с вирусным риносинуситом и 76 % — с поствирусным, при том что ни в том, ни в другом случае они не показаны [10]. В Великобритании 88 % консультаций по поводу риносинусита заканчивались назначением антибиотика, хотя оправданными они были лишь в 11 % случаев [1].
Что касается выбора препарата, канадские рекомендации 2014 года подчёркивают необходимость учитывать предполагаемый возбудитель, риск резистентности, сопутствующие заболевания и локальные данные по антимикробной резистентности [4]. Эти рекомендации были специально разработаны для условий канадской системы здравоохранения, но при этом применимы и международно: они предлагают единые алгоритмы диагностики и лечения ОБРС и хронического риносинусита, а также экспертное мнение в тех областях, где обширной доказательной базы нет [12]. В исследовании NOSES в качестве антибиотика выбран амоксициллин-клавуланат 875/125 мг два раза в сутки в течение 7 дней — в соответствии с рекомендациями IDSA [6][7]. При этом в норвежском регистре феноксиметилпенициллин ассоциировался с несколько большим числом повторных визитов и повторных назначений по сравнению с другими антибиотиками [11].
Кокрейновский обзор 2013 года (4 РКИ, n=1943) — наиболее цитируемый источник по ИнГКС при остром синусите [3]. При объединении результатов трёх исследований пациенты, получавшие ИнГКС, чаще достигали разрешения или улучшения симптомов по сравнению с плацебо: 73 % против 66,4 % (отношение рисков 1,11; 95 % ДИ 1,03–1,19) [3]. Эффект умеренный, но воспроизводимый. Все включённые исследования были двойными слепыми, длительность терапии составляла 15 или 21 день [3].
Смена парадигмы в первичном звене отражает современное понимание патофизиологии: симптомы острого риносинусита в значительной степени обусловлены воспалительным ответом хозяина, а не только инфекционными агентами, как считалось ранее, поэтому цели лечения смещаются в сторону подавления воспаления в пазухах и восстановления их нормальной функции, а ИнГКС подтверждают свою полезность как в монотерапии, так и в качестве адъюванта [13]. Канадские рекомендации 2014 года предлагают ИнГКС в качестве монотерапии при лёгких и среднетяжёлых формах ОБРС, хотя и отмечают, что польза может быть скромной [4]. Комбинация ИнГКС с антибиотиком рекомендуется пациентам, не ответившим на ИнГКС в течение 72 часов, а также при исходно тяжёлых симптомах [4]. Обзор 2020 года подтверждает: при поствирусном риносинусите ИнГКС эффективны в снижении симптомов, но поскольку заболевание самоограничивающееся, их назначение зависит от тяжести [1].
В исследовании PROSINUS (2018) ИнГКС назначались 54 % пациентов с поствирусным и 38 % с вирусным риносинуситом [10]. Любопытно, что в этом исследовании назначение ИнГКС ассоциировалось с несколько большей длительностью эпизода (отношение шансов 1,07; 95 % ДИ 1,02–1,12), что, вероятно, отражает назначение их более тяжёлым пациентам, а не истинное удлинение болезни [10].
В протоколе NOSES (2026) будесонид назначается по 32 мкг на впрыск, 2 впрыска в каждую ноздрю один раз в сутки [6]. Это отражает текущий стандарт дозирования ИнГКС при ОБРС.
Промывания носа (saline nasal irrigation, SNI) широко рекомендуются как вспомогательная терапия при остром риносинусите, однако доказательная база по ним остаётся ограниченной [1][4][5]. Канадские рекомендации 2014 года включают промывания в число рекомендованных адъювантных методов [4]. Малайзийские рекомендации 2018 года называют ИнГКС и промывания физиологическим раствором важными методами лечения, тогда как антибиотики показаны редко [5].
В обзоре 2020 года промывания носа отнесены к методам с «очень низким качеством доказательств», но потенциально полезным у взрослых (уровень 1b) [1]. При этом в разделе о бактериальном риносинусите отмечено, что данных недостаточно и рекомендации дать нельзя [1]. Это важное разграничение: промывания могут помогать при вирусных и поствирусных формах, но их роль именно при бактериальном процессе не доказана.
В протоколе NOSES (2026) промывания носа предлагаются всем участникам независимо от группы, при этом частота использования SNI (≥50 % дней исследования) зарегистрирована как отдельный показатель [6]. В пилотном исследовании (2025) только 39 % участников хотя бы раз попробовали промывания, что указывает на проблемы с приверженностью [7]. Авторы отметили, что по результатам обратной связи от пациентов подход к разъяснению техники промываний был пересмотрен [7].
Таким образом, промывания носа — это безопасная и широко рекомендуемая адъювантная мера, но прямых доказательств их эффективности именно при бактериальном риносинусите недостаточно. Большая часть данных касается вирусных и поствирусных форм, и даже там качество доказательств оценивается как очень низкое [1].
| Вмешательство | Эффект | Уровень доказательности | Источник |
|---|---|---|---|
| Антибиотики | Число пролеченных для одного улучшения 11–15; не предотвращают осложнения | Данные систематических обзоров и РКИ | [1] |
| ИнГКС | Разрешение/улучшение 73 % против 66,4 % (ОР 1,11; 95 % ДИ 1,03–1,19) | Кокрейновский обзор 4 РКИ, n=1943 | [3] |
| Промывания носа | Возможная польза при вирусных/поствирусных формах; данных по бактериальным недостаточно | Очень низкое качество доказательств (1b) | [1][4][5] |
| Антибиотики + ИнГКС | Рекомендованы при неэффективности ИнГКС через 72 ч или при тяжёлом течении | Рекомендации экспертов | [4] |
Исследование PROSINUS (2018) выявило, что работа в плохо кондиционируемом помещении повышает риск развития поствирусного риносинусита (отношение шансов 2,26; 95 % ДИ 1,27–4,04) [10]. Пациенты с поствирусным риносинуситом имели несколько худшее качество жизни по шкале SNOT-16 (38,7±14,2 против 36,0±15,3; p=0,0031) и дольше выздоравливали (16,55 дня против 6,04 дня) [10].
В протоколе NOSES (2026) в качестве потенциальных подгрупп, указывающих на бактериальную инфекцию, рассматриваются: повышенный уровень СРБ, «двойное ухудшение», гнойное отделяемое при осмотре, изменение обоняния (какосмия), зубная боль и клиническое впечатление врача [6][7]. Эти подгруппы будут проспективно оценены в рамках крупного РКИ [6].
Пилотное исследование NOSES (2025) показало, что среди 140 включённых пациентов 44 (31 %) улучшились самостоятельно в течение поддерживающей фазы и не потребовали рандомизации, тогда как 96 (69 %) не улучшились и были рандомизированы [7]. Это подтверждает, что значительная часть пациентов с острым риносинуситом выздоравливает без специфической терапии.
Отдельного внимания заслуживает коморбидный фон. Концепция единых дыхательных путей (united airway disease) постулирует двунаправленную связь между воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей — аллергическим ринитом, хроническим риносинуситом с полипами и без них — и болезнями нижних дыхательных путей, прежде всего астмой; в основе многих таких фенотипов лежит тип 2 воспаления, опосредованное IL-4, IL-5, IL-13, эозинофилами и ILC2, а дисфункция эпителиального барьера с продукцией TSLP, IL-25 и IL-33 нередко служит пусковым триггером общего воспалительного каскада [14]. Это означает, что у пациентов с аллергическим ринитом или астмой эпизод риносинусита следует рассматривать в контексте единого воспалительного процесса, а не изолированной патологии пазух, что влияет и на выбор терапии, и на оценку риска рецидива [14].
Основное противоречие касается роли антибиотиков при ОБРС. С одной стороны, рекомендации IDSA и EPOS допускают их назначение при чётко очерченных критериях [1][2]. С другой — данные норвежского регистра (2026) показывают, что антибиотики не снижают общую нагрузку на систему здравоохранения и не уменьшают число дней нетрудоспособности в сколько-нибудь значимой степени [11]. Более того, обзор 2012 года прямо указывает, что даже при тяжёлых симптомах основания для назначения антибиотиков слабые [15].
Ещё одно противоречие — роль ИнГКС. Кокрейновский обзор 2013 года подтверждает их эффективность [3], но канадские рекомендации 2014 года называют пользу «скромной» [4], а обзор 2020 года подчёркивает, что при самоограничивающемся заболевании необходимость их применения зависит от тяжести [1]. В исследовании PROSINUS (2018) назначение ИнГКС ассоциировалось с большей длительностью эпизода, что может отражать смещение по тяжести [10].
Ограничения доказательной базы включают: отсутствие крупных РКИ, специально оценивающих промывания носа при бактериальном риносинусите; гетерогенность определений ОБРС в разных исследованиях; и то, что большинство данных получено в странах с разными системами здравоохранения и разной практикой назначения антибиотиков [1][10][11]. Протокол NOSES (2026) — первое крупное прагматическое РКИ, которое напрямую сравнит антибиотик, ИнГКС и поддерживающую терапию с оценкой подгрупп [6][7].
Дополнительный контекст даёт анализ реальной практики на большой базе данных: в немецкой когорте из 610 118 пациентов с острой инфекцией верхних дыхательных путей (данные Disease Analyzer, IQVIA, 2010–2018) назначение назальных средств ассоциировалось с несколько более высоким риском рецидива в течение 12 месяцев по сравнению с гомеопатическими препаратами (ОР 1,18; 95 % ДИ 1,10–1,26; p<0,001), а число назначений антибиотиков оценивалось отдельно методом отрицательной биномиальной регрессии [16]. Хотя это исследование не посвящено непосредственно ОБРС, оно иллюстрирует, насколько чувствительны исходы к выбору стартовой тактики и как трудно интерпретировать наблюдательные данные о рецидивах и повторных назначениях антибиотиков [16].
Данные последних двух десятилетий последовательно показывают, что острый бактериальный риносинусит — состояние с преимущественно самоограничивающимся течением, при котором антибиотики дают лишь умеренную краткосрочную пользу, не предотвращают осложнения и не снижают общую нагрузку на систему здравоохранения [1][11]. Критерии бактериальной инфекции (персистенция ≥10 дней, «двойное ухудшение», тяжёлое течение с лихорадкой ≥39 °C) остаются основой клинической диагностики, хотя их специфичность неидеальна [1][2]. Интраназальные глюкокортикостероиды демонстрируют воспроизводимый, хотя и скромный, эффект (отношение рисков 1,11), и рекомендации предлагают их в качестве монотерапии при лёгких и среднетяжёлых формах [4][3]. Промывания носа широко рекомендуются как безопасная адъювантная мера, но прямых доказательств их эффективности именно при бактериальном процессе недостаточно [1][4][5].
Для практикующего врача это означает необходимость смещения фокуса с рутинного назначения антибиотиков на тщательную клиническую оценку и использование неантибактериальных стратегий. При лёгких и среднетяжёлых формах оправдана выжидательная тактика с симптоматической терапией и ИнГКС; антибиотик резервируется для случаев с высокой вероятностью бактериальной этиологии или неэффективности предшествующей терапии [4][2]. Промывания носа могут быть предложены как безопасное дополнение, особенно при вирусных и поствирусных формах, хотя их роль при подтверждённой бактериальной инфекции остаётся неопределённой [1].
Сохраняющаяся неопределённость связана с отсутствием крупных РКИ, напрямую сравнивающих антибиотик, ИнГКС и промывания при бактериальном риносинусите. Протокол NOSES (n=3720, 2026) призван заполнить этот пробел, оценив сравнительную эффективность вмешательств и определив подгруппы, наиболее выигрывающие от каждого подхода [6][7]. До получения этих данных клиническое решение остаётся балансом между вероятностью бактериальной инфекции, тяжестью симптомов и рисками необоснованной антибиотикотерапии.
Антибиотик оправдан при высокой вероятности бактериальной этиологии: персистенция симптомов ≥10 дней без улучшения, «двойное ухудшение» после первоначального улучшения на 5–6-й день, либо тяжёлое течение с лихорадкой ≥39 °C и гнойным отделяемым с самого начала.
Американские рекомендации IDSA используют симптомы >10 дней без улучшения, тяжёлое течение с лихорадкой ≥39 °C или гнойным отделяемым в течение 3–4 дней, либо «двойное ухудшение» после 5–6 дней. Европейский документ EPOS определяет бактериальный риносинусит при наличии трёх или более из пяти критериев: гнойное отделяемое с односторонним преобладанием, выраженная локальная боль, лихорадка ≥38 °C, «двойное ухудшение», повышение СРБ или скорости оседания эритроцитов.
Да, они дают умеренное, но статистически значимое ускорение разрешения симптомов: по данным Кокрейновского обзора, разрешение или улучшение наступило у 73 % против 66,4 % на плацебо (отношение рисков 1,11; 95 % ДИ 1,03–1,19). Канадские рекомендации предлагают их в качестве монотерапии при лёгких и среднетяжёлых формах.
Промывания носа широко рекомендуются как вспомогательная мера, но доказательная база по ним остаётся ограниченной. В обзоре 2020 года они отнесены к методам с очень низким качеством доказательств, а данных именно по бактериальному риносинуситу недостаточно для рекомендаций.
Да, персистенция симптомов ≥10 дней без улучшения является одним из критериев, при которых антибиотик оправдан. Однако даже в этом случае абсолютная польза невелика: число пролеченных для одного улучшения составляет 11–15, а осложнения антибиотики не предотвращают.