Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Цель. Систематизировать современные критерии диагностики острого риносинусита у детей, а также разграничить вирусное, поствирусное и бактериальное течение, что необходимо для правильного выбора между наблюдением, симптоматической терапией и антибактериальным лечением.
Материалы и методы. Проведен анализ международных и национальных клинических рекомендаций, включая EPOS 2020, ICAR‑RS 2021, консенсусы педиатрических обществ и национальные клинрек по острому синуситу [7]. Также рассмотрены систематические обзоры и рандомизированные исследования, посвященные диагностике и ведению острого риносинусита у детей [10], а также современные российские обзоры [13].
Результаты. Острый риносинусит у детей представляет собой воспаление слизистой носовой полости и околоносовых пазух, которое продолжается менее 12 недель. Клинические проявления включают заложенность носа, ринорею и кашель [7]. Чаще всего эпизоды имеют вирусную природу и проходят самостоятельно. Бактериальный процесс можно заподозрить при наличии следующих признаков: (1) симптомы, сохраняющиеся более 10 дней без улучшения; (2) «двухволновое» течение, когда состояние ухудшается после временного улучшения; (3) резкое начало с высокой температурой и гнойными выделениями в первые 2–3 дня [7]. Визуализирующие методы в случаях без осложнений не дают значимой информации и не рекомендуются для рутинного применения [7]. В большинстве случаев диагноз устанавливается на основе клинических данных.
Заключение. Рациональный выбор между наблюдением, симптоматической терапией и антибиотиками зависит от четких клинических критериев, которые помогают различать вирусный и поствирусный риносинусит и острый бактериальный процесс. Применение этих критериев позволяет сократить случаи гипердиагностики бактериального синусита и уменьшить избыточное назначение антибиотиков [15].
Современные рекомендации определяют острый риносинусит (ОРС) как воспаление слизистой носовой полости и околоносовых пазух, при котором симптомы продолжаются менее 12 недель [7]. У детей для постановки диагноза необходимо наличие как минимум двух симптомов, среди которых один должен быть «основным»: это может быть заложенность носа или затруднение носового дыхания, а также ринорея [1].
Заложенность или обструкция носа, ринорея (которая может быть передней или проявляться в виде постназального затекания), ночной кашель, а также боль или чувство давления в области лица и головы — все эти симптомы чаще всего наблюдаются у детей старшего возраста. Снижение обоняния, как указано в источниках, встречается реже у маленьких детей.
У детей младшего возраста заболевание может проявляться как «затяжная ОРВИ», сопровождаясь упорным кашлем и значительными затруднениями носового дыхания на фоне аденоидной вегетации [12]. Согласно EPOS 2020 и ICAR‑RS 2021, выделяют три клинические формы, основываясь на длительности и динамике симптомов [7]:
Острый вирусный риносинусит проявляется симптомами, которые длятся не более 10 дней, после чего наблюдается постепенное улучшение состояния. Острый поствирусный риносинусит характеризуется симптомами, продолжающимися более 10 дней, или усилением симптомов после пятого дня, при этом отсутствуют признаки тяжёлого бактериального течения. Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) имеет специфические признаки бактериальной инфекции (см. ниже).
Стратификация тесно связана со стратегией ведения. Вирусный и многие поствирусные эпизоды требуют лишь наблюдения и симптоматического лечения. В отличие от них, ОБРС является основным кандидатом на антибактериальную терапию [5].
У детей диагноз ОРС обычно устанавливается на основе клинических данных. Основными инструментами диагностики, согласно EPOS 2020 и педиатрическим рекомендациям [7], выступают анамнез, который включает длительность, характер и динамику симптомов, а также физикальное обследование, в которое входят риноскопия, отоскопия и оценка общего состояния.
Физикальные признаки включают [4]:
Отёк и гиперемия слизистой носовой полости, а также слизистые или слизисто-гнойные выделения в носовых ходах и стекание по задней стенке глотки являются характерными симптомами острого риносинусита. У детей старше 7–8 лет часто наблюдается болезненность при пальпации в области пазух. У маленьких детей можно заметить открытый рот, гнусавость, постоянный «насморк», влажный кашель и шейный лимфаденит.
Выраженность катаральных проявлений не даёт возможности надёжно отличить вирусную инфекцию от бактериального процесса [4]. Цвет выделений, желто-зелёный, не служит достаточным критерием для диагностики бактериальной инфекции, если отсутствуют другие признаки тяжёлого или затяжного течения [5].
Международные и национальные руководства применяют схожие клинические критерии для диагностики острого бактериального риносинусита у детей [7]. Эти критерии можно разбить на три основных сценария.
1. Персистирующее течение.
Симптомы инфекции верхних дыхательных путей, такие как заложенность носа, ринорея и кашель, могут сохраняться более 10 дней без каких-либо признаков клинического улучшения [10]. В некоторых рекомендациях порог устанавливается на уровне 10–14 дней, однако большинство специалистов склоняются к 10 дням как к моменту, когда стоит задуматься о возможном бактериальном осложнении [7]. Этот критерий хорошо отражает типичную динамику вирусной инфекции: у большинства детей симптомы регрессируют в течение недели. Если же течение затягивается без положительной динамики, вероятность бактериального процесса возрастает до 40–60 % по данным проспективных наблюдений [8].
2. «Двухволновое» (бифазное) течение.
После типичного вирусного эпизода, когда на 5–7‑й день наблюдается частичное улучшение, наступает второе ухудшение. В этот период усиливаются заложенность носа, гнойные выделения, лихорадка и кашель [4]. Такое течение, известное как «double‑sickening», является высокоспецифичным для ОБРС и служит одним из наиболее надёжных критериев для начала или эскалации терапии [10].
Ведение ребёнка с острым риносинуситом основывается на клинической вероятности бактериальной инфекции и тяжести состояния. Современные рекомендации, такие как EPOS 2020 и международные педиатрические гайды, подчеркивают, что большинство случаев у детей представляют собой неосложнённый вирусный или поствирусный риносинусит. Эти эпизоды можно безопасно лечить без немедленного назначения антибиотиков [7].
У ребёнка с типичной картиной острой вирусной инфекции верхних дыхательных путей (ОРВИ) и симптомами риносинусита в течение до 10 дней без ухудшения состояния рекомендуется клиническое наблюдение и симптоматическое лечение без применения антибиотиков [7]. Этот подход соответствует естественному течению заболевания: лишь 5–13 % случаев ОРВИ у детей осложняются бактериальным синуситом, в то время как остальные проходят самостоятельно [8].
Некоторые рекомендации предлагают использовать «выжидательную тактику» при подозрении на острый бактериальный риносинусит (ОБРС) с лёгким и среднетяжёлым течением, если есть возможность надежного контакта с семьёй и повторного осмотра в течение 48–72 часов [7]. Мета-анализы и систематические обзоры показывают, что значительная часть детей с клиническим диагнозом ОБРС выздоравливает без антибиотиков. Согласно систематическому обзору Cronin и соавт., около 60–80 % детей, получающих плацебо, демонстрируют клиническое выздоровление к 10–14 дню заболевания, в то время как абсолютное дополнительное улучшение при применении антибиотиков не превышает 10–14 % [9]. Это подтверждает целесообразность отсроченного назначения антибиотиков.
Наблюдение без немедленного назначения антибиотиков возможно при соблюдении определённых условий. Во-первых, симптомы должны длиться не более 10 дней без «второй волны» ухудшения или свыше 10 дней с медленным регрессом, но без высокой температуры и выраженной боли [11]. Во-вторых, общее состояние ребёнка должно быть удовлетворительным: он должен быть компенсирован, без признаков орбитальных или внутричерепных осложнений и тяжёлой интоксикации . В-третьих, необходимо отсутствие тяжёлых фоновых заболеваний, таких как иммуносупрессия, муковисцидоз, пороки развития лицевого черепа или тяжёлая бронхолёгочная патология [12]. Наконец, семья должна быть проинформирована о признаках ухудшения состояния и иметь возможность обратиться за повторной консультацией в течение 48–72 часов [4].
Эта стратегия соответствует принципам антимикробного стюардшипа. Крупные популяционные исследования показывают, что от трети до половины рецептов антибиотиков при инфекциях дыхательных путей в амбулаторной практике назначаются без достаточных оснований [15]. Острый риносинусит, в свою очередь, является одной из наиболее распространенных причин избыточной антибактериальной терапии [14].
Симптоматическая терапия фокусируется на улучшении носового дыхания, дренировании околоносовых пазух и снижении боли, а также системных проявлений. В современных рекомендациях она занимает центральное место в лечении вирусного и поствирусного риносинусита, а также является необходимым элементом в управлении лёгким бактериальным синуситом [7].
1. Ирригационная терапия и местные препараты в нос
Согласно EPOS 2020 и национальным клиническим рекомендациям, регулярное промывание носовой полости изотоническими или слабогипертоническими солевыми растворами приносит значительную пользу детям. Это способствует снижению вязкости секрета, улучшает мукоцилиарный клиренс и уменьшает необходимость в системной фармакотерапии . Для детей рекомендуется использовать спреи мелкодисперсного распыления. В то же время агрессивные методы промывания под давлением, такие как «кукушка» и интенсивные душирующие системы, не подходят для маленьких детей из-за риска развития отита.
Рутинное использование местных антисептиков, таких как мирамистин, вызывает дискуссии, но качество имеющихся данных оставляет желать лучшего: большинство исследований имеют небольшой масштаб и недостаточный контроль [13]. В руководстве EPOS 2020 местные антисептики не включены в стандарт терапии [7]; их применение возможно лишь в качестве дополнения, а не замены основным методам.
2. Интраназальные глюкокортикостероиды (иГКС)
ИГКС применяются при остром поствирусном риносинусите и аллергическом рините, который сопровождает синусит [7]. Исследования показывают, что у детей и взрослых использование мометазона или будесонида в течение 10–14 дней способствует более быстрому облегчению болевого синдрома и заложенности носа по сравнению с плацебо, особенно если симптомы продолжаются более 10 дней [7]. Итальянский консенсус 2025 года рекомендует назначение иГКС детям с поствирусным риносинуситом и лёгким или среднетяжёлым бактериальным синуситом как часть комбинированной терапии [4]. Выбор препаратов осуществляется с учётом возраста: мометазон можно применять с 2 лет, флутиказон — с 4–6 лет; дозировки определяются согласно инструкции и клинрек.
3. Обезболивающие и жаропонижающие
Парацетамол и ибупрофен по-прежнему являются основными средствами для облегчения боли и снижения температуры . Хотя они не воздействуют на причину заболевания, их применение может способствовать улучшению переносимости состояния и качества сна у ребёнка. Не рекомендуется комбинировать два нестероидных противовоспалительных препарата из-за увеличения вероятности побочных эффектов [4].
4. Сосудосуживающие средства
Местные деконгестанты, такие как ксилометазолин и оксиметазолин, могут применяться в течение короткого времени — до 5–7 дней — у детей старшего возраста, если наблюдается выраженная обструкция носа. При этом необходимо строго следовать возрастным ограничениям и дозировкам . У малышей, не достигших 2 лет, использование этих средств должно быть крайне ограниченным и осуществляться с большой осторожностью.
5. Средства с недоказанной или ограниченной эффективностью
Назначение антигистаминных препаратов и муколитиков при неаллергическом ОРС не имеет достаточной доказательной поддержки и не входит в рекомендации большинства гайдлайнов [7]. Что касается антибиотиков местного действия, таких как полидекса и фрамицетин, то они не признаются международными рекомендациями стандартом лечения острого бактериального риносинусита (ОБРС) у детей. Это связано с ограниченной доказательной базой и возможным вкладом в развитие локальной резистентности [7].
Антибактериальная терапия необходима лишь в тех случаях, когда существует высокая вероятность бактериального процесса или наблюдается осложнённое течение. Переход от наблюдения к назначению антибиотиков требует ясного клинического обоснования.