Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Цель. Систематизировать данные о современных ступенчатых подходах к базисной терапии бронхиальной астмы (БА) у детей. Необходимо определить оптимальный момент для начала ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и разработать алгоритмы усиления лечения, учитывая возраст пациентов и принципы оценки контроля заболевания, такие как использование опросников ACQ-5 и TRACK для оценки контроля БА у пациентов старше 6 лет и детей до 5 лет соответственно [19].
Материалы и методы. Были проанализированы российские клинические рекомендации по бронхиальной астме [19], а также обзорные и оригинальные публикации, касающиеся ступенчатой терапии, безопасности и эффективности ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и комбинированных режимов, включая MART/SMART, применяемых у детей [1], [2]. Кроме того, рассмотрены мета-анализы, посвященные дозозависимому эффекту ИГКС и использованию фиксированных комбинаций ИГКС с β₂-агонистами по потребности [3], [4], [5], [6].
Результаты. ИГКС остаются основой контролирующей терапии для детей всех возрастных групп, начиная с персистирующего течения заболевания [19], [5]. Для дошкольников возможен как ежедневный приём низких доз ИГКС, так и интермиттирующие курсы повышенных доз в случае вирус-индуцированных эпизодов свистящего дыхания [19], [7]. У детей школьного возраста и подростков регулярный приём низких доз ИГКС значительно превосходит монотерапию короткодействующими β₂-агонистами (КДБА) по снижению частоты обострений и госпитализаций [4], [5], [6]. Если контроль симптомов недостаточен, терапию усиливают, увеличивая дозу ИГКС, добавляя антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР), длительно действующие β₂-агонисты (ДДБА) и применяя режимы единого ингалятора (ICS–formoterol) для детей старше 4–6 лет [19], [1], [2], [8].
Заключение. Ступенчатая стратегия лечения детской БА предполагает раннее назначение ИГКС при наличии персистирующих симптомов, что соответствует рекомендациям [19]. Объём терапии изменяется динамично в зависимости от уровня контроля, возраста, фенотипа заболевания и профиля безопасности, как указано в клинических рекомендациях [19]. В следующем разделе рассмотрим структуру ступеней базисной терапии в педиатрии и варианты усиления лечения.
Современные рекомендации основываются на концепции, согласно которой объём противовоспалительной терапии зависит не только от максимальной тяжести бронхиальной астмы, но и от текущего уровня контроля симптомов и риска обострений [19]. Для детей это имеет особое значение из-за высокой вариабельности клинической картины и влияния лечения на рост и развитие [1], [2].
ИГКС стали терапией первой линии для лечения персистирующей астмы у детей. Они значительно снижают частоту дневных и ночных симптомов, уменьшают потребность в КДБА и риск тяжёлых обострений по сравнению с плацебо и кромонами [5], [6]. В мета-анализе, посвящённом будесониду, был отмечен выраженный дозозависимый противовоспалительный эффект. Клиническая выгода достигает плато в диапазоне низких и средних доз, однако на высоких дозах резко увеличивается риск системных побочных эффектов [3]. Это стало основой для разработки ступенчатой схемы «минимально эффективной дозы» [19].
Старт ИГКС у ребёнка рекомендуется, если наблюдаются персистирующие симптомы, такие как кашель, свистящее дыхание, одышка два и более раз в неделю, ночные пробуждения или ограничение активности. Также показанием служит хотя бы одно тяжёлое обострение, которое потребовало системных ГКС за последний год [19], [9], [6]. В случае детей с эпизодическим вирус-индуцированным свистящим дыханием решение о начале ИГКС принимается индивидуально, при этом учитываются частота эпизодов, наличие атопических заболеваний в семье и результаты спирометрии (для детей от 5 до 6 лет) [7], [2], [10].
Дифференцировать транзиторное свистящее дыхание от истинной астмы у дошкольников представляет собой непростую задачу. Доказательная база, касающаяся ступенчатой терапии, также остается ограниченной [1], [2]. В российских клинических рекомендациях предусмотрены различные тактические подходы к лечению бронхиальной астмы у детей [19].
Интермиттирующие высокие дозы ИГКС применяются у детей с вирус-индуцированным свистящим дыханием и редкими эпизодами, когда между инфекциями отсутствуют симптомы [19], [7]. Такой подход способствует снижению частоты тяжёлых эпизодов обструкции, однако безопасность его применения в отношении роста при частых курсах остаётся неясной [2]. В то же время, ежедневные низкие дозы ИГКС рекомендуются для детей с частыми эпизодами свистящего дыхания, ночными симптомами и/или признаками атопии, такими как атопический дерматит, аллергический ринит и сенсибилизация к ингаляционным аллергенам. В этой группе риск развития персистирующей астмы высок, и регулярная терапия ИГКС помогает снизить вероятность обострений и госпитализаций [7], [2], [11].
Если контроль на низких дозах ИГКС оказывается недостаточным, после проверки техники ингаляции и приверженности можно предпринять несколько шагов: возможно увеличение дозы ИГКС в течение нескольких недель до установления контроля над БА с отслеживанием побочных эффектов, добавление АЛР (блокаторов лейкотриеновых рецепторов) или назначение ИГКС в комбинации с ДДБА (для детей в возрасте ≥4 лет) [19].
Использование фиксированных комбинаций ИГКС/ДДБА у детей младше 4–5 лет затруднено из-за нехватки данных о безопасности и сложности стандартизации ингаляционной техники [1], [2]. В российских рекомендациях предусмотрено применение ИГКС+ДДБА для детей в возрасте ≥4 лет, если монотерапия ИГКС не обеспечивает достаточный контроль [19].
Современная ступенчатая терапия у детей основывается не на тяжести состояния, а на уровне контроля. Этот параметр определяет, требуется ли переход на более высокий уровень лечения, поддержание текущей терапии или возможность снижения дозы [9, 6]. В клинической практике это подразумевает регулярную и структурированную оценку симптомов, частоты обострений, функции лёгких и побочных эффектов терапии, а не просто корректировку лечения на основании жалоб, озвученных во время приёма.
Российские клинические рекомендации устанавливают необходимость оценки контроля астмы при первичном обращении, а также через 2–4 недели после начала или изменения терапии. В дальнейшем контроль следует проводить каждые 3 месяца в рамках диспансерного наблюдения [19]. Эта регулярность помогает выявить как недостаточную эффективность лечения, так и его избыточную интенсивность.
Оценка включает четыре блока:
Рекомендации акцентируют внимание на регулярном пересмотре техники ингаляции и приверженности перед каждым «шагом вверх» [1, 2]. У значительной части детей отсутствие контроля часто связано с неправильной техникой ингаляции или пропусками доз.
У детей старше 4–5 лет оценка «на глаз» по описанию родителей оказывается значительно менее точной по сравнению со стандартизированными опросниками [12, 13]. В связи с этим международные и российские документы рекомендуют применять валидированные шкалы для оценки контроля бронхиальной астмы, такие как ACQ-5 для пациентов от 6 лет и старше и TRACK для детей до 5 лет [9, 6].
Для детей до 5 лет в России разработаны рекомендации, в которых используется шкала TRACK (Test for Respiratory and Asthma Control in Kids) [19]. Эта шкала состоит из 5 вопросов, которые заполняет родитель, и позволяет оценить как текущие симптомы, так и частоту обострений за последние 4 недели и 12 месяцев [13]. Порог <80 баллов обычно рассматривается как признак неконтролируемого заболевания и повышенного риска обострений [13]. Это значение служит основанием для пересмотра ступени терапии у детей данной возрастной группы [19].
Для детей в возрасте от 4 до 11 лет разработан и валидирован Childhood Asthma Control Test (C‑ACT), в котором часть вопросов отвечает ребёнок, а часть – родитель [12, 14, 15]. Систематический обзор, охватывающий 14 исследований, выявил, что порог C‑ACT ≤19 баллов наиболее последовательно связан с неконтролируемой астмой, с AUROC в диапазоне от 0,73 до 0,88 в различных когортах [12]. Лонгитудинальное исследование показало, что изменения C‑ACT на ≥3 балла коррелируют с клинически значимыми изменениями ОФВ₁ и сопротивления дыхательных путей [16]. Это открывает возможность использовать C‑ACT не только как «фильтр», но и как маркер для оценки ответа на изменения в терапии.
С 6 лет и старше в России Asthma Control Questionnaire (ACQ‑5) признан валидированным инструментом [19]. В исследовании, посвященном педиатрической валидации у детей в возрасте 6–16 лет, ACQ продемонстрировал хорошую внутреннюю согласованность (α=0,77). Пороговое значение ACQ ≥1,5 соответствует неконтролируемой астме по классификации GINA [17]. Минимально клинически значимая разница для ACQ составляет 0,5 балла; это значение активно используется в клинических испытаниях для оценки реакции на изменения в лечении [17].
ACT для детей старше 12 лет также получил широкое признание. Пороговые значения, установленные на уровне ≤19 баллов, соответствуют критериям контроля, предложенным GINA и национальными руководствами [9, 18].
В практической работе клиницист ориентируется на три категории, которые связаны с риском обострений и необходимостью повышения ступени [9, 6].
Контролируемая астма характеризуется дневными симптомами не чаще двух раз в неделю, отсутствием ночных пробуждений, ограничений в активности и обострений за последние месяцы, а также нормальными показателями ОФВ₁/ПСВ [9]. Если же наблюдаются 1–2 критерия нарушения контроля, например, симптомы или КДБА более двух раз в неделю, или эпизоды ночных симптомов, то речь идет о частично контролируемой астме [9]. Неконтролируемая астма определяется наличием трех и более критериев нарушения контроля или хотя бы одного тяжелого обострения за последние 12 месяцев [9, 6].
Российские рекомендации советуют проводить оценку контроля спустя несколько месяцев терапии, нацеленной на достижение контроля, а также, если это возможно, после попытки снизить интенсивность терапии. Это позволяет определить минимально эффективный уровень лечения для конкретного ребёнка [19].
Усиление лечения назначается, когда при правильной технике ингаляции и хорошей приверженности к терапии сохраняется частично контролируемая или неконтролируемая астма на протяжении 2–3 месяцев. Также решение может быть принято, если за этот период произошло хотя бы одно клинически значимое обострение [1, 9].
Основные принципы «шага вверх» у детей:
Подтвердить диагноз и оценить фенотип/триггеры
Прежде чем увеличивать дозу терапии, необходимо исключить альтернативные диагнозы. Важно выявить аллергические триггеры, а также факторы, такие как пассивное курение, ожирение и сопутствующий ринит или синусит, которые могут ухудшать контроль состояния [2, 11].
Оптимизация использования ИГКС
Недостаточный контроль на низких дозах ИГКС может привести к необходимости увеличения дозы на одну ступень — от низкой к средней. Это изменение должно длиться несколько недель до достижения контроля, при этом важно следить за побочными эффектами [3, 5]. Альтернативным подходом является добавление контролирующих препаратов, таких как антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) или длительнодействующие β₂‑агонисты (ДДБА), что возможно, особенно у детей в возрасте ≥4 лет [1].
Кокрановский обзор по будесониду продемонстрировал, что увеличение дозы ИГКС с низких до средних уровней приводит к заметному улучшению симптомов и функции лёгких. Однако при переходе к высоким дозам прирост эффекта оказывается незначительным, в то время как риск системных эффектов возрастает [3]. Это подтверждает целесообразность стратегии «умеренного шага вверх» с оценкой эффекта, вместо автоматического перехода на высокие дозы, что согласуется с рекомендациями по применению ИГКС в терапии бронхиальной астмы [19].