Астма: ступени терапии

Краткий вывод

Современный GINA‑подход к лечению бронхиальной астмы у взрослых базируется на ступенчатой противовоспалительной терапии с обязательным включением ингаляционных ГКС (ИГКС) уже на самой низкой ступени и отказом от монотерапии SABA [1]. Центральная концепция — использование ИГКС‑формотерола как препарата «по требованию» начиная со ступени 1–2 и как схемы SMART/MART на ступенях 3–5, что достоверно снижает риск тяжелых обострений по сравнению с традиционной схемой «постоянный ИГКС ± LABA + SABA‑по‑требованию» [1]. Российские клинрек в целом следуют ступенчатой логике, но более консервативны в отношении SABA и биологических препаратов, что требует осознанной «стыковки» практики с обновленными GINA‑алгоритмами [7].

Российские клинические рекомендации (Минздрав РФ)

В российских клинических рекомендациях по БА также реализована ступенчатая стратегия: увеличение объёма терапии при недостаточном контроле и снижение при его стойком достижении ≥3 месяцев [7]. Ключевые положения:

• При отсутствии контроля показано назначение ИГКС или антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) как контролирующей терапии, плюс короткодействующий бронходилататор по потребности [7].
• На старших ступенях (3–4) акцент делается на средних/высоких дозах ИГКС + ДДБА (LABA); при неэффективности терапии 4‑й ступени при адекватной технике и приверженности рекомендуется направление к специалисту по тяжелой астме [7].
• Для тяжелой БА (5‑я ступень) допускается добавление тиотропия и ГИБП (биологических препаратов) к максимальным дозам ИГКС (≥1000 мкг в эквиваленте беклометазона) [7].
• При обострении российские рекомендации допускают временное двукратное увеличение дозы ИГКС на 2–4 недели у пациентов, уже получающих ИГКС, или старт ИГКС в дозе в 2 раза выше низкой у ранее не леченных [7].
• Подчеркивается, что при позднем дебюте неаллергической астмы, особенно у женщин, нередко требуется более высокая доза ИГКС или отмечается относительная рефрактерность к ИГКС/СГКС [7], что важно при выборе ступени.

Формально рекомендации Минздрава 2021–2022 гг. всё ещё во многом опираются на «классическую» модель (SABA‑по‑требованию на низких ступенях), тогда как GINA 2019–2023 гг. полностью отказалась от SABA‑монотерапии [1]. Обзор российских авторов подчеркивает необходимость адаптации отечественной практики к новым GINA‑подходам, включая SMART‑режимы и снижение SABA‑зависимости [2].

Концепция ступенчатой терапии по GINA: общие принципы

Ориентация на контроль, а не «тяжесть по паспорту»

GINA 2014 и далее принципиально сместила акцент с «исходной тяжести» БА к уровню контроля на фоне проводимой терапии: тяжесть — это объем лечения, необходимый для достижения контроля. Практически это означает:

• Ступень терапии выбирается исходя из исходной выраженности симптомов/обострений, но далее регулярно пересматривается по степени контроля (полный/частичный/неконтролируемый) [1].
• Четыре ключевых критерия контроля: дневные симптомы, ночные пробуждения, ограничение активности, потребность в препарате «по требованию»; плюс риск будущих обострений (обострения в анамнезе, низкий ОФВ1, частое использование SABA, эозинофилия и др.) [1].

Принцип «controller‑на‑каждой‑ступени» и отказ от SABA‑монотерапии

GINA 2022–2023 предлагает две «дорожки», но основная (Track 1) — с ИГКС‑формотеролом по требованию/SMART; альтернативная (Track 2) — традиционная с SABA‑по‑требованию и регулярным ИГКС [1]:

• Логика: каждое ухудшение симптомов — это не только бронхоконстрикция, но и обострение воспаления; бронходилатация «в одиночестве» (SABA) увеличивает риск тяжелых обострений и смертности [1].
• Метанализы и крупные РКИ показывают, что SMART‑подход снижает риск тяжелых обострений на 30–50% при сопоставимом или меньшем общем суточном дозировании ИГКС, по сравнению с фиксированной терапией ИГКС/LABA + SABA‑по‑требованию.

Российские обзоры последних лет уже подчёркивают значимость перехода к GINA‑логике, в том числе в первичном звене [2].

Ступени терапии у взрослых по GINA: содержание и доказательная база

Ниже — адаптированная под взрослого пациента структура ступеней GINA (основная дорожка с ИГКС‑формотеролом; дозы приведены ориентировочно в эквиваленте будесонид/формотерол, корректируются под конкретный ингалятор [1]).

Ступени 1–2: лёгкая астма, но не «без терапии»

Кого относим к 1–2 ступени: редкие симптомы (≤2 раз/мес), отсутствие ночных пробуждений и обострений в анамнезе за год (степень 1); или более частые симптомы, но без обострений при минимальной терапии (ступень 2) [1].

Основной вариант (Track 1: GINA‑предпочтительный)

• ИГКС‑формотерол по требованию в низкой дозе.
• Примеры: будесонид/формотерол 160/4,5 мкг (стандартная метered dose, фактически ~128/4,5 доставляемые) по 1 ингаляции по мере появления симптомов, максимум 8–12 ингаляций/сут в зависимости от устройства [1].
• Пациент не получает регулярного поддерживающего приема, но каждый эпизод симптомов сопровождается противовоспалительной ингаляцией.

Альтернативный вариант (Track 2)

• Регулярный низкодозовый ИГКС 1–2 раза в день (например будесонид 200–400 мкг/сут или эквивалент), плюс SABA‑по‑требованию .
• Возможен вариант «ИГКС‑по‑требованию совместно с SABA» (2 ингаляции ИГКС при каждом использовании SABA), но он менее изучен и менее удобен [1].

Доказательная база

• РКИ GINA‑«перехода» показали, что стратегия ИГКС‑формотерол по требованию у пациентов с легкой астмой снижает риск серьёзных обострений на ~60% по сравнению с SABA‑монотерапией и не уступает ежедневному ИГКС в профилактике обострений при сопоставимом контроле симптомов [1].
• Обзор GINA для первичного звена подчеркивает, что даже пациенты с редкими симптомами остаются в группе риска летальных обострений при SABA‑монотерапии; добавление ИГКС‑формотерола по требованию значительно снижает этот риск [1].

Российские стандарты пока формально не включили схему «ИГКС‑формотерол по требованию» как стандарт низшей ступени, но российские обзоры и практические статьи фактически рекомендуют её, ссылаясь на GINA и SMART‑данные [2].

Ступень 3: умеренная астма — начало SMART‑терапии

Показания для перехода на ступень 3

• Дневные симптомы >2 раз/нед, ночные пробуждения ≥1/нед, ограничение активности или ≥1 обострение/год на фоне терапии ступени 1–2 при подтверждённой правильной технике ингаляции и приверженности [1].

Предпочтительный вариант (SMART/MART)

• Низкая доза ИГКС‑формотерола 1–2 ингаляции 1–2 раза в день + тот же ингалятор как препарат по требованию (Single Maintenance And Reliever Therapy — SMART, или MART) [1].
• Например: будесонид/формотерол 160/4,5 по 1 ингаляции 2 раза в день + 1 дополнительная ингаляция по потребности при симптомах, максимум 8–12 ингаляций/сут в зависимости от страны/устройства.
• Суммарная доза ИГКС часто остаётся в «низком–среднем» диапазоне, но адаптируется «саморегулирующимся» образом под частоту симптомов.

Альтернативный вариант

• Регулярный низкодозовый ИГКС + LABA (фиксированная комбинация, не формотерол, например салметерол/флутиказон) 2 раза в сутки, плюс SABA‑по‑требованию .
• Альтернатива при непереносимости LABA — средние дозы ИГКС в режиме 2 раза в сутки с SABA‑по‑требованию, но эффективность в профилактике обострений ниже, чем у комбинаций.

Доказательная база

• Метанализ (JAMA 2018) и более поздние крупные РКИ показали, что SMART‑режим снижает риск тяжелых обострений на 32–46% по сравнению с фиксированной ИГКС/LABA + SABA‑по‑требованию (RR примерно 0,54–0,68; NNT ~10–20 пациентов/год для предотвращения одного тяжелого обострения).
• В реальной практике SMARTASIA и европейские когорты подтвердили уменьшение госпитализаций и улучшение контроля при сопоставимой или меньшей суммарной дозе ИГКС.
• Российские данные по SMART‑терапии (Фассахов и др.) показывают более высокий уровень контроля по сравнению с традиционными схемами, при лучшей приверженности за счёт простоты режима [2].

Ступень 4: умеренно тяжёлая/тяжёлая астма без полного контроля

Показания для ступени 4

• Сохранение симптомов или обострений на фоне адекватно реализованной ступени 3 (SMART или ИГКС/LABA) [1].
• До эскалации обязательно: ревизия диагноза, обучение технике ингаляции, оценка приверженности, устранение триггеров (курение, профессиональные экспозиции, аллергенные факторы) [1].

Предпочтительный вариант (по GINA)

• Средняя доза ИГКС‑формотерола в режиме SMART.
• Увеличение поддерживающей дозы (например, по 2 ингаляции будесонид/формотерол 160/4,5 мкг 2 раза в день + по требованию) при сохранении той же схемы «одного ингалятора» [1].
• Альтернатива: фиксированная комбинация средняя доза ИГКС/LABA 2 раза/сут + SABA‑по‑требованию, если SMART недоступен/противопоказан.

Добавочные опции

• Добавление LAMA (тиотропий) в ингаляциях, особенно при фиксированной обструкции или частых обострениях.
• РКИ показали, что добавление тиотропия пациентам на средних/высоких дозах ИГКС уменьшает обострения и несколько улучшает ОФВ1 и качество жизни; Cochrane‑обзор подтвердил дополнительный эффект LAMA к ИГКС/LABA у больных с неконтролируемой астмой.

Российский контекст

• Клинрек прямо рекомендуют добавление тиотропия к максимальным дозам ИГКС при неконтролируемой астме до направления к специалисту, а также подчеркивают необходимость консультации эксперта по тяжелой астме при персистирующем неконтроле на 4‑й ступени [7].
• Отмечается, что у части пациентов с поздним началом БА и фиксированной обструкцией отклик на ИГКС хуже, что диктует более активное использование LAMA и оценку фенотипа (T2‑ vs non‑T2) [7].

Ступень 5: тяжёлая астма — биотерапия и специализированный подход

Критерии перехода

• Неконтролируемая астма (частые симптомы, ≥2 обострений/год, снижение ОФВ1) на фоне оптимально реализованной 4‑й ступени (высокие дозы ИГКС/LABA ± LAMA, идеальная техника и приверженность) [1, 7].
• Исключены альтернативные/сосуществующие диагнозы (ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, сердечная недостаточность).

Терапия

• Высокие дозы ИГКС‑формотерола в SMART‑режиме либо высокие дозы ИГКС/LABA + SABA‑по‑требованию [1].
• Универсально: добавление LAMA (тиотропий), если ранее не был добавлен [7].
• Биологическая терапия при T2‑астме (IgE‑опосредованной или эозинофильной): анти‑IgE (омализумаб), анти‑IL‑5/5R (меполизумаб, бенрализумаб), анти‑IL‑4Rα (дупилумаб) и др. [7]. Критерии подбора — фенотип, уровни IgE, эозинофилов, частота обострений, наличие полипозного риносинусита и др.
• При тяжёлых стероидозависимых формах — попытка снижения или отмены системных ГКС на фоне успешной биотерапии, с аккуратным «step‑down» ингаляционных доз (подход SHAMAL‑исследования) [4].

Российские рекомендации подчеркивают необходимость оценки эффективности ГИБП через 16 недель и продолжения не менее 12 месяцев при наличии эффекта с последующей попыткой снижения объёма базисной терапии ИГКС [7].

Эскалация и деэскалация (step‑up / step‑down): как и когда менять ступень

Когда и как усиливать терапию (step‑up)

• «Малый шаг вверх» (within‑step): временное увеличение дозы ИГКС или частоты использования ИГКС‑формотерола при нарастании симптомов (например, на фоне ОРВИ, сезонного аллергена), не меняя ступень формально [7].
• «Большой шаг вверх» (между ступенями): переход на следующую ступень при:
• сохранении частичных/неконтролируемых симптомов ≥3 месяцев;
• ≥1 серьёзном обострении за год на фоне адекватной терапии [1, 3].

До любого step‑up GINA и российские рекомендации настоятельно требуют:

1. Проверить правильность диагноза (исключить ХОБЛ, дисфункцию голосовых связок, сердечную патологию).
2. Оценить и скорректировать технику ингаляции (ошибки до 70% пациентов) [1].
3. Оценить приверженность (частая недооценка; N.B. пациенты склонны переоценивать свою приверженность) [1].
4. Минимизировать экспозицию триггерам (курение, профессиональные факторы, аллергены).

Клинически полезны простые инструменты типа Asthma Control Test (ACT) для оценки необходимости step‑up; проспективное исследование показало, что «простая» ACT‑ориентированная стратегия с пошаговым усилением терапии позволяет достичь хорошего контроля у ~75% больных [3].

Когда и как уменьшать терапию (step‑down)

GINA и российские клинрек сходятся в том, что объём терапии должен быть минимальным, но достаточным для поддержания контроля [1, 7]:

• Рассматривать step‑down целесообразно при:
• полном контроле симптомов и отсутствии обострений в течение ≥3 месяцев;
• отсутствии значимых факторов риска тяжелых обострений (низкий ОФВ1, частые прошлые обострения, постоянная эозинофилия) [1, 7].
• Российские рекомендации прямо указывают: снижение объема терапии показано для определения минимальных эффективных доз, при этом темп и порядок снижения зависят от тяжести БА, побочных эффектов, длительности лечения и предпочтений пациента [7].

Как снижать

• При комбинации ИГКС/LABA:
• на первом этапе целесообразно снижать дозу ИГКС до следующего низшего уровня, сохраняя LABA, а уже затем рассматривать вопрос об отмене LABA — этот подход лучше всего подтверждён данными по контролю.
• При SMART:
• возможно снижение поддерживающей дозы (например, с 2×2 ингаляций до 2×1) при сохранении той же схемы «по требованию» [1].
• При тяжелой T2‑астме на фоне успешной биотерапии RCT SHAMAL показало, что контролируемое снижение доз ИГКС у большинства пациентов безопасно при сохранении биопрепарата, однако требует строгого мониторинга и поэтапности [4].

Российские рекомендации особо подчеркивают, что слишком быстрый или «агрессивный» step‑down повышает риск обострений; рекомендуют индивидуализированное снижение с учетом побочных эффектов, достигнутого эффекта и видения пациента [7].

Особые ситуации и фенотипы: влияние на выбор ступени и схемы

Поздний дебют, неаллергическая астма, фиксированная обструкция

У части взрослых (чаще женщины среднего и старшего возраста) астма дебютирует поздно, без яркой атопии, с более частым формированием фиксированной обструкции и меньшей чувствительностью к ИГКС [7]:

• Нередко требуется быстрый переход на 3–4 ступень и более высокие дозы ИГКС; монотерапия низкими дозами ИГКС нередко недостаточна.
• LAMA (тиотропий) может быть добавлен уже на 3–4 ступени при выраженной бронхиальной гиперреактивности или ремоделировании [7].
• Важно раннее выявление сочетания с ХОБЛ (ACOS), что может повлиять на выбор ингалятора и соотношение ИГКС/LABA/LAMA.

Пожилые пациенты

Хотя специальных GINA‑ступеней для пожилых нет, возраст влияет на профиль безопасности и переносимости [5]:

• Большая осторожность при высоких дозах ИГКС (риск остеопороза, катаракты, кожной атрофии) и системных ГКС.
• Больше внимания к технике ингаляции (координация, мышечная сила) и выбора устройства (DPIs vs pMDI с спейсером) [5].
• Исследования показывают, что будесонид/формотерол в фиксированных комбинациях остаётся эффективным и безопасным в старших возрастных группах при чётком обучении [5].

Фармакогенетика и вариабельность ответа

Исследования полиморфизмов (например, CYP3A5) показали ассоциации между генотипом и потребностью в более высоких ступенях терапии (III и выше) [6]. Пока это не вошло в повседневные рекомендации, но объясняет часть межиндивидуальной вариабельности ответа на ИГКС и может в будущем влиять на выбор ступени и доз.

Практическое заключение

1. У взрослого пациента с впервые диагностированной лёгкой персистирующей астмой стартовая стратегия по GINA — ИГКС‑формотерол по требованию либо регулярный низкодозовый ИГКС + SABA‑по‑потребности; монотерапия SABA недопустима из‑за повышенного риска тяжелых обострений [1].
2. При частых симптомах или обострениях оптимальной тактикой на 3–4 ступенях является SMART‑схема с низкими/средними дозами ИГКС‑формотерола, доказано снижающая риск тяжелых обострений и упрощающая режим терапии [2].
3. При персистирующем неконтроле на средних/высоких дозах ИГКС/LABA нужно думать не только об эскалации (добавление LAMA, переход на высокие дозы), но и о направлении к специалисту по тяжелой астме для фенотипирования и рассмотрения биотерапии (ступень 5) [7].
4. Любое решение о повышении или снижении ступени должно предшествовать проверке диагноза, техники ингаляции, приверженности и устранению триггеров; без этого эскалация доз ИГКС/LABA непродуктивна и увеличивает риск побочных эффектов [1, 7].
5. При устойчивом контроле ≥3 месяцев необходимо планировать поэтапный step‑down с целью достижения минимальной эффективной дозы, особенно на фоне применения биопрепаратов, при этом мониторируя симптомы, ОФВ1 и частоту обострений [4, 7].

Такой GINA‑ориентированный ступенчатый подход, интегрированный с российскими клинрек и локальными возможностями (наличие ингаляторов, ГИБП), позволяет максимизировать контроль астмы, минимизировать риск тяжелых обострений и длительно удерживать пациентов на наименьшем эффективном объёме терапии.