Цель работы — систематизировать современные сведения о поэтапном лечении бронхиальной астмы (БА) у пациентов старше 18 лет с учётом изменений в рекомендациях GINA 2024–2025 и отечественных клинических руководствах [17]. В центре внимания находятся медикаменты и их дозировки на каждом этапе, стратегия MART, а также использование сочетания ИГКС/формотерол.
Материалы и методы. Мы провели нарративный обзор публикаций 2013–2026 гг. в базах PubMed, EuropePMC, OpenAlex и КиберЛенинке. В выборку вошли метаанализы, рандомизированные исследования, практические руководства и действующие клинические рекомендации Минздрава РФ [17].
Результаты. Объём терапии при ступенчатом подходе определяется уровнем контроля и факторами риска обострений. Главное изменение парадигмы GINA 2024–2025 — отказ от монотерапии КДБА и переход к противовоспалительной релайвер-терапии (AIR/MART) на всех ступенях, начиная с 1-й. При применении комбинации ИГКС/формотерол в формате одного ингалятора отмечается уменьшение количества тяжёлых обострений относительно схем с фиксированными дозами ИГКС/ДДБА в сочетании с КДБА по требованию. Российские рекомендации согласованы со ступенчатым подходом GINA, включая деэскалацию терапии при стабильном контроле ≥3 месяцев [17].
Заключение. У большинства взрослых со среднетяжёлой и тяжёлой БА применение MART с комбинацией ИГКС/формотерол считается оптимальным подходом, поскольку одновременно воздействует и на бронхоконстрикцию, и на воспаление.
Согласно GINA 2024–2025, ступенчатая стратегия сохраняет статус основополагающего принципа лечения БА у взрослых: при отсутствии контроля объём терапии увеличивают, а при его устойчивом поддержании — уменьшают; при этом в пределах каждой ступени предусмотрено несколько альтернативных опций, различающихся по степени эффективности [17][1]. Принципиальное обновление GINA 2024–2025 — отказ от монотерапии короткодействующими β₂-агонистами (КДБА) как приёма первой линии: всем взрослым и подросткам с БА показана противовоспалительная терапия, поскольку изолированное применение КДБА ассоциировано с повышенным риском обострений и неблагоприятных исходов [17][2][3]. Выдача ≥3 ингаляторов КДБА в год увеличивает риск обострений, а ≥12 ингаляторов — риск госпитализаций и смерти [17]. Этот сдвиг парадигмы — от «бронходилатации» к «противовоспалительной релайвер-терапии» — определяет структуру всех ступеней.
Ступень 1 — симптомы реже двух раз в месяц, ночных пробуждений и факторов риска нет — предполагает ИГКС-формотерол по потребности в низкой дозе как противовоспалительный релайвер (AIR-терапия) [17][3]. Альтернатива — низкая доза ИГКС при каждом приёме КДБА, но здесь нужно поочерёдно использовать два ингалятора, и по приверженности такая схема уступает [17]. Ступень 2 — регулярная низкая доза ИГКС плюс КДБА по потребности либо, предпочтительно, низкие дозы ИГКС-формотерола по потребности [17][4]. Низкие дозы ИГКС уменьшают симптомы, улучшают функцию лёгких, снижают риск обострений, госпитализаций и смертельных исходов; по эффективности ИГКС превосходят антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР) [17]. Начинают обычно с двукратного приёма ИГКС в день — исключение составляют циклесонид, мометазон и будесонид, которые можно применять однократно; после достижения контроля возможен переход на однократный приём в той же суточной дозе [17].
Для третьей ступени терапии рекомендуется выбирать низкодозные ИГКС/ДДБА в формате MART, когда один и тот же ингалятор применяется как для базисной терапии, так и для облегчения симптомов [17][5][6]. Если такой вариант не подходит, рассматривают средние дозы ИГКС либо низкие дозы ИГКС + АЛР; при этом увеличение дозы ИГКС до средней уступает по эффективности добавлению ДДБА [17]. На четвёртой ступени используют средние дозы ИГКС/ДДБА в режиме MART либо фиксированные комбинации низких/средних доз ИГКС/ДДБА/ДДАХ с КДБА по потребности; уровень убедительности рекомендаций B (УДД 2) [17]. Пятая ступень — это направление к специалисту, фенотипирование и, при тяжёлой эозинофильной или аллергической БА, генно-инженерные биологические препараты (анти-IgE, анти-IL5/5R, анти-IL4R) [17][7][8][9]. У части пациентов биологическая терапия приводит к клинической ремиссии и нормализации ранее необратимых изменений [9][10].
Современный терапевтический подход базируется на концепции MART, предполагающей использование одного ингалятора, содержащего фиксированную комбинацию ИГКС и формотерола. Формотерол действует быстро, поэтому годится и для поддержки, и для купирования симптомов [5][6]. В России одобрены к применению следующие комбинированные препараты: будесонид+формотерол (R03AK07) — для лиц старше 12 лет с лёгкой БА при наличии факторов риска обострений либо со среднетяжёлой БА, а также беклометазон+формотерол (R03AK08) — для пациентов от 18 лет [17]. Те же препараты в низких дозах для купирования симптомов (режим единого ингалятора) разрешены с 18 лет, а будесонид+формотерол в ингаляторах, зарегистрированных в РФ для применения «по потребности», — с 12 лет [17]. Метаанализ сетевых сравнений подтверждает: MART-режим превосходит регулярное применение ИГКС/ДДБА с отдельным КДБА по потребности в снижении частоты обострений, при этом эффект может варьировать в зависимости от характеристик пациента [11]. Национальные клинические рекомендации по бронхиальной астме воспроизводят принцип ступенчатой терапии GINA, но при этом демонстрируют ряд существенных расхождений, обусловленных организацией российской пульмонологической помощи и номенклатурой доступных лекарственных средств. Главное совпадение — отказ от монотерапии короткодействующими β₂-агонистами (КДБА) как самостоятельной стратегии. В российских руководствах подчёркивается, что применение только КДБА в качестве лечения больше не считается допустимым, и для всех пациентов с БА старше 12 лет предусмотрена противовоспалительная стратегия — ИГКС в низких дозах как по потребности, так и на постоянной основе [17]. Аргумент тот же, что и в GINA: выдача ≥3 ингаляторов КДБА в год увеличивает риск обострений, а ≥12 ингаляторов — риск госпитализаций и смерти [17]. Подкреплён этот тезис и в отечественной литературе: применение комбинации формотерол/ИГКС в режиме единого ингалятора — доказанный метод снижения риска обострений [5].
На первой ступени российские рекомендации предписывают регулярную терапию низкими дозами ИГКС в дополнение к КДБА по потребности (уровень убедительности A, уровень достоверности 2) [17]. Вторая ступень: предпочтительная базисная терапия — низкие дозы ИГКС; альтернатива — антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР), но по эффективности ИГКС их превосходят [17]. Российские авторы настаивают: ИГКС должны шире использоваться как стартовая базисная терапия, а доля пациентов на монотерапии АЛР — сокращаться [12]. И расхождение с реальной практикой здесь существенное — в РФ АЛР нередко назначают первыми, что противоречит и GINA, и национальным рекомендациям.
На третьей ступени российские рекомендации подходят к GINA максимально близко. Предпочтение отдаётся низким дозам ИГКС/ДДБА, а режим единого ингалятора (MART) рекомендован для комбинаций будесонид+формотерол (с 12 лет — для ингаляторов, зарегистрированных в РФ для применения «по потребности») и беклометазон+формотерол (с 18 лет) [17]. Уровень убедительности — A, достоверности — 1 [17]. Альтернативный путь — наращивание дозы ИГКС до средней, однако это уступает по эффективности добавлению ДДБА [17]. В отечественных публикациях подчёркивается преимущество экстрамелкодисперсной комбинации беклометазон/формотерол: малый размер частиц позволяет воздействовать на воспаление в дистальных отделах дыхательных путей, что усиливает терапевтическую эффективность MART [13]. Сетевой метаанализ подтверждает: выбор между MART и фиксированной поддерживающей терапией ИГКС/ДДБА с отдельным КДБА может зависеть от характеристик пациента [11], — и это перекликается с российской рекомендацией учитывать предпочтения пациента при выборе режима.
На четвёртой ступени взрослым предлагают на выбор: низкие дозы будесонид+формотерол или беклометазон+формотерол в режиме единого ингалятора, либо средние дозы ИГКС/ДДБА с КДБА по потребности, либо фиксированные комбинации низких/средних доз ИГКС/ДДБА/ДДАХ с КДБА по потребности (уровень B, достоверность 2) [17]. Систематический обзор эффективности и безопасности будесонид/формотерола подтверждает: если заменить изолированные КДБА на комбинацию ИГКС/ДДБА, помощь оптимизируется — ведь воздействие идёт сразу на бронхоконстрикцию и воспаление [14]. А обзор практических подходов к оптимизации ИГКС/ДДБА у пациентов со среднетяжёлой и тяжёлой астмой подчёркивает другое: симптом-ориентированный ступенчатый подход должен дополняться учётом характеристик и предпочтений пациента — они влияют на приверженность, а значит, и на эффективность [15].
Раздел о снижении объёма терапии в российских рекомендациях прописан детальнее, чем в GINA, — и заслуживает отдельного внимания. Деэскалация показана, когда стабильный контроль удерживается ≥3 месяцев и факторов риска нет; цель — минимальный объём терапии и наименьшие дозы, которых хватает для поддержания контроля [17]. Если контроль достаточный, дозу можно снижать каждые три месяца, примерно на 25–50% [17]. А вот дозу ИГКС снижают медленно — из-за риска обострения [17].
Обострения в прошлом — и особенно госпитализации по поводу обострения БА за последние 12 месяцев — относят к факторам риска обострений после уменьшения объёма терапии [17]. К ним же причисляют низкий исходный уровень ОФВ₁, а также бронхиальную гиперреактивность и эозинофилию в мокроте [17].
Выбор того, какой препарат снижать первым и как быстро, опирается на тяжесть БА, побочные эффекты лечения, длительность приёма текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента [17]. Именно этот акцент на индивидуальных предикторах потери контроля выгодно отличает отечественный документ: он не ограничивается констатацией возможности деэскалации, а задаёт операциональные критерии безопасности.
Отдельный пласт российских рекомендаций касается того, как организовать диспансерное наблюдение пациентов с БА силами врача-терапевта в первичном звене [16]. За этим стоит простая реальность: большинство пациентов с лёгкой и среднетяжёлой астмой ведёт не пульмонолог, а терапевт. Методические рекомендации 2025 года [16] дают алгоритмы контроля симптомов, оценки функции лёгких, коррекции терапии и своевременного направления к специалисту. И звено это на практике значимо: именно на первичном приёме выявляются пациенты с неконтролируемой БА, злоупотребляющие КДБА, и именно
MART — это режим единого ингалятора, при котором комбинация ИГКС и формотерола применяется как для базисной терапии, так и для купирования симптомов. Формотерол действует быстро, поэтому подходит и для поддержки, и для облегчения.
В России одобрены будесонид+формотерол (R03AK07) для лиц старше 12 лет с лёгкой БА при наличии факторов риска обострений либо со среднетяжёлой БА, а также беклометазон+формотерол (R03AK08) для пациентов от 18 лет.
Деэскалация показана при стабильном контроле ≥3 месяцев и отсутствии факторов риска. Дозу можно снижать каждые три месяца примерно на 25–50%, но дозу ИГКС снижают медленно из-за риска обострения.
Изолированное применение КДБА ассоциировано с повышенным риском обострений и неблагоприятных исходов. Выдача ≥3 ингаляторов КДБА в год увеличивает риск обострений, а ≥12 ингаляторов — риск госпитализаций и смерти.
На 5-й ступени пациента направляют к специалисту для фенотипирования. При тяжёлой эозинофильной или аллергической БА применяют генно-инженерные биологические препараты (анти-IgE, анти-IL5/5R, анти-IL4R).