Базисная ингаляционная терапия ХОБЛ у взрослых строится на двух осях: бронходилатация (ДДБА/ДДАХ) и противовоспалительное действие ИГКС у отобранных пациентов. По GOLD 2023–2025 все пациенты группы E (≥2 средних/тяжёлых обострений или ≥1 госпитализация) должны получать как минимум двойную бронходилатацию (ДДБА+ДДАХ), а при эозинофилах крови ≥300 кл/мкл — тройную терапию (ДДБА+ДДАХ+ИГКС); при 100–300 кл/мкл допустимы оба варианта, при <100 кл/мкл предпочтительна двойная бронходилатация [1]. Крупное ретроспективное многоцентровое исследование 2026 г. (n=3928, 85 больниц Германии) показало, что при выписке после тяжёлого обострения только 77 % пациентов получали GOLD-конкордантную терапию, причём тройная терапия назначалась 52 %, двойная — 28 % [1]. Американское торакальное общество (ATS, 2020) даёт сильную рекомендацию за ДДБА/ДДАХ перед монотерапией при одышке/непереносимости нагрузки и условную — за тройную терапию у пациентов с ≥1 обострением за год [2]. Канадское торакальное общество (CTS, 2023) рекомендует тройную комбинацию при умеренной/тяжёлой одышке и высоком риске обострений [3]. Ключевой практический вывод: ИГКС добавляют не «по умолчанию», а по эозинофильному фенотипу и частоте обострений, а решение о тройной терапии должно быть пересматриваемым — при отсутствии обострений за год ИГКС можно отменить [2].
ДДБА/ДДАХ — стартовая базисная терапия для большинства симптомных пациентов с ХОБЛ. ATS 2020 в систематическом обзоре 24 РКИ (суммарно 45 441 участник) показало, что двойная бронходилатация по сравнению с монотерапией снижает риск обострений (ОР 0,80; 95 % ДИ 0,69–0,92; p=0,002) и улучшает качество жизни (SMD −0,13; 95 % ДИ −0,16…−0,10), хотя прирост по шкале одышки не достигал порога клинической значимости (SMD 0,10) [2]. Это обосновывает сильную рекомендацию ATS за ДДБА/ДДАХ у пациентов с одышкой или непереносимостью нагрузки [2].
Канадское торакальное общество (CTS, 2023) в систематическом обзоре с мета-анализом пришло к аналогичному выводу: все симптомные пациенты со спирометрически подтверждённой ХОБЛ должны получать длительно действующий бронходилататор, а при одышке mMRC ≥2 и/или CAT ≥10 с низким риском обострений — комбинацию ДДАХ/ДДБА [3]. Это положение важно для российской практики, где монотерапия короткодействующими препаратами всё ещё встречается. Стоит помнить и о базовом принципе: длительно действующие бронходилататоры эффективны как начальная монотерапия ХОБЛ, тогда как монотерапия ИГКС при ХОБЛ не рекомендована — в отличие от астмы, где она является стартовой; смешение этих подходов ведёт к диагностическим и терапевтическим ошибкам, особенно при перекрытии астмы и ХОБЛ [4].
Реальная практика существенно отстаёт от рекомендаций. В шведском исследовании 2022 г. (n=19 857) только 3,4 % пациентов на старте терапии получали комбинацию ДДБА+ДДАХ, тогда как 45,5 % — монотерапию, а 29 % — ИГКС+ДДБА или ИГКС+ДДАХ [5]. В канадском популяционном когортном исследовании 2026 г. (n=71 996) лишь 30,4 % пациентов начинали GOLD-конкордантную терапию, а средняя доля дней покрытия (PDC) составила 31,9 % [6]. Это означает, что проблема не только в выборе препарата, но и в приверженности. Греческое исследование UNLOCK (n=257 пациентов первичного звена, 2015–2016) показало ту же картину на амбулаторном уровне: 91 % пациентов имели CAT ≥10 и 61 % — mMRC ≥2, то есть симптомы были неконтролируемы у большинства, а 37 % перенесли ≥2 обострения за год; при этом классификация по CAT стабильно относила пациентов к более тяжёлым группам, чем по mMRC, что напрямую влияет на выбор объёма терапии [7].
В немецком многоцентровом исследовании 2026 г. (n=3928) при поступлении 61 % пациентов уже получали поддерживающую терапию (21 % — двойную, 40 % — тройную), а к выписке доля GOLD-конкордантной терапии выросла до 77 % [1]. Это показывает, что госпитализация — важная точка коррекции базисной терапии, но 23 % пациентов всё равно выписывались без неё.
GOLD 2023–2025 использует градацию эозинофилов крови для решения о добавлении ИГКС: ≥300 кл/мкл — тройная терапия рекомендована; 100–300 кл/мкл — допустимы оба варианта; <100 кл/мкл — предпочтительна двойная бронходилатация [1]. Эта логика отражена в немецком исследовании 2026 г., где при эозинофилах ≥300 кл/мкл отсутствие тройной терапии расценивалось как потенциальное недолечение, а при <100 кл/мкл назначение ИГКС — как потенциальное избыточное лечение [1].
ATS 2020 формулирует позицию осторожнее: рекомендация за или против ИГКС при эозинофилии не даётся, за исключением пациентов с ≥1 обострением за год, требующим антибиотиков, системных стероидов или госпитализации, — им ИГКС рекомендуется условно [2]. Это важное расхождение: GOLD опирается на порог эозинофилов, ATS — на историю обострений. На практике эти два критерия дополняют друг друга.
Реальные данные об эффективности ИГКС при разных порогах эозинофилов даёт исследование Suissa и соавт. 2025 г. (n=37 344, база CPRD, Великобритания). При сравнении стартовой терапии ДДБА+ИГКС против ДДБА+ДДАХ общий скорректированный ОР обострения составил 1,03 (95 % ДИ 0,98–1,08), то есть различий не было. Однако у пациентов с ≥2 обострениями за предшествующий год ОР составило 0,89 (95 % ДИ 0,81–0,97) в пользу ДДБА+ИГКС, а при ОФВ1 ≥50 % — 0,92 (95 % ДИ 0,86–0,99). Напротив, у пациентов без обострений в анамнезе ДДБА+ИГКС оказалась менее эффективной (ОР 1,07; 95 % ДИ 1,00–1,15) [8]. Это подтверждает таргетный подход: ИГКС выигрывают у пациентов с частыми обострениями и сохранной функцией лёгких.
Канадское руководство 2023 г. рекомендует тройную терапию (ДДАХ/ДДБА/ИГКС) для пациентов с умеренной/тяжёлой одышкой и/или нарушением статуса здоровья (CAT ≥10) при высоком риске обострений [3]. Это согласуется с GOLD: тройная терапия — не для всех, а для фенотипа «частые обострения + симптомы».
Российские клинические рекомендации по ХОБЛ (актуальная версия) также придерживаются принципа назначения ИГКС при эозинофилии и частых обострениях, хотя конкретные пороги могут отличаться от GOLD. В обзоре Салухова и соавт. 2021 г. подчёркивается, что алгоритмы деэскалации, включая отмену ИГКС, и критерии назначения тройной терапии остаются предметом дискуссий [9].
Тройная терапия в едином ингаляторе (SITT) снижает риск обострений и улучшает приверженность по сравнению с многокомпонентной (MITT). В исследовании ORESTES 2025 г. (n=718, Испания, реальная практика) после начала терапии будесонид/гликопирроний/формотерол (BGF) доля пациентов с умеренными обострениями снизилась на 20,8 %, с тяжёлыми — на 23,1 %; использование короткодействующих бронходилататоров уменьшилось на 21,3 %, системных ГКС — на 17,1 %, антибиотиков — на 18,2 %; госпитализации — на 24,7 % [10]. Приверженность терапии через 12 месяцев составила 89,3 % [10]. Это показывает, что SITT эффективна даже у пациентов, ранее получавших высокоинтенсивную терапию.
Однако приверженность к тройной терапии в рутинной практике остаётся низкой. В немецком ретроспективном анализе страховых данных 2017 г. из 6 532 пациентов, начавших тройную терапию, лишь каждый шестой оставался привержен ей на протяжении двух лет; у трети за период наблюдения возникали обострения (18 % — одно, 7 % — два, 3 % — три, 5 % — четыре и более), а как COPD-ассоциированные, так и общие затраты на медицинскую помощь росли пропорционально числу обострений [11]. Это подчёркивает, что даже правильно выбранная тройная комбинация без приверженности не реализует свой потенциал.
В немецком исследовании 2026 г. тройная терапия при выписке была назначена 52 % пациентов, двойная — 28 % [1]. Важно, что назначение тройной терапии ассоциировалось с лечением в пульмонологическом отделении (ОР 1,77; 95 % ДИ 1,42–2,20), мужским полом (ОР 1,45; 95 % ДИ 1,23–1,71) и более длительной госпитализацией (ОР 1,17 в день; 95 % ДИ 1,06–1,29) [1]. Это говорит о том, что структурные факторы (специализация отделения) влияют на adherence к рекомендациям не меньше, чем клинические характеристики пациента.
Безопасность ИГКС остаётся предметом обсуждения. В исследовании Suissa и соавт. 2025 г. частота тяжёлой пневмонии при стартовой терапии ДДБА+ИГКС против ДДБА+ДДАХ составила 6,5 против 5,9 на 100 пациенто-лет (ОР 1,09; 95 % ДИ 0,95–1,26), различия не достигли значимости [8]. Общая смертность также не различалась (ОР 1,00; 95 % ДИ 0,88–1,14) [8]. Это несколько успокаивает в отношении рисков ИГКС при правильном отборе пациентов, но не отменяет необходимости оценки индивидуальных противопоказаний (пневмонии в анамнезе, остеопороз, сахарный диабет 2 типа, катаракта, глаукома, бронхоэктазы, микобактериальные инфекции) [1].
ATS 2020 рекомендует отмену ИГКС у пациентов на тройной терапии, если за последний год не было обострений (условная рекомендация, умеренная уверенность доказательств) [2]. Это важный аспект деэскалации, который часто игнорируется в практике.
GOLD 2023–2025 и ATS 2020 сходятся в том, что двойная бронходилатация — основа терапии, а ИГКС добавляются при высоком риске обострений. Различия касаются акцентов: GOLD делает ставку на эозинофильный порог (≥300 кл/мкл), ATS — на историю обострений (≥1 за год, требующее антибиотиков/ГКС/госпитализации) [1, 2]. CTS 2023 объединяет оба подхода, рекомендуя тройную терапию при высоком риске обострений и симптомах [3].
Российские клинические рекомендации по ХОБЛ (2021–2024) в целом следуют GOLD, но с учётом локальной доступности препаратов. В обзоре Салухова и соавт. 2021 г. отмечается, что критерии назначения тройной терапии и деэскалации ИГКС остаются дискуссионными [9]. Это отражает общую тенденцию: даже при наличии рекомендаций реальная практика часто отклоняется от них. Показательно, что ещё в работе Пунина и соавт. в рамках программы дополнительного лекарственного обеспечения прямо ставился вопрос о разрыве между международными рекомендациями GOLD и реальной клинической практикой в России [12] — спустя годы эта проблема сохраняет актуальность.
Данные о приверженности рекомендациям в реальной практике неутешительны. В шведском исследовании 2022 г. только 39 % пациентов имели плановый визит по поводу ХОБЛ в течение 15 месяцев, а после обострения — лишь 7 % в течение 6 недель [5]. Пациенты без плановых визитов чаще получали системные ГКС (25,6 % против 15,6 %) и антибиотики (39,1 % против 23,1 %) и реже — базисную терапию (10,9 % против 16,5 %) [5]. Это подчёркивает важность регулярного мониторинга и коррекции терапии. Качественные интервью с пациентами из четырёх регионов Швеции (n=13, 2024–2025) показывают, что за этими цифрами стоят субъективные барьеры — непонимание смысла базисной терапии, страх зависимости от ингаляторов и низкая вовлечённость в самоконтроль, — что требует не только назначения, но и обучения пациента [13].
В канадском исследовании 2026 г. пульмонологическая помощь увеличивала как инициацию GOLD-конкордантной терапии (ОР 5,14; 95 % ДИ 4,88–5,41), так и приверженность (ОР 1,13; 95 % ДИ 1,09–1,17) [6]. Это согласуется с немецкими данными о роли пульмонологического отделения [1].
Пациенты с эозинофилией ≥300 кл/мкл — основная целевая группа для тройной терапии. В немецком исследовании 2026 г. именно у них отсутствие тройной терапии расценивалось как недолечение [1]. В исследовании Suissa и соавт. 2025 г. у пациентов с ≥2 обострениями за год ДДБА+ИГКС превосходила ДДБА+ДДАХ (ОР 0,89) [8]. Это означает, что история обострений и эозинофилия — взаимодополняющие предикторы.
Пациенты с ОФВ1 ≥50 % также выигрывали от стартовой терапии ДДБА+ИГКС (ОР 0,92; 95 % ДИ 0,86–0,99) [8]. Напротив, при ОФВ1 <50 % и отсутствии обострений преимущество было на стороне ДДБА+ДДАХ [8]. Это важный нюанс: при сохранной функции лёгких ИГКС могут быть более эффективны, чем при тяжёлой обструкции.
Пациенты с сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистые, диабет, остеопороз) требуют осторожности при назначении ИГКС. В немецком исследовании 2026 г. 75 % пациентов имели сердечно-сосудистые comorbidities, что не мешало назначению тройной терапии, но требовало учёта потенциальных противопоказаний [1].
Пациенты, выписываемые из непрофильных отделений, реже получают GOLD-конкордантную терапию [1]. Это указывает на необходимость образовательных программ и стандартизированных протоколов выписки. Отдельного внимания заслуживает фенотип перекрытия астмы и ХОБЛ (ACO): при нём сосуществуют разные типы воспаления и выраженные структурные изменения дыхательных путей, а РКИ, специально посвящённых ACO, практически нет, поэтому биологическая терапия (анти-IgE, анти-IL-5, анти-IL-4Rα/IL-13, анти-TSLP) здесь применяется по аналогии с T2-высоким фенотипом астмы и биомаркер-обусловленной ХОБЛ, и ни один препарат пока не одобрен специально для ACO [14].
Для пациентов с эозинофильным фенотипом, у которых тройная ингаляционная терапия недостаточна, обсуждаются биологические препараты. В мета-анализе индивидуальных данных исследований METREX и METREO (n=1510) меполизумаб добавлялся к существующей ИГКС-содержащей тройной поддерживающей терапии у пациентов с эозинофилами ≥150 кл/мкл при скрининге или ≥300 кл/мкл за предшествующий год и частыми обострениями; первичной конечной точкой была годовая частота средних/тяжёлых обострений, а вторичными — время до первого обострения, обострения с обращением в отделение неотложной помощи/госпитализацией и качество жизни [15]. Это иллюстрирует переход от «одной терапии для всех» к лечению по эндотипу. Обзор новых фармакологических агентов выделяет два одобренных направления: энсифентрин — двойной ингибитор фосфодиэстеразы 3 и 4 с бронходилатирующим и противовоспалительным действием, и дупилумаб, блокирующий сигналинг IL-4 и IL-13 и нацеленный на T2-воспаление при эозинофильной ХОБЛ; в ключевых исследованиях (ENHANCE, BOREAS, NOTUS) показано улучшение ОФВ1, снижение частоты обострений и повышение качества жизни в отобранных подгруппах [16]. Общий обзор биологических методов лечения подтверждает: в ХОБЛ T2-направленные биопрепараты дают преимущество у пациентов с высоким уровнем эозинофилов и склонностью к обострениям, а в астме биомаркёры (эозинофилы крови, FeNO, эозинофилы мокроты) уже рутинно направляют выбор препарата [17]. Практический вывод для врача: биологическая терапия пока остаётся резервом для узких биомаркер-определённых подгрупп и не заменяет базисную ингаляционную терапию.
Основное противоречие касается роли ИГКС у пациентов с эозинофилией 100–300 кл/мкл. GOLD допускает оба варианта [1], ATS не даёт чёткой рекомендации [2], а исследование Suissa и соавт. 2025 г. показывает, что преимущество ИГКС зависит от истории обострений и ОФВ1 [8]. Это создаёт пространство для клинического суждения.
Второе противоречие — безопасность ИГКС. Хотя в исследовании Suissa и соавт. 2025 г. риск пневмонии не достиг значимости [8], другие данные указывают на повышенный риск при длительном применении. ATS 2020 рекомендует отмену ИГКС при отсутствии обострений за год [2], но на практике это делается редко.
Ограничения базы: большинство исследований — наблюдательные, с возможными confounders. РКИ часто исключают пациентов с сопутствующими заболеваниями, что ограничивает генерализуемость. Российские данные ограничены, что затрудняет адаптацию международных рекомендаций; косвенно об этом свидетельствуют и региональные ретроспективные анализы обострений ХОБЛ, которые чаще описывают структуру госпитализаций, чем оценивают соответствие терапии рекомендациям [18].
| Исследование, год | Дизайн, n | Ключевой результат |
|---|---|---|
| Peukert и соавт., 2026 [1] | Ретроспективное, многоцентровое, n=3928 | 77 % GOLD-конкордантной терапии при выписке; тройная — 52 %, двойная — 28 %; пульмонологическое отделение — ОР 1,77 |
| Анализ страховых данных, Германия [11] | Ретроспективный, n=6532 | Лишь каждый шестой привержен тройной терапии за 2 года; обострения у трети; затраты растут с числом обострений |
| Suissa и соавт., 2025 [8] | Когортное, n=37 344 | ДДБА+ИГКС vs ДДБА+ДДАХ: общий ОР 1,03; при ≥2 обострениях — 0,89; при ОФВ1 ≥50 % — 0,92 |
| ORESTES, 2025 [10] | Ретроспективное, n=718 | Снижение умеренных обострений на 20,8 %, тяжёлых — на 23,1 %; приверженность 89,3 % |
| UNLOCK, Греция [7] | Кросс-секционное, n=257 | 91 % с CAT ≥10, 61 % с mMRC ≥2; 37 % с ≥2 обострениями; CAT классифицирует как более тяжёлых, чем mMRC |
| METREX/METREO (мета-анализ) [15] | Мета-анализ индивидуальных данных, n=1510 | Меполизумаб добавлен к тройной терапии при эозинофилии ≥150–300 кл/мкл и частых обострениях |
| ATS 2020 [2] | Клиническое руководство | Сильная рекомендация за ДДБА/ДДАХ; условная — за тройную терапию при ≥1 обострении; условная — за отмену ИГКС при отсутствии обострений |
| CTS 2023 [3] | Клиническое руководство | Тройная терапия при одышке mMRC ≥2 и/или CAT ≥10 с высоким риском обострений |
| Yin и соавт., 2026 [6] | Популяционное, n=71 996 | 30,4 % инициации GOLD-конкордантной терапии; PDC 31,9 %; пульмонолог — ОР 5,14 |
Совокупность данных показывает, что базисная терапия ХОБЛ должна строиться на двойной бронходилатации (ДДБА+ДДАХ) как основе, с добавлением ИГКС у пациентов с эозинофилией ≥300 кл/мкл и/или частыми обострениями. GOLD 2023–2025 и ATS 2020 сходятся в этом принципе, хотя расставляют акценты по-разному: GOLD — на эозинофильный порог, ATS — на историю обострений [1, 2]. Исследование Suissa и соавт. 2025 г. подтверждает, что преимущество ИГКС наиболее выражено у пациентов с ≥2 обострениями за год и ОФВ1 ≥50 % [8].
Реальная практика существенно отстаёт от рекомендаций: только 77 % пациентов получают GOLD-конкордантную терапию при выписке [1], 30,4 % — при инициации [6], а приверженность остаётся низкой [5]. Даже среди начавших тройную терапию лишь каждый шестой остаётся привержен ей в течение двух лет, а обострения возникают у трети [11]. Структурные факторы (пульмонологическое отделение, регулярные визиты) играют ключевую роль в adherence [1, 6].
Неопределённость сохраняется в отношении порога эозинофилов 100–300 кл/мкл, где решение остаётся за клиницистом, а также в отношении долгосрочной безопасности ИГКС и критериев деэскалации. ATS 2020 рекомендует отмену ИГКС при отсутствии обострений за год [2], но на практике это делается редко. Перспективу расширяют биомаркер-направленные подходы: при недостаточном контроле на тройной терапии у эозинофильных пациентов обсуждаются биологические препараты (меполизумаб, дупилумаб), а также энсифентрин, однако их место пока ограничено отобранными подгруппами [15, 16, 17].
Для врача практический смысл таков: начинать с двойной бронходилатации у большинства симптомных пациентов, добавлять ИГКС при эозинофилии ≥300 кл/мкл или ≥1 обострении за год, требующем системных ГКС/антибиотиков/госпитализации, и пересматривать необходимость ИГКС ежегодно. Регулярный мониторинг и пульмонологическая поддержка повышают шансы на соблюдение рекомендаций и улучшение исходов.
По GOLD 2023–2025 все пациенты группы E должны получать как минимум двойную бронходилатацию (ДДБА+ДДАХ). При эозинофилах крови ≥300 кл/мкл рекомендуется тройная терапия (ДДБА+ДДАХ+ИГКС).
GOLD использует порог эозинофилов: ≥300 кл/мкл — тройная терапия рекомендована, 100–300 кл/мкл — допустимы оба варианта. ATS 2020 рекомендует ИГКС условно при ≥1 обострении за год, требующем антибиотиков, системных стероидов или госпитализации.
Это комбинация ДДБА+ДДАХ+ИГКС в едином ингаляторе (SITT). По данным исследования ORESTES 2025, она снижает частоту умеренных и тяжёлых обострений и улучшает приверженность по сравнению с многокомпонентной терапией.
ATS 2020 рекомендует отмену ИГКС у пациентов на тройной терапии, если за последний год не было обострений (условная рекомендация, умеренная уверенность доказательств). В обзоре Салухова и соавт. 2021 г. отмечается, что критерии деэскалации остаются дискуссионными.
В реальной практике только 3,4% пациентов на старте получают ДДБА+ДДАХ, а 30,4% начинают GOLD-конкордантную терапию. Причины включают низкую приверженность, редкие плановые визиты и субъективные барьеры пациентов, такие как непонимание смысла базисной терапии.