Мигрень: когда нужна профилактическая терапия

Ключевые положения

Профилактическая терапия мигрени у взрослых показана при частоте от 4 дней с мигренью в месяц, значимой дезадаптации, риске лекарственного абузуса или неэффективности купирующей терапии [1]. По данным сетевого мета-анализа 2023 года (74 РКИ, 32 990 пациентов), наилучшим соотношением эффективности и безопасности обладают моноклональные антитела к CGRP и его рецептору (мАТ к CGRP) и гепанты: доказательства высокой достоверности подтверждают их превосходство над плацебо по доле ответивших ≥50 % [2]. Топирамат также имеет доказательства высокой достоверности по этому исходу, тогда как бета-адреноблокаторы, вальпроевая кислота и амитриптилин — умеренной достоверности, а габапентин, вероятно, не отличается от плацебо [2]. Ключевое различие между классами — переносимость: вальпроат и амитриптилин достоверно чаще приводят к нежелательным явлениям, требующим отмены, тогда как мАТ к CGRP и гепанты не увеличивают их частоту [2]. Российские клинические рекомендации МЗ РФ отводят мАТ к CGRP роль таргетной терапии, назначаемой при частоте от 4 дней с мигренью в месяц, с оценкой эффекта через 3 месяца [1].

Когда назначать профилактику и как выбирать препарат

Показания к профилактическому лечению сформулированы в клинических рекомендациях МЗ РФ: частая эпизодическая мигрень (8 и более дней с головной болью в месяц), значимое влияние на качество жизни, неэффективность или непереносимость купирующих средств, риск лекарственно-индуцированной головной боли [1]. Международный консенсус (Международное общество головной боли) рекомендует рассматривать профилактику при ≥4 днях с головной болью в месяц или ≥2 днях, если приступы дезадаптирующие [3]. При этом реальная практика далека от этих порогов: в популяционном исследовании 2007 года (162 576 респондентов) 25,7 % пациентов соответствовали критериям «предложить профилактику», а получали её лишь 13,0 % [4].

Выбор препарата определяется профилем эффективности, переносимостью, коморбидностью и доступностью. Сетевой мета-анализ 2023 года показал, что фреманезумаб, эптинэзумаб, эренумаб, галканезумаб, гепанты и топирамат достоверно (высокая достоверность доказательств) увеличивают долю пациентов с сокращением числа дней с мигренью на ≥50 % по сравнению с плацебо [2]. Для бета-адреноблокаторов, вальпроевой кислоты и амитриптилина достоверность умеренная, для габапентина — низкая, для блокаторов кальциевых каналов — очень низкая [2].

Российские рекомендации выстраивают двухуровневую схему: средства первого выбора включают бета-адреноблокаторы (атенолол 100 мг/сут), противоэпилептические препараты (вальпроевая кислота 400–1500 мг/сут), антидепрессанты (амитриптилин 50–150 мг/сут, венлафаксин 75–150 мг/сут), антагонисты рецепторов ангиотензина II (кандесартан 16 мг/сут), а также мАТ к CGRP [1]. Второй выбор — те же атенолол, амитриптилин и венлафаксин при непереносимости или неэффективности первой линии [1].

Важно, что в реальной практике приверженность профилактической терапии низкая: в китайской проспективной когорте 2025 года (456 пациентов) хорошая приверженность профилактической фармакотерапии составила 53,3 %, а основной причиной несоблюдения было субъективное ощущение неадекватности назначения (43,1 %) и побочные эффекты (19,4 %) [5]. Это подчёркивает необходимость обсуждения с пациентом целей лечения и ожидаемых сроков оценки эффекта. При выборе препарата следует учитывать и предпочтения пациента: в исследовании 250 пациентов, посещавших специализированные центры головной боли, при оценке гипотетических сценариев профилактической терапии решающее значение для выбора имели профиль нежелательных явлений и эффективность, а не только форма выпуска или кратность приёма [6].

Сравнительная эффективность: мАТ к CGRP, гепанты и традиционные пероральные препараты

Сетевой мета-анализ 2023 года — наиболее полный источник прямых и непрямых сравнений. Фреманезумаб продемонстрировал наибольшую пользу: доказательства высокой достоверности его превосходства над гепантами, топираматом и карисбаматом, умеренной — над амитриптилином, бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, окскарбазепином, галканезумабом, эптинэзумабом, эренумабом и вальпроатом [2]. По числу дней с мигренью в месяц фреманезумаб, эренумаб, галканезумаб, эптинэзумаб, гепанты, топирамат и бета-адреноблокаторы достоверно (высокая достоверность) превосходят плацебо; вальпроат, амитриптилин и блокаторы кальциевых каналов, вероятно, не отличаются от плацебо по этому исходу (умеренная достоверность) [2].

Эффективность галканезумаба подтверждена в программе фаз 3: в исследованиях EVOLVE-1, EVOLVE-2 и REGAIN трёх- и шестимесячное лечение приводило к снижению среднего числа дней с мигренью в месяц как при эпизодической, так и при хронической мигрени, а доля ответивших была выше, чем на плацебо [7]. Реальные данные исследования TRIUMPH (японская подгруппа, промежуточный анализ 3 месяцев) сравнивают галканезумаб с традиционными пероральными профилактиками: первичным исходом было достижение клинически значимого ответа (снижение ≥50 % дней с мигренью при эпизодической и ≥30 % при хронической форме) с поправкой на исходные различия методом обратного взвешивания по вероятности [8].

В популяции с предшествующей неэффективностью профилактики сетевой мета-анализ 2026 года (18 РКИ, 7281 пациент) показал, что фреманезумаб (разница средних −3,30 дня; 95 % ДИ −4,11…−2,49), эптинэзумаб (−3,35; −4,38…−2,32), галканезумаб (−2,73; −3,43…−2,03), атогепант (−2,30; −3,47…−1,13) и эренумаб (−2,20; −2,72…−1,68) могут быть наиболее эффективны в снижении числа дней с мигренью в месяц (низкая достоверность доказательств) [9]. По доле ответивших ≥50 % преимущество над плацебо было наибольшим у фреманезумаба (ОР 3,98; 95 % ДИ 2,40…6,59), затем атогепанта (2,80; 1,73…4,54), эренумаба (2,56; 2,01…3,26), эптинэзумаба (2,35; 1,61…3,42) и галканезумаба (1,94; 1,52…2,48) [9].

Число необходимых для лечения (NNT) в популяции с неэффективностью 2–4 предшествующих профилактик (анализ 2025 года по данным РКИ DELIVER, FOCUS, CONQUER, LIBERTY) составило для достижения ≥50 % ответа: 2,7 для эптинэзумаба 300 мг, 3,4 для эптинэзумаба 100 мг, 3,9 для фреманезумаба (обе дозы), 4,1 для галканезумаба 120 мг и 6,0 для эренумаба 140 мг [10]. Для ответа ≥75 % NNT варьировал от 6,0 (эптинэзумаб 300 мг) до 16,2 (фреманезумаб 675 мг/квартал) [10]. Все значения NNT <10, что считается клинически значимым порогом [10].

Долгосрочные данные по атогепанту: в открытом 52-недельном исследовании 2023 года (744 пациента) доля ответивших ≥50 % выросла с 60,4 % на 1–4-й неделе до 84,2 % на 49–52-й неделе, ≥75 % — с 37,2 % до 69,9 %, 100 % — с 20,7 % до 48,4 % [11]. Мета-анализ 2026 года (6 РКИ, 3453 пациента) подтвердил снижение числа дней с мигренью (разница средних −1,47; 95 % ДИ −1,73…−1,21), дней с головной болью (−1,71; −1,95…−1,48) и дней приёма купирующих препаратов (−1,69; −1,94…−1,44) [12].

Для римегепанта — единственного гепанта, одобренного одновременно для купирующей и профилактической терапии, — в ключевом РКИ фазы 2/3 (92 центра в США, 747 рандомизированных участников) приём 75 мг через день в течение 12 недель превосходил плацебо по снижению среднего числа дней с мигренью в месяц в последние 4 недели двойного слепого периода [13]. В реальной практике трёхмесячное ретроспективное наблюдение 40 пациентов (21 хроническая и 19 эпизодическая мигрень) при приёме римегепанта 75 мг через день показало снижение числа дней с мигренью с 17,27 ± 8,52 до 2,90 ± 2,91 и дней с головной болью с 19,10 ± 7,46 до 5,60 ± 3,81, а также значимое улучшение HIT-6 и MIDAS (все p = 0,001) [14].

Прямое сравнение гепантов между собой возможно лишь косвенно: непрямое сравнение атогепанта 60 мг/сут и римегепанта 75 мг через день при эпизодической мигрени оценивало NNT и стоимость на дополнительного ответившего, что важно для выбора в условиях ограниченных ресурсов [15].

Безопасность и переносимость

Профиль безопасности — ключевой фактор выбора. Сетевой мета-анализ 2023 года показал, что вальпроат и амитриптилин достоверно (высокая достоверность) увеличивают частоту нежелательных явлений, требующих отмены, по сравнению с плацебо; топирамат, бета-адреноблокаторы, окскарбазепин и габапентин — умеренной достоверности; блокаторы кальциевых каналов — низкой [2]. Напротив, эренумаб не отличался от плацебо по этому исходу (высокая достоверность), а фреманезумаб, галканезумаб, эптинэзумаб, гепанты и карисбамат — умеренной достоверности [2]. Обзор безопасности профилактических препаратов при эпизодической мигрени подчёркивает, что традиционные классы (антиконвульсанты, бета-адреноблокаторы, антидепрессанты) ассоциированы с целым рядом побочных эффектов, тогда как профиль мАТ к CGRP и гепантов существенно благоприятнее, и предлагает практические подходы к минимизации рисков [16].

Долгосрочная безопасность атогепанта: в 52-недельном открытом исследовании нежелательные явления возникли у 67,0 % пациентов, наиболее частые — инфекции верхних дыхательных путей (10,3 %), запор (7,2 %), тошнота (6,3 %), инфекции мочевыводящих путей (5,2 %) [11]. Серьёзные нежелательные явления — 4,4 %, отмена из-за них — 5,7 % [11]. Повышение АЛТ или АСТ ≥3 верхних границ нормы отмечено у 2,4 % принимавших атогепант против 3,2 % в группе стандартной терапии; случаев, соответствующих критериям закона Хая, не было [11].

Мета-анализ 2026 года по атогепанту (6 РКИ, 3453 пациента) выявил небольшое увеличение риска нежелательных явлений в целом (ОР 1,13; 95 % ДИ 1,01…1,25), при этом риск был значимо повышен только для режима 30 мг дважды в сутки (ОР 1,16; 1,03…1,31), но не для 10, 30 или 60 мг однократно [12]. Большинство явлений были лёгкими или умеренными [12].

Для римегепанта мета-анализ 2026 года (9 РКИ, 7198 участников) показал сопоставимую с плацебо частоту нежелательных явлений (ОР 1,10; 95 % ДИ 0,98…1,23), серьёзных явлений (ОР 0,95; 0,53…2,08) и отмен (ОР 1,42; 0,72…2,80); гепатотоксичность не выявлена [17]. В открытом 52-недельном продолжении (603 участника) серьёзные нежелательные явления отмечены у 2,2 %, связанные с печенью — у 1,8 %, отмена из-за повышения печёночных ферментов — у 0,3 %, случаев, соответствующих закону Хая, не было [17]. Обзор римегепанта подтверждает, что препарат в целом хорошо переносится, без признаков гепатотоксичности и кардиотоксичности в клинических испытаниях, а благоприятный профиль безопасности делает его подходящим для многих пациентов, в том числе при противопоказаниях или непереносимости других классов [18][19].

При комбинированном применении атогепанта (60 мг/сут профилактически) и уброгепанта (100 мг по потребности) в исследовании TANDEM 2025 года (218 пациентов во втором периоде) нежелательные явления возникли у 43,1 % против 49,6 % в первом периоде (монотерапия атогепантом); новых сигналов безопасности не выявлено [20]. Это важно, поскольку многие пациенты нуждаются в одновременной профилактической и купирующей терапии. Аналогично, в открытом исследовании фазы 2/3 завегепант 10 мг в виде назального спрея применялся по потребности у пациентов, получавших сопутствующую профилактику (мАТ к CGRP или другие профилактические препараты): среди 603 участников, применивших ≥1 дозу, нежелательные явления, лабораторные и витальные показатели не выявили новых сигналов при сочетании с профилактическими средствами [21]. Ретроспективный анализ 89 пациентов (76,4 % с хронической мигренью), получавших двойные CGRP-таргетные режимы (профилактическое мАТ + гепант для купирования), также не выявил новых или настораживающих нежелательных эффектов — зарегистрировано лишь 7 нежелательных реакций [22].

Отдельного внимания заслуживает динамика массы тела: в pooled-анализе пяти клинических исследований атогепанта (три 12-недельных плацебо-контролируемых, одно 40-недельное открытое и одно 52-недельное сравнительное со стандартной терапией) доля пациентов со снижением веса ≥7 % была выше на атогепанте 60 мг/сут, чем на плацебо, как при эпизодической (4,9 % против 2,8 %), так и при хронической мигрени (5,8 % против 2,0 %), а в долгосрочных исследованиях — 24,0 % против 14,7 % в группе стандартной терапии [23]. Это может рассматриваться как дополнительный благоприятный эффект у пациентов с мигренью и сопутствующим ожирением [23].

Эффективность в особых подгруппах

Хроническая мигрень и лекарственный абузус

В одноцентровом наблюдательном исследовании 2026 года (47 пациентов с хронической мигренью и лекарственно-индуцированной головной болью) комбинация структурированной отмены абузусных препаратов и анти-CGRP терапии привела к сокращению числа дней с головной болью на ≥50 % у 85,1 % через 6 месяцев и на >75 % у 78,7 % через 12 месяцев [24]. Авторы отметили, что длительный абузус комбинированных анальгетиков может замедлять ответ [24]. При этом другие реальные данные (200 пациентов) не подтверждают обязательность детоксикации перед началом анти-CGRP терапии: снижение частоты приступов может происходить и без резкой отмены [24].

Атогепант эффективен при хронической мигрени с лекарственным абузусом и без него: в исследовании PROGRESS он снижал число дней с мигренью и дней приёма купирующих препаратов в обеих подгруппах [12]. При хронической мигрени, резистентной к монотерапии, обсуждается комбинированный подход: в проспективном 24-недельном исследовании SYNERGY (101 пациент, получавший ≥3 предшествующих цикла онаботулотоксина А) добавление атогепанта 60 мг/сут к онаботулотоксину А снизило число дней с мигренью в среднем на 6,5 дня (p < 0,001), а ≥50 % ответа достигли 45,1 %; дни приёма купирующих препаратов сократились на 6,0 (p < 0,001), HIT-6 улучшился на 4,0 балла (p < 0,001), причём у пациентов, ранее не получавших анти-CGRP, снижение было больше (−7,75 против −5,87 дня) [25].

Блокада большого затылочного нерва остаётся доступной опцией, в том числе у трудно поддающихся лечению пациентов: в реальном исследовании 73 пациентов (68 % с хронической мигренью, 52 % с лекарственно-индуцированной головной болью) наибольший эффект наблюдался в первый месяц, средняя длительность эффекта составила 55,3 ± 72,0 дня, а результаты были сходными у пациентов с абузусом и без него; ответ был сильнее при мигрени с аурой [26].

Предшествующая неэффективность профилактики

В исследовании ELEVATE 2024 года атогепант 60 мг/сут оценивался у пациентов с эпизодической мигренью, у которых не дали эффекта 2–4 класса традиционных пероральных профилактик [27]. В исследовании DELIVER эптинэзумаб у пациентов с неэффективностью 2–4 профилактик приводил к стойкому снижению частоты головной боли: доля пациентов с <4 днями с головной болью в месяц выросла с 23 % на 1–12-й неделе до 47 % на 61–72-й неделе, 9 % достигли полного отсутствия головной боли [3]. Среди тех, кто перешёл из категории ≥8 дней в <8 дней за первые 12 недель, 71 % сохраняли этот результат до конца исследования [3]. Помимо частоты приступов, эптинэзумаб в исследовании DELIVER улучшал самоотчётную работоспособность: в анализ WPAI:M были включены 890 взрослых (средний возраст 43,8 года), и оценивались изменения абсентеизма, презентеизма, потери производительности труда и нарушения активности [28].

Реальные данные PEARL 2025 года (398 пациентов с ≥3 предшествующими неэффективностями) подтвердили эффективность фреманезумаба: доля ответивших ≥50 % составила 53,8 % (67,0 % при эпизодической и 46,5 % при хронической мигрени) [29]. Эффективность фреманезумаба подтверждена и в китайской популяции: в фазе 3 РКИ (365 рандомизированных из 454 скринированных) с 12-недельным двойным слепым периодом и 12-недельным открытым продолжением препарат применялся в режимах 225 мг ежемесячно и 675 мг ежеквартально, первичной конечной точкой было изменение числа дней с мигренью в месяц [30].

Долгосрочные данные атогепанта у пациентов с предшествующей неэффективностью: в промежуточном анализе открытого 156-недельного исследования (596 участников, завершивших 52-ю неделю или досрочно выбывших; 325 из PROGRESS с хронической мигренью и 270 из ELEVATE с эпизодической мигренью и неэффективностью 2–4 классов пероральных профилактик) оценивались безопасность, переносимость, эффективность и функциональные исходы при приёме 60 мг/сут [31].

Пол и гормональный статус

Систематический обзор и консенсус Европейской федерации головной боли 2026 года указывают, что острая и профилактическая анти-CGRP терапия, по-видимому, имеет сходную эффективность у женщин и мужчин [32]. Для менструально-ассоциированной мигрени триптаны и лазмидитан эффективны для купирования, фроватриптан рекомендован для краткосрочной профилактики, а топирамат и мАТ к CGRP — для долгосрочной [32]. Анти-CGRP мАТ одинаково эффективны у женщин в пре- и постменопаузе [32]. Систематический обзор методов лечения менструальной мигрени (36 включённых исследований из 84 отобранных для полного текста) отдельно анализирует купирующие подходы (триптаны, комбинированная терапия, ингибиторы синтеза простагландинов, алкалоиды спорыньи) и профилактические (триптаны, комбинированная терапия, оральные контрацептивы), подчёркивая, что приступы менструальной мигрени обычно более дезадаптирующие, длительные, склонны к рецидиву и хуже отвечают на купирующую терапию, чем не связанные с циклом [33].

Коморбидность

При сердечно-сосудистых заболеваниях выбор профилактической терапии ограничен: бета-адреноблокаторы могут быть предпочтительны при сопутствующей артериальной гипертензии, тогда как мАТ к CGRP и гепанты не обладают вазоконстрикторным действием и могут рассматриваться как альтернатива [34]. При коморбидной тревоге и депрессии комплексная терапия (включая психотерапию и антидепрессанты) снижает индекс HIT-6 с 62 до 47 баллов (p=0,004) [35].

Влияние профилактики на качество жизни не ограничивается снижением частоты приступов: в исследовании 2024 года (n = 145) арабская версия HIT-6 продемонстрировала приемлемую надёжность, валидность и чувствительность к изменениям через 3 месяца после начала профилактической терапии, коррелируя с MIDAS (r = 0,62) и числом дней с мигренью (r = 0,60) [36]. Сравнение надолола и топирамата (40 и 100 мг/сут соответственно, 16 недель) показало значимое улучшение физических доменов SF-36 и общего балла MSQOL, хотя психические домены и умеренная депрессия по HADS оставались без динамики, а все домены — ниже популяционных норм; топирамат превосходил надолол по домену ролевого физического функционирования [37].

Сравнение ключевых препаратов: сводные данные

Нефармакологические и дополнительные методы

Акупунктура: мета-анализ 2026 года (8 РКИ, 659 пациентов с мигренью без ауры) показал снижение числа дней с мигренью по сравнению с имитацией акупунктуры (стандартизированная разница средних 0,46; 95 % ДИ 0,27…0,64; I²=0 %) и интенсивности боли (0,49; 0,25…0,72) [38]. Однако достоверность доказательств низкая для этих исходов и очень низкая для качества жизни и влияния головной боли [38]. В РКИ 2024 года (60 пациентов с хронической мигренью) акупунктура превзошла топирамат по снижению числа дней с мигренью (разница −2,79; 95 % ДИ −4,65…−0,94 на 1–12-й неделе) [39].

Лазерная акупунктура как дополнение к фармакотерапии при хронической мигрени: пилотное РКИ 2024 года (60 пациентов) показало снижение числа дней с мигренью на 7,3 дня к 12-й неделе против 1,8 дня при имитации (p=0,001) и сокращение дней приёма купирующих препаратов на 3,9 дня против 0,0 (p<0,001) [40]. Серьёзных нежелательных явлений не было [40].

Открытые плацебо: РКИ 2025 года (120 пациентов) не выявило снижения числа дней с головной болью при добавлении открытого плацебо к обычной терапии, но отметило улучшение качества жизни (β=4,25; 95 % ДИ 1,33…7,17; p=0,01), снижение связанной с болью дезадаптации (β=−5,96; −9,01…−2,92; p<0,001) и улучшение общего впечатления (p=0,01) [41]. Это может обсуждаться с пациентами, ориентированными на улучшение функционирования, а не только на частоту приступов.

Нейростимуляция также рассматривается как дополнительный метод: предварительные данные указывают на эффективность стимуляции крылонёбного ганглия, чрезкожной надглазничной и надблоковой стимуляции, а также чрезкожной стимуляции блуждающего нерва [42].

Противоречия и ограничения доказательной базы

Основное противоречие касается сравнительной эффективности традиционных пероральных препаратов между собой. Прямых сравнений между ними в эпизодической мигрени практически нет: прагматическое РКИ PREMI 2025 года (460 пациентов) специально создано для сравнения пропранолола, амитриптилина, флунаризина и топирамата, но результаты ещё не опубликованы [43]. До этого врачи вынуждены опираться на непрямые сравнения и мета-анализы. Исторически ни один из пероральных профилактических препаратов не демонстрировал в клинических испытаниях улучшения более чем у 50 % пациентов, а каждый из них имеет свои нежелательные эффекты, что и объясняет сохраняющуюся потребность в новых подходах [42].

Второе противоречие — необходимость детоксикации при лекарственно-индуцированной головной боли перед началом анти-CGRP терапии. Одни данные (47 пациентов) поддерживают комбинированный подход [24], другие (200 пациентов) не подтверждают дополнительной пользы от обязательной отмены [24]. Этот вопрос остаётся открытым.

Третье — достоверность доказательств для многих сравнений в сетевом мета-анализе 2023 года варьирует от высокой до очень низкой, а для блокаторов кальциевых каналов она очень низкая [2]. Это ограничивает уверенность в выводах по отдельным препаратам.

Ограничения базы: большинство РКИ имеют длительность 12 недель, что не позволяет оценить долгосрочную эффективность и безопасность [12]. Женщины составляют 75–90 % участников, что ограничивает обобщение на мужчин [17]. Прямые сравнения между мАТ к CGRP и гепантами, а также между ними и традиционными препаратами, немногочисленны [2]; для римегепанта, в частности, отмечается малое число прямых сравнений с другими методами лечения мигрени, что затрудняет определение относительной эффективности [19]. Данные по беременности и лактации ограничены, хотя консенсус 2026 года считает бета-адреноблокаторы, амитриптилин и блокаторы кальциевых каналов относительно безопасными при беременности с учётом триместровых ограничений [32].

Отдельное ограничение — доступность терапии: в странах с ограниченными ресурсами мАТ к CGRP остаются малодоступными, и пероральные профилактические препараты продолжают составлять основу помощи. В ретроспективной когорте университетской клиники головной боли в Таиланде (80 пациентов, наблюдение 11 554 человеко-дней) 16 человек (20,0 %) начали мАТ к CGRP, медиана времени до начала составила 44,5 дня; исходное применение бета-адреноблокаторов или трициклических антидепрессантов независимо ассоциировалось с меньшей вероятностью перехода на мАТ к CGRP (для бета-адреноблокаторов скорректированное отношение рисков 0,17) [44].

Наконец, сохраняется проблема неопределённости выбора препарата у конкретного пациента: стандартный подход «проб и ошибок» неэффективен, и предпринимаются попытки построить прогностические модели. В когортном исследовании на базе базы данных головной боли клиники Мэйо (2001–2023) с использованием глубокой нейронной сети TabNet на 145 переменных разрабатывались модели предсказания ответа (снижение числа дней с головной болью ≥30 %) для топирамата, бета-адреноблокаторов, трициклических антидепрессантов, верапамила, габапентина, онаботулотоксина А и мАТ к CGRP [45].

Заключение

Совокупность данных показывает, что профилактическая терапия мигрени у взрослых имеет прочную доказательную базу, но выбор препарата должен быть индивидуализирован. Моноклональные антитела к CGRP и гепанты обладают наилучшим соотношением эффективности и безопасности: они достоверно (высокая достоверность) превосходят плацебо по доле ответивших ≥50 % и не увеличивают риск отмены из-за нежелательных явлений [2]. Топирамат также имеет высокую достоверность по эффективности, но умеренную — по риску отмены [2]. Традиционные препараты (бета-адреноблокаторы, вальпроат, амитриптилин) уступают по достоверности доказательств и чаще вызывают побочные эффекты, требующие отмены [2].

В популяции с предшествующей неэффективностью профилактики анти-CGRP терапия сохраняет эффективность: NNT для ≥50 % ответа составляет 2,7–6,0 [10], а доля ответивших в реальной практике достигает 53,8 % [29]. При хронической мигрени с лекарственным абузусом комбинация анти-CGRP терапии и структурированной отмены абузусных препаратов приводит к сокращению числа дней с головной болью на >75 % у 78,7 % через 12 месяцев [24], хотя необходимость обязательной детоксикации остаётся предметом дискуссии.

Неопределённость сохраняется в отношении сравнительной эффективности традиционных пероральных препаратов между собой (ожидаются результаты исследования PREMI [43]), долгосрочной безопасности за пределами 12 месяцев и оптимальной стратегии при лекарственном абузусе. Для практики это означает: при наличии доступа и отсутствии противопоказаний анти-CGRP терапия может рассматриваться как предпочтительная, особенно у пациентов с неэффективностью предшествующих профилактик; при ограниченном доступе топирамат, бета-адреноблокаторы и амитриптилин остаются обоснованным выбором с учётом коморбидности и переносимости [1][2].

Источники

1. [1] Минздрав России. Мигрень. клинрек. cr.minzdrav.gov.ru [RU]
2. [2] Lampl Christian, MaassenVanDenBrink Antoinette, Deligianni Christina I. The comparative effectiveness of migraine preventive drugs: a systematic review and network meta-analysis.. The journal of headache and pain. 2023 · мета-анализ. doi:10.1186/s10194-023-01594-1
3. [3] Tassorelli Cristina, Starling Amaal J, Awad Susanne F. Early and Sustained Shift in Headache Day Frequency Following Eptinezumab Treatment in Adults With Migraine for Whom 2-4 Previous Preventive Treatments Have Failed: A Post Hoc Analysis of the Randomized DELIVER Trial.. European journal of neurology. 2025 · РКИ. doi:10.1111/ene.70460
4. [4] Lipton R B, Bigal M E, Diamond M. Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventive therapy.. Neurology. 2007. doi:10.1212/01.wnl.0000252808.97649.21
5. [5] Chen Cancan, He Zizi, Zhang Jing. Adherence status and influencing factors of acute and preventive pharmacotherapy among migraine patients in China.. The journal of headache and pain. 2025. doi:10.1186/s10194-025-02156-3
6. [6] Peres Mario Fernando Prieto, Silberstein Stephen, Moreira Frederico. Patients' preference for migraine preventive therapy.. Headache. 2007. doi:10.1111/j.1526-4610.2007.00757.x
7. [7] Martin Vincent, Samaan Karen Hamrick, Aurora Sheena. Efficacy and Safety of Galcanezumab for the Preventive Treatment of Migraine: A Narrative Review.. Advances in therapy. 2020. doi:10.1007/s12325-020-01319-9
8. [8] Takeshima T, Matsumori Y, Danno D, Takizawa T, Ueda K, Cai Z, Hashimoto C, Katag. Effectiveness of Galcanezumab and Traditional Oral Migraine Preventive Medications: Interim 3-Month Japan Subgroup Findings from the TRIUMPH Study.. 2026. doi:10.1007/s12325-026-03588-2
9. [9] Khalili M, Haghdoost F, Liaghatdar A, Torabiardakani K, Mahdian F, Atkin-Jones T. Effectiveness and tolerability of pharmacological prophylaxis in migraine patients with prior preventive treatment failure: A systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials.. 2026 · мета-анализ. doi:10.1177/03331024261441287
10. [10] Mitsikostas Dimos D, Awad Susanne F, Kongerslev Rikke. Number Needed to Treat and Cost Per Responder Analysis of Anti-CGRP Monoclonal Antibodies for Migraine Prevention in Adults for Whom Prior Preventive Treatments have Failed.. Advances in therapy. 2025 · РКИ. doi:10.1007/s12325-025-03348-8
11. [11] Ashina Messoud, Tepper Stewart J, Reuter Uwe. Once-daily oral atogepant for the long-term preventive treatment of migraine: Findings from a multicenter, randomized, open-label, phase 3 trial.. Headache. 2023 · РКИ. doi:10.1111/head.14439
12. [12] Akram Nizamani S, Memon R, Iguh C, Ali R, Omomhenle OD, Oyedeji NO, Zafar S, Nwa. Safety and Efficacy of Atogepant for Migraine Prevention: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.. 2026 · мета-анализ. doi:10.7759/cureus.112994
13. [13] Croop Robert, Lipton Richard B, Kudrow David. Oral rimegepant for preventive treatment of migraine: a phase 2/3, randomised, double-blind, placebo-controlled trial.. Lancet (London, England). 2021 · РКИ. doi:10.1016/S0140-6736(20)32544-7
14. [14] Khan H, Khan MS, Khan S, Liu F, Feng Q, Ahmad I, Tan G.. Evaluating the efficacy of rimegepant as a preventive treatment for chronic and episodic migraine: a three-month longitudinal retrospective cohort study.. 2026 · когорта. doi:10.3389/fneur.2026.1776712
15. [15] Ailani Jessica, Gandhi Pranav, Lalla Anjana. Cost per treatment responder analysis of atogepant compared to rimegepant for the preventive treatment of episodic migraine.. Headache. 2024. doi:10.1111/head.14824
16. [16] Chua Abigail L, Mehla Sandhya, Orlova Yulia Y. Drug Safety in Episodic Migraine Management in Adults. Part 2: Preventive Treatments.. Current pain and headache reports. 2022. doi:10.1007/s11916-022-01051-9
17. [17] Khodeer DM, Abdelmonem SM, Dossouvi KM, Adawi M, Hamza E, Ali DA.. Efficacy and safety of rimegepant for acute and preventive treatment of migraine: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.. 2026 · мета-анализ. doi:10.1186/s40360-026-01140-0
18. [18] Blair Hannah A. Rimegepant: A Review in the Acute Treatment and Preventive Treatment of Migraine.. CNS drugs. 2023. doi:10.1007/s40263-023-00988-8
19. [19] Edvinsson Lars. Rimegepant for the acute and preventive treatment of migraine: a narrative review of the evidence.. Expert review of neurotherapeutics. 2024. doi:10.1080/14737175.2024.2434079
20. [20] Ailani Jessica, Lipton Richard B, Blumenfeld Andrew M. Safety and tolerability of ubrogepant for the acute treatment of migraine in participants taking atogepant for the preventive treatment of episodic migraine: Results from the TANDEM study.. Headache. 2025 · РКИ. doi:10.1111/head.14871
21. [21] Berman Gary, Mullin Kathleen, Smith Timothy. Long-term safety and tolerability of zavegepant 10-mg nasal spray with concomitant use of anti-calcitonin gene-related peptide monoclonal antibodies or other select preventive migraine medications: Results from a phase 2/3 open-label study.. Headache. 2025 · РКИ. doi:10.1111/head.14954
22. [22] Forrest A, Billow D, Martin A.. Retrospective Review of Dual CGRP-Targeted Regimens for Acute and Preventive Treatment of Migraines in a Veteran Population.. 2026 · когорта. doi:10.12788/fp.0688
23. [23] Peterlin B Lee, Bond Dale S, Ailani Jessica. Weight loss with atogepant during the preventive treatment of migraine: A pooled analysis.. Cephalalgia : an international journal of headache. 2024. doi:10.1177/03331024241299753
24. [24] Sošić M, Rački V, Fajkić A, Jašić M, Belančić A.. Deprescribing and Anti-CGRP preventive therapy in medication-overuse headache associated with migraine: pathophysiological rationale and single-center real world evidence.. 2026. doi:10.3389/fdsfr.2026.1836444
25. [25] Iannone Luigi Francesco, Romozzi Marina, Russo Antonio. Combination preventive therapy with onabotulinumtoxinA and atogepant for chronic migraine: A 24-week, prospective, real-world evaluation (SYNERGY study).. Cephalalgia : an international journal of headache. 2025 · когорта. doi:10.1177/03331024251398011
26. [26] Giuliani Giada, Viganò Alessandro, Papini Federica. Greater Occipital Nerve Block as Preventive Treatment in Migraine: A Time-To-Event Analysis.. Pain practice : the official journal of World Institute of Pain. 2025. doi:10.1111/papr.70041
27. [27] Tassorelli Cristina, Nagy Krisztián, Pozo-Rosich Patricia. Safety and efficacy of atogepant for the preventive treatment of episodic migraine in adults for whom conventional oral preventive treatments have failed (ELEVATE): a randomised, placebo-controlled, phase 3b trial.. The Lancet. Neurology. 2024 · РКИ. doi:10.1016/S1474-4422(24)00025-5
28. [28] Barbanti Piero, Goadsby Peter J, Lambru Giorgio. Effects of eptinezumab on self-reported work productivity in adults with migraine and prior preventive treatment failure in the randomized, double-blind, placebo-controlled DELIVER study.. The journal of headache and pain. 2022 · РКИ. doi:10.1186/s10194-022-01521-w
29. [29] Ashina Messoud, Tassorelli Cristina, Kokturk Pinar. Addressing unmet needs in migraine: Real-world fremanezumab effectiveness in participants of the PEARL study with at least three prior preventive treatment failures.. Cephalalgia : an international journal of headache. 2025 · РКИ. doi:10.1177/03331024251395029
30. [30] Yu Shengyuan, Su Hui, Wang Hebo. Fremanezumab for the preventive treatment of migraine in Chinese adults: A Phase 3, randomized controlled trial with an open-label extension.. Cephalalgia : an international journal of headache. 2026 · РКИ. doi:10.1177/03331024261462833
31. [31] Ashina Sait, Ashina Messoud, Holle-Lee Dagny. Long-term safety, efficacy and functional outcomes of atogepant for the preventive treatment of migraine.. Cephalalgia : an international journal of headache. 2025 · РКИ. doi:10.1177/03331024251365206
32. [32] Braca S, Casillo F, Moreira S, Ekizoglu E, Bjork MH, Szewczyk AK, Van Dycke A, U. Sex-specific management of migraine a systematic review and consensus statement from the European Headache Federation (EHF).. 2026 · мета-анализ. doi:10.1186/s10194-026-02350-x
33. [33] Nierenburg Hida Del C, Ailani Jessica, Malloy Michele. Systematic Review of Preventive and Acute Treatment of Menstrual Migraine.. Headache. 2015 · мета-анализ. doi:10.1111/head.12640
34. [34] О. В. Курушина, О. А. Лисина, Б. Е. Сайгинова, Е. А. Ненашева. Острая и профилактическая терапия мигрени у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эффективная фармакотерапия. 2026. cyberleninka.ru [RU]
35. [35] Баюшкина Л. И., Наприенко М. В., Смекалкина Л. В., Латышева Н. В.. КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ МИГРЕНИ У ПАЦИЕНТОВ С КОМОРБИДНОЙ ТРЕВОГОЙ И ДЕПРЕССИЕЙ. Вестник новых медицинских технологий. 2022. cyberleninka.ru [RU]
36. [36] Hussein Mona, Hassan Amr, Nada Mona A F. Reliability, validity, and responsiveness of the Arabic version of HIT-6 questionnaire in patients with migraine indicated for preventive therapy: A multi-center study.. Headache. 2024. doi:10.1111/head.14719
37. [37] Garcia-Monco J C, Foncea N, Bilbao A. Impact of preventive therapy with nadolol and topiramate on the quality of life of migraine patients.. Cephalalgia : an international journal of headache. 2007 · РКИ. doi:10.1111/j.1468-2982.2007.01367.x
38. [38] Qi G, Li M, Zheng S, Xu X.. Acupuncture versus Sham Acupuncture for Migraine without Aura: A Systematic Review and Meta-Analysis.. 2026 · мета-анализ. doi:10.2147/jpr.s616522
39. [39] Liu Lu, Chen Qiuyi, Zhao Luopeng. Acupuncture plus topiramate placebo versus topiramate plus sham acupuncture for the preventive treatment of chronic migraine: A single-blind, double-dummy, randomized controlled trial.. Cephalalgia : an international journal of headache. 2024 · РКИ. doi:10.1177/03331024241261080
40. [40] Wu Huan-Yun, Wang Chi-Sheng, Liu Yuan-Chen. Enhancing chronic migraine preventive therapy: low-level 810 nm laser acupuncture as an add-on treatment for patients with unsatisfactory pharmacological effect, a pilot single-blind randomized controlled trial.. BMC complementary medicine and therapies. 2024 · РКИ. doi:10.1186/s12906-024-04617-9
41. [41] Kleine-Borgmann Julian, Schmidt Katharina, Ludwig Linda. Open-Label Placebos as Adjunct for the Preventive Treatment of Migraine: A Randomized Clinical Trial.. JAMA network open. 2025 · РКИ. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.35739
42. [42] Mitsikostas Dimos D, Rapoport Alan M. New players in the preventive treatment of migraine.. BMC medicine. 2015. doi:10.1186/s12916-015-0522-1
43. [43] Giner-Soriano Maria, Morros Rosa, Monfà Ramon. Comparison of the effectiveness of first-line preventive treatment of migraine in primary care: study protocol for a pragmatic clinical trial (PREMI study).. Trials. 2025 · РКИ. doi:10.1186/s13063-025-08961-0
44. [44] Thanprasertsuk S, Hiransuthikul A, Roongrojwittayakul S, Pongpitakmetha T, Ratta. Associations between oral migraine preventive regimens and CGRP monoclonal antibody initiation: real-world evidence from a resource-limited setting.. 2026. doi:10.1186/s12883-026-05030-0
45. [45] Chiang Chia-Chun, Schwedt Todd J, Dumkrieger Gina. Advancing toward precision migraine treatment: Predicting responses to preventive medications with machine learning models based on patient and migraine features.. Headache. 2024. doi:10.1111/head.14806