Головокружение после ишемического инсульта — не редкий «остаточный» симптом, а самостоятельная клиническая проблема: в проспективной когорте 2025 года (n=988, наблюдение 12 месяцев) его отмечали 40,8 % выживших, причём у пациентов с впервые возникшим головокружением качество жизни страдало сильнее, чем можно объяснить тяжестью инсульта [1]. Причины гетерогенны: поражение центральных вестибулярных структур при заднециркуляторном инсульте, остаточная гипоперфузия вертебробазилярного бассейна, декомпенсация периферического вестибулярного аппарата, лекарственные и кардиальные факторы [2][1]. Вестибулярная реабилитация остаётся основой немедикаментозного лечения: мета-анализ 2026 года (18 исследований) показал улучшение уверенности в равновесии на 11,22 балла (95 % ДИ 8,55–13,88) и снижение дезадаптации от головокружения на −22,76 балла (95 % ДИ −28,70…−16,82), хотя достоверность доказательств оценена как очень низкая [3]. По бетагистину при центральном постинсультном головокружении прямых доказательств эффективности нет — он остаётся эмпирическим препаратом, а его применение при центральных вестибулярных расстройствах прямо названо недостаточно изученным [4][2].
Заднециркуляторный ишемический инсульт (ЗЦИ) составляет, по данным протокола многоцентрового РКИ 2026 года, примерно 20–30 % всех ишемических инсультов и часто сопровождается выраженным головокружением с неблагоприятным функциональным восстановлением [2]. Головокружение при ЗЦИ — типично центральное: оно связано не столько с переменой положения тела, сколько с длительной физической активностью или устойчивым вниманием, что отражает нарушение регуляции мозгового кровотока и последующий дисбаланс кислорода и глюкозы [2].
Систематический обзор 2026 года (45 исследований, >5 млн пациентов с головокружением) уточняет структуру причин острого вестибулярного синдрома (ОВС): после острой односторонней вестибулопатии (38 %) инсульт — вторая по частоте причина, около 21 %; при этом инсульт встречался с одинаковой частотой у пациентов с нистагмом и без него (22 % против 25 %) [5]. Наиболее частая локализация инфаркта — бассейн задней нижней мозжечковой артерии (36 %) [5]. Это принципиально для практики: отсутствие нистагма не исключает центральную природу головокружения.
Однако топика поражения объясняет симптом не полностью. В протоколе РКИ 2026 года подчёркнуто, что выраженность и стойкость головокружения при ЗЦИ не исчерпываются локализацией очага — вклад вносят остаточная вертебробазилярная гипоперфузия, изменённая нейроваскулярная регуляция и вторичная реорганизация вестибулярных областей мозга [2]. Когорта 2025 года подтверждает многофакторность: помимо инфратенториальных очагов, влияющих на вестибулярные проекции, симптомы могут исходить из более широкой сети, включающей правополушарные корковые регионы («центральная вестибулярная сеть»), а также из бигемисферной болезни мелких сосудов, периферических, кардиальных (аритмии, дисрегуляция давления), психиатрических и зрительных нарушений [1].
Важное клиническое наблюдение из той же когорты: у пациентов с впервые возникшим после инсульта головокружением участие в реабилитации было выше, чем у бессимптомных (64,3 % против 48,3 %, p=0,001), при сопоставимой тяжести инсульта (mRS медиана 2 в обеих группах, p=0,137), но функциональный исход и качество жизни оказались хуже [1]. Это указывает на пробел в текущей постинсультной помощи, а не на недостаток мотивации пациентов.
Ключевая развилка — центральное (сосудистое) versus периферическое головокружение. Систематический обзор 2025 года (7 когорт, n=1000, из них 950 ишемических инсультов) показал, что среди пациентов с подозрением на инсульт и вестибулярными симптомами периферические причины выявлялись лишь в 2,0 %, невестибулярные — в 1,1 % [6]. При этом острый инфаркт может маскироваться под доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ): серия из 6 случаев 2026 года (возраст 18–85 лет) описала центральное позиционное головокружение, изначально принятое за ДППГ, где МРТ была решающей и выявила гемангиобластому мозжечка, вестибулярную мигрень, нейроваскулярную компрессию, атрофию мозжечка, менингиому и ишемический инсульт среднего мозга [7]. Авторы подчёркивают: при атипичных чертах ранняя визуализация предотвращает необоснованные репозиционные манёвры [7].
Обзор 2022 года по фармакотерапии ОВС напоминает, что примерно 10–20 % спонтанных ОВС обусловлены инсультом ствола или мозжечка, но менее 20 % таких пациентов имеют очаговую неврологическую симптоматику [8]. Диагностическую ценность сохраняет проба Хальмаги–Куртой (HINTS): отрицательный импульсный тест головы, меняющий направление нистагм и вертикальное отклонение (skew deviation) указывают на центральную причину, а HINTS превосходит МРТ в первые 48 часов [8]. МРТ малых очагов (<1 см) может быть ложноотрицательной до 50 % случаев в первые сутки [8].
Отдельно стоит учитывать половые различия в презентации. Мета-анализ 2022 года (60 исследований, n=582 844) показал, что у женщин головокружение с тошнотой/рвотой или без них встречается чаще, чем у мужчин (ОР 1,23; 95 % ДИ 1,13–1,34; 8 исследований, n=9759), как и дизартрия (ОР 1,14; 95 % ДИ 1,04–1,24) [9]. Это не меняет тактику, но напоминает о настороженности при атипичной презентации.
Наконец, при разборе «масок» ишемического инсульта описан пожилой больной с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, течение которого напоминало инсульт [10] — ещё одно напоминание, что ДППГ и сосудистая катастрофа могут имитировать друг друга в обе стороны. А в редких и атипичных случаях со стёртой симптоматикой решающую роль играют расширенные вестибулярные тесты и структурированные опросники: в клиническом наблюдении 35-летней пациентки с четырёхлетним анамнезом хронического дисбаланса и головокружения, индуцированного движением, именно комплексная аудиовестибулярная оценка (PTA, тимпанометрия, VNG, cVEMP, oVEMP, vHIT, компьютерная динамическая постурография, МРТ) с повторным заполнением DHI объективизировала выраженную право-левую асимметрию амплитуды cVEMP и позволила отслеживать динамику [11].
Вестибулярная реабилитация (ВР) — вмешательство с наиболее последовательной доказательной базой при головокружении, хотя именно в постинсультной популяции прямых данных мало. Когорта 2025 года прямо констатирует: несмотря на обнадёживающие результаты ВР в разных формах, доказательная база её эффективности именно у выживших после инсульта остаётся ограниченной, как и данные о долгосрочном эффекте [1].
Мета-анализ 2026 года (18 исследований, взрослые с вестибулярной дисфункцией, включая подострый инсульт) показал улучшение уверенности в равновесии на 11,22 балла (95 % ДИ 8,55–13,88; I²=18 %) и снижение дезадаптации от головокружения на −22,76 балла (95 % ДИ −28,70…−16,82; I²=88 %) при использовании виртуальной реальности в рамках ВР [3]. Однако достоверность доказательств по GRADE оценена как очень низкая, а гетерогенность по шкале головокружения высокая [3].
РКИ 2026 года (n=28, односторонняя слепая маскировка) сравнило тренировку по функциональным станциям (25 станций: стабилизация взора, равновесие, ходьба; 3 раза в неделю, 4 недели) с домашним базовым комплексом у пациентов с периферической вестибулярной гипофункцией [12]. Значимое взаимодействие «время × группа» в пользу интенсивной программы получено для тяжести головокружения, тяжести вертиго, вестибулярных параметров равновесия, каденции при ходьбе с закрытыми глазами и общего балла шкалы головокружения (DHI) (p<0,05); в контрольной группе улучшения были минимальны [12]. Это подтверждает принцип: важна не просто «разминка для глаз», а структурированная, повторяющаяся, функционально ориентированная нагрузка.
РКИ 2026 года (n=183, 9 больниц Швеции) сравнило интернет-программу ВР с письменными инструкциями у пациентов с острым вестибулярным синдромом (включая 6 случаев инсульта, 3,3 %) [13]. Через 6 недель обе группы улучшились, но значимой разницы между ними не было: скорректированная разница −2,0 балла (95 % ДИ −4,9…0,9; p=0,18); в анализе по протоколу −1,7 балла (95 % ДИ −4,7…1,3; p=0,27) [13]. Серьёзных нежелательных явлений, связанных с вмешательством, не зарегистрировано, приверженность была высокой в обеих группах [13]. Практический вывод авторов: обеспечение доступа к упражнениям важнее, чем конкретный способ их доставки [13].
Обзор 2025 года по вестибулярной мигрени (50 исследований) добавляет нюанс: ВР предлагается как немедикаментозный подход при стойком нарушении равновесия и непереносимости движений, но её эффективность при вестибулярной мигрени остаётся неопределённой; в ретроспективном исследовании ВР получили лишь 14 из 90 пациентов, и устойчивой пользы не выявлено [14]. Это напоминание, что ВР — не универсальная «таблетка», а метод, требующий правильного отбора и дозирования. В отечественном обзоре литературы о реабилитации пациентов с головокружением при церебральном инсульте также подчёркивается многообразие причин головокружения, что диктует необходимость индивидуализированной программы [15].
Бетагистин — слабый агонист H1- и сильный антагонист H3-гистаминовых рецепторов; максимальную пользу он демонстрирует при периферическом головокружении, особенно при болезни Меньера, где наилучшие результаты по снижению интенсивности головокружения, частоты приступов и стимуляции вестибулярной компенсации получены при дозе 48 мг/сут в течение 3 месяцев [4]. При вестибулярном нейроните бетагистин стимулирует центральную компенсацию в рамках вестибулярной реабилитации [4].
Однако ключевое ограничение прямо сформулировано в том же обзоре 2021 года: применение бетагистина при центральных вестибулярных расстройствах недостаточно изучено, а его эффективность в усилении вестибулярной компенсации при постинсультных центральных вестибулярных нарушениях, при персистирующем постурально-перцептивном головокружении и роль при вестибулярной мигрени требуют дальнейшего изучения [4]. Это принципиально: бетагистин при постинсультном центральном головокружении — препарат с биологически правдоподобным механизмом, но без доказанной эффективности.
Протокол многоцентрового РКИ 2026 года (n=234, три группы: мануальная акупунктура, имитация акупунктуры, бетагистин) выбрал бетагистина мезилат в дозе 6 мг три раза в день (18 мг/сут), 5 дней в неделю, 3 недели, в качестве препарата сравнения именно потому, что при отсутствии специфической доказательной фармакотерапии для головокружения при ЗЦИ он остаётся наиболее часто назначаемым средством при центральном сосудистом головокружении, особенно при вертебробазилярной недостаточности [2]. Авторы прямо отмечают: для достижения долгосрочного контроля симптомов обычно требуются высокие дозы и длительный приём, а существующие фармакологические методы дают ограниченные доказательства эффективности, и симптомы часто рецидивируют после отмены [2].
Обзор 2022 года по фармакотерапии ОВС систематизирует средства, применяемые в острой фазе: вестибулярные супрессанты и противорвотные (антигистаминные, бензодиазепины, антихолинергические, антагонисты дофаминовых рецепторов) — только короткими курсами, поскольку при длительном приёме они препятствуют вестибулярной компенсации [8]. В РКИ на 74 пациентах внутривенное введение дименгидрината оказалось эффективнее внутривенного лоразепама [8]. Бетагистин в этом обзоре указан в дозе 24–48 мг/сут внутрь [8].
По глюкокортикоидам при вестибулярном нейроните данные противоречивы: в одних работах показан значимый эффект только на результаты калорической пробы через 1 месяц, в других — раннее облегчение симптомов в первые 72 часа; в целом долгосрочного эффекта на симптомы не выявлено [8]. При этом ВР по основным ранним исходам сопоставима с кортикостероидами [8].
Отдельного внимания заслуживает лекарственно-индуцированное головокружение. Обзор по неврологическим эффектам нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) напоминает, что их острая токсичность для ЦНС разнообразна и распространена: в проспективном исследовании передозировки ибупрофена ЦНС-эффекты (от сонливости до комы) отмечались у 30 % пациентов, а в описаниях случаев фигурируют атаксия, вертиго, головокружение, повторные падения, нистагм, головная боль, энцефалопатия и дезориентация [16]. Для постинсультного пациента, получающего анальгетики, это — реальная и легко пропускаемая причина усиления симптомов. Наконец, при обсуждении мануальной терапии шейного отдела как возможного источника или триггера симптомов полезно учитывать консенсусную классификацию нежелательных явлений: в трёхраундовом Дельфи-опросе 30 нидерландских участников (врачи, мануальные терапевты, пациенты) достигнут консенсус по трёхкатегорийной системе, и среди 16 нежелательных явлений с сильным согласием по всем степеням тяжести и всем трём временным интервалам (часы, дни, недели) фигурируют головокружение, обморок, транзиторная ишемическая атака, инсульт и смерть [17]. Это важно для информирования пациента о рисках и для корректной атрибуции симптомов.
Прямых сопоставимых чисел между бетагистином и вестибулярной реабилитацией при постинсультном головокружении в литературе нет — это важное ограничение. Ниже сведены данные по вмешательствам, где есть количественные результаты.
| Вмешательство | Популяция / дизайн | Ключевой результат | Источник |
|---|---|---|---|
| ВР с виртуальной реальностью | Мета-анализ 2026, 18 исследований, взрослые с вестибулярной дисфункцией | Уверенность в равновесии +11,22 (95 % ДИ 8,55–13,88); дезадаптация от головокружения −22,76 (95 % ДИ −28,70…−16,82); достоверность очень низкая | [3] |
| Интенсивная ВР (функциональные станции) vs домашний комплекс | РКИ 2026, n=28, периферическая вестибулярная гипофункция | Значимое преимущество по тяжести головокружения, вертиго, равновесию, каденции, DHI (p<0,05) | [12] |
| Интернет-ВР vs письменные инструкции | РКИ 2026, n=183, острый вестибулярный синдром (в т.ч. 3,3 % инсультов) | Разница −2,0 балла (95 % ДИ −4,9…0,9; p=0,18) — не значима | [13] |
| Бетагистин | Обзор 2021, периферическое головокружение / болезнь Меньера | Оптимум 48 мг/сут × 3 мес; при центральных расстройствах эффективность не изучена | [4] |
| Бетагистин как компаратор | Протокол РКИ 2026, n=234, ЗЦИ с головокружением | 18 мг/сут, 5 дней/нед, 3 нед; доказательств специфической эффективности нет | [2] |
| Гинкголидная инъекция | Комплексная клинико-экономическая оценка (MCDA, CSC v2.0), церебральный инфаркт | Частота нежелательных реакций 0,09 % (редко): приливы, головокружение, сыпь, тошнота, рвота; связь с партией не выявлена | [18] |
Возраст и тип симптома имеют значение. В когорте 2025 года пациенты с головокружением были старше и преимущественно мужчинами по сравнению с пациентами с вертиго (средний возраст 72,1 против 66,0 года, p=1,4×10⁻⁴), у них было больше симптомных дней в месяц (медиана 10 против 8, p=0,010) и хуже функциональный исход через 12 месяцев (p=0,010) [1]. Пациенты с предсуществующим головокружением имели наиболее выраженное снижение по домену мобильности (β=−10,26; 95 % ДИ −13,64…−6,87), тогда как при впервые возникшем головокружении сильнее страдал домен участия (β=−11,45; 95 % ДИ −16,25…−6,66) [1]. Это диктует разные акценты реабилитации: пожилым с предшествующим головокружением — тренировка мобильности, пациентам с впервые возникшим — реинтеграция и участие.
Тяжесть инсульта сама по себе не объясняет симптом. В когорте 2025 года NIHSS при поступлении и выписке, а также этиология инсульта значимо не различались между группами с головокружением и без него (NIHSS при выписке p=0,978; этиология p=0,236) [1]. Это означает, что головокружение — не просто маркер более тяжёлого инсульта, а самостоятельная мишень.
При остром вестибулярном синдроме исход в целом благоприятный: в систематическом обзоре 2025 года mRS ≤2 через 90 дней отмечен у 68,4–69,6 % пациентов с заднециркуляторным инсультом, а при ОВС/синдроме острого дисбаланса — у 77,9 % [6]. Однако данные именно по исходам у пациентов с ОВС/синдромом дисбаланса, получавших тромболизис, отсутствуют [6].
Первое противоречие — способ доставки ВР. РКИ 2026 года (n=183) не выявило преимущества интернет-программы над письменными инструкциями [13], тогда как мета-анализ 2026 года (18 исследований) показал значимое улучшение при использовании виртуальной реальности [3]. Разгадка, вероятно, в дизайне: в шведском РКИ контрольная группа получала активное вмешательство (структурированные письменные инструкции с прогрессией), а не отсутствие лечения [13]; в мета-анализе сравнение чаще шло с исходным уровнем или менее интенсивным контролем [3]. Это классическая проблема «активного компаратора»: когда обе группы получают осмысленное лечение, разница стирается.
Второе противоречие — роль бетагистина. Обзор 2021 года описывает его как препарат с доказанной пользой при периферическом головокружении [4], но протокол РКИ 2026 года прямо констатирует отсутствие доказательств специфической эффективности при центральном сосудистом головокружении и ограниченность существующих фармакологических данных [2]. Это не отменяет эмпирического применения, но требует честного информирования пациента.
Третье — неопределённость в отношении акупунктуры. Протокол РКИ 2026 года (n=234) только начинает проверку гипотезы, что акупунктура улучшает вертебробазилярную гемодинамику и перфузию вестибулярных областей [2]; результатов ещё нет. Более раннее РКИ 1993 года (n=30, острый частичный ишемический инсульт) показало лучший неврологический исход в группе акупунктуры на 28-й и 90-й день, но это было исследование осуществимости, а не эффективности, и единственным значимым побочным эффектом был один эпизод головокружения [19]. Переносить эти данные на постинсультное головокружение нельзя.
Четвёртая зона неопределённости — «сосудистые» и метаболические препараты, применяемые при церебральном инфаркте. Комплексная клинико-экономическая оценка гинкголидной инъекции (по методике «6+1» с MCDA и CSC v2.0) показала, что после регистрации препарат прошёл клинические испытания, спонтанные сообщения, систематические обзоры и мета-анализы, активный мониторинг и РКИ, а доказательства безопасности признаны достаточными: по данным активного мониторинга частота нежелательных реакций составила 0,09 % (редко) и проявлялась приливами, головокружением, сыпью, тошнотой и рвотой, причём в гнездовом исследовании «случай–контроль» реакции не были связаны с партией препарата [18]. Однако это данные о безопасности и клинической ценности при инфаркте в целом, а не об эффективности в отношении постинсультного головокружения как такового.
Основное ограничение — отсутствие РКИ, специально посвящённых головокружению после ишемического инсульта. Когорта 2025 года (n=988) — наблюдательная, без стандартизированных вестибулярных тестов, с потерей 45 % участников к 12 месяцам и без данных о локализации очага [1]. Мета-анализ 2026 года по виртуальной реальности имеет очень низкую достоверность доказательств по GRADE и высокую гетерогенность по шкале головокружения (I²=88 %) [3]. РКИ 2026 года по функциональным станциям мало (n=28) и проведено у пациентов с периферической, а не центральной патологией [12]. Систематический обзор 2025 года по тромболизису при ОВС не смог выполнить мета-анализ из-за гетерогенности и не нашёл данных об исходах у пациентов с ОВС/синдромом дисбаланса [6]. Обзор 2021 года по бетагистину — нарративный, без мета-анализа [4].
Дополнительно: в когорте 2025 года не фиксировались типы и объём реабилитационных вмешательств, что не позволяет связать исход с конкретной программой [1]. В шведском РКИ 2026 года участники и персонал не были ослеплены (ослепление только оценщика исхода), что допускает влияние ожиданий [13].
Головокружение после ишемического инсульта — частая (около 40 % через год) и клинически значимая проблема, которая ухудшает качество жизни независимо от тяжести инсульта и часто остаётся без должного внимания [1]. Причины многофакторны: центральные вестибулярные поражения при заднециркуляторном инсульте, остаточная гипоперфузия, вторичная реорганизация вестибулярных сетей, а также периферические, кардиальные и психиатрические вклады [2][1]. Диагностическая настороженность критична: инсульт может маскироваться под ДППГ, а отсутствие нистагма не исключает центральную природу [5][7]; в атипичных случаях помогают расширенные вестибулярные тесты и структурированные опросники вроде DHI [11].
Вестибулярная реабилитация — наиболее обоснованный метод лечения, хотя доказательная база именно в постинсультной популяции ограничена [1]. Данные мета-анализа 2026 года и РКИ 2026 года поддерживают структурированные, повторяющиеся, функционально ориентированные программы с улучшением равновесия и снижением дезадаптации [3][12], тогда как способ доставки (интернет или письменные инструкции) не имеет решающего значения при условии, что упражнения выполняются [13].
Бетагистин остаётся эмпирическим препаратом при центральном постинсультном головокружении: его польза доказана при периферических расстройствах, особенно при болезни Меньера (48 мг/сут × 3 месяца), но при центральных вестибулярных нарушениях эффективность не изучена [4]. Протокол РКИ 2026 года использует его как компаратор именно из-за отсутствия специфической доказательной фармакотерапии для этой группы [2]. Вестибулярные супрессанты и противорвотные применимы только короткими курсами в острой фазе, поскольку длительный приём тормозит компенсацию [8].
Для практики это означает: при постинсультном головокружении следует в первую очередь исключить сосудистые и иные курабельные причины, затем направить пациента на структурированную вестибулярную реабилитацию с акцентом на функциональные задачи, а медикаментозную терапию рассматривать как вспомогательную с честным обсуждением ограниченности доказательств. Ключевая неопределённость — отсутствие РКИ, специально посвящённых этой популяции, — сохраняется и требует целенаправленных исследований.
Причины гетерогенны: поражение центральных вестибулярных структур при заднециркуляторном инсульте, остаточная гипоперфузия вертебробазилярного бассейна, декомпенсация периферического вестибулярного аппарата, лекарственные и кардиальные факторы. Выраженность симптома не исчерпывается локализацией очага — вклад вносят изменённая нейроваскулярная регуляция и вторичная реорганизация вестибулярных областей мозга.
Прямых доказательств эффективности бетагистина при центральном постинсультном головокружении нет. Его применение при центральных вестибулярных расстройствах прямо названо недостаточно изученным, поэтому он остаётся эмпирическим препаратом.
Это вмешательство с наиболее последовательной доказательной базой при головокружении, однако именно в постинсультной популяции прямых данных мало. Мета-анализ показал улучшение уверенности в равновесии и снижение дезадаптации от головокружения, но достоверность доказательств оценена как очень низкая.
Ключевая развилка — центральное (сосудистое) versus периферическое головокружение. Диагностическую ценность сохраняет проба Хальмаги–Куртой: отрицательный импульсный тест головы, меняющий направление нистагм и вертикальное отклонение указывают на центральную причину, а HINTS превосходит МРТ в первые 48 часов.
Да, острый инфаркт может маскироваться под доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение. При атипичных чертах ранняя визуализация предотвращает необоснованные репозиционные манёвры.