Для хронической бессонницы у взрослых когнитивно-поведенческая терапия (КПТ-И) — это терапия первой линии, и по долгосрочным исходам она превосходит снотворные. Сетевой мета-анализ 2024 года (13 РКИ, 823 участника) показал, что старт с КПТ-И даёт долгосрочную ремиссию в 41 % (95 % ДИ 31–53) против 28 % при старте с фармакотерапии, отношение шансов 1,82 (95 % ДИ 1,15–2,87), при высокой достоверности доказательств [1]. При этом КПТ-И реже приводит к выпадению из лечения, чем препараты [1]. Снотворные (эсзопиклон, золпидем, суворексант) дают лишь небольшое краткосрочное улучшение по сравнению с плацебо, а доказательства их долгосрочной пользы и безопасности слабые [2]. Ключевой практический вывод: КПТ-И следует предлагать как основное лечение, а снотворные — как краткосрочное дополнение или резерв, а не как замену.
Эффект КПТ-И устойчив и воспроизводится в разных популяциях. В мета-анализе 2024 года по онкологическим пациентам и выжившим (61 РКИ, 6528 участников) КПТ-И оказалась наиболее эффективным вмешательством для снижения тяжести бессонницы: большой эффект сразу после лечения (g = 0,86; 95 % ДИ 0,57–1,15) и средний эффект при последующем наблюдении (g = 0,55; 95 % ДИ 0,18–0,92) [3]. Другие подходы (яркий белый свет, снотворные, мелатонин, физические упражнения, mindfulness) показывали пользу, но убедительность доказательств была ниже [3].
У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями мета-анализ 2025 года (5 исследований, 352 пациента) показал, что КПТ-И значимо снижает тяжесть бессонницы (стандартизованная разность средних −0,90; 95 % ДИ −1,43…−0,37), улучшает качество сна (−0,77; 95 % ДИ −1,10…−0,45) и эффективность сна (0,68; 95 % ДИ 0,12–1,25), а также уменьшает тревогу и усталость [4].
Обобщающий обзор лучших доказательств 2025 года (28 источников: 5 клинических рекомендаций, 3 консенсуса, 12 систематических обзоров, 8 мета-анализов) подтвердил, что мультикомпонентная КПТ-И — терапия первой линии с минимальными нежелательными эффектами по сравнению с фармакотерапией, и что она эффективна при разных форматах доставки: индивидуальном, групповом и цифровом [5].
Важно, что эффект КПТ-И не ограничивается сном. В РКИ 2025 года среди взрослых из сообщества с лёгкой и умеренной бессонницей (n = 358) интернет-КПТ-И снижала не только симптомы бессонницы, но и депрессивные и тревожные симптомы, когнитивные нарушения, рабочие и социальные трудности, а также улучшала благополучие и качество жизни, связанное со здоровьем [6]. Медиатором эффекта выступало предсонное возбуждение [6].
Эффект КПТ-И, однако, не универсален: в ретроспективном исследовании 1059 пациентов, завершивших очную групповую КПТ-И, неблагоприятный исход (ни ISI < 8, ни снижение > 7 баллов) наблюдался у 32,4 % сразу после лечения и у 44,5 % через 12 месяцев [7]. Это подчёркивает, что часть пациентов нуждается в усилении или смене подхода, и что ранние переменные лечения могут улучшать прогностические модели по сравнению с моделями только по исходным характеристикам [7].
Мета-анализ 2025 года (16 РКИ, 7488 участников) показал, что неконтролируемая цифровая КПТ-И (без участия терапевта) значимо снижает тяжесть бессонницы (SMD −0,94; 95 % ДИ −1,40…−0,48) и умеренно уменьшает депрессивные симптомы (SMD −0,63; 95 % ДИ −0,81…−0,46), при высокой гетерогенности [8]. Эффект был сильнее при умеренной и тяжёлой депрессии [8].
Сетевой мета-анализ 2022 года (20 исследований) сравнил цифровой терапевтический продукт, доставляющий КПТ-И, с очной КПТ-И, эсзопиклоном и золпидемом: цифровой формат имел наибольшую вероятность быть наиболее эффективным по снижению ISI (56 %) и по доле ремиттеров (64 %) [9]. Это не значит, что цифровой формат всегда лучше очного — скорее, он сопоставим и при этом масштабируем.
Однако формат имеет значение. В РКИ 2014 года у женщин с раком молочной железы (n = 242) очная КПТ-И дала значительно большую ремиссию бессонницы (71,3 % против 44,3 %, p < 0,005), чем видеокурс КПТ-И, хотя оба варианта превосходили отсутствие лечения [10]. То есть самообучающиеся форматы — разумный входной уровень в ступенчатой модели помощи, но при недостаточном ответе нужен переход к очному специалисту [10].
Культурная адаптация цифровых программ может повышать вовлечённость и результат. В двойном слепом многоцентровом РКИ в Южной Корее (52 участника с хронической бессонницей, средний возраст 38,6 года, 64 % женщин) культурно адаптированная цифровая КПТ-И по сравнению с приложением-просвещением не дала значимых межгрупповых различий по ISI, но превзошла контроль по улучшению качества сна (PSQI: d = 1,02; p = 0,012) и по дисфункциональным убеждениям о сне (DBAS-16: d = 1,24; p = 0,003), а по дневникам сна — по сокращению латентности засыпания (d = −0,15; p = 0,005) [11]. Это говорит о том, что выбор компаратора и первичной конечной точки сильно влияет на выводы об эффективности цифровых программ [11].
Медсестринская КПТ-И — ещё один способ расширить доступ. Мета-анализ 2026 года (10 РКИ, 1537 пациентов) показал снижение PSQI (SMD −1,95; 95 % ДИ −3,20…−0,71), ISI (SMD −3,34; 95 % ДИ −5,26…−1,42), улучшение качества жизни (SMD 0,42; 95 % ДИ 0,09–0,75) и эффективности сна (SMD 2,56; 95 % ДИ 0,92–4,20), но без влияния на общее время сна (SMD −0,09; 95 % ДИ −0,38…0,20) [12]. Авторы сами предупреждают, что гигантские размеры эффекта по ISI, вероятно, завышены из-за малых выборок и публикационного смещения [12].
Приемлемость цифрового формата важна для удержания. Смешанный анализ выходных опросов 123 выживших после рака (средний возраст 47,1 года, 95,9 % женщин, 76,4 % — рак молочной железы), завершивших цифровую программу OncoSleep, показал высокие оценки воспринимаемой эффективности, удовлетворённости, полезности и удобства; пациенты с клинически значимым улучшением бессонницы сообщали о лучшем пользовательском опыте, а среди ключевых тем вовлечённости выделялись поддержка и мониторинг со стороны клинициста [13].
Согласно отчёту по доказательствам для клинических рекомендаций Американской коллегии врачей 2016 года (35 РКИ длительностью ≥4 недель, 11 наблюдательных исследований), эсзопиклон, золпидем и суворексант улучшают краткосрочные глобальные и сновые исходы по сравнению с плацебо, но абсолютные размеры эффекта малы, а сила доказательств низкая или умеренная [2]. Доказательств по бензодиазепинам, агонистам мелатонина и антидепрессантам было недостаточно или они были слабыми, как и для большинства препаратов у пожилых [2]. Наблюдательные исследования связывали использование снотворных с повышенным риском деменции, переломов и серьёзных травм [2].
Реальные данные по безопасности различаются между классами. Фармаконадзорное исследование 2026 года по базе FAERS (5447 отчётов по пожилым ≥65 лет) показало, что небензодиазепиновые агонисты (особенно эсзопиклон) дают сильные сигналы по «неэффективности препарата» и «бессоннице», тогда как дуальные антагонисты орексиновых рецепторов (DORA) — по нарушениям сновидений (кошмары, аномальные сны, галлюцинации) [14]. Ни один из препаратов не дал статистически значимого сигнала по падениям [14].
По потенциалу злоупотребления данные тоже неоднородны. Анализ диспропорциональности FAERS 2025 года (2014–2024) показал, что DORA ассоциированы с самым низким риском сообщений о злоупотреблении, зависимости и отмене — ниже, чем Z-препараты (ROR 0,150; 95 % ДИ 0,131–0,171) и тразодон (ROR 0,092; 95 % ДИ 0,081–0,105), и даже ниже, чем неконтролируемые рамелтеон и доксепин [15]. Бензодиазепины лидировали по этим сигналам [15].
Реальные данные по лемборексанту у китайских пациентов (проспективное наблюдательное исследование 2026 года, n = 200) показали ремиссию (ISI < 8) у 30,5 % и ответ (снижение ISI ≥ 6) у 55,0 % через 4 недели; нежелательные явления были лёгкими или умеренными у 21 %, серьёзных не было, наиболее частые — сонливость, головокружение, кошмары [16]. Пациенты с тяжёлой исходной бессонницей реже достигали ремиссии, но чаще были респондерами [16].
Сравнение препаратов внутри фармакотерапии также информативно. В квази-экспериментальном исследовании 230 пациентов с умеренной и тяжёлой бессонницей, получавших КПТ-И в обеих группах, агомелатин 25 мг по сравнению с начальной дозой клоназепама 0,25 мг дал значимо большее снижение ISI (p = 0,001) и SUDS (p = 0,001) к 24-й неделе; при этом в группе клоназепама эффективность снижалась начиная с 12-й недели, а нежелательные реакции (сонливость, гиперсаливация, диарея, макулопапулёзная сыпь, миотоксичность) отмечались у 12 и 10 пациентов соответственно [17].
Сетевой мета-анализ 2024 года — ключевое прямое сравнение. КПТ-И превосходила фармакотерапию по долгосрочной ремиссии (ОШ 1,82; 95 % ДИ 1,15–2,87; высокая достоверность), при этом комбинация КПТ-И + препарат не имела чёткого преимущества перед одной КПТ-И (ОШ 1,07; 95 % ДИ 0,63–1,80) [1]. Краткосрочные исходы также благоприятствовали КПТ-И, кроме общего времени сна [1].
Клинические рекомендации Американской академии медицины сна 2026 года по комбинированному лечению (КПТ-И, начатая одновременно с фармакотерапией) дают условную рекомендацию — то есть решение требует клинического суждения и учёта предпочтений пациента [18]. Это согласуется с данными: комбинация не превосходит КПТ-И в одиночку по долгосрочной ремиссии, но может быть полезна в отдельных ситуациях.
Исследование скорости изменений 2014 года (160 взрослых с бессонницей) показало, что добавление золпидема 10 мг к КПТ-И ускоряет улучшение сна в первую неделю (латентность засыпания 18,3 против 30,9 мин; бодрствование после засыпания 19,0 против 34,7 мин; эффективность сна 83,8 % против 74,1 %), но к 6-й неделе группы не различались [19]. Ранний ответ не предсказывал итоговый результат [19]. То есть препарат даёт быстрый старт, но не меняет конечную точку.
Китайское РКИ 2019 года (75 пациентов) сравнило КПТ-И в одиночку и КПТ-И с постепенным снижением снотворных: обе группы улучшились по PSQI, BDI, BAI, но КПТ-И в одиночку была лучше по латентности засыпания и эффективности сна (p = 0,01), а комбинированная схема позволяла значимо снизить дозы препаратов [20].
Отдельного внимания заслуживает вопрос отмены снотворных. Анализ 2026 года (139 участников, средний и пожилой возраст) показал, что КПТ-И в сочетании с постепенной отменой бензодиазепиновых агонистов приводит к снижению использования снотворных через 6 месяцев у 63 % (68 % при «маскированной» отмене, 59 % при стандартной), стабильное использование — у 26 %, большее — у 5 % [21]. Исходное сочетание бензодиазепина с небензодиазепиновым средством повышало шансы остаться только на небензодиазепиновом (ОШ 9,05) и снижало шансы остаться только на бензодиазепине (ОШ 0,23) [21].
Простые низкозатратные стратегии отмены, однако, работают не всегда. Пилотное РКИ с рассылкой информационных материалов о рисках бензодиазепиновых агонистов и онлайн-КПТ-И среди 2009 ветеранов ≥65 лет, получавших такие препараты, не выявило значимых различий по частоте активных рецептов на бензодиазепиновые агонисты ни через 6, ни через 12 месяцев между активными и контрольной группами (p > 0,36) [22]. Это указывает на необходимость более интенсивных вмешательств для реального сокращения назначений [22].
| Показатель | КПТ-И | Снотворные | Источник |
|---|---|---|---|
| Долгосрочная ремиссия | 41 % (95 % ДИ 31–53) | 28 % (фармакотерапия) | [1] |
| ОШ долгосрочной ремиссии (КПТ-И против препаратов) | 1,82 (95 % ДИ 1,15–2,87) | референс | [1] |
| Краткосрочное снижение тяжести бессонницы | SMD −0,90…−0,94 | малый эффект против плацебо | [4][8][2] |
| Выпадение из лечения | меньше | больше | [1] |
| Риск злоупотребления/зависимости | не применимо | DORA < Z-препараты < бензодиазепины | [15] |
| Влияние на общее время сна | незначительное | умеренное | [12][1] |
Фенотип бессонницы может определять ответ на лечение. Обзор 2025 года по фенотипам, сердечно-сосудистому риску и здоровью мозга указывает, что бессонница с объективно короткой продолжительностью сна (< 6 ч) — маркер физиологического гипервозбуждения (дисрегуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, повышенная симпатическая активность, воспаление) и потенциально худшего ответа на КПТ-И [23]. Для таких пациентов биологический подход (препарат) может быть более подходящим [23]. Это пока гипотеза, проверяемая в текущем РКИ [24].
У онкологических пациентов КПТ-И остаётся первой линией с большим эффектом, но у пациентов с болью ответ может быть хуже. РКИ 2019 года (n = 160) показало, что КПТ-И была более эффективна у мужчин, белых, высокообразованных и при отсутствии боли на исходном уровне [25]. Акупунктура была лучше по боли, но КПТ-И превосходила её по тяжести бессонницы (−10,91 против −8,31 балла) [25].
У пожилых с умеренными когнитивными нарушениями и бессонницей пилотное РКИ 2026 года (n = 40) показало, что цифровая КПТ-И улучшает ISI через 12 недель с большим размером эффекта (d = −1,6; 95 % ДИ −2,4…−0,8), и 79 % участников завершили ≥4 сессий [26]. Это обнадёживает, но выборка мала.
У ветеранов с ПТСР назначение снотворных было более вероятным, чем направление на КПТ-И [27]. В целом по выборке ветеранов снотворные оставались основным выбором, несмотря на рекомендации [27]. Среди японских врачей первичного звена только около 40 % были знакомы с КПТ-И и редко её применяли, тогда как новые гипнотики (суворексант, лемборексант, рамелтеон) использовались часто [28].
Проблема низкой осведомлённости не ограничивается врачами. В национально репрезентативной выборке 3080 взрослых США (средний возраст 39,5 года, 48,3 % женщин) участники были существенно лучше знакомы с фармакологическими методами лечения бессонницы, чем с поведенческими, а узнаваемость КПТ-И была особенно низкой; использование препаратов, особенно безрецептурных, преобладало над обращением к КПТ-И, причём женщины и белые участники демонстрировали большую осведомлённость [29]. Это объясняет, почему даже при наличии доказательств первой линии реальная практика смещена в сторону препаратов [29].
Особые популяции требуют адаптации формата. Кластерное РКИ в пяти домах престарелых (240 жителей, средний возраст 86,8 года, 72,5 % женщин) показало, что структурированная командная интервенция на основе КПТ-И дала значимый эффект взаимодействия «время × группа» по общему PSQI (p = 0,031), но без значимых межгрупповых различий при последующем наблюдении; по NPI-NH значимого влияния на нарушения сна и ночного поведения не было (p = 0,061), однако в группе вмешательства уменьшились бред, ажитация/агрессия, депрессия, расторможенность и аномальное моторное поведение [30]. Это показывает, что у самых хрупких пожилых КПТ-И может давать скорее нейропсихиатрическую, чем собственно «сонную» пользу [30].
Качественное исследование 17 пожилых людей с умеренными когнитивными нарушениями и бессонницей из сообщества показало, что неадаптивные стратегии совладания с бессонницей — основная причина её персистенции, что обосновывает необходимость целенаправленных стратегий лечения в этой группе [31].
Систематический обзор 2025 года (18 РКИ) по антисуицидальным эффектам снотворных и КПТ-И не выявил увеличения суицидальности ни для одного из одобренных препаратов; золпидем и КПТ-И были связаны со снижением суицидальных мыслей, причём эффект опосредовался улучшением бессонницы [32]. Это важный аргумент против опасений, что лечение бессонницы препаратами повышает суицидальный риск.
Ретроспективное когортное исследование 2026 года (84 739 ветеранов) показало, что завершение КПТ-И у пожилых, не принимающих седативно-гипнотические препараты, связано со снижением заболеваемости когнитивными нарушениями (RR 0,87; 95 % ДИ 0,80–0,98), но у принимающих такие препараты — с повышением (RR 1,18; 95 % ДИ 1,07–1,30) [33]. Это наблюдательные данные, но они подчёркивают важность отмены снотворных при проведении КПТ-И.
Долгосрочное использование Z-препаратов остаётся проблемой. В популяционном исследовании HUNT4 (40 790 участников) длительный приём (≥90 определённых суточных доз) Z-гипнотиков при бессоннице составил 12,9 % при наличии хронической скелетно-мышечной боли и 8,7 % без неё; у женщин ≥70 лет — 31,1 % и 25,3 % соответственно [34]. Это показывает масштаб проблемы длительного назначения вопреки рекомендациям [34].
В Бразилии среди 1158 взрослых с бессонницей, обратившихся за психологической помощью, 60 % сообщили о текущем использовании снотворных, чаще всего Z-препаратов и бензодиазепинов; 40 % использовали их без рецепта [35]. Более высокая тяжесть бессонницы была главным фактором, связанным с приёмом препаратов (ОШ 1,14; p < 0,001) [35].
Психологические факторы также формируют предпочтение препаратов. В онлайн-опросе 548 человек с текущей бессонницей большее время в постели (ОШ 1,06; p = 0,046) и более высокие баллы по шкале суицидальности DSI-SS (ОШ 1,09; p = 0,037) были значимо связаны с благоприятным отношением к приёму гипнотиков, причём суицидальность выступала медиатором этой связи [36]. Это означает, что решение о выборе лечения формируется не только клиническими, но и психопатологическими факторами [36].
Эпидемиологические данные связывают бессонницу с нейродегенеративными рисками. В популяционной когорте Mayo Clinic Study of Aging (2750 участников без когнитивных нарушений, средний возраст 70,3 года, медиана наблюдения 5,6 года) хроническая бессонница была связана с ухудшением глобальных когнитивных z-оценок, а также с изменениями по амилоид-ПЭТ и белой материи [37]. В ретроспективной когорте TriNetX (1 868 790 взрослых ≥50 лет без деменции, 10 лет наблюдения) изолированная бессонница ассоциировалась с повышенным риском деменции (ОР 1,12; 95 % ДИ 1,06–1,19), изолированное тревожное расстройство — с ОР 1,49, а их сочетание — с ещё более высоким риском [38]. Эти данные не доказывают, что лечение бессонницы снижает риск деменции, но усиливают значимость её адекватной терапии [37][38].
Первое противоречие — комбинация КПТ-И и препаратов. Сетевой мета-анализ 2024 года не нашёл чёткого преимущества комбинации перед одной КПТ-И по долгосрочной ремиссии [1], тогда как рекомендации AASM 2026 года дают условную рекомендацию в пользу комбинированного лечения [18]. Разница может объясняться тем, что мета-анализ оценивал ремиссию, а рекомендации учитывают более широкий баланс пользы и вреда, включая предпочтения пациентов [18].
Второе — размер эффекта КПТ-И. Мета-анализы показывают от умеренного (SMD −0,63…−0,94) [8][4] до очень большого (SMD −3,34) [12]. Гигантские размеры эффекта в некоторых работах, скорее всего, завышены из-за малых выборок и публикационного смещения [12].
Третье — формат доставки. Цифровая КПТ-И сопоставима с очной в сетевом мета-анализе [9], но уступает ей в прямом РКИ у онкологических пациентов [10]. Вероятно, разница связана с популяцией и степенью поддержки.
Четвёртое — влияние на долгосрочные исходы здоровья. Обзор 2025 года отмечает, что РКИ пока не продемонстрировали, улучшает ли КПТ-И или снотворные сердечно-сосудистые или когнитивные исходы, несмотря на эпидемиологические связи бессонницы с этими рисками [23].
Пятое — неполный ответ на КПТ-И у части пациентов. По данным ретроспективного анализа 1059 пациентов, неблагоприятный исход после групповой КПТ-И наблюдается примерно у трети сразу и почти у половины через год [7], а по другим оценкам 20–30 % пациентов не отвечают на стандартную КПТ-И [39]. Это стимулирует поиск адъювантов: в пилотном исследовании 33 пациентов с хронической бессонницей добавление медитации осознанности к КПТ-И не дало значимых различий по дневниковым показателям сна по сравнению с КПТ-И в одиночку, но направление эффекта и малая выборка не позволяют сделать окончательных выводов [39].
Шестое — подтипы бессонницы и дифференциальный подбор поведенческих методов. В исследовании 53 пациентов с хронической бессонницей прогрессивная мышечная релаксация с когнитивным отвлечением лучше влияла на засыпание, тогда как ограничение сна и контроль стимулов — на поддержание сна, а флуразепам превосходил оба поведенческих подхода по краткосрочным исходам [40]. Это раннее наблюдение напоминает, что «КПТ-И» — не монолит, и подбор компонентов может иметь значение [40].
Многие РКИ по снотворным короткие (4–12 недель) и малые, что ограничивает оценку долгосрочной безопасности [2]. Наблюдательные данные о рисках (деменция, переломы, травмы) не доказывают причинность [2]. Мета-анализы КПТ-И часто имеют высокую гетерогенность (I² > 80 %) [8][12], что затрудняет обобщение. Цифровые вмешательства изучались преимущественно в Северной Америке, Европе и Австралии, данных из других регионов меньше [8]. Исследования по фенотипам бессонницы и персонализированному выбору лечения ещё продолжаются [24][23].
Дополнительные ограничения касаются коморбидных популяций и альтернативных методов. При бессоннице, коморбидной с хронической болью, КПТ-И даёт непостоянное облегчение боли, а неопиоидные анальгетики могут усугублять бессонницу; в скоупинг-обзоре шести РКИ (487 участников) китайская травяная медицина (модифицированный отвар Guipi) показала средние и большие эффекты как по бессоннице (d = 0,70–1,17), так и по боли (d = 0,67–1,42) в сравнении с диазепамом/эстазоламом, а акупунктура — умеренные эффекты [41]. Это не заменяет КПТ-И, но указывает на пробел в лечении коморбидной бессонницы с болью [41].
Доступность КПТ-И остаётся ограниченной, что стимулирует поиск альтернативных немедикаментозных подходов. Акупунктура демонстрирует терапевтическую пользу при бессоннице, но требует обученных специалистов и повторных визитов; носимая низкоуровневая лазерная терапия (лазерная акупунктура) предложена как стандартизируемая неинвазивная альтернатива, и её превосходство над ручной акупунктурой проверяется в РКИ на 106 взрослых с хронической бессонницей (ISI 8–21) [42].
Наконец, КПТ-И всё чаще рассматривается как трансдиагностическое вмешательство. Протокол РКИ на 200 взрослых с хронической бессонницей и частым употреблением каннабиса сравнивает телемедицинскую КПТ-И с обучением гигиене сна по влиянию на бессонницу, дневные симптомы и частоту употребления каннабиса, с полисомнографией до и после лечения [43]. А в РКИ 337 взрослых с СДВГ полностью самоуправляемая цифровая программа на основе КПТ и осознанности как дополнение к обычному лечению снизила тяжесть симптомов СДВГ через 3 месяца (скорректированная разница −5,0 балла; d = 0,85; p < 0,001) с сохранением эффекта через 6 месяцев [44]. Это показывает, что цифровые КПТ-подходы могут работать за пределами собственно бессонницы [44].
Совокупность данных — от сетевых мета-анализов до клинических рекомендаций — указывает на КПТ-И как на терапию первой линии хронической бессонницы у взрослых. Она даёт более высокую долгосрочную ремиссию (41 % против 28 %), меньше выпадений из лечения и устойчивый эффект, сохраняющийся после завершения терапии [1]. Снотворные (эсзопиклон, золпидем, суворексант, DORA) обеспечивают быстрое, но небольшое краткосрочное улучшение и несут риски зависимости, когнитивных нарушений и падений, особенно у пожилых [2][15][14]. Комбинация КПТ-И и препарата может ускорить начальный ответ, но не улучшает долгосрочную ремиссию по сравнению с одной КПТ-И [19][1].
Неопределённость сохраняется в нескольких областях. Во-первых, неясно, какие фенотипы бессонницы (особенно с объективно коротким сном) хуже отвечают на КПТ-И и могут выиграть от препаратов [23][24]. Во-вторых, долгосрочное влияние лечения бессонницы на сердечно-сосудистые и когнитивные исходы не доказано в РКИ [23]. В-третьих, оптимальный формат доставки КПТ-И (очный, цифровой, медсестринский) зависит от контекста и доступности ресурсов [10][9][12].
Для практики это означает: при хронической бессоннице у взрослого следует в первую очередь предлагать КПТ-И, используя цифровые или медсестринские форматы для расширения доступа [8][12]. Снотворные можно рассматривать как краткосрочное дополнение в начале лечения для быстрого облегчения или как резерв при недоступности КПТ-И, но с планом постепенной отмены [21][20]. При наличии показаний к отмене бензодиазепинов комбинация КПТ-И с постепенным снижением дозы эффективно уменьшает использование снотворных [21]. У пожилых, особенно с когнитивными нарушениями, предпочтение следует отдавать нелекарственным подходам, учитывая связь снотворных с рисками [33][2].
Наконец, важно помнить, что КПТ-И — это не просто «разговорная терапия», а структурированное вмешательство с доказанным влиянием на сон, дневное функционирование и эмоциональное состояние [6][5]. Её эффект на общее время сна ограничен, но именно качество сна и дневные симптомы определяют благополучие пациента [12]. Выбор между КПТ-И и снотворными — это не выбор между «психологией» и «медициной», а выбор между двумя вмешательствами с разным профилем пользы и риска, где данные склоняют чашу весов в сторону КПТ-И.
По долгосрочным исходам КПТ-И превосходит снотворные: ремиссия 41% против 28% при старте с фармакотерапии (ОШ 1,82; 95% ДИ 1,15–2,87). КПТ-И рекомендуется как терапия первой линии.
Комбинация КПТ-И + препарат не имеет чёткого преимущества перед одной КПТ-И по долгосрочной ремиссии (ОШ 1,07; 95% ДИ 0,63–1,80). Добавление золпидема ускоряет улучшение в первую неделю, но к 6-й неделе группы не различаются.
Неконтролируемая цифровая КПТ-И значимо снижает тяжесть бессонницы (SMD −0,94) и умеренно уменьшает депрессивные симптомы. В сетевом мета-анализе цифровой формат имел наибольшую вероятность быть наиболее эффективным по снижению ISI и доле ремиттеров, но очная КПТ-И в одном РКИ дала большую ремиссию.
По данным фармаконадзора, дуальные антагонисты орексиновых рецепторов (DORA) ассоциированы с самым низким риском сообщений о злоупотреблении, зависимости и отмене — ниже, чем Z-препараты и тразодон. Бензодиазепины лидировали по этим сигналам.
Да, интернет-КПТ-И снижала не только симптомы бессонницы, но и депрессивные и тревожные симптомы, когнитивные нарушения, рабочие и социальные трудности, а также улучшала благополучие и качество жизни. Медиатором эффекта выступало предсонное возбуждение.