Начинать лечение постменопаузального остеопороза нужно не с «препарата вообще», а с определения категории риска перелома: при обычном риске первой линией остаются антирезорбтивные средства (пероральные бисфосфонаты или золедроновая кислота), а при тяжёлом/очень высоком риске (недавний перелом, множественные переломы, крайне низкая минеральная плотность кости) современные рекомендации всё чаще ставят на первое место остеоанаболики — терипаратид или ромосозумаб — с последующим переходом на антирезорбтивную терапию [1][2][3][4]. Российские клинические рекомендации прямо указывают: у пациентов с впервые диагностированным тяжёлым остеопорозом «наиболее предпочтительно начинать лечение с анаболической терапии и затем переходить на антирезорбтивную», при этом все препараты назначаются в сочетании с кальцием (500–1000 мг элементарного кальция в сутки) и колекальциферолом (минимум 800 МЕ в сутки) [1]. Бисфосфонаты доказанно снижают риск невертебральных переломов, но выигрыш нарастает не сразу: по мета-анализу 2022 года время до клинически значимого снижения абсолютного риска невертебрального перелома составляет около 12–18 месяцев, а для перелома бедра — дольше [5]. Ключевые практические развилки — выбор между пероральным и парентеральным антирезорбтивом, своевременный переход на анаболик при неэффективности и корректная последовательность терапии, поскольку замена деносумаба на терипаратид недопустима из-за риска рикошетной потери костной массы [1].
Решение о старте фармакотерапии и о выборе первой линии определяется не только значением Т-критерия, но и совокупным риском перелома. Канадское обновление рекомендаций 2023 года (25 рекомендаций и 10 положений надлежащей практики) подчёркивает, что ведение остеопороза должно направляться риском перелома, оценённым клинически с использованием валидированного инструмента, а не изолированным показателем плотности кости [3]. Британское обновление NOGG 2024 года отдельно уточняет определение «очень высокого риска перелома» и вводит уточнения по оценке риска с учётом этнической принадлежности, болезни Паркинсона, синдрома Дауна и ампутации нижней конечности [2]. Сингапурское национальное руководство 2025 года, построенное на адаптации 10 международных гайдлайнов с формальным консенсусом, также делает акцент на раннем выявлении случаев и локально выведенных порогах лечения для остеопении, а также на селективном применении анаболических средств у пациентов очень высокого риска [4].
Французские рекомендации 2012 года (обновление позиции HAS под эгидой Французского общества ревматологов) задают более простую развилку: при наличии в анамнезе тяжёлого остеопоротического перелома фармакотерапия показана, и может использоваться любой препарат, однако после перелома бедра предпочтительна золедроновая кислота как первая линия; при не-тяжёлых переломах или их отсутствии целесообразность лечения зависит от минеральной плотности кости и значений FRAX, при этом ралоксифен и ибандронат следует резервировать для пациентов с низким риском периферических переломов [6].
Таким образом, «с чего начинать» распадается на два шага: сначала стратификация риска (перелом в анамнезе, его тяжесть и давность, Т-критерий, FRAX, сопутствующие факторы), затем выбор класса препарата. Именно на этом этапе чаще всего теряется качество: во французском реальном исследовании IMOGENE (2026) решение о начале пероральных бисфосфонатов соответствовало национальным рекомендациям лишь в 39 % случаев, тогда как решения о продолжении, смене или отмене терапии — в 60 % [7].
Бисфосфонаты остаются базовой первой линией при постменопаузальном остеопорозе благодаря длительному опыту применения, безопасности и доказанному снижению вертебральных, невертебральных переломов и переломов бедра — это прямо сформулировано в литературном алгоритме для системы общественного здравоохранения 2017 года [8]. Мета-анализ 2017 года, включивший 43 двойных слепых плацебо-контролируемых РКИ с 71 809 постменопаузальными женщинами, показал, что наиболее экономически эффективной стартовой терапией является генерический пероральный алендронат или генерическая парентеральная золедроновая кислота; при этом ни один из альтернативных препаратов статистически не превосходил других в предотвращении переломов бедра [9].
Важное уточнение по срокам: мета-анализ 2022 года в JAMA Internal Medicine, основанный на 10 РКИ, оценил время до пользы (time to benefit) бисфосфонатов у постменопаузальных женщин с остеопорозом по Т-критерию ≤ −2,5 или с существующими вертебральными переломами [5]. Анализ показал, что снижение абсолютного риска первого невертебрального перелома достигает клинически значимых порогов не мгновенно, а на протяжении месяцев терапии, что важно для информирования пациентки: отсутствие видимого эффекта в первые месяцы не означает неэффективность препарата [5].
Российские клинические рекомендации не дают оснований начинать лечение именно с таблетированных форм, но рекомендуют преимущественное назначение парентеральных препаратов пациентам с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта [1]. Это практически значимо, поскольку переносимость со стороны желудочно-кишечного тракта — одна из основных причин низкой приверженности пероральным бисфосфонатам.
Деносумаб в российских рекомендациях рассматривается как препарат, который «может иметь дополнительное преимущество в качестве первой линии терапии при потере минеральной плотности кости в кортикальной кости и снижении функции почек» [1]. В открытом наблюдательном исследовании 2014 года у женщин с постменопаузальным остеопорозом деносумаб через 3 месяца снижал маркер костной резорбции C-концевой телопептид на 89 % (p<0,0001); нежелательные реакции были редкими — гипокальциемия у 3 (5,9 %), артралгии у 2 (3,9 %), экзема у 1 (1,9 %), серьёзных нежелательных явлений и случаев выхода из исследования не было [10]. Это короткое наблюдательное исследование подтверждает высокую антирезорбтивную активность и приемлемую краткосрочную безопасность, но не даёт данных по переломам.
При тяжёлом и очень высоком риске логика меняется: начинать следует с препарата, который сначала строит кость, а не только тормозит её разрушение. Российские клинические рекомендации прямо указывают, что у пациентов с впервые диагностированным тяжёлым остеопорозом наиболее предпочтительно начинать с анаболической терапии с последующим переходом на антирезорбтивную [1]. Сингапурское руководство 2025 года также предусматривает селективное применение анаболических средств у пациентов очень высокого риска перелома [4].
Экономическая сторона вопроса исторически была аргументом против анаболиков как первой линии. Модельное исследование 2012 года по терипаратиду как первой линии при тяжёлом постменопаузальном и глюкокортикоид-индуцированном остеопорозе дало инкрементальные коэффициенты «затраты–полезность» 36 995 евро на QALY (когорта с двумя переломами) и 19 371 евро на QALY (когорта с одним переломом) для постменопаузального остеопороза при исходном Т-критерии −3,0 [11]. Мета-анализ 2017 года показал, что деносумаб и терипаратид превосходят алендронат по снижению вертебральных переломов, но при инкрементальных затратах 46 000 и 455 000 долларов на предотвращённый перелом соответственно; терипаратид был более эффективен в предотвращении невертебральных переломов при инкрементальной стоимости 1 555 000 долларов [9]. То есть клинический выигрыш анаболиков при тяжёлом остеопорозе реален, но цена этого выигрыша в терминах «затраты на предотвращённый перелом» высока — что и объясняет, почему анаболик как первая линия оправдан именно в группе очень высокого риска, а не у всех.
Ромосозумаб — второй остеоанаболик, антитело к склеростину. В проспективном наблюдательном исследовании 2026 года у женщин, наивных к лечению, 12-месячная терапия ромосозумабом увеличила минеральную плотность поясничного отдела на 13,8 %, шейки бедра на 6,3 % и всего бедра на 4,7 % (все p<0,01) [12]. Однако там же показано, что анаболический эффект ослабевает: P1NP вырос с 89,4 нг/мл на исходном уровне до 115,4 нг/мл к 3 месяцам (p=0,004), но снизился до 61,5 нг/мл к 12 месяцам (p<0,001), а рост Dickkopf-1 (ингибитора сигнального пути Wnt) обратно коррелировал со снижением P1NP [12]. Это объясняет, почему ромосозумаб назначают курсом (обычно 12 месяцев) с обязательным переходом на антирезорбтив.
Последовательность важнее, чем выбор отдельного препарата. Российские рекомендации допускают назначение терапии остеопороза «в любой последовательности», но с одним категорическим исключением — замена деносумаба на терипаратид недопустима [1]. Причина — риск рикошетной потери костной массы при отмене деносумаба без немедленного «прикрытия» другим антирезорбтивом.
Реальные данные подтверждают, что последовательность часто не оптимальна. В датском регистровом исследовании ROSES (2026), включившем 149 395 пациентов, из 622 женщин, получавших ромосозумаб, 44,5 % были наивны к лечению остеопороза, а медиана времени до смены терапии составила 350 дней; большинство переходили в течение 11–15 месяцев на золедроновую кислоту (53,5 %), алендронат (18,9 %) или деносумаб (13,5 %) [13]. Авторы прямо заключают, что сохраняется возможность оптимизировать исходы по минеральной плотности кости за счёт применения остеоанаболиков в первую очередь с последующим антирезорбтивом у пациентов высокого риска перелома [13].
Отдельный сценарий — пациент, у которого перелом возникает на фоне уже проводимой антирезорбтивной терапии. В исследовании 2026 года с псевдорандомизацией 50 женщин (25 в группе добавления ромосозумаба к деносумабу и 25matched-контролей, продолжавших деносумаб) добавление ромосозумаба к деносумабу увеличило P1NP между исходным уровнем и 3 месяцами на 22,5 нг/мл (SE 8,7; p=0,028), а межгрупповая разница по минеральной плотности к 12 месяцам составила 3,3 % (95 % ДИ −5,2…11,8), то есть незначимый тренд в пользу комбинации [14]. Ключевой вывод: продолжающийся деносумаб не блокирует анаболический ответ ромосозумаба, и добавление ромосозумаба у пациентов, «терпящих неудачу» на деносумабе, может быть ценной опцией [14].
Ещё один сценарий — длительно леченные антирезорбтивами пациентки с сохраняющейся низкой плотностью кости. В проспективном наблюдательном исследовании 2026 года 21 женщина (медиана возраста 73 года) с Т-критерием ниже −2,5 в поясничном отделе и шейке бедра несмотря на более чем 36 месяцев антирезорбтивной терапии получала ромосозумаб с кальцием и активным витамином D 12 месяцев; минеральная плотность поясничного отдела выросла на 6,2 % (p<0,001), тогда как в шейке бедра осталась без изменений (p=0,46), а P1NP и I-CTP выросли на 455,8 % и 30,3 % соответственно (p<0,001) [15]. У одного пациента развились периодонтит и вертебральный перелом [15]. Это подтверждает, что переключение на анаболик у «неответивших» на антирезорбтив — рабочая опция, но прирост плотности кости может быть неравномерным по скелетным сайтам.
| Опция первой линии | Ключевые данные по эффективности | Особенности |
|---|---|---|
| Пероральный бисфосфонат (алендронат) | Наиболее экономически эффективная стартовая терапия; 43 РКИ, 71 809 женщин [9] | Нет оснований предпочитать таблетированные формы; при патологии верхних отделов ЖКТ предпочтительны парентеральные [1] |
| Золедроновая кислота | Сопоставима или дешевле алендроната; предпочтительна после перелома бедра [6][9] | Парентеральное введение, удобство приверженности [1] |
| Деносумаб | Снижение C-концевого телопептида на 89 % за 3 мес [10] | Возможное преимущество при потере плотности в кортикальной кости и снижении функции почек [1]; нельзя менять на терипаратид [1] |
| Терипаратид | ICER 19 371–36 995 евро/QALY при тяжёлом постменопаузальном остеопорозе [11]; превосходит алендронат по вертебральным переломам [9] | Предпочтителен при впервые диагностированном тяжёлом остеопорозе [1] |
| Ромосозумаб | +13,8 % плотности поясничного отдела, +6,3 % шейки бедра за 12 мес [12]; +6,2 % поясничного отдела у ранее леченных [15] | Анаболический эффект ослабевает после 6 мес [12]; обязателен переход на антирезорбтив [13] |
Длительное применение бисфосфонатов сопряжено с редкими, но серьёзными нежелательными явлениями — остеонекрозом челюсти и атипичным переломом бедра, что привело к ограничению длительности терапии регуляторными органами [8]. Однако авторы алгоритма 2017 года подчёркивают, что этот риск следует анализировать в контексте пользы от предотвращения остеопоротических переломов и их клинических последствий, а не изолированно [8].
Мета-анализ 2022 года прямо формулирует клиническую дилемму: решение о начале терапии бисфосфонатами требует баланса между краткосрочными вредом и бременем (гастроэзофагеальное раздражение, выраженная скелетно-мышечная боль) и долгосрочной пользой в снижении переломов [5]. Это обосновывает необходимость информирования пациентки о том, что польза нарастает со временем, а не проявляется сразу.
По деносумабу краткосрочные данные наблюдательного исследования 2014 года демонстрируют приемлемый профиль безопасности: гипокальциемия 5,9 %, артралгии 3,9 %, экзема 1,9 %, без серьёзных нежелательных явлений [10]. Однако это исследование ограничено 3 месяцами наблюдения и не оценивает риск рикошета при отмене — ключевую проблему класса.
По ромосозумабу в исследовании 2026 года у 21 пациентки зарегистрированы периодонтит и вертебральный перелом у одного пациента [15], а в исследовании механизмов ослабления эффекта показано, что рост Dickkopf-1 может ограничивать анаболический ответ [12]. Это подчёркивает необходимость мониторинга и своевременного перехода на антирезорбтив.
Женщины в ранней постменопаузе (первые 10 лет после естественной менопаузы) — особая категория. Французские рекомендации CNGOF и GEMVi 2022 года указывают, что менопаузальная гормональная терапия остаётся наиболее эффективным лечением вазомоторных симптомов, но может быть рекомендована и как первая линия профилактики остеопороза у женщин ранней постменопаузы с низким и умеренным риском перелома [16]. При этом риски менопаузальной гормональной терапии зависят от типа, дозы, длительности, пути введения и наличия прогестагена; есть разумные доказательства, что трансдермальный эстрадиол в сочетании с микронизированным прогестероном или дидрогестероном может ограничивать как венозный тромбоэмболический риск, связанный с пероральными эстрогенами, так и риск рака молочной железы, связанный с синтетическими прогестагенами [16]. Это принципиально иной стартовый выбор, чем у женщины старшего возраста с тяжёлым остеопорозом.
Пациенты с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта — кандидаты на парентеральные формы антирезорбтивов [1]. Пациенты со снижением функции почек и потерей плотности в кортикальной кости могут иметь дополнительное преимущество от деносумаба как первой линии [1].
Пациенты с очень высоким риском перелома — целевая группа для анаболиков в первую очередь; это положение отражено и в российских рекомендациях [1], и в сингапурском руководстве 2025 года [4], и в реальных данных ROSES, где авторы прямо указывают на возможность оптимизации исходов при использовании остеоанаболиков первыми [13].
Первое противоречие — экономическое. Мета-анализ 2017 года показывает, что наиболее экономически эффективна стартовая терапия генерическим алендронатом или золедроновой кислотой, а анаболики дают высокие инкрементальные затраты на предотвращённый перелом [9]. Модельное исследование 2012 года, напротив, демонстрирует ICER терипаратида в диапазоне 19 371–36 995 евро/QALY при тяжёлом остеопорозе [11], что может считаться приемлемым в ряде систем здравоохранения. Разница объясняется разными методологиями (затраты на QALY против затрат на предотвращённый перелом), разными когортами и разными временными горизонтами.
Второе противоречие — оптимальная последовательность. Российские рекомендации допускают любую последовательность, кроме замены деносумаба на терипаратид [1], тогда как реальные данные ROSES показывают, что большинство пациенток переходят с ромосозумаба на золедроновую кислоту в течение 11–15 месяцев [13], а исследование добавления ромосозумаба к деносумабу демонстрирует лишь незначимый тренд по плотности кости при значимом росте P1NP [14]. Чётких РКИ, сравнивающих разные последовательности по переломам, недостаточно.
Третье противоречие — механизмы ослабления анаболического эффекта. Исследование 2026 года показывает, что рост Dickkopf-1 обратно коррелирует со снижением P1NP [12], что предполагает возможность фармакологического преодоления этого ослабления, но клинических данных по такой стратегии пока нет.
Часть ключевых источников — наблюдательные исследования с малыми выборками (21–50 пациенток) и коротким горизонтом (3–12 месяцев), что ограничивает выводы по переломам [10][14][15][12]. Регистровое исследование ROSES включает 149 395 пациентов, но является ретроспективным и описывает практику, а не сравнительную эффективность [13]. Мета-анализ 2022 года по времени до пользы бисфосфонатов основан на 10 РКИ и даёт важные данные по срокам, но не сравнивает классы препаратов между собой [5]. Мета-анализ 2017 года включает 43 РКИ и 71 809 женщин, однако его экономические выводы привязаны к конкретным ценам и системе здравоохранения [9]. Рекомендации (российские [1], канадские [3], британские [2], французские [6][16], сингапурские [4], филиппинские [17]) отражают консенсус экспертов и адаптацию международных данных к локальным условиям, но не заменяют прямых сравнительных РКИ по последовательности терапии.
Отдельно стоит отметить, что реальная практика существенно расходится с рекомендациями: во французском исследовании IMOGENE решение о начале пероральных бисфосфонатов соответствовало рекомендациям лишь в 39 % случаев [7]. Это означает, что даже при наличии чётких руководств качество стартовой терапии остаётся проблемой, и образовательная работа с врачами первичного звена имеет самостоятельное значение [7].
Суммарно данные показывают, что стартовая терапия постменопаузального остеопороза должна определяться категорией риска перелома, а не универсальным алгоритмом. При обычном риске обоснованной первой линией остаются антирезорбтивные средства — генерический пероральный алендронат или золедроновая кислота, как наиболее экономически эффективные и доказанно снижающие риск переломов [8][9]; при патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта предпочтительны парентеральные формы, а при потере плотности в кортикальной кости и снижении функции почек возможное преимущество имеет деносумаб [1]. При тяжёлом и очень высоком риске (недавний или множественный перелом, крайне низкая плотность кости) современные рекомендации всё чаще ставят на первое место остеоанаболики — терипаратид или ромосозумаб — с последующим обязательным переходом на антирезорбтив [1][2][3][4].
Ключевая неопределённость касается последовательности терапии: российские рекомендации допускают любую последовательность, кроме замены деносумаба на терипаратид [1], реальные данные показывают, что большинство пациенток переходят с ромосозумаба на золедроновую кислоту в течение 11–15 месяцев [13], а добавление ромосозумаба к деносумабу даёт лишь незначимый тренд по плотности кости при значимом росте маркеров формирования [14]. Прямых РКИ, сравнивающих разные последовательности по переломам, недостаточно, и это остаётся главным пробелом доказательной базы.
Практический смысл для врача состоит в том, что решение о старте должно быть осознанным и своевременным: бисфосфонаты работают, но их польза нарастает в течение 12–18 месяцев [5], а анаболики дают более быстрый и выраженный прирост плотности кости, особенно в поясничном отделе [15][12], но требуют последующего антирезорбтивного «прикрытия» [1][13]. Реальная практика далека от рекомендаций — соответствие руководствам при инициации терапии составляет лишь 39 % [7], что делает образовательную работу и структурированные алгоритмы не менее важными, чем выбор конкретного препарата.
Наконец, при ранней постменопаузе у женщин с низким и умеренным риском перелома менопаузальная гормональная терапия может рассматриваться как первая линия профилактики остеопороза [16], что принципиально меняет стартовую стратегию в этой подгруппе. Во всех случаях фармакотерапия должна сопровождаться кальцием (500–1000 мг элементарного кальция в сутки) и колекальциферолом (минимум 800 МЕ в сутки) на протяжении всего периода лечения [1].
Начинать нужно с определения категории риска перелома, а не с выбора конкретного препарата. При обычном риске первой линией остаются антирезорбтивные средства, при тяжёлом или очень высоком риске предпочтительны остеоанаболики с последующим переходом на антирезорбтивную терапию.
При обычном риске первой линией остаются антирезорбтивные средства: пероральные бисфосфонаты или золедроновая кислота. Наиболее экономически эффективной стартовой терапией является генерический пероральный алендронат или генерическая парентеральная золедроновая кислота.
Анаболическую терапию следует начинать при тяжёлом или очень высоком риске перелома, а также у пациентов с впервые диагностированным тяжёлым остеопорозом. Российские клинические рекомендации прямо указывают, что в таких случаях наиболее предпочтительно начинать с анаболической терапии и затем переходить на антирезорбтивную.
Замена деносумаба на терипаратид недопустима из-за риска рикошетной потери костной массы при отмене деносумаба без немедленного «прикрытия» другим антирезорбтивом. Это категорическое исключение, несмотря на то что российские рекомендации допускают назначение терапии остеопороза в любой последовательности.
По мета-анализу 2022 года время до клинически значимого снижения абсолютного риска невертебрального перелома составляет около 12–18 месяцев, а для перелома бедра — дольше. Отсутствие видимого эффекта в первые месяцы не означает неэффективность препарата.