Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Долгое время выбор терапии для постменопаузального остеопороза основывался исключительно на показателе минеральной плотности костной ткани (МПК), который оценивался по T-критерию с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) [5, 7]. Однако изолированное измерение МПК имеет свои ограничения: значительная часть низкотравматических переломов у женщин в постменопаузе происходит при значениях T-критерия, соответствующих остеопении (от -1.0 до -2.5 SD) [7]. В ответ на это в клиническую практику внедрена концепция интегральной оценки риска, которая включает использование инструмента FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) [7].
Модель FRAX определяет 10-летнюю абсолютную вероятность основных остеопоретических переломов (major osteoporotic fracture, MOF), включая переломы бедренной кости, позвонков, плечевой и лучевой костей, а также изолированный перелом проксимального отдела бедренной кости [9, 1]. Расчет основывается на сочетании независимых клинических факторов риска, таких как возраст, индекс массы тела, наличие переломов в анамнезе, семейный анамнез перелома бедра, прием системных глюкокортикоидов, курение, злоупотребление алкоголем и вторичный остеопороз. Кроме того, есть возможность интеграции T-критерия шейки бедренной кости [9, 1].
В современных руководствах (NOGG 2024, позиции Корейского и Бразильского обществ по изучению костной ткани) выделена группа очень высокого (критического) риска переломов (very high fracture risk) [2, 1, 3]. В эту категорию попадают пациентки, у которых имеется хотя бы один из следующих критериев:
Клинические рекомендации Минздрава РФ определяют тяжело протекающий остеопороз как наличие хотя бы одного подтвержденного низкотравматического перелома крупного сегмента скелета — это может быть позвоночник, бедро, плечо, таз или лучевая кость. При этом также необходимо снижение минералной плотности кости (МПК) до уровня остеопороза, что соответствует T-критерию ≤ -2.5 SD [21].
Стратегическое разделение патогенетических препаратов на две ключевые группы — антирезорбтивные (бисфосфонаты, деносумаб) и костно-анаболические (терипаратид, ромосозумаб) — определяет разницу в скорости и объеме восстановления костной прочности [12, 13, 19].
Антирезорбтивные средства подавляют функцию и созревание остеокластов, что приводит к снижению интенсивности костного обмена. Они заполняют существующие «резорбтивные окна» и способствуют повышению степени вторичной минерализации [14, 19]. Применение этих препаратов приводит к значительному снижению риска вертебральных переломов на 40–70%, внепозвоночных — на 25–40%, а бедренных — на 40–53% [13, 14]. Однако у пациентов с критически сниженной костной массой антирезорбенты не могут быстро восстановить утраченную микроархитектонику костных трабекул, что согласуется с рекомендациями по лечению остеопороза [21].
Остеоанаболические агенты (в частности, рекомбинантный человеческий паратгормон — терипаратид) напрямую стимулируют остеобластогенез, подавляют апоптоз остеобластов и активируют первичную костную формуцию, что может приводить к приросту объема и толщины трабекул [12, 15].
Результаты прямых сравнительных исследований, включая исследование VERO, показали, что стартовый анаболический курс может превосходить антирезорбтивную терапию у женщин с высоким риском. Например, применение терипаратида в течение 24 месяцев снижало риск новых переломов позвонков на 56% эффективнее, чем терапия ризедронатом [11, 13]. Кроме того, скорость нарастания минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника на фоне остеоанаболической терапии в первый год лечения значительно превышает показатели, полученные при использовании антирезорбтивных средств [11, 3].
На этом основании в клинических рекомендациях Минздрава РФ закреплено принципиальное положение: «...у пациентов с впервые диагностированным тяжелым остеопорозом наиболее предпочтительно начинать лечение с анаболической терапии и затем переходить на антирезорбтивную» [21].
Пошаговый алгоритм, в котором сначала применяется анаболик, а затем антирезорбент, основывается на концепции формирования «костного окна». Анаболический агент создает новый минерализуемый матрикс, а последующее введение антирезорбента «запечатывает» прирост минеральной плотности костной ткани (МПК) и предотвращает ее быструю потерю [13, 15, 16].
Таблица 1. Стратификация риска переломов и выбор стартовой фармакотерапии у женщин в постменопаузе составлена на основе данных, согласно которым у пациентов с впервые диагностированным тяжелым остеопорозом наиболее предпочтительно начинать лечение с анаболической терапии, а затем переходить на антирезорбтивную [21]. Выбор между таблетированными и парентеральными формами антирезорбтивной терапии осуществляется индивидуально [21, 2, 1, 3].
| Категория риска переломов | Клинико-инструментальные критерии | Рекомендованная стартовая терапия | Целевая последовательность и тактика |
|---|---|---|---|
| Высокий риск | • T-критерий от -2.5 до -3.0 SD без переломов • FRAX выше регионального порога вмешательства [9, 1] |
Антирезорбтивная терапия (пероральные или парентеральные бисфосфонаты, деносумаб) [21, 1] | Монотерапия антирезорбентом (3–5 лет) с последующей оценкой показаний к «лекарственному отдыху» или продолжению лечения [14, 19] |
| Очень высокий (тяжелый) риск | • Тяжелый остеопороз (T ≤ -2.5 SD + низкотравматический перелом) [21] • Перелом позвонка/бедра в последние 24 мес (imminent risk) [11, 3] • T-критерий ≤ -3.5 SD [2] • FRAX значительно выше порога вмешательства |
Остеоанаболическая терапия (Терипаратид 20 мкг/сут п/к до 24 месяцев) [21, 11, 12] | Анаболическая терапия (18–24 мес) → Антирезорбтивная терапия (бисфосфонаты / деносумаб) для консолидации МПК [21, 15, 16] |
При выборе лекарственного средства и способа его введения клиницисту необходимо учитывать множество практических и биомеханических факторов, что согласуется с рекомендациями, согласно которым выбор таблетированных или парентеральных форм антирезорбтивной терапии решается индивидуально [21].
Дифференцированный выбор формы антирезорбента: Согласно отечественным клиническим рекомендациям, «выбор таблетированных или парентеральных форм антирезорбтивной терапии как при первом назначении препарата, так и после анаболической терапии решается индивидуально» [21]. При этом «преимущественное назначение парентеральных препаратов рекомендуется пациентам с низкой комплаентностью, тяжелыми поражениями ЖКТ или высоким риском новых переломов» [21].
Гибкость последовательности и критическое исключение: В рекомендациях Минздрава РФ указано, что «терапия остеопороза может назначаться в любой последовательности на усмотрение врача и с учетом пожеланий пациента по режиму дозирования» [21]. Однако из этого правила существует одно строгое исключение: запрещена прямая замена деносумаба на терипаратид [21]. Прекращение введения деносумаба (ингибитора RANKL) вызывает выраженный синдром отмены с быстрой активацией остеокластов и рикошетной потерей МПК; назначение терипаратида в этот период без предварительного перекрытия мощным антирезорбентом усугубляет резорбцию и резко повышает риск множественных переломов позвонков [15, 16, 19].
Обязательная базовая фоновая терапия: Назначение любых патогенетических средств (как анаболических, так и антирезорбтивных) допустимо только при условии устранения дефицита кальция и витамина D [4, 8]. Рекомендуется суммарное потребление кальция в дозе 1000–1200 мг/сут (с учетом рациона) и поддержание целевого уровня 25(OH)D в сыворотке крови не менее 30 ng/mL (75 nmol/L) [4, 8]. У пациенток с выраженными нарушениями гидроксилирования витамина D или снижением почечной функции показано подключение активных метаболитов (альфакальцидол) [8].
Современная клиническая стратегия начала терапии постменопаузального остеопороза уже не предполагает универсального назначения пероральных бисфосфонатов для всех категорий пациенток. Для женщин с впервые диагностированным тяжелым остеопорозом наиболее предпочтительно начинать лечение с анаболической терапии, особенно при высоком немедленном риске переломов [21, 11, 3].
Антирезорбтивная терапия составляет основу медикаментозного лечения постменопаузального остеопороза при умеренном и высоком риске переломов [21], [7], [10]. Фармакологический арсенал представлен двумя ключевыми классами: бисфосфонатами (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота) и таргетированным ингибитором лиганда рецептора активатора ядерного фактора κB (RANKL) — деносумабом [12], [14], [19].
Согласно актуальным клиническим рекомендациям Минздрава РФ, жесткий приоритет стартового назначения исключительно таблетированных форм отсутствует [21]. Решение о выборе парентерального или перорального пути введения принимается индивидуально на основе оценки приверженности, комплаентности и соматического статуса пациента [21], [18], [20].
Таблетированные бисфосфонаты (алендронат 70 мг 1 раз в неделю, ризедронат 35 мг 1 раз в неделю) традиционно применяются у пациенток с хорошей переносимостью пероральных средств и высоким уровнем дисциплин приема [5], [7]. Однако до 50% больных прекращают терапию пероральными бисфосфонатами в течение первого года из-за нежелательных явлений со стороны верхних отделов ЖКТ (эзофагит, эрозивно-язвенные поражения) или сложности соблюдения правил приема [5], [18].
Парентеральные формы золедроновой кислоты (5 мг в/в капельно один раз в год) и деносумаба (60 мг п/к один раз в 6 месяцев) демонстрируют явные преимущества в ряде клинических ситуаций [21], [7]. К таким ситуациям относятся патологии пищевода и желудка, включая ГЭРБ, стриктуры пищевода и язвенную болезнь в анамнезе. Также стоит отметить случаи с низкой приверженностью к лечению или когнитивными нарушениями, которые затрудняют регулярный пероральный прием. Особенно важен их выбор при высоком риске перелома бедренной кости, когда необходим быстрый и надежный антирезорбтивный ответ [13], [14]. Кроме того, при снижении функции почек до расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) 30–60 мл/мин/1.73 м² деносумаб становится препаратом выбора, так как для него нет клиренсовых ограничений, что делает его особенно актуальным при хронической болезни почек 3б–5 стадий [19].
Основные антирезорбтивные агенты демонстрируют сопоставимое снижение риска переломов: риск позвоночных переломов уменьшается на 50–70%, переломов бедренной кости — на 40–53%, а внепозвоночных локализаций — на 20–40% [13], [14]. Для эффективного использования их фармакодинамического потенциала необходимо компенсировать дефицит кальция (1000–1200 мг/сут) и витамина D (800–2000 МЕ/сут). В случаях тяжелого нарушения гидроксилирования требуется применение активных метаболитов, таких как альфакальцидол и кальцитриол [4], [8].
При впервые выявленном тяжелом остеопорозе (наличие низкоэнергетических переломов в анамнезе или T-критерий ≤ -3.0 SD в сочетании со множественными факторами риска) инициация лечения с костно-анаболических препаратов (терипаратид, ромосозумаб) наиболее предпочтительна, так как она может превосходить стартовую антирезорбтивную терапию по скорости прироста минеральной плотности костной ткани (МПК) и степени снижения риска повторных переломов [21], [11], [1], [3].
Фармакологическая логика секвенциального подхода основывается на четкой последовательности переходов [11], [15], [16].
Анаболический этап → Антирезорбтивный этап: Применение анаболического агента, такого как терипаратид в дозе 20 мкг/сут п/к в течение до 24 месяцев, способствует формированию нового костного матрикса и значительно улучшает объем и микроархитектуру трабекулярной кости [11], [13]. После завершения курса анаболической терапии рекомендуется вводить антирезорбтивный препарат, например, золедроновую кислоту, деносумаб или алендронат [21], [15]. В противном случае вновь образованная костная ткань быстро подвергается резорбции, и достигнутый прирост МПК может быть потерян в течение 12–18 месяцев [11], [16].
Запрет на переход с деносумаба на терипаратид: Клинические рекомендации строго запрещают замену деносумаба на терипаратид [21]. Полное обратимое блокирование RANKL с помощью деносумаба, а затем его отмена и назначение стимулятора остеобластогенеза может приводить к эффекту «рикошета» (rebound effect) [16], [19]. В результате может наблюдаться резкая активация остеокластов, что сопровождается стремительным падением минеральной плотности костей (МПК) бедренной кости и позвоночника ниже исходного уровня. Это также значительно увеличивает риск множественных рикошетных переломов позвонков [11], [16].
Тактика при прекращении приема деносумаба: При необходимости завершения терапии деносумабом, которая продолжается 3–5 лет, важно обеспечить пациенту продолжение патогенетического лечения [11], [16]. Через 6 месяцев после последней инъекции деносумаба следует обязательно перевести пациента на мощный бисфосфонат. Оптимальным вариантом является однократная инфузия золедроновой кислоты в дозе 5 мг, что поможет избежать синдрома отмены и сохранить достигнутую костную массу [11], [16].
Группа пациентов с глюкокортикоидным остеопорозом заслуживает особого внимания. У них наблюдается угнетение функции остеобластов, которое сочетается с ранней активацией резорбции. Это обстоятельство делает необходимым раннее применение анаболических или высокоинтенсивных антирезорбтивных схем [6].
В таблице представлены различные характеристики ключевых остеотропных стратегий, используемых в клинической практике [21], [7], [11], [13], [14], [19].
| Стратегия / Препарат | Режим введения | Снижение риска переломов (позвонки / бедро) | Место в последовательной терапии | Ключевые ограничения и риски |
|---|---|---|---|---|
| Пероральные бисфосфонаты (Алендронат, Ризедронат) | 1 раз в неделю перорально | 45–70% / 30–53% [13], [14] |
Стартовая терапия умеренного/высокого риска; консолидация после терипаратида [21], [15] |
Поражения ЖКТ, низкая приверженность, рСКФ < 35 мл/мин [5], [7] |
| Золедроновая кислота | 5 мг 1 раз в год в/в капельно | 70% / 41% [14] |
Препарат выбора при высоком риске; консолидация после анаболиков или деносумаба [21], [11] |
Гриппоподобный синдром после 1-й инфузии, рСКФ < 35 мл/мин [7] |
| Деносумаб | 60 мг 1 раз в 6 мес. п/к | 68% / 40% [14], [19] |
Стартовая терапия высокого риска; консолидация после анаболиков [21], [15] |
Риск феномена «рикошета» при отмене; нельзя переходить на терипаратид [21], [16] |
| Анаболик → Антирезорбент (Терипаратид → Бисфосфонат/Деносумаб) | Терипаратид 24 мес. → далее Золедроновая к-та / Деносумаб | Максимальное быстрое снижение (до 80% по позвонкам) [11], [13] |
Золотой стандарт при тяжелом остеопорозе и очень высоком риске переломов [21], [1], [3] |
Требует строгой дисциплины смены препаратов; перерыв между этапами недопустим [11], [15] |
Дифференцированный старт: У пациентов с впервые выявленным тяжелым остеопорозом и очень высоким риском переломов первоочередной задачей становится начало анаболической терапии с использованием терипаратида, после чего рекомендуется перейти на антирезорбтивные препараты [21], [11], [3].
Выбор антирезорбтивного агента: Если анаболическая терапия не показана, лечение стартует с антирезорбтивных средств [21], [10]. Нет строгих требований начинать только с пероральных форм; парентеральные препараты, такие как золедроновая кислота и деносумаб, становятся предпочтительными в случаях патологии ЖКТ, низкой приверженности к терапии и высоком риске перелома бедра [21], [7], [18].
Безопасность последовательности: Перевод пациентов с деносумаба на терипаратид строго запрещен из-за риска феномена «рикошета» и возникновения множественных переломов позвонков [21], [16]. Любая отмена деносумаба требует обязательного «перекрытия» инфузией золедроновой кислоты [11], [16].
Базовая поддержка: Эффективность любой схемы остеотропной терапии возможна только при условии постоянного обеспечения целевого потребления кальция и нормализации уровня витамина D [4], [8].