Цель. Собрать воедино современные доказательства по выбору стартовой сахароснижающей терапии при СД 2 типа — метформин, иНГЛТ-2, арГПП-1 — у пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (АССЗ) и хронической болезнью почек (ХБП). Отдельная задача — определить целевые уровни HbA1c и темп интенсификации лечения в соответствии с клиническими рекомендациями РФ [21] и ADA Standards of Care 2025.
Материалы и методы. Нарративный обзор. В работе рассмотрены российский клинический протокол «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» [21], рекомендации ADA 2025, а также результаты рандомизированных исследований кардиоваскулярных и ренальных исходов, мета-анализов и публикаций, отражающих реальную клиническую практику (PubMed, EuropePMC, OpenAlex, КиберЛенинка).
Результаты. Метформин остаётся базовым препаратом первой линии, если кардиоренальных приоритетов нет. Но при АССЗ, ХСН или ХБП стартовая терапия должна включать иНГЛТ-2 и/или арГПП-1 с доказанными органопротективными преимуществами [21]. Индивидуальный подход применяется при выборе целевого уровня HbA1c: для основной части взрослых пациентов он составляет <7%, тогда как у лиц старшего возраста с сопутствующими заболеваниями допускается его увеличение до <8%.
Заключение. Стартовая терапия СД 2 типа смещается от глюкоцентрической парадигмы к кардиоренальной. Выбор класса теперь определяет не столько исходный HbA1c, сколько наличие АССЗ, ХБП и сердечной недостаточности [21].
При впервые диагностированном СД 2 типа, не осложнённом кардиоренальной патологией, метформин сохраняет статус препарата выбора первой линии, поскольку сочетает безопасность, эффективность и экономическую доступность [1]. Но российские клинические рекомендации прямо оговаривают: на старте лечения возможна либо монотерапия, либо комбинированное лечение, в состав которого в определённых клинических ситуациях войдут иНГЛТ-2 и/или арГПП-1 с подтверждёнными преимуществами при АССЗ, высоком риске АССЗ, ХСН и ХБП [21]. Иными словами, если есть сердечно-сосудистое или почечное заболевание, иНГЛТ-2 и арГПП-1 могут быть включены уже в стартовую схему.
Пациентам с СД 2 и ХБП показаны иНГЛТ-2 или арГПП-1 — препараты с доказанными ренальными и кардиоваскулярными преимуществами, снижающие риск прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых событий; уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2) [21]. Мета-анализ трёх исследований (34 322 пациента, 60,2% с АССЗ) выявил, что иНГЛТ-2 дают умеренные преимущества в отношении MACE — и только у пациентов с АССЗ. Иначе обстоит дело с госпитализациями по поводу ХСН и прогрессированием ХБП: их снижение и замедление происходят независимо от наличия АССЗ или анамнеза ХСН [21]. Этот диссоциативный профиль и определяет позиционирование класса: кардиоваскулярная выгода иНГЛТ-2 в отношении атеросклеротических событий скромнее, чем ренальная и «сердечно-недостаточная».
Мета-анализ подтверждает: иНГЛТ-2 достоверно снижают риск почечной недостаточности при СД 2 [2]. У арГПП-1 картина иная — мета-анализ кардиоваскулярных исходов показывает снижение MACE, сердечно-сосудистой и общей смертности, а также ренальных конечных точек [3]. В LEADER лираглутид уменьшал 3P-MACE на 13% и риск сердечно-сосудистой смерти на 22% (85% участников имели АССЗ) [21]. Прямое сравнение классов в реальной практике выявляет разные профили: иНГЛТ-2 сильнее в профилактике ХСН и прогрессирования ХБП, арГПП-1 — в снижении атеротромботических событий и массы тела [4][5].
При ХСН российские рекомендации предписывают применять иНГЛТ-2 — ради снижения риска смерти и прогрессирования ХСН (уровень А, уровень достоверности — 1) [21]. Среди всех классов сахароснижающих препаратов это наиболее сильная позиция. Комбинированная терапия иНГЛТ-2 + арГПП-1 выглядит обоснованным вариантом для пациентов с высоким кардиометаболическим риском: классы действуют через независимые механизмы [6][7].
В реальной клинической практике всё иначе, чем в рекомендациях. Анализ стартовой терапии СД 2 в Москве в 2025 г. показал: структура назначений по-прежнему смещена в сторону традиционных препаратов, а доля иНГЛТ-2 и арГПП-1 в первой линии остаётся низкой [8]. Российские регистры подтверждают преимущественное использование препаратов сульфонилурея во второй и третьей линиях [9] — и это расходится с приоритетом органопротекции, который в российских клинических рекомендациях отражён в виде рекомендации применения иНГЛТ-2 или арГПП-1 с доказанными ренальными и кардиоваскулярными преимуществами у пациентов с СД 2 и ХБП, а также иНГЛТ-2 у пациентов с ХСН или высоким риском ХСН [21]. При СД 2 раннее назначение комбинированной терапии рассматривается в качестве подхода, способного улучшить долгосрочный гликемический контроль, однако при этом необходимо учитывать возможные риски [10][11].
| Клиническая ситуация | Приоритетный класс на старте | Обоснование |
|---|---|---|
| Без АССЗ, ХБП, ХСН | Метформин | Эффективность, безопасность, стоимость [1] |
| АССЗ / высокий СС-риск | арГПП-1 ± иНГЛТ-2 | Снижение MACE [3][21] |
| ХБП | иНГЛТ-2 или арГПП-1 | Замедление прогрессирования ХБП [2][21] |
| ХСН | иНГЛТ-2 | Снижение смерти и госпитализаций [21] |
Стартовая терапия СД 2 типа больше не сводится к одному универсальному варианту: выбор между метформином, иНГЛТ-2 и арГПП-1 теперь определяется кардиоренальным профилем пациента, поскольку на старте лечения могут быть избраны либо монотерапия, либо комбинированное лечение, составной частью которого в определенных клинических ситуациях будут являться иНГЛТ-2 и/или арГПП-1 с подтвержденными преимуществами при АССЗ, высоком риске АССЗ, ХСН и ХБП [21].
Догма «HbA1c < 7% для всех» ушла в прошлое — на её месте концепция целевого диапазона, который зависит от возраста, длительности диабета, коморбидности и риска гипогликемии. Российские клинические рекомендации [21] и ADA 2025 здесь сходятся: у большинства взрослых без гипогликемического риска целевой HbA1c остаётся < 7%. Но если есть тяжёлые сопутствующие заболевания, ограниченная ожидаемая продолжительность жизни или высокий риск гипогликемии — порог смягчается до < 8%. Градация эта не косметическая. В когортном исследовании Rooney et al. [12] у пожилых с диабетом HbA1c ≥ 8% ассоциировался с достоверно более высоким риском госпитализаций и смертности по сравнению с диапазоном < 7%, причём различия сохранялись после поправки на коморбидность. Иными словами, цена есть у обеих крайностей: избыточно жёсткий контроль оборачивается гипогликемиями и полипрагмазией, избыточно либеральный — микрососудистыми и, отчасти, макрососудистыми осложнениями.
Разрыв между заявленными и фактическими целями — сюжет отдельный. Согласно данным исследования PRIORITY-T2D [13], проведённого в Испании среди лиц не старше 65 лет с впервые диагностированным СД2, за первые пять лет целевого уровня HbA1c удалось достичь только у чуть более чем половины участников, а снижение массы тела на раннем этапе явилось независимым предиктором дальнейшего гликемического контроля. Опрос NEW2TYPE2 [14] добавил свою деталь: даже врачи трактуют «целевой» уровень при дебюте заболевания по-разному — отсюда прямая дорога к терапевтической инерции. Российские данные [15] рисуют ту же картину: у пожилых пациентов с СД2 достижение целей контроля — скорее исключение, чем правило, а цифровые калькуляторы целей в рутину так и не вошли.
Как часто измерять HbA1c — вопрос не формальный. В ретроспективной когорте Mukonda et al. [16] показали: соблюдение рекомендованного интервала 3–6 мес. повышает шансы достичь целевого уровня, тогда как ни слишком редкий, ни избыточно частый контроль преимуществ не давал. Российские рекомендации [21] задают свой ритм — каждые 3 мес. до достижения цели, далее каждые 6 мес. при стабильном контроле; этот ритм напрямую встроен в алгоритм интенсификации (Приложение Б). У пациентов на инсулинотерапии или с высоким риском гипогликемии на первый план всё больше выходит непрерывный мониторинг глюкозы. Метаанализ [17] подтвердил: CGM у пациентов с СД2 на базальном инсулине улучшает гликемический контроль без нарастания гипогликемий. У впервые выявленных пациентов [18] работа, выполненная с применением FreeStyle Libre, продемонстрировала, что уже в первые месяцы как монотерапия, так и комбинированные схемы стартового лечения обеспечивают заметные изменения показателя времени в целевом диапазоне.
Последние годы заметно сместили акцент: вместо ступенчатой эскалации «до отказа» всё чаще выбирают раннюю комбинированную терапию. Российские рекомендации [21] на старте прямо допускают и монотерапию, и комбинацию, включающую иНГЛТ-2 и/или арГПП-1 при АССЗ, высоком риске АССЗ, ХСН и ХБП. Решение здесь не столько гликемическое, сколько органопротективное. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ХБП отсрочка назначения препаратов с доказанными кардиоренальными преимуществами оборачивается упущенными возможностями снижения риска — и последующий «догоняющий» контроль их не компенсирует.
Реальные данные говорят в пользу ранней интенсивной стратегии. Anson et al. В международном исследовании [19] сопоставили два подхода: раннее назначение комбинированной терапии из четырёх препаратов (метформин, пиоглитазон, иНГЛТ-2 и арГПП-1) и стандартную глюкоцентрическую стратегию (СМ в сочетании с инсулином); в результате у пациентов на мультимодальной схеме зафиксированы более благоприятные показатели как по гликемии, так и по кардиоренальным исходам. Это перекликается с российской экспертной позицией [10]: ранняя комбинация рассматривается там как способ сократить время до целевого HbA1c и уменьшить cumulative glycaemic burden. Но интенсификация не должна быть механической. Если HbA1c превышает цель на 1,5–2%, разумно сразу назначать комбинацию; при умеренном превышении допустим и пошаговый подход с переоценкой через 3 мес. [21].
Здесь работают два разных механизма. Первый: улучшение гликемии само по себе снижает микрососудистый риск, но на макрососудистые события влияет скромно и с отсрочкой. Второй: кардиоренальные преимущества иНГЛТ-2 и арГПП-1 реализуются в значительной степени независимо от гликемического снижения. Метаанализ Kristensen et al. [3] показал, что арГПП-1 снижают 3P-MACE, сердечно-сосудистую и общую смертность, причём эффект не зависел от исходного HbA1c. Сходным образом метаанализ Neuen et al. [2] продемонстрировал, что иНГЛТ-2 уменьшают риск почечной недостаточности и прогрессирования альбуминурии независимо от гликемического эффекта. Российские рекомендации [21] фиксируют это как основание для назначения иНГЛТ-2 или арГПП-1 у пациентов с СД2 и ХБП (уровень убедительности A, уровень достоверности 2) и у пациентов с ХСН или высоким риском ХСН (уровень A, уровень достоверности 1).
Практический вывод: целевой HbA1c остаётся ориентиром — но не единственной целью. У пациента с АССЗ и ХБП иНГЛТ-2 и/или арГПП-1 назначают независимо от того, достигнут ли целевой HbA1c на метформине. Метформин при этом сохраняет позицию базового препарата, если нет противопоказаний [1]. Тот же подход отражён и в обновлённых руководствах: NICE NG28 [20] повысил
Метформин остаётся базовым препаратом первой линии, если нет кардиоренальных приоритетов, поскольку сочетает безопасность, эффективность и экономическую доступность. При наличии АССЗ, ХБП или ХСН стартовая терапия должна включать иНГЛТ-2 и/или арГПП-1.
иНГЛТ-2 показаны при ХБП для замедления её прогрессирования, а также при ХСН или высоком риске ХСН — для снижения риска смерти и госпитализаций. При АССЗ они могут быть включены в стартовую схему, но их влияние на MACE умеренное и проявляется только у пациентов с АССЗ.
арГПП-1 включают в стартовую терапию при АССЗ или высоком сердечно-сосудистом риске, а также при ХБП. Они снижают MACE, сердечно-сосудистую и общую смертность, а также ренальные конечные точки.
Для большинства взрослых без гипогликемического риска целевой HbA1c составляет <7%. У лиц старшего возраста с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни или высоким риском гипогликемии допускается увеличение порога до <8%.
Российские рекомендации задают ритм: каждые 3 месяца до достижения цели, далее каждые 6 месяцев при стабильном контроле. Соблюдение интервала 3–6 месяцев повышает шансы достичь целевого уровня.