Цель. Обобщить актуальные сведения об эволюции диагностических критериев гестационного сахарного диабета (ГСД), роли перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) и пороговых уровней гликемии, а также о подходах к ведению беременности при ГСД — начиная от диетотерапии и заканчивая акушерскими решениями и перинатальными исходами [26].
Материалы и методы. Мы проанализировали российские клинические рекомендации Минздрава РФ по гестационному сахарному диабету [26], оригинальные исследования и метаанализы (PubMed, EuropePMC, КиберЛенинка). В фокусе — критерии диагностики (IADPSG, двухэтапный подход), эффективность лечения и перинатальные исходы.
Результаты. Внедрение одноэтапного перорального глюкозотолерантного теста с нагрузкой 75 г глюкозы и диагностических порогов IADPSG привело к росту частоты обнаружения ГСД в 2–3 раза. При этом частота макросомии и связанных с ней осложнений снизилась. Терапия гестационного сахарного диабета, включающая коррекцию питания, регулярные нагрузки и, когда это требуется, введение инсулина, значимо снижает вероятность осложнений со стороны матери и плода [26]. Обсуждается роль метформина как альтернативы инсулину, однако его долгосрочная безопасность для потомства остаётся предметом изучения.
Заключение. Сегодня диагноз ГСД ставят по результатам ПГТТ и пороговым значениям гликемии, которые связаны с риском неблагоприятных исходов [26]. Тактика наблюдения подбирается индивидуально: принимаются во внимание гестационный срок, выраженность гипергликемии и акушерская ситуация.
За последние 20 лет подход к выявлению ГСД претерпел коренное переосмысление: вместо нечёткого понятия «нарушение толерантности к глюкозе, обнаруженное в период беременности» были введены числовые пороги, непосредственно соотнесённые с вероятностью перинатальных осложнений. Переломным стало исследование HAPO (2008). Основываясь на полученных данных, IADPSG (Международная ассоциация групп по изучению диабета и беременности) выступила с инициативой одноэтапной методики — проведения 75-граммового ПГТТ с использованием пороговых значений гликемии, отвечающих отношению шансов неблагоприятных исходов, равному 1,75 [1][2]. Российские клинические рекомендации [26] согласованы с этим подходом: ПГТТ проводят на 24–28 неделе гестации всем беременным, у которых в первой половине беременности нарушений углеводного обмена не выявлено. Тест включает определение глюкозы венозной плазмы натощак, через 1 и 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы [26].
В РФ пороговые значения для диагностики ГСД таковы: глюкоза венозной плазмы натощак ≥ 5,1 ммоль/л, через 1 час ≥ 10,0 ммоль/л, через 2 часа ≥ 8,5 ммоль/л [26]. Диагноз ставят при превышении хотя бы одного из этих порогов. Для ГСД достаточно однократного определения гликемии в диабетическом диапазоне — тогда как для манифестного СД требуется подтверждение [26]. Различие принципиальное: оно отражает транзиторный характер гипергликемии при ГСД и необходимость немедленного начала терапии без отсрочки на повторное исследование.
Сравнение одноэтапного (IADPSG) и двухэтапного (скрининг 50 г глюкозы + 100 г ПГТТ) подходов показывает заметную разницу в выявляемости. Метаанализ [3]: критерии IADPSG поднимают распространённость ГСД с 5–6% до 15–18%. Это не «эпидемия», а смещение диагностического порога в сторону более мягкой гипергликемии. Китайские авторы [2], обследовав 3083 беременных, показали, что частота выявления ГСД по критериям IADPSG в 2,4 раза превышает таковую при использовании критериев ADA, тогда как прогностическая ценность обоих подходов в плане макросомии и преэклампсии оказалась сопоставимой. Французские данные [4] подтверждают: переход на новые пороги увеличил число пациенток с ГСД, но позволил инициировать лечение у женщин с умеренной гипергликемией, ранее остававшихся вне поля зрения.
Российский опыт внедрения новых критериев отражают Боровик и соавт. [5]. В ходе работы авторы обследовали 500 пациенток с ГСД, верифицированным согласно актуальным клиническим рекомендациям, и провели сопоставление данной группы со 100 женщинами, диагноз у которых устанавливался на основании критериев В.Г. Баранова (1977). При более раннем начале терапии перинатальные исходы улучшились. Данные [26] подтверждают: при гипергликемии, обнаруженной в период гестации, у женщин существенно возрастает вероятность неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов, поэтому терапия ГСД нацелена на раннее начало лечения и профилактику осложнений беременности.
Отдельно стоит вопрос о том, как отличить ГСД от манифестного СД и MODY. Как указано в [26], при выявлении гипергликемии, соответствующей диабетическим критериям — уровень глюкозы натощак от 7,0 ммоль/л и выше, HbA1c от 6,5% и выше либо случайное значение гликемии ≥ 11,1 ммоль/л, — верификация манифестного СД осуществляется вне зависимости от гестационного срока. Иная ситуация с MODY: Беляева и соавт. [6] подчёркивают, что у беременных он требует другой тактики, чем типичный ГСД, поскольку вместо инсулина здесь возможна монотерапия сульфонилуреей. Поэтому в случаях, не укладывающихся в классическую картину ГСД, необходимо генетическое тестирование.
ПГТТ по-прежнему остаётся безопасным нагрузочным тестом [26]. Но противопоказания у него есть: установленный ГСД или манифестный СД до 24 недели, синдром мальабсорбции, обострение хронических заболеваний. Если на сроке 32 недели и позднее выявляются признаки макросомии плода (> 90-го перцентиля), рекомендуется определение глюкозы венозной плазмы натощак [26]. Никонова и соавт. [7] акцентируют роль генетических маркеров инсулинорезистентности в патогенезе ГСД — в перспективе это может дополнить лабораторную диагностику.
Сегодня диагностика ГСД опирается на одноэтапный ПГТТ с 75 г глюкозы и пороги IADPSG, закреплённые в российских рекомендациях [26]. Критерии менялись: фокус сместился от статистической нормы к порогам, связанным с перинатальным риском [26]. Что дальше? Уточнение диагностических алгоритмов — за дифференциацией Г
После постановки диагноза ГСД логика действий проста: гипергликемия во время беременности связана с высоким риском неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов, а её лечение этот риск снижает [26]. В российских клинических рекомендациях это положение закреплено с уровнем убедительности C (уровень достоверности доказательств 5) — на основе систематического обзора когортных исследований, показавшего, что у женщин с гипергликемией, выявленной во время беременности, высок риск развития неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов [26]. Отсюда и ступенчатая тактика: сначала модификация образа жизни, затем фармакотерапия, и наконец — акушерское решение о сроке и способе родоразрешения.
Первая ступень — диетотерапия и физическая активность. В российских рекомендациях они закреплены как обязательный компонент ведения наряду с ведением дневника самоконтроля [26]. Доказательная база здесь наиболее убедительна по объёму: индивидуальный анализ данных участниц (IPD) и сетевой метаанализ в BMJ показали, что вмешательства по образу жизни в целом снижают риск ГСД. Причём эффект может варьировать в зависимости от ИМТ матери, возраста, паритета, этнической принадлежности и уровня образования [8]. Для уже диагностированного ГСД это означает, что структурированное питание с ограничением быстрых углеводов и дозированная аэробная нагрузка остаются базисом, а не «фоном» перед назначением препаратов.
Инсулин по-прежнему остаётся эталонным препаратом, когда диета не обеспечивает достаточного контроля гликемии. В российских рекомендациях терапия препаратами группы инсулина и их аналогами входит в перечень обязательных мероприятий при наличии медицинских показаний [26]. Вопрос, по сути, не в том, назначать инсулин или нет, а в том, когда переходить на него и какие альтернативы допустимы.
Метформин — самая изученная пероральная альтернатива. В 2025 году в JAMA вышло рандомизированное исследование, где проверяли, не уступает ли последовательная стратегия пероральных сахароснижающих препаратов (метформин, при необходимости — глибенкламид) инсулину по перинатальным исходам; именно эти результаты задают рамку для клинического выбора [9]. Раньше похожие РКИ проводили в разных популяциях — в Гане (n=104) и в развивающейся стране (n=150). И там, и там гликемический контроль оказался сопоставимым при монотерапии метформином, комбинации метформин+инсулин и монотерапии инсулином [10][11].
Метаанализы не находят тератогенных эффектов или неблагоприятных исходов беременности на фоне метформина — более того, риск гипертензивных расстройств, гипогликемии и макросомии снижается [12]. Но метформин проникает через плаценту, а его концентрации у матери и плода сопоставимы [12], и это переносит дискуссию в плоскость отдалённых последствий. Метаанализ краткосрочных и долгосрочных исходов (Butalia et al., 2017) и систематический обзор 2026 года сходятся: по материнским и неонатальным исходам метформин сопоставим с инсулином, однако долгосрочные данные по потомству остаются ограниченными [13][14]. Метаанализ Xu & Xie (2019) и обзор Mayadunne et al. (2025) подчёркивают необходимость дальнейшего наблюдения за детьми, подвергшимися пренатальному воздействию метформина [15][16]. Экспериментальные данные на мышах с ожирением указывают на возможные кардиоваскулярные эффекты у потомства в 12-месячном возрасте [17] — сигнал, требующий осторожной интерпретации, но не игнорирования.
Акушерская тактика при ГСД варьируется шире всего. Скорринг-обзор клинических рекомендаций по срокам и способу начала родов при ГСД (2026) прямо констатирует: ГСД — самое частое осложнение беременности в мире, однако рекомендации по таймингу и индукции родов различаются между руководствами [18]. В российских рекомендациях ультразвуковая оценка состояния плода входит в перечень обязательных мероприятий [26]. Если на сроке 32 недели и позднее выявляются признаки макросомии (размеры плода >90 перцентиля), показано исследование глюкозы венозной плазмы натощак [26].
Ретроспективная когорта (n=251) показала: у пациенток с ГСД на диетотерапии индуцированное родоразрешение даёт свои особенности исходов по сравнению с женщинами, получавшими инсулин [19]. Это согласуется с данными о том, что лечение ГСД по критериям IADPSG уменьшает избыточный рост плода [20]. Сами критерии IADPSG предсказывают неблагоприятные исходы беременности лучше, чем альтернативные пороги [2]. А переход от двухэтапных критериев к одноэтапным IADPSG увеличивает распространённость ГСД и меняет нагрузку на службы здравоохранения [3][4] — что напрямую влияет на акушерскую логистику.
Перинатальные исходы при ГСД зависят от двух вещей — насколько хорошо удаётся контролировать гликемию и насколько вовремя вмешивается акушер. Обзор Murray & Reynolds (2020) собрал воедино краткосрочные и долгосрочные эффекты ГСД и его лечения на развитие плода [21]. А вот российские данные — по постнатальной адаптации новорождённых у матерей с ожирением [22] и по исходам индуцированных родов [19] — добавляют к этой картине важный штрих: метаболический фон матери влияет на неонатальную адаптацию и сам по себе, независимо от собственно гипергликемии.
Послеродовой этап — не менее значимая часть тактики. У женщин с ГСД в анамнезе риск СД 2 типа возрастает почти в десять раз [23]; метаанализ You et al. (2021) подтверждает, что этот риск выше при низком охвате послеродового скрининга [24]. Ikoh & Tang (2023) в своём обзоре описывают заболеваемость и подходы к ведению СД 2 типа после ГСД [25]. А протокол бельгийского многоцентрового исследования (2026) проверяет семаглутид как средство профилактики СД 2 типа у женщин с послеродовым [26].
Диагноз ГСД ставят по результатам ПГТТ с 75 г глюкозы на 24–28 неделе. Пороговые значения: глюкоза венозной плазмы натощак ≥ 5,1 ммоль/л, через 1 час ≥ 10,0 ммоль/л, через 2 часа ≥ 8,5 ммоль/л. Достаточно превышения хотя бы одного из этих порогов.
При ГСД достаточно однократного определения гликемии в диабетическом диапазоне, тогда как для манифестного СД требуется подтверждение. Манифестный СД верифицируют при глюкозе натощак ≥ 7,0 ммоль/л, HbA1c ≥ 6,5% или случайной гликемии ≥ 11,1 ммоль/л вне зависимости от срока беременности.
Первая ступень — диетотерапия и физическая активность с ведением дневника самоконтроля. Если диета не обеспечивает достаточного контроля гликемии, назначают инсулин. Метформин рассматривается как альтернатива, но его долгосрочная безопасность для потомства остаётся предметом изучения.
Инсулин назначают, когда диетотерапия и физическая активность не обеспечивают достаточного контроля гликемии. В российских рекомендациях терапия препаратами инсулина и их аналогами входит в перечень обязательных мероприятий при наличии медицинских показаний.
Гипергликемия во время беременности связана с высоким риском неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов, включая макросомию. Лечение ГСД, включающее коррекцию питания, нагрузки и при необходимости инсулин, значимо снижает вероятность этих осложнений.