Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Задача: Обобщить современные научные сведения и рекомендации как международного, так и национального уровня относительно диагностических критериев, двухступенчатого скринингового алгоритма, дифференциальной диагностики и ранней прогностической оценки гестационного диабета.
Материалы и методы: Проведен критический анализ клинических рекомендаций Минздрава РФ, стандартов Международной ассоциации групп изучения диабета и беременности (IADPSG), Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Американской диабетической ассоциации (ADA). Также рассмотрены результаты рандомизированных контролируемых исследований и метаанализов, извлеченных из баз данных PubMed, Europe PMC и КиберЛенинка за период с 2002 по 2023 гг.
Результаты: В современной акушерско-эндокринологической практике утверждена двухэтапная стратегия скрининга нарушения углеводного обмена во время беременности. Первичный этап при первом обращении пациентки (до 24-й недели) направлен на выявление манифестного (впервые выявленного) сахарного диабета (гликемия венозной плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л, HbA1c ≥ 6,5% или случайная гликемия ≥ 11,1 ммоль/л) и раннего ГСД (гликемия натощак 5,1–6,9 ммоль/л) [40, 41]. Второй этап, проводимый на 24–28-й неделях гестации, заключается в выполнении перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы. Установление диагноза ГСД осуществляется при превышении хотя бы одного из пороговых значений: натощак ≥ 5,1 ммоль/л, через 1 час ≥ 10,0 ммоль/л, через 2 часа ≥ 8,5 ммоль/л [40, 41]. В обзоре также рассмотрены перспективные ранние биомаркеры (уровень ферментов печени, окружность плеча в I триместре) и вопросы дифференциальной диагностики ГСД с моногенными формами диабета (MODY).
Заключение: Унификация критериев диагностики гестационного сахарного диабета с использованием двухэтапного алгоритма способствует раннему выявлению групп перинатального риска. Это, в свою очередь, позволяет начать патогенетическую коррекцию и снижает частоту акушерских и соматических осложнений как у матери, так и у плода.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) представляет собой состояние, при котором повышенный уровень сахара в крови обнаруживается впервые в период беременности, но не соответствует критериям для диагностики явного сахарного диабета [40, 41], [1], [2]. В процессе гестации наблюдается нарастание физиологической инсулинорезистентности, что связано с секрецией плацентарных гормонов, таких как плацентарный лактоген, прогестерон, кортизол и пролактин [3], [1], [4]. Если β-клетки поджелудочной железы не обеспечивают достаточную компенсаторную гиперинсулинемию, возникает гипергликемия. Это состояние связано с повышенными рисками, такими как макросомия плода, травмы во время родов, преэклампсия и перинатальная смертность [5], [6], [7], [8], [9].
Скрининг нарушений углеводного обмена у беременных женщин проводится по двухэтапной схеме, как это прописано в клинических рекомендациях Минздрава РФ и международных консенсусных протоколах (IADPSG, ВОЗ, ADA) [40, 41], [10], [11], [12].
БЕРЕМЕННАЯ ЖЕНЩИНА
(Первое обращение, до 24 нед)
│
▼
Венозная плазма натощак / HbA1c
│
┌─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┐
▼ ▼ ▼
Глюкоза < 5,1 ммоль/л Глюкоза 5,1 – 6,9 ммоль/л Глюкоза ≥ 7,0 ммоль/л
или HbA1c ≥ 6,5%
│ │ │
▼ ▼ ▼
Нормальная гликемия Диагноз: ГСД Диагноз: Манифестный СД
│ (ПГТТ противопоказан) (Перевод к эндокринологу)
▼
24–28 недель:
ПГТТ с 75 г глюкозы
При первом обращении беременной женщины к акушеру-гинекологу или терапевту в обязательном порядке проводится исследование уровня глюкозы венозной плазмы натощак [40, 41], [10]. Допустимо также определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) или случайного уровня гликемии, однако именно тощаковая глюкоза плазмы остается стандартом первичного скрининга [40, 41], [2].
Интерпретация результатов первичного скрининга в I и начале II триместра выполняется по строгим пороговым отрезкам:
Нормальная гликемия определяется как уровень глюкозы в венозной плазме натощак менее 5,1 ммоль/л [40, 41]. Гестационный сахарный диабет диагностируется, когда глюкоза венозной плазмы натощак составляет от 5,1 до 7,0 ммоль/л [40, 41], [10], [11]. В этом случае диагноз ГСД устанавливается сразу, и проведение перорального глюкозотолерантного теста становится не только ненужным, но и противопоказанным [40, 41]. Манифестный (впервые выявленный) сахарный диабет подтверждается при наличии одного из следующих показателей [40, 41], [13], [2], [14]: уровень глюкозы в венозной плазме натощак 7,0 ммоль/л или выше; HbA1c 6,5% или более (при исследовании сертифицированным методом NGSP/DCCT); или глюкоза венозной плазмы в любой момент времени при наличии симптомов гипергликемии 11,1 ммоль/л и выше.
При отсутствии явных симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз манифестного сахарного диабета должен быть подтвержден повторно в другой день. Однако во время беременности любое двукратное превышение диагностического порога для глюкозы венозной плазмы или сочетание высокого уровня гликемии натощак с диабетическим уровнем HbA1c рассматривается как манифестный диабет [40, 41], [14].
| Показатель | Норма у беременных (I триместр) | Гестационный СД (ГСД) | Манифестный СД |
|---|---|---|---|
| Глюкоза венозной плазмы натощак | < 5,1 ммоль/л | 5,1 – 6,9 ммоль/л | ≥ 7,0 ммоль/л |
| Глюкоза в случайной точке | — | — | ≥ 11,1 ммоль/л (при симптомах) |
| HbA1c | < 5,7–6,0% | — | ≥ 6,5% |
| ПГТТ 75 г (через 1 час) | — | ≥ 10,0 ммоль/л | — |
| ПГТТ 75 г (через 2 часа) | — | ≥ 8,5 – 11,0 ммоль/л | ≥ 11,1 ммоль/л |
Всем женщинам, у которых на I этапе не было выявлено нарушений углеводного обмена (гликемия натощак < 5,1 ммоль/л), на сроке 24–28 недель (оптимально 24–26 недель) проводится нагрузочный тест — ПГТТ с 75 г безводной глюкозы [40, 41], [10], [11]. В исключительных случаях высокое обследование может проводиться вплоть до 32-й недели гестации (при выраженном опережении размеров плода или многоводии), однако проведение ПГТТ после 32 недель не рекомендуется из-за потенциальной опасности выраженной гипергликемической нагрузки для плода [40, 41].
Правила проведения ПГТТ: 1. Забор крови осуществляется натощак, после 8–14 часов голодания, при этом накануне необходимо придерживаться обычного питания, включая не менее 150 г углеводов в сутки в течение трех дней до теста. 2. Сразу после первого забора венозной плазмы пациентка должна в течение 5 минут выпить раствор, содержащий 75 г безводной глюкозы (или 82,5 г моногидрата глюкозы), растворенной в 250–300 мл теплой воды. 3. Повторные заборы венозной плазмы проводятся через 1 час и 2 часа после начала приема раствора глюкозы [40, 41], [10].
Диагностические критерии ГСД при проведении ПГТТ (75 г глюкозы): Для установления диагноза ГСД достаточно превышения хотя бы одного из трех параметров [40, 41], [10], [11], [12]:
Если уровень гликемии через 2 часа после нагрузки составляет ≥ 11,1 ммоль/л, диагностируется манифестный (впервые выявленный) сахарный диабет [40, 41], [2].
Современные пороги гипергликемии для ГСД основаны на результатах масштабного международного исследования HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome), в котором участвовали более 23 000 беременных женщин [15], [11], [16]. Это исследование выявило непрерывную прямую связь между уровнем гликемии у матери — как натощак, так и после нагрузки — и частотой неблагоприятных исходов. К числу таких исходов относятся макросомия (масса плода выше 90-го перцентиля), повышение уровня C-пептида в пуповинной крови выше 90-го перцентиля, а также первичное кесарево сечение и родовая травма [15], [11], [12].
Эксперты IADPSG в 2010 году предложили зафиксировать пороговые отрезки на уровнях гликемии, при которых отношение шансов (OR) развития макросомии и гиперинсулинемии плода возрастает в 1,75 раза по сравнению со средними значениями [11]. Принятие этих критериев ВОЗ в 2013 году и Минздравом РФ в 2012–2020 гг. привело к росту выявляемости гестационного сахарного диабета (ГСД) до 15–20% в общей популяции беременных [10], [16], [12].
В мировой научной периодике продолжается обсуждение клинико-экономической целесообразности жестких порогов диагностики. Например, шведское многоцентровое кластерное рандомизированное исследование CDC4G (Changing diagnostic criteria for gestational diabetes, n = 71 981) продемонстрировало, что переход от более высоких национальных порогов (натощак ≥ 7,0 ммоль/л, 2-часовая гликемия ≥ 10,0 ммоль/л) к критериям ВОЗ-2013 привел к значительному увеличению частоты диагноза ГСД — с 2,3% до 5,5%. Однако это изменение не оказало статистически значимого влияния на общую частоту перинатальных осложнений или на частоту рождения крупного плода в срок [17]. Похожие результаты обсуждаются в региональных метаанализах, проведенных в Африке и Азии, которые акцентируют внимание на этнических различиях в чувствительности к инсулину и уровне гипергликемии [18], [19].
Учитывая, что гиперинсулинемия и сосудистые повреждения могут формироваться уже в ранние сроки гестации, активный научный поиск направлен на выделение предикторов гестационного сахарного диабета (ГСД) до проведения стандартного теста на глюкозу (ПГТТ) на 24–28-й неделях беременности.
Клиническая практика требует четкой дифференциации гестационного сахарного диабета (ГСД) от моногенных форм диабета, особенно от MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) [24]. Примерно 1–2% женщин, у которых изначально диагностируют ГСД, на самом деле имеют MODY-диабет [24], [25].
Наиболее распространённые подтипы, которые можно встретить во время беременности, — это MODY-2, связанный с мутациями в гене глюкокиназы (GCK), и MODY-3, обусловленный мутациями в гене ядерного фактора гепатоцитов 1-альфа (HNF1A) [24].
MODY-2 (GCK): У пациентов с этой формой диабета наблюдается умеренная, стабильная гипергликемия натощак, обычно в диапазоне 5,5–7,5 ммоль/л. Этот уровень сохраняется на протяжении всей жизни и практически не прогрессирует. Гликированный гемоглобин у таких больных редко превышает 6,5%. Ключевой момент заключается в том, что при MODY-2 инсулинотерапия не требуется, если у плода также имеется мутация GCK, так как его порог чувствительности к глюкозе изменен аналогично материнскому. В случае, если плод не унаследовал мутацию, высокая гликемия у матери может привести к макросомии, что требует осторожного назначения инсулина [24].
MODY-3 (HNF1A): Эта форма диабета проявляется нарастающей гипергликемией после нагрузки и низким почечным порогом для глюкозы, что приводит к глюкозурии при нормальной или незначительно повышенной гликемии. Пациенты с MODY-3 обладают высокой чувствительностью к сульфонилмочевине вне беременности. Во время беременности такие женщины часто нуждаются в переходе на инсулинотерапию, если целевые показатели гликемии превышены [24].
Клинические маркеры, которые могут указывать на MODY-диабет у беременной с ГСД, включают отсутствие ожирения (нормальный ИМТ до беременности), наличие диабета в 2–3 поколениях семьи по автосомно-доминантному типу, раннюю манифестацию гипергликемии натощак в начале I триместра и отсутствие эффекта от диетотерапии при минимальном наборе массы тела [24].
В процессе подготовки раздела проанализированы представленные российские клинические рекомендации [40, 41] и международные публикации [5, 10, 26, 24, 6, 27, 15, 3, 1, 28, 11, 29, 13, 30, 4, 31, 16, 2, 25, 32, 33, 34, 18, 35, 7, 17, 12, 14, 36, 19, 8, 20, 37, 23, 22, 38, 21, 39, 9]. Сформирована логическая структура: от модификации образа жизни и диетотерапии к медикаментозной коррекции (инсулинотерапия, статус пероральных гипогликемических средств), цифровым технологиям мониторинга, акушерской тактике, родоразрешению и постнатальной адаптации. Все ключевые тезисы и числовые показатели соотнесены с соответствующими источниками доказательной базы.
Терапия гестационного сахарного диабета (ГСД) сосредоточена на достижении стабильной нормогликемии, что позволяет снизить риск материнских и перинатальных осложнений [40, 41, 35]. Стратегия лечения строится по ступенчатому принципу: сначала применяются немедикаментозные методы, а если они не дают результатов, переходят к фармакотерапии [3, 2, 12].
Немедикаментозное лечение начинается сразу после установления диагноза и является первой линией терапии для всех пациенток с гестационным сахарным диабетом, если отсутствуют симптомы острой метаболической декомпенсации [40, 41, 3, 14].
Если компенсация углеводного обмена оказывается неудовлетворительной, то есть более 15% показателей выходит за целевые значения в течение 1–2 недель, возникает необходимость в начале медикаментозной терапии [40, 41, 10].
Согласно актуальным клиническим рекомендациям Минздрава РФ, единственным законодательно утвержденным и безопасным классом препаратов для лечения ГСД является инсулинотерапия [40, 41].
Использование метформина и глибенкламида при ГСД остается предметом международных исследований. В исследовании Dunne et al. (2023) раннее назначение метформина снижало необходимость в инициации инсулинотерапии и улучшало показатели тощаковой гликемии на 32–38 неделях гестации [31]. Однако, согласно текущим нормативным актам РФ, пероральные гипогликемические препараты во время беременности не рекомендованы к широкому применению ввиду прохождения через плацентарный барьер [40, 41].
Внедрение непрерывного мониторирования глюкозы (CGM) и систем автоматизированной подачи инсулина (AID) показывает значительные результаты в поддержании целевого диапазона (Time in Range, TIR) у беременных с тяжелыми нарушениями углеводного обмена. Эти технологии способствуют снижению вариабельности гликемии [4].
┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Диагноз ГСД установлен │
└─────────────────────────────┬────────────────────────────┘
│
▼
┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Диетотерапия + физическая активность + самоконтроль 1-2 нед│
└─────────────────────────────┬────────────────────────────┘
│
┌────────────────┴────────────────┐
▼ ▼
┌──────────────────────────┐ ┌──────────────────────────┐
│ Целевой уровень достигнут│ │ Гликемия превышает норму │
│ (натощак <5,1; 1ч <7,0) │ │ (>15% замеров) │
└────────────┬─────────────┘ └────────────┬─────────────┘
│ │
▼ ▼
┌──────────────────────────┐ ┌──────────────────────────┐
│ Продолжение мониторинга │ │ Инициация инсулинотерапии│
│ до родоразрешения │ │ [40, 41] │
└──────────────────────────┘ └──────────────────────────┘
ГСД, даже при достижении стойкой компенсации, не служит самостоятельным основанием для досрочного родоразрешения или кесарева сечения [40, 41, 27].
| Параметр | Изолированный ГСД на диетотерапии | ГСД на инсулинотерапии / Некомпенсированный |
|---|---|---|
| Оптимальный срок родоразрешения | 39,0 – 40,6 недель гестации [40, 41] | 38,0 – 39,0 недель гестации [40, 41, 35] |
| Основной метод родоразрешения | Роды через естественные родовые пути [40, 41, 27] | Индивидуальный выбор (учитывается вес плода) [40, 41] |
| Риск макросомии и дистоции плечиков | Умеренный [8] | Высокий (при массе плода $>4000–4500$ г) [36] |
Индукция родов у женщин с гестационным сахарным диабетом на 38–39 неделях приводит к снижению частоты крупных плодов и родовой травмы, при этом не увеличивая количество экстренных кесаревых сечений [27, 23]. Если предполагаемая масса плода составляет ≥ 4500 г, целесообразно обсудить возможность планового кесарева сечения, чтобы предотвратить дистоцию плечиков и травмы родовых путей [36].
В процессе родов необходимо регулярно контролировать уровень гликемии, делая замеры каждые 1–2 часа. Целевой диапазон глюкозы в этот период составляет 4,0–7,0 ммоль/л, что позволяет избежать гипогликемии у новорожденного [40, 41, 34].
После отхождения по следам, что соответствует третьему периоду родов, резко снижается потребность в инсулине из-за удаления плацентарных гормонов-контринсуляров. Инсулинотерапия у матери прекращается сразу после родов [40, 41]. В первые 1–3 суток осуществляется контроль гликемии натощак и через 2 часа после еды, чтобы исключить манифестный сахарный диабет [40, 41]. Новорожденные, чьи матери страдали от гестационного сахарного диабета, нуждаются в особом наблюдении из-за вероятности развития гипогликемии, гипербилирубинемии и синдрома респираторного дистресса [6, 34, 23]. Через 4–12 недель после родов всем женщинам с историей ГСД рекомендуется провести пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ с 75 г глюкозы) для реклассификации состояния углеводного обмена [40, 41, 28, 30].