В обзоре поставлена задача систематизировать актуальные сведения о распознавании острого стенозирующего ларинготрахеита (ложного крупа) у детей, определении степени его тяжести и подходах к терапии, в том числе с применением дексаметазона, небулизированного будесонида и адреналина. Отдельная задача — определить критерии госпитализации.
Материалы и методы. Мы проанализировали российские клинические рекомендации Минздрава РФ [16, 17], Кокрейновские обзоры, рандомизированные контролируемые исследования и метаанализы по диагностике и лечению крупа у детей, опубликованные с 1998 по 2024 год.
Наиболее распространённым фактором развития обструкции верхних дыхательных путей у пациентов детского возраста в возрастном диапазоне от 6 месяцев до 3 лет выступает круп. Для оценки тяжести используют шкалу Вестли. Ключевой метод лечения — глюкокортикостероиды (дексаметазон 0,15–0,6 мг/кг, будесонид 2 мг небулизированно) [16, 17], поскольку доказано, что они уменьшают необходимость в стационарном лечении. При среднетяжёлом и тяжёлом крупе адреналин купирует симптомы быстро, но ненадолго.
Заключение. Исход заболевания и потребность в стационарном лечении во многом зависят от того, насколько рано проведена стратификация тяжести по шкале Вестли и как своевременно назначены глюкокортикостероиды [16, 17].
Круп устанавливается на основании клинической картины. Ни лабораторные тесты, ни визуализация не дают достаточной специфичности для его подтверждения. Зато тщательный анамнез и физикальное обследование позволяют отличить круп от по-настоящему опасных состояний: эпиглоттита, бактериального трахеита, аспирации инородного тела [1]. Картина обычно разворачивается остро, чаще ночью — лающий кашель, инспираторный стридор, осиплость голоса, нарастающее дыхательное усилие. Болеют около 3% детей ежегодно, преимущественно в возрасте от 6 месяцев до 3 лет; в 75% случаев причина — вирус парагриппа [2]. Рентгенография шеи в боковой проекции рутинно при крупе не показана. Её выполняют лишь при подозрении на эпиглоттит — там находят симптом «большого пальца», то есть увеличенный надгортанник [16, 17].
Для стратификации используют шкалу Вестли (Westley croup score) — она оценивает пять параметров: уровень сознания, цианоз, стридор, проходимость воздухоносных путей и втяжение уступчивых мест грудной клетки. Суммарный балл от 0 до 2 соответствует лёгкому крупу, 3–5 — среднетяжёлому, 6–11 — тяжёлому, ≥12 — угрожающему остановкой дыхания [3]. Выбор препарата, путь его введения и необходимость госпитализации определяет именно балльная оценка, а не отдельные симптомы. Если круп протекает в лёгкой форме, можно ограничиться одним введением глюкокортикостероида и последующим наблюдением; в случаях средней тяжести и тяжёлого течения необходимо применять небулизированный адреналин вместе с системным или ингаляционным глюкокортикостероидом [4].
Российские клинические рекомендации относят к основе лечения острого обструктивного ларингита ингаляционные глюкокортикоиды и/или системные кортикостероиды — дексаметазон, преднизолон [16, 17]. Для устранения ложного крупа применяют ингаляции будесонида в виде суспензии с использованием компрессорного либо мэш-небулайзера в дозе 2 мг за сутки — как разово, так и разделив на два приёма по 1 мг [16, 17]. Пероральный дексаметазон не уступает по эффективности ингаляционному будесониду и рекомендован детям, негативно реагирующим на ингаляции (уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств — 2) [16, 17]. Дексаметазон в дозе 0,15 мг/кг даёт тот же эффект, что и 0,6 мг/кг [16, 17].
Госпитализация нужна не по шаблону — решение складывается из клинической картины и анамнеза. Среднетяжёлый и тяжёлый круп (балл по Вестли ≥3), неэффективность первой дозы глюкокортикостероида и адреналина, рецидив стридора через 2–4 часа после ингаляции адреналина (феномен «отскока»), гипоксемия, признаки дыхательной недостаточности, обезвоживание — всё это основания для стационара [3][4]. Отдельно — дети младше 6 месяцев и пациенты с отягощённым преморбидным фоном [3][4]. Что дают глюкокортикостероиды? По данным метаанализа, они достоверно снижают частоту госпитализаций и повторных обращений: у детей, получивших дексаметазон или будесонид, риск остаться в стационаре падал в среднем на 50% по сравнению с плацебо [5]. Кокрейновский обзор 2023 года подтверждает: при системных глюкокортикостероидах длительность пребывания в отделении неотложной помощи и частота повторных визитов устойчиво сокращаются [6].
На этапе оценки тяжести стоит отдельно остановиться на дифференциальной диагностике. Круп могут имитировать эпиглоттит, бактериальный трахеит и аспирация инородного тела — состояния, требующие принципиально иной тактики. Для эпиглоттита типичны высокая лихорадка, слюнотечение, тризм и отсутствие лающего кашля; для бактериального трахеита — токсикоз и гнойная мокрота; аспирация же начинается внезапно, без продромального периода [1][7]. Российские рекомендации тоже подчёркивают: если стандартная терапия крупа не работает, эпиглоттит нужно исключить [16, 17].
Диагностика крупа по-прежнему остаётся клинической. Шкала Вестли — воспроизводимый инструмент, который связывает тяжесть обструкции с лечебной тактикой и решением о госпитализации. Глюкокортикостероид вводят рано — независимо от пути введения [16, 17].
Терапия острого стенозирующего ларинготрахеита включает дексаметазон, ингаляционный будесонид и адреналин, при этом купирование крупа подразумевает выполнение двух отдельных задач. Первая — убрать отек подскладочного пространства: здесь работает патогенетическая противовоспалительная терапия глюкокортикоидами. Вторая — быстро вернуть проходимость дыхательных путей при тяжелой обструкции, и это уже симптоматическое действие адреналина. Этиотропного лечения нет: противовирусных средств, высокоактивных против большинства возбудителей крупа, не существует, а антибактериальная терапия при неосложненном течении неэффективна [16, 17]. Паровые ингаляции применяли десятилетиями, но эмпирически; в контролируемых исследованиях они показали низкую эффективность и к использованию не рекомендуются [16, 17].
Глюкокортикоиды представляют собой единственную группу лекарственных средств, чья способность достоверно влиять на динамику крупа подтверждена. Обновлённый Cochrane-обзор 2023 года, куда вошли РКИ у детей до 18 лет, это подтверждает: симптомы становятся слабее, повторные обращения и госпитализации — реже, срок пребывания в стационаре — короче [6]. Ещё раньше метаанализ M. Ausejo и соавт. (BMJ, 1999), объединивший РКИ с оценкой по шкалам тяжести, показал устойчивое улучшение клинических баллов уже в первые часы после введения [5]. Российские клинические рекомендации закрепляют этот принцип директивно: основу лечения острого обструктивного ларингита составляют глюкокортикоиды для ингаляционного применения и/или кортикостероиды системного действия — дексаметазон, преднизолон [16, 17].
Дексаметазон. Среди системных кортикостероидов это препарат выбора — благодаря длительному биологическому полувыведению (36–72 ч) достаточно одной дозы. Ключевой практический вопрос — доза — решен в пользу низкой: 0,15 мг/кг дают такой же эффект, как 0,6 мг/кг [16, 17]. Детям до 3 лет в подавляющем большинстве случаев хватает внутримышечного или внутривенного введения не более 4 мг (1 мл) [16, 17]. Пероральный прием дексаметазона столь же эффективен, как ингаляция будесонида, и рекомендован детям, негативно реагирующим на ингаляционную терапию (уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств 2) [16, 17]. Прямое сравнение трех путей введения — небулизированного будесонида, внутримышечного и перорального дексаметазона — в РКИ F. Cetinkaya и соавт. не выявило значимых различий в динамике клинических баллов [8]. Повторное введение системных кортикостероидов при обструктивном ларингите в большинстве случаев не требуется [16, 17]; при этом после терапии преднизолоном риск рецидива симптомов выше, чем после дексаметазона, что может потребовать повторного введения препарата [16, 17].
Небулизированный будесонид. Ингаляционную суспензию будесонида вводят через компрессорный или мэш-небулайзер (например, прибор Velox тип 055 с принадлежностями) в дозе 2 мг в сутки — разом или в два приёма по 1 мг с интервалом [16, 17]. В классическом двойном слепом РКИ D.W. Johnson и соавт. (NEJM, 1998) с участием 144 детей со среднетяжелым крупом небулизированный будесонид достоверно уменьшал симптомы и снижал частоту госпитализаций по сравнению с плацебо, а по эффективности не уступал внутримышечному дексаметазону [9]. Согласно российским исследованиям, посвящённым сравнению терапевтической эффективности и безопасности небулизированных форм будесонида при устранении симптомов крупа у детей, полученные данные согласуются с указанными результатами [10]. Ограничение ингаляционного пути — возможная меньшая эффективность у беспокойных детей из-за неполного контакта с аэрозолем; в таких ситуациях системное введение предпочтительнее [16, 17].
Небулизированный адреналин на патогенез отека не влияет — но α-адренергическая вазоконстрикция в слизистой подскладочного пространства быстро снимает обструкцию. Cochrane-обзоры C. Bjornson и соавт. (2011, 2013) подтверждают: в первые 30 минут после ингаляции препарат достоверно снижает баллы по шкалам тяжести крупа и уменьшает риск интубации у детей с тяжелым течением [11][12]. Эффект транзиторный: через 2 часа симптомы возвращаются к исходному уровню. Поэтому адреналин не заменяет глюкокортикоиды, а дополняет их, «выигрывая время» до развертывания противовоспалительного действия стероидов [16, 17].
Оптимальная доза всё ещё обсуждается. В РКИ J.H. Lee и соавт. (2019) проверяли гипотезу о не меньшей эффективности низкой дозы (0,1 мг/кг) по сравнению с традиционной (0,5 мг/кг) 1:1000 раствора l-эпинефрина: низкая доза не уступала стандартной по динамике клинических баллов [13]. Значит, при нетяжелом крупе можно ограничиться меньшим объемом препарата — и тем самым снизить риск тахикардии и гипертензии. А вот при тяжелой обструкции, угрозе дыхательной недостаточности и подготовке к интубации по-прежнему ориентируются на стандартную дозу.
При крупе средней и тяжёлой степени целесообразно однократное применение системного глюкокортикоида (дексаметазон в дозе 0,15–0,6 мг/кг), а если наблюдается стридор в покое либо втяжение податливых участков грудной клетки, дополнительно назначают ингаляционный адреналин через небулайзер. Ингаляционный будесонид 2 мг — это альтернатива системному стероиду, а не дополнение к нему. В неотложной терапии крупа препаратами выбора остаются глюкокортикостероиды — ингаляционные, оральные или парентеральные [16, 17]. Если с их введением на догоспитальном этапе затянуть, стеноз может прогрессировать вплоть до неблагоприятного исхода [14].
Реальная практика, однако, отклоняется от рекомендаций. Опрос итальянских педиатров выявил устойчивый разрыв между заявленными подходами и доказательными стандартами [15]; аудит практики
Ложный круп — это острый стенозирующий ларинготрахеит, при котором развивается обструкция верхних дыхательных путей. Он проявляется лающим кашлем, инспираторным стридором, осиплостью голоса и нарастающим дыхательным усилием, чаще ночью. Болеют около 3% детей ежегодно, преимущественно в возрасте от 6 месяцев до 3 лет.
Шкала Вестли оценивает пять параметров: уровень сознания, цианоз, стридор, проходимость воздухоносных путей и втяжение уступчивых мест грудной клетки. Суммарный балл 0–2 соответствует лёгкому крупу, 3–5 — среднетяжёлому, 6–11 — тяжёлому, ≥12 — угрожающему остановкой дыхания. Именно балльная оценка определяет выбор препарата и необходимость госпитализации.
Основу лечения составляют глюкокортикостероиды: дексаметазон в дозе 0,15–0,6 мг/кг или небулизированный будесонид 2 мг в сутки. При среднетяжёлом и тяжёлом крупе дополнительно назначают небулизированный адреналин. Этиотропного лечения нет, антибактериальная терапия при неосложнённом течении неэффективна, паровые ингаляции не рекомендуются.
Госпитализация показана при среднетяжёлом и тяжёлом крупе (балл по Вестли ≥3), неэффективности первой дозы глюкокортикостероида и адреналина, рецидиве стридора через 2–4 часа после ингаляции адреналина, гипоксемии, признаках дыхательной недостаточности и обезвоживании. Также госпитализируют детей младше 6 месяцев и пациентов с отягощённым преморбидным фоном.
Круп может имитировать эпиглоттит, бактериальный трахеит и аспирацию инородного тела — состояния, требующие иной тактики. Для эпиглоттита типичны высокая лихорадка, слюнотечение, тризм и отсутствие лающего кашля; для бактериального трахеита — токсикоз и гнойная мокрота; аспирация начинается внезапно, без продромального периода. Если стандартная терапия крупа не работает, эпиглоттит нужно исключить.