Цель. Обобщить актуальные сведения о диагностике острого стенозирующего ларинготрахеита (ложного крупа) у детей, определении степени его тяжести и неотложной терапии — в том числе о роли дексаметазона, небулизированного будесонида и адреналина, а также о показаниях к госпитализации.
Материалы и методы. Мы провели нарративный обзор российской клинической рекомендации «Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит» [19, 20] и публикаций в CyberLeninka, PubMed, EuropePMC, OpenAlex и Cochrane Library. Предпочтение отдавали систематическим обзорам, метаанализам и рандомизированным контролируемым исследованиям (РКИ).
Результаты. Ключевым элементом лечения крупа выступают глюкокортикостероиды (ГКС). Системные формы (дексаметазон, преднизолон) и ингаляционные (будесонид) сопоставимы по эффективности [19, 20][1]. Адреналин купирует обструкцию быстро, но ненадолго — при среднетяжёлом и тяжёлом крупе [2][3]. Для оценки тяжести чаще всего используют шкалу Вестли, хотя её воспроизводимость ограничена [4]. Госпитализация показана при определённой сумме баллов по шкале, стридоре в покое, гипоксемии и неэффективности амбулаторного лечения [19, 20][5].
Заключение. Ранняя стратификация тяжести и своевременное назначение ГКС снижают частоту госпитализаций и потребность в интубации. Что до стандартизации оценочных шкал и критериев госпитализации — эти задачи по-прежнему ждут решения.
Постановка диагноза острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ) у детей, как и прежде, основывается на клинической картине. Лающий кашель, осиплость голоса, инспираторный стридор и признаки дыхательной недостаточности на фоне ОРВИ складываются в типичную картину, при которой рутинная визуализация гортани не нужна [19, 20][6]. Чаще всего круп диагностируется у детей в возрасте от полугода до трёх лет, при этом наибольшее число случаев регистрируется осенью и зимой, что обусловлено распространением вирусов парагриппа, респираторно-синцитиального вируса и SARS-CoV-2 [7][8]. При отсроченном начале экстренного лечения наблюдается усугубление стеноза и повышение вероятности негативного результата. Поэтому при первичном осмотре главное — не столько верифицировать нозологию, сколько быстро оценить тяжесть [5].
Чаще всего тяжесть крупа измеряют по шкале Вестли (Westley croup score) — она охватывает пять клинических признаков: уровень сознания, цианоз, стридор, втяжение уступчивых мест грудной клетки и проходимость воздушного потока. Суммарный балл лежит в диапазоне от 0 до 17. По нему традиционно различают круп лёгкий (≤2 балла), среднетяжёлый (3–5 баллов), тяжёлый (6–11 баллов) и угрожающий жизни (≥12 баллов) [4]. Шкала удобна и для динамического наблюдения, и для решения о госпитализации. Но межэкспертная воспроизводимость её остаётся умеренной: в исследовании A. K. J. Chan и соавт. согласие между врачами по отдельным компонентам — особенно по стридору и втяжению — оказалось ниже, чем по суммарному баллу, а значит, использовать шкалу как единственный критерий нельзя [4]. И всё же в российской практике градация тяжести стеноза гортани (I–IV степень) традиционно соотносится с баллами Вестли и служит ориентиром при выборе маршрута пациента [5][9].
Кроме балльной оценки, прогностически значимы и другие признаки: стридор в покое, тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры, падение SpO₂ ниже 92%, а также нарастание симптомов в первые 1–2 часа после осмотра. У детей раннего возраста компенсаторные резервы невелики, поэтому даже умеренный стеноз способен быстро привести к декомпенсации [5][10]. В когортном исследовании М. С. Сокуровой и соавт. при стенозирующем ларинготрахеите на фоне ОРВИ преобладали среднетяжёлые формы; у части пациентов, однако, течение было волнообразным — с повторными эпизодами стеноза, что требовало продлённого наблюдения [10]. По данным скорой медицинской помощи, частота госпитализаций и доля отказов от неё колеблются в зависимости от сезона — отсюда необходимость чётких критериев маршрутизации [11].
Госпитализация нужна при среднетяжёлом и тяжёлом крупе (≥3 баллов по Вестли), стридоре в покое, признаках гипоксии или обезвоживания — а также если первая доза ГКС и/или ингаляция адреналина на стационарном этапе не дали эффекта [19, 20][5]. Особая группа — дети с отягощённым преморбидным фоном (недоношенность, бронхолёгочная дисплазия, иммунодефицит): у них порог госпитализации снижается. Если круп лёгкий (≤2 баллов), общее состояние удовлетворительное и первая доза дексаметазона сработала, можно вести пациента амбулаторно — при условии, что повторный осмотр доступен в течение 24 часов [12][13]. Перевод в ОРИТ рассматривают при нарастании дыхательной недостаточности, необходимости повторных ингаляций адреналина с интервалом менее 2 часов и при угнетении сознания [19, 20][3].
Диагностика ОСЛТ строится на клинической картине, а тяжесть оценивают по шкале Вестли — вместе с динамическим наблюдением и контролем сатурации. От этой стратификации напрямую зависит дальнейшая терапевтическая тактика и необходимость госпитализации; подробнее об этом — в следующем разделе.
Терапевтическая тактика при остром стенозирующем ларинготрахеите строится на сочетании двух взаимно усиливающих друг друга методов: кортикостероидные препараты уменьшают воспалительный отек в подскладочной области, тогда как адренергические средства обеспечивают быстрое расширение просвета дыхательных путей. Российские клинические рекомендации прямо указывают: «основу лечения острого обструктивного ларингита составляют глюкокортикоиды (для ингаляционного применения) и/или кортикостероиды системного действия (Дексаметазон, Преднизолон)» [19, 20]. Доказательная медицина это подтверждает. Метаанализ Cochrane показывает, что глюкокортикоиды остаются краеугольным камнем терапии крупа у детей [1], а более ранние систематические обзоры фиксировали снижение частоты повторных обращений и госпитализаций на фоне их применения [13][14].
Что выбрать — препарат или путь введения? В рандомизированном исследовании Cetinkaya и соавт. напрямую сопоставили три стратегии: небулизированный будесонид, внутримышечный дексаметазон и пероральный дексаметазон. Значимых различий в клиническом ответе не обнаружили [15]. Ту же мысль отражают клинические рекомендации: «Применение перорально Дексаметазона так же эффективно, как и ингаляция Будесонидом, и может быть рекомендовано детям, которые очень негативно реагируют на ингаляционную терапию» (уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств — 2) [19, 20].
Доза дексаметазона — сюжет, который стоит обсудить отдельно. Рекомендации говорят прямо: «Дексаметазон в дозе 0,15 мг/кг оказывает такой же эффект, что и доза 0,6 мг/кг» [19, 20]. Повторно вводить системные кортикостероиды при обструктивном ларингите обычно не приходится [19, 20].
Небулизированный будесонид назначают в дозе 2 мг в сутки — её можно ингалировать за один раз или разделить на две ингаляции по 1 мг с интервалом; доставка идёт через компрессорный или мэш-небулайзер [19, 20]. Относительно устранения признаков крупа у pediatric patients, данные российских исследований [6] подтверждают сопоставимую эффективность и безопасность будесонида в виде небулайзерных ингаляций. Но есть важное уточнение о сравнительной силе путей введения: по данным некоторых исследований, системные кортикостероиды работают эффективнее ингаляционных — ингаляционный путь может оказаться менее результативным из-за беспокойства пациента во время процедуры [19, 20]. Этот практический нюанс объясняет, почему у возбуждённого ребёнка пероральный или парентеральный дексаметазон нередко оказывается предпочтительнее.
Паровые ингаляции, которые когда-то применяли при крупе, — сюжет, требующий отдельного разговора. Клинические рекомендации здесь недвусмысленны: «Применявшиеся ранее паровые ингаляции не рекомендуются к использованию, т.к. в контролируемых исследованиях показали невысокую эффективность» (уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств — 1) [19, 20]. Что до этиотропных противовирусных средств, высокоактивных против большинства вызывающих круп вирусов, — их не существует; при гриппе могут применяться ингибиторы нейраминидазы [19, 20].
Глюкокортикоиды бьют по патогенетическому звену — воспалительному отёку. Адреналин работает иначе: он даёт немедленную вазоконстрикцию и уменьшает отёк слизистой в течение минут. Рацемический эпинефрин остаётся стандартом помощи при среднетяжёлом и тяжёлом крупе [2]. В классическом исследовании Kuusela и Vesikari комбинация дексаметазона и небулизированного рацемического эпинефрина превзошла изолированное применение каждого из препаратов [16]. Отсюда и роль адреналина как средства «моста»: он быстро облегчает состояние, пока не развернулся отсроченный эффект кортикостероидов [19, 20].
Свежие данные расширяют набор способов доставки адренергических средств. Novi и соавт. В условиях отделения неотложной помощи авторы [2] первыми сопоставили результативность применения l-эпинефрина с помощью дозированного ингалятора (MDI) и рацемического эпинефрина посредством небулайзера; при этом в период пандемии SARS-CoV-2 именно MDI получил наиболее широкое распространение в качестве замены небулизации [2]. Такое направление интересно с точки зрения снижения аэрозольного риска при инфекционном контроле.
Разрыв между доказательной базой и рутинной практикой всё ещё измерим. Национальный опрос итальянских педиатров показал: реальное ведение крупа устойчиво расходится с положениями рекомендаций [17]. Та же картина — в различиях между общими и педиатрическими врачами неотложной помощи [18]. Высокая значимость подобных несоответствий очевидна: промедление с экстренным лечением острого обструктивного ларингита может привести к тяжёлым осложнениям и даже летальному исходу [5]. Российские специалисты акцентируют, что при крупе первоочередные меры направлены на скорейшее возобновление нормального дыхания и предотвращение усугубления стеноза гортани, при этом предпочтение отдаётся глюкокортикостероидам — ингаляционным, пероральным либо парентеральным [9]; в соответствии с отечественными клиническими рекомендациями, терапия острого обструктивного ларингита базируется на ингаляционных глюкокортикоидах и/или системных кортикостероидах (Дексаметазон, Преднизолон) [19, 20].
| Препарат | Путь введения | Доза | Особенности |
|---|---|---|---|
| Дексаметазон | перорально, в/м, в/в | 0,15–0,6 мг/кг; детям до 3 лет — не более 4 мг | Эффект сопоставим с будесонидом; доза 0,15 мг/кг эквивалентна 0,6 мг/кг [19, 20] |
| Будесонид | небулизация (компрессорный/мэш-небулайзер) | 2 мг/сут (единовременно или по 1 мг × 2) | Эффективен для купирования крупа [19, 20][6] |
| Преднизол |
Для ложного крупа типичны лающий кашель, осиплость голоса, инспираторный стридор и признаки дыхательной недостаточности на фоне ОРВИ. Диагноз ставится клинически, рутинная визуализация гортани не требуется.
Шкала Вестли включает пять признаков: уровень сознания, цианоз, стридор, втяжение уступчивых мест грудной клетки и проходимость воздушного потока. Суммарный балл от 0 до 17: лёгкий круп ≤2, среднетяжёлый 3–5, тяжёлый 6–11, угрожающий жизни ≥12.
Системные глюкокортикостероиды (дексаметазон, преднизолон) и ингаляционный будесонид сопоставимы по эффективности. Пероральный дексаметазон так же эффективен, как ингаляция будесонидом, и может быть рекомендован детям, негативно реагирующим на ингаляции.
Госпитализация показана при среднетяжёлом и тяжёлом крупе (≥3 баллов по Вестли), стридоре в покое, признаках гипоксии или обезвоживания, а также если первая доза ГКС и/или ингаляция адреналина не дали эффекта. Детей с отягощённым преморбидным фоном госпитализируют при меньшей тяжести.
Нет, паровые ингаляции не рекомендуются к использованию, так как в контролируемых исследованиях показали невысокую эффективность.