Атопический дерматит у детей

СвойВрач.ДокМед

Клинический обзор

svoivra4.ru/evidence

Лечение атопического дерматита у детей: ступенчатый подход

Краткий вывод

Ступенчатая терапия атопического дерматита (АД) у детей строится на постоянной базисной уходовой терапии (эмоленты) и добавлении противовоспалительных методов по мере нарастания тяжести: от коротких курсов топических глюкокортикостероидов (ТГКС) и/или ингибиторов кальциневрина до фототерапии и системных иммуномодуляторов/биологических препаратов при среднетяжёлом и тяжёлом течении [1]. Ключ к успеху — оценка тяжести и контроль заболевания, правильный выбор мощности и формы наружных препаратов, проактивная поддерживающая терапия и своевременный переход на более «высокую ступень» при недостаточном ответе [1]. У большинства детей адекватно реализованный ступенчатый подход позволяет добиться хорошего контроля симптомов, снижения частоты обострений и улучшения качества жизни семьи .

Российские клинические рекомендации (Минздрав РФ)

Национальные клинические рекомендации Минздрава по АД (актуализированные, с участием ведущих российских экспертов по аллергологии и дерматологии) прямо декларируют ступенчатый подход как базовый принцип лечения [3, 4]. Основные положения:

• Базисная терапия:
• постоянное применение увлажняющих и смягчающих средств (эмолентов) всем детям с АД, ежедневно, независимо от наличия обострения [3, 4];

• информирование семьи о хроническом характере АД, роли триггеров и важности непрерывного ухода (Приложение В — информация для пациента) [3, 4].

• Наружная противовоспалительная терапия:

• при обострении АД — ТГКС различной мощности с учётом возраста, локализации и степени тяжести; курсы 7–14 (до 21) дней, затем переход на поддерживающую тактику [1];

• топические ингибиторы кальциневрина (ТИК) — такролимус, пимекролимус — как кортикостероид-сберегающие средства, особенно для лица, складок и длительной проактивной терапии [2].

• Дополнительные местные средства:

• при мокнутии: негормональные препараты с антисептическим/противовоспалительным действием, включая активированный пиритион цинка (крем, аэрозоль) с 1 года, 2–3 раза в сутки; курс обычно 3–4 недели ;

• при инфильтрации — нафталанская нефть 10% линимент тонким слоем 2 раза/сут курсом 3–4 недели [3, 4].

• Системная терапия:

• системные ГКС, циклоспорин, фототерапия, биологические препараты (в т.ч. дупилумаб) — при среднетяжёлом и тяжёлом течении АД, резистентном к оптимальной наружной терапии, по строгим показаниям ;

• антигистаминные препараты — при выраженном зуде и нарушении сна, преимущественно 2‑го поколения [3, 4].

• Реабилитация и профилактика:

• санаторно‑курортное лечение (в т.ч. термальные воды) как элемент медицинской реабилитации в период ремиссии ;
• обучение пациентов и родителей, программы «школ АД», оценка качества жизни .

Рекомендации Минздрава сопоставимы по структуре со ступенчатыми европейскими и международными гайдами ETFAD/EADV и EAACI, что облегчает интеграцию зарубежных данных в российскую практику [1].

Оценка тяжести и выбор ступени терапии

Ступенчатый подход опирается на объективную оценку тяжести и уровня контроля АД.

• В российских и международных протоколах предлагается использовать:
• SCORAD, EASI, IGA, а также шкалы качества жизни семей (DFI, CDLQI) .

• Тяжесть часто классифицируется как лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая по площади поражения, интенсивности зуда, частоте обострений и влиянию на повседневную активность .

• Лёгкий АД: ограниченные очаги, умеренный зуд, редкие обострения, незначимое влияние на сон/учёбу.

• Среднетяжёлый: более обширные поражения, частые обострения, выраженный зуд, нарушения сна, умеренное снижение качества жизни.
• Тяжёлый: распространённое поражение кожи, почти постоянные симптомы, многократное пробуждение ночью, значимое снижение качества жизни ребёнка и семьи, возможная коморбидная астма/аллергический ринит .

Ступень лечения выбирается не только по текущей тяжести, но и по динамике под влиянием терапии («эскалация» при недостаточном ответе, «деэскалация» при устойчивой ремиссии) .

Базисная терапия и проактивный уход

Эмоленты как фундамент

Все руководства едины: эмоленты — краеугольный камень терапии АД у детей [1].

• Эмоленты:
• восстанавливают и поддерживают барьерную функцию кожи;
• снижают потерю воды, зуд и потребность в ТГКС;
• уменьшают частоту и тяжесть обострений (уровень доказательности B) [1].

Исследования у детей младшего возраста показали, что регулярное применение средств ухода (от 1–2 раз в сутки, достаточным количеством) достоверно снижает выраженность сухости, трещин и зуда, а также повышает удовлетворённость родителей лечением .

Российские рекомендации и отечественные обзоры подчёркивают необходимость жизненно длительного ухода эмолентами, особенно на «уязвимые» зоны (щеки, сгибательные поверхности, кисти), с усилением применения в холодное время года и при контакте с раздражителями .

Проактивная стратегия

После купирования обострения: - проактивное применение: - низкопотентного ТГКС или ТИК 2 раза в неделю на «проблемные» участки + ежедневные эмоленты показало снижение частоты рецидивов и увеличение длительности ремиссии по сравнению с чисто реактивной тактикой (уровень B) [1]. - Российские обзоры поддерживающей терапии подчёркивают важность перехода к проактивному режиму, особенно у детей с частыми обострениями (≥4 в год) .

Наружная ступень: выбор и эскалация местной терапии

Топические глюкокортикостероиды (ТГКС)

ТГКС остаются препаратами первой линии наружной противовоспалительной терапии при обострении АД [1].

Основные принципы (обобщение российских и международных данных):

• Подбор мощности по локализации и возрасту:
• лицо, шея, складки, область гениталий, у малышей — преимущественно слабые и средние ТГКС (гидрокортизон 1%, дезонит, алклометазон и т.п.);

• туловище, конечности (у детей старше 2–3 лет) — средние и при необходимости сильные ТГКС (мометазон фуроат, метилпреднизолона ацепонат, бетаметазон валерат) короткими курсами [1].

• Режим применения:

• 1–2 раза в сутки (для современных «однократных» молекул — 1 раз/сут) до стихания острого воспаления, обычно 5–7 дней при лёгком обострении, до 2 недель (иногда до 3–4 недель) при среднетяжёлом [1];

• затем — постепенное снижение кратности до 2 раз в неделю (проактивный режим) или отмена с переходом только на эмоленты [1].

• Эффективность и безопасность:

• крупные обзоры и данные по метилпреднизолона ацепонату и мометазону фуроату показывают высокую эффективность и благоприятный профиль безопасности при правильном выборе мощности и продолжительности: клинически значимое уменьшение EASI/SCORAD, быстрое уменьшение зуда, отсутствие клинически значимой супрессии оси ГГН при коротких курсах [1];
• исследования у детей подтвердили, что современные «четвёртого поколения» ТГКС (метилпреднизолона ацепонат) обладают высоким терапевтическим индексом: выраженное противовоспалительное действие при минимальном риске атрофии и системных эффектов при рациональном применении [1].

Российские обзоры наружной терапии подчёркивают необходимость обучения родителей технике нанесения (Fingertip Unit, выбор формы — крем/мазь/лосьон) и развенчания стероидофобии, которая является одной из причин хронекции и неэффективности лечения .

Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК)

Такролимус и пимекролимус рекомендованы как:

• альтернатива ТГКС при:
• локализации на лице, шее, в складках;
• необходимости длительной терапии;
• стероидофобии или при наличии признаков стероид-индуцированных побочных эффектов;
• компоненты проактивной терапии (2 раза в неделю на зоны частых рецидивов) [1, 2].

Систематические обзоры демонстрируют:

• сопоставимую с ТГКС эффективность ТИК при лёгком–среднетяжёлом АД у детей в зонах «высокого риска» атрофии;
• отсутствие клинически значимой системной иммуносупрессии и влияния на ось ГГН;
• локальные реакции (жжение, ощущение тепла), как правило, транзиторные [2].

Совокупные данные по риску лимфом и других злокачественных новообразований у детей на фоне ТИК не подтверждают значимого увеличения риска при применении в рамках зарегистрированных показаний (уровень доказательности B) [2]. Российские эксперты подчёркивают, что чёрная рамка FDA отражает теоретические опасения, а не реальные клинические данные, и не должна блокировать рациональное применение ТИК .

Негормональные местные средства и вспомогательная терапия

В отечественной практике широкое распространение получили препараты активированного пиритиона цинка (крем, аэрозоль):

• Обладают противовоспалительными, антимикробными и умеренными противозудными эффектами, показаны при АД с признаками мокнутия, вторичного инфицирования, а также для длительного применения в составе поддерживающей терапии .
• Клинические исследования у детей со среднетяжёлым АД показали:
• снижение выраженности воспаления и зуда;
• высокую удовлетворённость родителей безопасностью и простотой применения;
• хорошую переносимость при курсе 3–4 недели .

Российские рекомендации предлагают схему: - крем с активированным пиритионом цинка наносить 2 раза/сут; - аэрозоль 0,2% — при выраженном мокнутии, распылять с расстояния ~15 см 2–3 раза/сут, курс 3–4 недели [3, 4].

В отдельных случаях при плотных инфильтрированных бляшках возможно использование нафталанской нефти 10% линимент 2 раза/сут курсом 3–4 недели [3, 4].

Инфицированный и осложнённый АД

При клинических признаках вторичной бактериальной инфекции (гнойный экссудат, жёлтые корки, болезненность, регионарная лимфаденопатия):

• короткие курсы системных антибиотиков (чаще против стафилококков) + антисептики местно, при необходимости — комбинации ТГКС с антибактериальными компонентами ;
• при подозрении на вирусную инфекцию (герпес, экзема герпетикум) — системные противовирусные препараты.

Российские статьи акцентируют внимание на важности дифференцировать обострение АД с колонизацией S. aureus (частой, но не всегда требующей системных антибиотиков) и истинной пиодермией .

Переход на системные и другие высокие ступени терапии

Когда рассматривать системную терапию

Системные препараты, фототерапия и биологические агенты — это высшие ступени лечения, показанные при:

• среднетяжёлом и тяжёлом АД с выраженным влиянием на качество жизни, несмотря на:
• оптимальный уход эмолентами,
• адекватные курсы ТГКС и/или ТИК,
• при необходимости — мокрые обёртывания и фототерапию ;
• частых рецидивах и невозможности удержать ремиссию проактивной наружной терапией;
• наличии тяжёлых коморбидных аллергических заболеваний, значимого психосоциального дистресса .

Фототерапия и мокрые обёртывания

• Фототерапия (узкополосный УФВ 311 нм, УФА‑1):
• эффективна при среднетяжёлом и тяжёлом АД у детей старшего возраста и подростков (уровень B); снижает выраженность воспаления и зуда, уменьшает потребность в ТГКС [1].

• в РФ рекомендована при недостаточном ответе на оптимальную наружную терапию, проводится в условиях специализированных отделений [приложение о фототерапии и узкополосном УФВ].

• Wet wrap therapy (мокрые обёртывания):

• сочетание эмолентов/ТГКС с наложением влажно‑сухих повязок даёт быстрый контроль тяжёлого обострения, особенно у детей с генерализованным зудом и выраженным лихенификацией ;
• требует обучения и, при тяжёлом состоянии, реализации в стационарных или дневных условиях.

Традиционная системная иммуносупрессия

Классические системные препараты (используются преимущественно у подростков, но отдельные режимы описаны и у детей младшего возраста):

• Циклоспорин А:
• эффективен при тяжёлом резистентном АД у детей; низкодозовые режимы (2–4 мг/кг/сут) демонстрируют клинически значимое снижение SCORAD/EASI и улучшение качества жизни при приемлемом профиле безопасности при курсовом применении ;

• российские рекомендации рассматривают циклоспорин как один из основных вариантов системной терапии при тяжёлом АД, когда другие методы неэффективны или недоступны, с обязательным контролем АД, креатинина, артериального давления .

• Системные ГКС:

• в современных рекомендациях — строго ограничены краткими курсами при крайне тяжёлых обострениях (например, перед началом биологической терапии) из‑за неблагоприятного профиля безопасности и риска рикошетных обострений ;

• данные по детям подчёркивают необходимость минимизировать их применение [3, 4].

• Другие системные иммуномодуляторы (метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил) в детской популяции применяются реже, при неэффективности/противопоказаниях к циклоспорину, в основном по индивидуальным схемам под контролем специализированных центров .

Биологические препараты и JAK‑ингибиторы

Появление таргетных препаратов радикально изменило высшие ступени терапии АД у детей.

• Дупилумаб (анти‑IL‑4Rα):
• одобрен для детей от 6 месяцев и старше с среднетяжёлым/тяжёлым АД, неконтролируемым наружной терапией.
• РКИ у детей 6–11 лет и 6 мес–<6 лет показали:
  • значимое увеличение доли пациентов с IGA 0/1 и EASI‑75 по сравнению с плацебо;
  • быстрое и устойчивое уменьшение зуда и улучшение качества жизни;
  • благоприятный профиль безопасности (конъюнктивит, реакции в месте инъекции, назофарингит — наиболее частые НЯ, как правило лёгкие) .

• Российские рекомендации и обзоры относят дупилумаб к предпочтительным системным опциям при тяжёлом АД у детей при доступности терапии, учитывая его таргетность и возможность длительного применения .

• Другие биологические препараты (лебрикизумаб, трalokinumab и др.) и JAK‑ингибиторы (упадацитиниб, аброцитиниб и др.) активно изучаются у детей 2–18 лет; сетевые мета‑анализы демонстрируют высокую эффективность, иногда сопоставимую или превосходящую дупилумаб, но данные по долгосрочной безопасности в детском возрасте накапливаются . Их место в детской практике в РФ пока ограничено доступностью и регуляторным статусом.

Выбор между циклоспорином, метотрексатом, биологическими препаратами и JAK‑ингибиторами должен учитывать: - возраст и массу тела; - сопутствующие заболевания; - профиль безопасности и необходимость мониторинга; - доступность и стоимость .

Системная симптоматическая и дополнительная терапия

• Антигистаминные препараты:
• рекомендуются при выраженном зуде, особенно в острый период; предпочтительны неседативные H1‑антигистаминные 2‑го поколения, при необходимости — короткие курсы седативных на ночь .
• Антилейкотриеновые препараты (монтелукаст):
• данные ограничены; некоторые исследования и обзоры предполагают возможную пользу в контроле зуда и сопутствующей астмы, но систематических доказательств для рутины при АД у детей недостаточно (уровень C) .
• Аллерген‑специфическая иммунотерапия (АСИТ):
• может рассматриваться при чётко доказанной IgE‑опосредованной сенсибилизации и клинически значимой связи с обострениями (пыльцевые, клещевые аллергены и др.), преимущественно как метод второго плана в структуре общей аллергологической стратегии .

Образ жизни, психологические аспекты и длительное наблюдение

Ступенчатая терапия невозможна без системной работы с семьёй:

• Идентификация и исключение триггеров:
• агрессивные моющие средства, шерстяная и синтетическая одежда, перегрев, потливость, табачный дым, стресс, некоторые пищевые продукты при документированной пищевой аллергии .
• Обучение в «школах АД»:
• доказано улучшает приверженность, снижает частоту обострений и потребность в системной терапии; российские работы подчёркивают роль образовательных программ как части стандартизированной помощи .
• Психологическая поддержка:
• тяжёлый АД существенно снижает качество жизни семьи, повышает уровень тревоги и депрессии у родителей . Включение психолога/психотерапевта в мультидисциплинарную команду полезно при тяжёлом, рецидивирующем течении .
• Реабилитация и санаторно‑курортное лечение:
• бальнеотерапия (в т.ч. термальные воды с азотно‑кремнистыми компонентами) может продлевать ремиссию и уменьшать потребность в лекарственной терапии, но относится к дополнительным, а не базовым методам (уровень C) .

Практическое заключение

1. Всегда начинать с базиса: ежедневные эмоленты, коррекция ухода, обучение семьи — обязательны на всех ступенях, включая ремиссию .
2. Лёгкий АД: эмоленты постоянно + короткие курсы слабых/средних ТГКС при обострении; при локализации на лице/складках — возможно использование ТИК; рассмотреть проактивный режим 1–2 раза/нед на «проблемных» зонах [1].
3. Среднетяжёлый АД: те же меры + более мощные ТГКС на короткий срок под контролем, ТИК и/или пиритион цинка для стероид-сберегающей и поддерживающей терапии; при частых обострениях — проактивный режим, возможны мокрые обёртывания и фототерапия [1].
4. Тяжёлый/рефрактерный АД: направление в профильный центр; оценка показаний к фототерапии, циклоспорину или другим системным иммуномодуляторам и, при доступности, к биологической терапии (в первую очередь дупилумабу, начиная с 6 мес) .
5. Постоянно переоценивать ступень: при хорошем контроле и устойчивой ремиссии — деэскалация (переход к проактивной или только эмолентной терапии), при отсутствующем/недостаточном ответе — эскалация по ступеням с учётом безопасности и предпочтений семьи .
6. Комплексный, мультидисциплинарный подход с участием дерматолога, аллерголога, педиатра, при необходимости психолога и специалистов по реабилитации обеспечивает максимальный эффект ступенчатой терапии и минимизирует долгосрочные осложнения как болезни, так и лечения .