Сахарный диабет 2 типа: клинические рекомендации 2022

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

СД 2 — нарушение углеводного обмена из-за преимущественной инсулинорезистентности и относительной инсулиновой недостаточности или преимущественного нарушения секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё. У детей СД2 — полигенное заболевание из-за несоответствия секреции инсулина уровню инсулинорезистентности^[КР].

Диагностика по клиническим рекомендациям

• При избыточной массе тела и ≥1 факторе риска — глюкоза плазмы натощак, случайная глюкоза, HbA1c или ПГТТ с 75 г глюкозы, чтобы исключить СД 2 или предиабет^[КР].УУР C · УДД 5
• Диагноз СД у взрослых устанавливают при HbA1c ≥6,5% (≥48 ммоль/ммоль); метод должен быть сертифицирован по NGSP или IFCC^[КР].УУР C · УДД 5
• При метаболической декомпенсации — определение кетоновых тел в крови или моче^[КР].УУР C · УДД 5
• ЭКГ в покое не реже 1 раза в год для скрининга сердечно-сосудистой патологии^[КР].УУР C · УДД 5
• При подозрении на СД 1 — С-пептид^[КР], аутоантитела к островковым клеткам (GADA, ICA, IAA, IA-2A, Zn-T8A)^[КР], при нетипичной картине — молекулярно-генетическое исследование (MODY)^[КР].УУР C · УДД 5
• Сразу при установлении диагноза — скрининг осложнений: общий анализ крови, биохимический анализ крови, рСКФ, общий анализ мочи, альбумин или соотношение альбумин/креатинин^[КР].УУР C · УДД 5
• У детей без клинических симптомов при гипергликемии — повторное исследование глюкозы в лабораторных условиях и/или ПГТТ^[КР]; при клинических проявлениях — HbA1c^[КР] и кетоновые тела в моче или крови^[КР].УУР C · УДД 5
• У детей с подозрением на СД2 — антитела к островковым клеткам (GADA, IA-2, ZnT8) для исключения СД1^[КР], тощаковый и стимулированный С-пептид и/или инсулин для оценки секреции^[КР].УУР B · УДД 3

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Индивидуальные цели гликемического контроля выбирают не реже 1 раза в год с учётом возраста, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости, АССЗ и риска тяжёлой гипогликемии; для большинства HbA1c <7,0%^[КР].УУР C · УДД 5
• Оценка избранных целей — 1–2 раза в год^[КР].УУР C · УДД 5
• Целевые уровни ХЛНП — индивидуально^[КР]; целевые уровни систолического и диастолического АД — с учётом возраста и переносимости^[КР].УУР A · УДД 1
• У детей с СД2 — HbA1c <7,0% для снижения риска хронических осложнений^[КР].УУР C · УДД 4

С чего начинать

• Метформин — приоритетный препарат для инициации сахароснижающей терапии у большинства пациентов с СД 2^[КР]; используется в составе любой комбинации 2 и более препаратов при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости^[КР].УУР A · УДД 1
• Ранняя комбинированная терапия — у части пациентов для стабильных целевых показателей^[КР].УУР A · УДД 1
• При АССЗ — иНГЛТ-2 или арГПП-1 с доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами^[КР]; при ХСН или высоком риске ХСН — иНГЛТ-2^[КР]; при ХБП — иНГЛТ-2 или арГПП-1 с доказанными ренальными и кардиоваскулярными преимуществами^[КР].УУР A · УДД 1
• Питание — часть терапевтического плана при любом варианте терапии^[КР]; при избыточной массе тела/ожирении — ограничение калорийности^[КР].УУР C · УДД 5
• Регулярная физическая активность^[КР]: аэробные упражнения 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю, суммарно не менее 150 минут в неделю^[КР].УУР A · УДД 2
• У детей >10 лет с СД2 — метформин: монотерапия при HbA1c <8,5% и отсутствии кетоза или в сочетании с инсулинотерапией при HbA1c ≥8,5% или кетозе/ДКА^[КР].УУР B · УДД 2

Если цели не достигнуты

• Инсулинотерапия при впервые выявленном СД 2, если HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2,5% и есть выраженная симптоматика метаболической декомпенсации^[КР]; при недостижении целей на других препаратах^[КР].УУР C · УДД 5
• При превышении целевого HbA1c менее чем на 1,5% — базальный инсулин или фиксированная комбинация базального инсулина и арГПП-1; старт базального инсулина 10 ЕД/сут или 0,1–0,2 ЕД/кг, титрация 1 раз в 3–7 дней по 2 ЕД по глюкозе плазмы натощак^[КР].УУР C · УДД 5
• При превышении целевого HbA1c более чем на 1,5%: готовые смеси инсулинов (1–2 раза в сутки, 10–12 ЕД/сут или 0,3 ЕД/кг)^[КР] или интенсифицированная инсулинотерапия (50%/50% ИКД и базальный)^[КР].УУР C · УДД 5
• При недостижении целей на базальном инсулине — добавить ИКД (ИУКД, ИСБД) 1 раз в день, готовые смеси, комбинации базального инсулина и арГПП-1 или интенсифицированную инсулинотерапию^[КР].УУР A · УДД 2
• Метаболическая (бариатрическая) хирургия при ИМТ ≥35 кг/м² (≥32,5 кг/м² для азиатской популяции) при недостижении контроля на оптимальной терапии^[КР].УУР A · УДД 2
• У детей при декомпенсации на метформине или комбинации с инсулинами — лираглутид п/к 1 раз в сутки до 1,8 мг/сут (возраст >10 лет)^[КР].УУР B · УДД 2

Особые группы

• Пожилые: метформин для инициации^[КР], препараты с низким риском гипогликемий^[КР], осторожность с сульфонилмочевиной^[КР], инсулинотерапия с простых режимов^[КР].УУР C · УДД 5
• Беременность: планирование и компенсация за 3–4 месяца до зачатия (HbA1c <6,5%, глюкоза натощак/перед едой <6,1 ммоль/л, через 2 ч после еды <7,8 ммоль/л)^[КР], перевод на инсулинотерапию^[КР], отмена иАПФ^[КР] и статинов^[КР].УУР B · УДД 3
• Во время беременности: глюкоза натощак/перед едой/на ночь/ночью <5,3 ммоль/л, через 1 ч после еды <7,8 ммоль/л или через 2 ч <6,7 ммоль/л, HbA1c <6,0%^[КР]; самоконтроль не менее 7 раз в сутки^[КР].УУР A · УДД 2
• ХБП: при рСКФ ≥30 мл/мин/1,73 м² — иНГЛТ-2^[КР]; арГПП-1 при высоком кардиоваскулярном риске^[КР]; иАПФ или БРА при АГ и/или альбумин/креатинин ≥3 мг/ммоль и/или рСКФ <60 мл/мин/1,73 м²^[КР]; белок не более 0,8 г/кг/сут при ХБП 3–5^[КР]; натрий до 2,3 г/сут^[КР].УУР A · УДД 1
• Дети: инсулины длительного действия при HbA1c ≥8,5% и/или кетозе/ДКА^[КР]; инсулины короткого действия при недостижении цели на метформине и базальном инсулине^[КР]; физическая нагрузка не менее 60 минут ежедневно^[КР].УУР C · УДД 5

Что не рекомендуется

• Не рекомендуется определение процентного соотношения калорий из белков, жиров и углеводов — нет значимых преимуществ для снижения массы тела и гликемического контроля^[КР].УУР C · УДД 5
• Не рекомендуется алкоголь более 1 условной единицы для женщин и 2 для мужчин в сутки (1 единица = 15 г этанола)^[КР].УУР C · УДД 4
• Не рекомендуется иАПФ или БРА при нормальном АД, альбумин/креатинин <3 мг/ммоль и нормальной рСКФ для первичной профилактики ХБП^[КР]; комбинированная терапия иАПФ и БРА при ХБП^[КР].УУР B · УДД 3
• Не рекомендуется консервативное лечение ДР и/или ДМО (ангиопротекторы, антиоксиданты, ферментные препараты, витамины)^[КР].УУР C · УДД 5
• Не рекомендуется рутинный скрининг ИБС без клинических проявлений^[КР].УУР C · УДД 5
• Не рекомендуется саксаглиптин при ХСН^[КР] и ТЗД при ХСН^[КР] и у пожилых^[КР].УУР A · УДД 2

Наблюдение и профилактика

• HbA1c 1 раз в 3 месяца^{[КР ×2]}; у детей — каждые 3 месяца^[КР].УУР C · УДД 4
• Ежегодно: общий анализ крови^[КР], биохимический анализ крови^[КР], рСКФ^[КР], общий анализ мочи^[КР], альбумин/креатинин мочи^[КР], осмотр офтальмолога^[КР], комплексное обследование стоп^[КР], ЭКГ в покое^[КР].УУР C · УДД 5
• Обучение в школе диабета от момента выявления и далее не реже 1 раза в 3 года по структурированным программам^{[КР ×2]}.УУР C · УДД 5
• Лицам с предиабетом — ежегодный скрининг^[КР]; при нормальных значениях глюкозы/HbA1c, но избыточной массе тела и факторах риска или возрасте >45 лет — не реже 1 раза в 3 года^[КР]; снижение массы тела на 5–7% и физическая активность до 150 мин/нед^[КР]; метформин 1000–1700 мг/сут в 2 приёма при неэффективности изменения образа жизни^[КР].УУР C · УДД 5
• У детей: осмотр детского эндокринолога не реже 1 раза в 3 месяца^[КР]; альбумин/креатинин мочи ежегодно^[КР]; осмотр офтальмолога ежегодно^[КР]; АД каждые 6 месяцев^[КР]; АЛТ, АСТ и УЗИ органов брюшной полости каждые 6 месяцев^[КР].УУР C · УДД 5

Когда нужна срочная помощь

• При гипогликемии <3,9 ммоль/л начинать купирование: 10–20 г быстро усваиваемых углеводов при лёгкой^{[КР ×2]}; при тяжёлой — в/в струйно 40–100 мл 40% декстрозы^[КР] или глюкагон 1 мг п/к/в/м либо 3 мг интраназально при невозможности в/в введения декстрозы^[КР].УУР C · УДД 5
• У детей при значительном повышении кетонов в крови или моче — безотлагательно начинать лечение и направить к специалисту по диабету в тот же день из-за риска ДКА^[КР].УУР C · УДД 5
• При критической ишемии нижней конечности — срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии многопрофильного стационара для реваскуляризации^[КР].УУР C · УДД 5
• При быстром прогрессировании почечной патологии — незамедлительное обращение к врачу-нефрологу^[КР].УУР C · УДД 5

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились сетевые мета-анализы и обновления гайдлайнов, уточняющие сравнительную эффективность классов препаратов, место комбинированной терапии и новых технологий (НГМ, автоматизированное введение инсулина) при СД 2.

• дополняет КРУ взрослых с СД 2 и ХБП дапаглифлозин 10 мг снижает риск композитного почечного исхода (ОШ 0,55; 95% ДИ 0,42–0,72; высокая достоверность), далее по эффективности — канаглифлозин, эмпаглифлозин, эфпегленатид, сотаглифлозин 400 мг, семаглутид и дулаглутид 1,5 мг; канаглифлозин 100–300 мг снижает соотношение альбумин/креатинин мочи, дапаглифлозин на этот показатель не влияет; ни один из препаратов не изменил рСКФ (20 РКИ, 80 670 участников).^[5]
• дополняет КРКомбинация иНГЛТ-2 и арГПП-1 по сравнению с монотерапией любым из них ассоциирована со снижением риска основных сердечно-сосудистых событий (ОР 0,56; 95% ДИ 0,43–0,71; низкая достоверность), почечного композитного исхода (ОР 0,48; 95% ДИ 0,32–0,73; очень низкая достоверность) и общей смертности (ОР 0,50; 95% ДИ 0,40–0,63; низкая достоверность); данные когортных исследований (18 исследований, 1 164 774 участника).^[7]
• дополняет КРУ пациентов ≥65 лет арГПП-1 снижают риск основных сердечно-сосудистых событий (ОР 0,83; 95% ДИ 0,71–0,97) и массу тела (СР −3,87 кг; 95% ДИ −5,54…−2,21); иНГЛТ-2 предотвращают госпитализацию по поводу ХСН (ОР 0,66; 95% ДИ 0,57–0,77) и почечный композитный исход (ОР 0,69; 95% ДИ 0,53–0,89), снижают массу тела (СР −1,85 кг; 95% ДИ −2,42…−1,27); сульфонилмочевина повышает риск любой гипогликемии (ОР 4,19; 95% ДИ 3,52–4,99) и тяжёлой гипогликемии (ОР 7,06; 95% ДИ 3,03–16,43) (22 РКИ, 41 654 участника).^[9]
• дополняет КРПри неэффективности монотерапии метформином все 8 классов сахароснижающих препаратов в комбинации с метформином снижают HbA1c по сравнению с монотерапией метформином (среднее снижение от 0,50 до 0,92%); классы различаются по влиянию на гипогликемии, массу тела, ИМТ, АД, липиды и профиль нежелательных явлений (204 РКИ).^[3]
• дополняет КРУ ранее не леченных пациентов с СД 2 начальная комбинация метформина с препаратом низкого риска гипогликемий по сравнению с монотерапией метформином снижает HbA1c (СР −0,48%; 95% ДИ −0,58…−0,38) и глюкозу плазмы натощак (СР −0,92 ммоль/л; 95% ДИ −1,14…−0,69), увеличивает долю достигших HbA1c <7% (ОШ 2,21; 95% ДИ 1,87–2,60) без роста гипогликемий (14 РКИ, 5326 пациентов).^[8]
• нет в КРПри СД 2, леченных инсулином (включая базальный режим), и при СД 2 без инсулина, особенно при HbA1c ≥7%, непрерывное мониторирование глюкозы имеет сильную рекомендацию в пользу применения по сравнению со структурированным самоконтролем глюкозы крови; подход клинически эффективен и экономически оправдан.^[6]
• нет в КРАвтоматизированное введение инсулина у пациентов с СД 2, требующих инсулина, увеличивает время в целевом диапазоне 3,9–10,0 ммоль/л на 16,06% (95% ДИ 10,48–21,65), снижает время выше диапазона на 15,90% (95% ДИ −21,44…−10,36), HbA1c на 1,27% (95% ДИ −2,06…−0,48) и среднюю глюкозу на 1,19 ммоль/л (95% ДИ −1,78…−0,59); отмечено умеренное снижение времени ниже диапазона (9 исследований, 1530 участников).^[16]
• нет в КРОднократное в неделю введение инсулина по сравнению с ежедневным инсулином или семаглутидом снижает HbA1c (СР −0,12%; 95% ДИ −0,19…−0,04), увеличивает время в целевом диапазоне (+2,41%; 95% ДИ 1,13–3,69), не меняет глюкозу плазмы натощак и риск клинически значимой или тяжёлой гипогликемии (ОР 1,04; 95% ДИ 0,79–1,28); при исключении исследований с икодеком+семаглутидом возможно небольшое увеличение массы тела (+0,33 кг; 95% ДИ 0,04–0,62) (16 РКИ).^[14]

Что пока не ясно. Сравнительная эффективность комбинации иНГЛТ-2 и арГПП-1 опирается на когортные данные с низкой и очень низкой достоверностью; для новых технологий (непрерывное мониторирование глюкозы, автоматизированное введение инсулина) и инсулинов однократного в неделю в источниках мало длительных РКИ, что ограничивает перенос выводов в рутинную практику.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Как ставят диагноз сахарного диабета 2 типа?

У взрослых диагноз устанавливают при HbA1c ≥6,5% (метод сертифицирован по NGSP или IFCC) или по уровню глюкозы плазмы; при подозрении проводят ПГТТ с 75 г глюкозы^{[КР ×2]}. При избыточной массе тела и ≥1 факторе риска эти исследования выполняют, чтобы исключить СД 2 или предиабет^[КР]. Сразу при установлении диагноза проводят скрининг осложнений^[КР].

Какой целевой HbA1c при сахарном диабете 2 типа?

Цели гликемического контроля индивидуализируют не реже 1 раза в год с учётом возраста, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости, АССЗ и риска тяжёлой гипогликемии; для большинства пациентов HbA1c <7,0%^[КР]. Оценку избранных целей проводят 1–2 раза в год^[КР]. У детей с СД 2 целевой HbA1c <7,0%^[КР].

С каких препаратов начинают лечение сахарного диабета 2 типа?

Метформин — приоритетный препарат для инициации сахароснижающей терапии у большинства пациентов^[КР]; его используют в составе любой комбинации 2 и более препаратов при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости^[КР]. При АССЗ добавляют иНГЛТ-2 или арГПП-1 с доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами^[КР], при ХСН или высоком риске ХСН — иНГЛТ-2^[КР], при ХБП — иНГЛТ-2 или арГПП-1 с доказанными ренальными и кардиоваскулярными преимуществами^[КР].

Когда при сахарном диабете 2 типа назначают инсулин?

Инсулинотерапию при впервые выявленном СД 2 начинают, если HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2,5% и есть выраженная симптоматика метаболической декомпенсации^[КР], а также при недостижении целей на других препаратах^[КР]. При превышении целевого HbA1c менее чем на 1,5% назначают базальный инсулин или фиксированную комбинацию базального инсулина и арГПП-1: старт 10 ЕД/сут или 0,1–0,2 ЕД/кг, титрация 1 раз в 3–7 дней по 2 ЕД по глюкозе плазмы натощак^[КР].

Как часто сдавать анализы и проходить осмотры при сахарном диабете 2 типа?

HbA1c контролируют 1 раз в 3 месяца^{[КР ×2]}. Ежегодно выполняют общий и биохимический анализ крови, рСКФ, общий анализ мочи, альбумин/креатинин мочи, осмотр офтальмолога, комплексное обследование стоп и ЭКГ в покое^{[КР ×8]}. Обучение в школе диабета проводят от момента выявления и далее не реже 1 раза в 3 года^{[КР ×2]}.

Что делать при низком сахаре (гипогликемии)?

При гипогликемии <3,9 ммоль/л начинают купирование: при лёгкой — 10–20 г быстро усваиваемых углеводов^{[КР ×2]}. При тяжёлой гипогликемии вводят в/в струйно 40–100 мл 40% декстрозы^[КР] или глюкагон 1 мг п/к/в/м либо 3 мг интраназально, если в/в введение декстрозы невозможно^[КР].

Можно ли принимать метформин при беременности при СД 2?

При беременности пациентку переводят на инсулинотерапию^[КР], иАПФ^[КР] и статины^[КР] отменяют. Компенсацию планируют за 3–4 месяца до зачатия: HbA1c <6,5%, глюкоза натощак и перед едой <6,1 ммоль/л, через 2 ч после еды <7,8 ммоль/л^[КР]. Во время беременности целевые уровни: глюкоза натощак, перед едой, на ночь и ночью <5,3 ммоль/л, через 1 ч после еды <7,8 ммоль/л или через 2 ч <6,7 ммоль/л, HbA1c <6,0%^[КР]; самоконтроль не менее 7 раз в сутки^[КР].

Подробные обзоры СвойВрач.ДокМед по теме

• Сахарный диабет 2 типа: с чего начинать лечение
• Гестационный диабет: как диагностируют и лечат

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 2 действующим КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 22 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.