Железодефицитная анемия: клинические рекомендации 2024

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

ЖДА — полиэтиологичное заболевание, связанное с дефицитом железа из-за нарушения поступления, усвоения или повышенных потерь, характеризуется микроцитозом эритроцитов и гипохромной анемией. КР касаются взрослых и детей^[КР].

Диагностика по клиническим рекомендациям

• Всем с подозрением на ЖДА исследуют ферритин, трансферрин, ОЖСС, железо сыворотки и НТЖ; для ЖДА характерны низкий ферритин, повышенные ОЖСС и трансферрин, сниженные железо и НТЖ^[КР].УУР C · УДД 5
• Для выяснения причины ЖДА и сопутствующей патологии определяют общий белок, альбумин, общий и прямой билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевину, проводят общий анализ мочи^[КР].УУР C · УДД 5
• Исследование костного мозга для подтверждения ЖДА не рекомендуется, кроме отдельных случаев (упорная, резистентная к лечению анемия)^[КР].УУР C · УДД 5
• Пациентам пожилого и старческого возраста для скрининга ЖДА и латентного дефицита железа выполняют комплекс исследований: общий анализ крови с гематокритом, эритроцитами, ретикулоцитами, средним содержанием и концентрацией гемоглобина в эритроцитах, размерами эритроцитов, ферритин^[КР].УУР B · УДД 1
• Всем пациентам в предоперационном периоде и перенёсшим операцию с кровопотерей более 500 мл в послеоперационном периоде проводят тот же комплекс исследований для скрининга ЖДА и латентного дефицита железа^[КР].УУР B · УДД 1
• Беременным проводят общий анализ крови с гематокритом, эритроцитами, ретикулоцитами, средним содержанием и концентрацией гемоглобина в эритроцитах, размерами эритроцитов при первом обращении, на 28-й и 34-й неделе, а также при симптомах анемии^[КР].УУР C · УДД 5
• Беременным с подозрением на ЖДА исследуют ферритин, трансферрин, ОЖСС, железо сыворотки и НТЖ^[КР].УУР C · УДД 5
• Родильницам с анемией во время беременности или кровотечением 500 мл и более при естественных родах и 1000 мл и более после кесарева сечения выполняют общий анализ крови и ферритин после родов/операции и через 4-8 недель^[КР].УУР C · УДД 5
• При впервые установленной ЖДА для поиска кровотечения и сопутствующей патологии проводят рентгенографию лёгких или КТ грудной полости, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, щитовидной и паращитовидных желез, ЭКГ^[КР].УУР C · УДД 5
• Мужчинам, женщинам в постменопаузе или репродуктивного возраста с ЖДА, не связанной с менструальной кровопотерей или родами, выполняют ЭГДС, колоноскопию и интестиноскопию в указанном порядке до обнаружения или исключения источника кровопотери в ЖКТ^[КР].

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• При латентном дефиците железа цель — нормализация тканевых запасов (ферритин более 40-60 нг/мл) и регресс сидеропенического синдрома^[КР].УУР C · УДД 5

С чего начинать

• При ЖДА лёгкой или средней степени назначают пероральные препараты двухвалентного или трёхвалентного железа; дозы и длительность рассчитывают индивидуально с учётом возраста, массы тела и плана лечения^[КР].УУР C · УДД 5
• При латентном дефиците железа назначают пероральные препараты двухвалентного или трёхвалентного железа; дозы и длительность рассчитывают индивидуально^[КР].УУР C · УДД 5
• Беременным при лёгкой и средней степени ЖДА в первом и втором триместрах назначают пероральные препараты двухвалентного или трёхвалентного железа в дозе от 60 до 100 мг элементарного железа в день^[КР].УУР B · УДД 1
• Родильницам с лёгкой и средней степенью послеродовой анемии при стабильной гемодинамике и отсутствии или слабой выраженности симптомов назначают пероральные препараты двухвалентного или трёхвалентного железа от 40 до 100 мг элементарного железа в день ежедневно в течение трёх месяцев^[КР].УУР C · УДД 5

Если цели не достигнуты

• Парентеральные препараты трёхвалентного железа назначают при тяжёлой ЖДА (Hb менее 70 г/л), продолжающейся кровопотере, неэффективности, плохой переносимости или противопоказаниях к пероральным препаратам; длительность рассчитывают индивидуально^[КР].УУР C · УДД 5
• В предоперационном периоде парентеральные препараты трёхвалентного железа назначают при анемии тяжёлой степени и/или сроке ожидания операции менее 6 недель^[КР].УУР C · УДД 5
• Беременным во II-III триместре при ЖДА средней и тяжёлой степени, непереносимости и/или неэффективности пероральных препаратов назначают парентеральные препараты трёхвалентного железа; дозу рассчитывают с учётом дефицита железа и массы тела^[КР].УУР C · УДД 5
• Родильницам с анемией тяжёлой степени, а также при неэффективности и/или непереносимости пероральных препаратов назначают парентеральные препараты трёхвалентного железа^[КР].УУР B · УДД 2
• При ЖДА и синдроме старческой астении назначают препараты трёхвалентного железа для нормализации гемоглобина и улучшения функционального статуса^[КР].УУР B · УДД 3
• Гемотрансфузионную терапию проводят по индивидуальным показаниям при ЖДА тяжёлой степени и при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии с риском декомпенсации^[КР].УУР C · УДД 5
• Беременным гемотрансфузионную терапию проводят при выраженных симптомах анемии и/или снижении Hb менее 70 г/л^[КР].УУР C · УДД 5

Особые группы

• Беременным с анемией после нормализации Hb продолжают пероральные препараты двухвалентного или трёхвалентного железа не менее трёх месяцев для восполнения запасов железа^[КР].УУР A · УДД 1
• Детям с ЖДА профилактические прививки не противопоказаны, не требуют нормализации Hb и проводятся при нетяжёлой анемии в обычные сроки^[КР].без уровня

Что не рекомендуется

• Не рекомендуется проводить исследования костного мозга для подтверждения диагноза ЖДА за исключением отдельных случаев^[КР].УУР C · УДД 5

Наблюдение и профилактика

• Контроль эффективности лечения ЖДА проводят по общему анализу крови с гематокритом, эритроцитами, ретикулоцитами, средним содержанием и концентрацией гемоглобина в эритроцитах, размерами эритроцитов, а также ферритину, трансферрину, ОЖСС, железу сыворотки и НТЖ у всех получающих препараты железа^[КР].УУР C · УДД 5
• Профилактические дозы пероральных препаратов двухвалентного или трёхвалентного железа назначают лицам из групп риска: детям на грудном и смешанном вскармливании с 4 месяцев до введения прикорма (1 мг/кг/сут), недоношенным на грудном вскармливании с 1 месяца до перехода на смеси, обогащённые железом, или прикорма (2 мг/кг/сут), при неустранимой причине дефицита, вегетарианцам, донорам^[КР].УУР C · УДД 5
• Вторичную профилактику дефицита железа проводят при каждом обращении, диспансеризации и медосмотрах: общий анализ крови с гематокритом, эритроцитами, ретикулоцитами, средним содержанием и концентрацией гемоглобина в эритроцитах, размерами эритроцитов; для подтверждения диагноза — ферритин, трансферрин, ОЖСС, железо сыворотки, НТЖ^[КР].УУР C · УДД 5

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились новые данные о режимах перорального железа, сравнительной эффективности внутривенного и перорального железа при ЖДА у беременных и детей, а также о внутривенном железе при сердечной недостаточности с дефицитом железа.

• дополняет КРПри ЖДА у взрослых пероральное железо назначают не чаще одного раза в сутки; приём через день может лучше переноситься при сопоставимом всасывании. Добавление витамина C улучшает всасывание. Предпочтителен сульфат железа как наименее дорогой препарат.^[1]
• дополняет КРПри ЖДА у беременных внутривенное железо (карбоксимальтозат железа однократно 20 мг/кг, максимум 1000 мг) по сравнению с пероральным сульфатом железа (200 мг, что соответствует 65 мг элементарного железа, три раза в день) — данные РКИ IVON.^[14]
• дополняет КРПри ЖДА средней степени у беременных во II триместре (Hb 7,0–9,9 г/дл) однократное внутривенное введение железа (держизомальтозат или карбоксимальтозат) сравнивали с пероральным сульфатом железа 60 мг два раза в день; первичные исходы — масса тела при рождении менее 2500 г и достижение Hb ≥11,0 г/дл на 30–34 неделе или при родах.^[15]
• дополняет КРПри ЖДА у беременных внутривенное железо по сравнению с пероральным: мета-анализ 10 новых РКИ (1 РКИ из прежнего обзора отозвано) — данные по материнскому гемоглобину и ферритину при родах, переливанию крови, реакциям на препараты и неонатальным исходам.^[6]
• дополняет КРПри ЖДА у детей и подростков внутривенное железо по сравнению с пероральным: прирост Hb 26,66 г/л против 22,08 г/л (разница 4,58 г/л, 95% ДИ: -2,77; 11,93); частота нежелательных явлений 7,30% при внутривенном железе, 8,41% при пероральном и 12,02% при переливании эритроцитов; 47 observational studies, 4010 пациентов.^[11]
• дополняет КРПри ЖДА у детей и подростков пероральное железо: частый (3–7 раз в неделю) и интермиттирующий (1–2 раза в неделю) режимы сходно снижают анемию, дефицит железа и ЖДА (p гетерогенности >0,05); ферритин и Hb (после поправки на исходную анемию) больше повышаются при частом приёме. Умеренные и высокие дозы эффективнее низких по Hb (p=0,004), ферритину (p=0,008) и ЖДА (p=0,02). При совместном приёме с цинком эффект на общую анемию ослаблен (p=0,048). 129 РКИ, 34 564 ребёнка.^[12]
• дополняет КРПри ЖДА у детей и подростков (≤19 лет) пероральное железо: суммарный прирост Hb 2,01 г/дл (95% ДИ: 1,48–2,54); наибольший эффект при длительности менее 3 месяцев — 2,39 г/дл (95% ДИ: 0,72–4,07); 28 исследований, 8829 участников.^[13]
• нет в КРПри сердечной недостаточности с дефицитом железа внутривенное железо по сравнению с плацебо снижает риск повторных госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти за 12 месяцев (ОР=0,72; 95% ДИ: 0,55–0,89) и за весь период наблюдения (ОР=0,81; 95% ДИ: 0,63–0,97); 6 исследований, 7175 пациентов.^[8]

Что пока не ясно. Оптимальный режим перорального железа (ежедневно или через день) при ЖДА у взрослых остаётся предметом дискуссии: мета-анализы показывают сопоставимую эффективность, но разную переносимость. При беременности USPSTF считает доказательства скрининга и рутинной супплементации недостаточными (I statement).

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Какие анализы сдают при подозрении на железодефицитную анемию?

Определяют ферритин, трансферрин, ОЖСС, железо сыворотки и НТЖ^[КР]. Для ЖДА характерны низкий ферритин, повышенные ОЖСС и трансферрин, сниженные железо и НТЖ^[КР]. Дополнительно смотрят общий белок, альбумин, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевину и общий анализ мочи^[КР].

Какие обследования нужно пройти, чтобы найти причину железодефицитной анемии?

При впервые установленной ЖДА проводят рентгенографию лёгких или КТ грудной полости, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, щитовидной и паращитовидных желез, ЭКГ^[КР]. Мужчинам, женщинам в постменопаузе или репродуктивного возраста с ЖДА, не связанной с менструальной кровопотерей или родами, выполняют ЭГДС, колоноскопию и интестиноскопию в указанном порядке до обнаружения или исключения источника кровопотери в ЖКТ^[КР].

Как лечат железодефицитную анемию у взрослых?

При лёгкой или средней степени назначают пероральные препараты двухвалентного или трёхвалентного железа; дозы и длительность рассчитывают индивидуально с учётом возраста, массы тела и плана лечения^[КР]. При тяжёлой ЖДА (Hb менее 70 г/л), продолжающейся кровопотере, неэффективности, плохой переносимости или противопоказаниях к пероральным препаратам назначают парентеральные препараты трёхвалентного железа^[КР].

Какие дозы железа при беременности?

При лёгкой и средней степени ЖДА в первом и втором триместрах назначают пероральные препараты двухвалентного или трёхвалентного железа в дозе от 60 до 100 мг элементарного железа в день^[КР]. После нормализации Hb приём продолжают не менее трёх месяцев для восполнения запасов железа^[КР]. Во II–III триместре при средней и тяжёлой степени, непереносимости и/или неэффективности пероральных препаратов назначают парентеральные препараты трёхвалентного железа; дозу рассчитывают с учётом дефицита железа и массы тела^[КР].

Можно ли делать прививки ребёнку с железодефицитной анемией?

Да. Детям с ЖДА профилактические прививки не противопоказаны, не требуют нормализации Hb и проводятся при нетяжёлой анемии в обычные сроки^[КР].

Как контролируют эффективность лечения железодефицитной анемии?

Контроль проводят по общему анализу крови с гематокритом, эритроцитами, ретикулоцитами, средним содержанием и концентрацией гемоглобина в эритроцитах, размерами эритроцитов, а также по ферритину, трансферрину, ОЖСС, железу сыворотки и НТЖ у всех получающих препараты железа^[КР].

Какая профилактика дефицита железа у детей и групп риска?

Профилактические дозы пероральных препаратов двухвалентного или трёхвалентного железа назначают детям на грудном и смешанном вскармливании с 4 месяцев до введения прикорма (1 мг/кг/сут), недоношенным на грудном вскармливании с 1 месяца до перехода на смеси, обогащённые железом, или прикорма (2 мг/кг/сут), а также при неустранимой причине дефицита, вегетарианцам и донорам^[КР].

Подробные обзоры СвойВрач.ДокМед по теме

• Железодефицитная анемия у детей: диагностика, препараты железа и дозы
• Железодефицит без анемии: как диагностировать и лечить

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 22 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.