Цель. Обобщить актуальные сведения о методах выявления и терапии железодефицита без анемии (ЖДБА). Речь идёт о состоянии, когда запасы железа уже истощены, а гемоглобин всё ещё держится в пределах референсных значений.
Материалы и методы. Мы проанализировали российские клинические рекомендации по железодефицитной анемии [30], оригинальные исследования и обзоры из PubMed/EuropePMC (2015–2026), а также публикации КиберЛенинки. Предпочтение отдавали рандомизированным контролируемым испытаниям, метаанализам и клиническим практическим рекомендациям.
Результаты. ЖДБА регистрируется как минимум вдвое чаще железодефицитной анемии (ЖДА) и охватывает, по разным оценкам, 1–2 млрд человек [1][2]. Сывороточный ферритин по-прежнему составляет диагностическое ядро, но его пороговые значения при отсутствии анемии нуждаются в пересмотре — в сторону повышения. Что касается терапии, она смещается от ежедневных дробных доз перорального железа к интермиттирующим схемам: это повышает фракционное всасывание и переносимость [3][4].
Заключение. ЖДБА остаётся недооценённым клиническим состоянием. У него собственная симптоматика и прогностическая значимость — значит, его нужно активно искать в группах риска и лечить патогенетически обоснованно.
Диагностика латентного дефицита железа: лабораторные показатели, дифференциальный диагноз и категории риска
Железодефицитное состояние при отсутствии анемии представляет собой этап, на котором депонированные запасы железа исчерпаны, однако эритропоэз по-прежнему поддерживает уровень гемоглобина в пределах референсных значений. Ткани при этом металл недополучают. Нормальный гемоглобин, стало быть, диагноз не исключает — и если использовать его как единственный скрининговый тест, состояние, встречающееся вдвое чаще ЖДА, будет систематически пропускаться [1]. Масштаб проблемы таков: абсолютный дефицит железа — низкие запасы с анемией или без неё — затрагивает около 2 млрд человек в мире и 14% взрослого населения США [5].
Главный биомаркер — сывороточный ферритин. Он показывает объём депо железа, и если воспаления нет, его диагностическая точность высока. Для подтверждения абсолютного дефицита российские клинические рекомендации требуют определения уровня ферритина, трансферрина, общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), сывороточного железа и коэффициента насыщения трансферрина железом (НТЖ) [30]. При ЖДБА ферритин падает первым — задолго до снижения гемоглобина, а НТЖ и сывороточное железо могут ещё оставаться в пределах референса. Порог ферритина <30 нг/мл традиционно считают диагностическим для абсолютного дефицита. Но при ЖДБА клинически значимым признаётся и диапазон 30–100 нг/мл — особенно у пациентов с воспалением, когда ферритин завышается как белок острой фазы [1][2].
Отличить абсолютный дефицит железа от функционального, возникающего на фоне хронического воспаления, ХБП или новообразований, можно с помощью растворимых рецепторов трансферрина и вычисления НТЖ. При абсолютном дефиците НТЖ падает ниже 20%, а растворимые рецепторы растут; при анемии хронических заболеваний наблюдается обратная картина [6][7]. По мнению исследователей из России, для подтверждения нехватки железа в клетках сердечной мышцы при болезнях сердечно-сосудистой системы требуется всесторонний анализ обмена железа, в том числе с определением гепсидина [7]. У пациентов с опухолевыми заболеваниями разграничение схожих состояний также проводится с учётом совместного определения ферритина и растворимых рецепторов трансферрина [6].
При ЖДБА наблюдается абсолютный дефицит железа, тогда как при анемии хронических заболеваний показатели обмена железа изменяются иначе: ферритин остаётся в пределах нормы или повышается, НТЖ снижается либо не отклоняется от нормы, растворимые рецепторы трансферрина сохраняются на нормальном уровне, сывороточное железо понижено, а гемоглобин снижен — в отличие от ЖДБА, где гемоглобин соответствует норме. Таблица составлена по данным [6][7][1][30].
Отдельная задача — исключить рефрактерную к железу железодефицитную анемию (IRIDA), вызванную мутациями TMPRSS6, а также наследственные нарушения обмена железа. При ЖДБА они встречаются редко [30]. Но если ферротерапия не работает, о них стоит помнить.
Эпидемиология ЖДБА чётко очерчивает группы, где скрининг ферритина оправдан даже при нормальном гемоглобине:
Женщины репродуктивного возраста теряют железо с обильными менструальными кровотечениями, а беременность, роды и лактация увеличивают потребность в нём [30][8][9]. У беременных ЖДБА, если её не лечить, связана с риском низкой массы тела при рождении и мертворождения [10]. Дети и подростки — интенсивный рост и несбалансированное питание: латентный дефицит железа находят у 20,3% девушек-подростков [11][12]. При ХБП дефицит железа вносит вклад в нарушение эритропоэза и гипореактивность к эритропоэз-стимулирующим агентам [13][14][15]. При хронической сердечной недостаточности он ухудшает прогноз независимо от наличия анемии [16][17]. У лиц с заболеваниями ЖКТ — глютензависимые заболевания, колоректальный рак — ЖДБА может быть единственным ранним признаком опухоли [18][2]. У спортсменок неанемический дефицит железа распространён широко и снижает работоспособность [19].
У мужчин и у женщин в постменопаузе железодефицит — даже лёгкий — заставляет искать кровопотерю из ЖКТ как главную причину [30]. А вот ферритин у таких пациентов при нормальном гемоглобине пока рутинно не проверяют — отсюда и гиподиагностика ЖДБА [1][2].
Лечить или не лечить железодефицит без анемии (ЖДБА) — когда гемоглобин ещё в норме? Накопленные данные отвечают на это однозначно: депонированное железо восполнять нужно. Латентный дефицит — не «предболезнь», а самостоятельный синдром с клиническими последствиями: утомляемость, снижение толерантности к нагрузке, алопеция, синдром беспокойных ног [20]. Более того, без лечения он чреват прогрессированием до манифестной анемии и утяжелением прогноза при коморбидности — прежде всего кардиальной и ренальной [16][17][13].
Долгие годы стандартом считался ежедневный приём железа — нередко в разделённых дозах. Но физиология всасывания диктует иной режим. Пероральная доза железа остро повышает уровень гепсидина — на срок до 24 ч, но не на 48 ч, — а высокий гепсидин блокирует всасывание последующей дозы [4][3]. Вот почему дробный ежедневный приём парадоксально снижает фракционную абсорбцию. В рандомизированном исследовании у женщин с дефицитом железа приём через день обеспечивал достоверно большее всасывание, чем ежедневный или разделённый на две дозы режим [3][4]. Сходные данные получены у детей: у младенцев в Кении альтернативный (через день) утренний приём сопровождался более высокой фракционной абсорбцией, чем последовательный [21].
Клинические исходы подтверждают лабораторную логику. Систематический обзор Kamath и соавт. показал: режим через день не уступает ежедневному по приросту гемоглобина и ферритина, но переносится лучше — реже гастралгии, изжога, запоры. Это прямо повышает приверженность [22]. РКИ у взрослых с ЖДА (Kaundal и соавт.) и у детей (Grover и соавт.) не выявили преимущества ежедневного или дважды в сутки приёма по эффективности, при этом альтернативный режим давал меньше побочных эффектов [23][24]. Наконец, РКИ Dhanush и соавт. у женщин с ЖДА подтвердило сопоставимую эффективность и лучшую переносимость интермиттирующего приёма [25].
Для ЖДБА практический выход такой: препарат железа (II) по 30–60 мг элементарного железа через день, натощак или с витамином C. Именно этот режим рекомендуют и российские клинические рекомендации для групп риска железодефицитных состояний [30]. Приём через день выигрывает не только по абсорбции — он ещё и снижает гастроинтестинальную нагрузку, а это главный барьер пероральной ферротерапии.
Внутривенное железо при ЖДБА показано, если пероральные формы не переносятся или не работают, если на фоне воспаления высок гепсидин и всасывание из ЖКТ подавлено, а также когда нужен быстрый эффект — перед операцией, при выраженной симптоматике, при беременности [5][26]. В РКИ Spahn и соавт. у пациентов перед кардиохирургией немедленная предоперационная ферротерапия (в/в карбоксимальтозат железа) снижала потребность в трансфузиях эритроцитов и улучшала исходы [27]. У беременных с дефицитом железа РКИ Froessler и соавт. показало: дозы 500 и 1000 мг карбоксимальтозата железа эквивалентны по приросту ферритина — значит, дозу можно подбирать индивидуально без потери эффекта [28].
Особняком стоит ЖДБА у физически активных женщин. В РКИ Dugan и соавт. в/в железо улучшило показатели работоспособности, утомляемость и настроение у рекреационно активных женщин с дефицитом железа без анемии [19]. Прямое доказательство пользы коррекции латентного дефицита по функциональным, а не только лабораторным, конечным точкам — пример редкий.
Парентеральные препараты железа различаются по профилю безопасности. В открытом пилотном исследовании Struppe и соавт. показано: частота и выраженность гипофосфатемии зависят от типа препарата — карбоксимальтозат железа вызывает транзиторное снижение фосфата и изменение маркёров костного метаболизма чаще, чем препараты на основе железа-сахарозы [29]. При повторных в/в введениях это требует контроля фосфата, особенно у пациентов с исходно сниженным уровнем.
Российские клинические рекомендации высвечивают другой аспект: парентеральные препараты железа при железодефицитных состояниях заметно повышают риск инфекций — вероятно, потому что вводимое железо становится доступным для микроорганизмов и они быстро растут [30]. Правда, предрасположенность пациентов с ЖДА к инфекциям не так велика, как считалось раньше [30].
Эффективность ферротерапии оценивают по динамике клинических и лабораторных показателей [30]. Самочувствие улучшается через 5–6 дней, ретикулоциты повышаются через 8–12 дней, а гемоглобин — лишь через 2,5–3 недели [30]. При ЖДБА гемоглобин исходно нормален, поэтому основным маркёром служит ферритин: целевой уровень — восстановление депо, а не просто выход за нижнюю границу нормы. Российские рекомендации предписывают контролировать гемоглобин, эритроцитарные индексы и сывороточные показатели обмена железа (ферритин, ОЖСС, трансферрин) у всех пациентов, получающих препараты железа [30]. После достижения целевого ферритина показана поддерживающая терапия в дозе 30–60 мг/сут через день под контролем сывороточных показателей метаболизма железа [30].
При хронической болезни почек дефицит железа усиливает гипореспонсивность к эритропоэз-стимулирующим агентам. Если дефицит скорректировать, их дозу удаётся снизить и
Традиционно диагностическим для абсолютного дефицита считают ферритин <30 нг/мл. Однако при железодефиците без анемии клинически значимым признаётся и диапазон 30–100 нг/мл, особенно у пациентов с воспалением, когда ферритин завышается как белок острой фазы.
Скрининг ферритина оправдан у женщин репродуктивного возраста, беременных, детей и подростков, пациентов с ХБП, хронической сердечной недостаточностью, заболеваниями ЖКТ, спортсменок, а также у мужчин и женщин в постменопаузе. У этих групп железодефицит без анемии встречается часто, но рутинно ферритин не проверяется.
Рекомендуется препарат железа (II) по 30–60 мг элементарного железа через день, натощак или с витамином C. Приём через день повышает фракционное всасывание и переносимость по сравнению с ежедневным или дробным режимом.
Внутривенное железо показано, если пероральные формы не переносятся или не работают, если на фоне воспаления высок гепсидин и всасывание из ЖКТ подавлено, а также когда нужен быстрый эффект — перед операцией, при выраженной симптоматике, при беременности.
При железодефиците без анемии гемоглобин исходно нормален, поэтому основным маркёром служит ферритин: целевой уровень — восстановление депо, а не просто выход за нижнюю границу нормы. Российские рекомендации предписывают контролировать гемоглобин, эритроцитарные индексы и сывороточные показатели обмена железа (ферритин, ОЖСС, трансферрин).