Обзор подготовлен системой СвойВрач.ДокМед на основе научной литературы (PubMed, OpenAlex, КиберЛенинка) и клинических рекомендаций Минздрава РФ. Информационный материал, не заменяет очную консультацию специалиста.
Цель обзора: Систематизация актуальных данных о патогенетических механизмах, клинических проявлениях и критериях лабораторной диагностики железодефицитных состояний, протекающих без снижения уровня гемоглобина, включая предлатентный и латентный дефицит железа.
Материалы и методы: Выполнен синтетический анализ действующих клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ. Также рассмотрены оригинальные исследования и систематические обзоры, полученные из международных и отечественных баз данных, таких как PubMed, EMBASE и КиберЛенинка, за период с 2011 по 2023 годы.
Результаты: Дефицит железа без анемии представляет собой отдельную клинико-патофизиологическую стадию сидеропении. Этот дефицит затрагивает до 21,6% женщин репродуктивного возраста и более 50% пациентов с хроническими соматическими заболеваниями, такими как хроническая болезнь почек, хроническая сердечная недостаточность и H. pylori-ассоциированные болезни. Лабораторно абсолютный дефицит железа подтверждается снижением концентрации сывороточного ферритина ниже 30 мкг/л при отсутствии системного воспаления или ниже 100 мкг/л при наличии сопутствующей хронической патологии. Также важным показателем является падение насыщения трансферрина железом (НТЖ) ниже 20%. Клинические проявления могут быть связаны с тканевым сидеропеническим синдромом и нарушением работы ферментных систем, таких как цитохромы, миоглобин и пероксидазы. Это может приводить к астеновегетативным нарушениям, мышечной слабости и трофическим изменениям эктодермальных тканей, которые могут возникать еще до появления эритроидного дефицита.
Заключение: Своевременное выявление латентного железодефицита на основе целевых лабораторных маркеров может помочь в предупреждении манифестации железодефицитной анемии и сопряженных органных нарушений.
Сидеропения представляет собой динамический процесс, который проходит три стадии. Первая — предлатентный дефицит железа, когда истощаются тканевые запасы в депо, но транспортный и эритроидный фонды остаются в норме. Затем наступает латентный дефицит железа (ЛДЖ), при котором наблюдается снижение транспортного железа и истощение депо, хотя уровень гемоглобина остается в пределах нормы. Наконец, на третьей стадии развивается железодефицитная анемия (ЖДА), когда исчерпываются все запасы железа, что приводит к нарушению гемоглобинообразования. В клинической практике дефицит железа без анемии охватывает предлатентную и латентную фазы. Эти состояния характеризуются полноценным эритропоэзом: уровень гемоглобина составляет $Hb \ge 120$ г/л у небеременных женщин и $Hb \ge 130$ г/л у мужчин, однако при этом наблюдается выраженный биохимический и тканевый дефицит железа.
Латентный железодефицит встречается значительно чаще, чем манифестная железодефицитная анемия. Клинические данные показывают, что у женщин репродуктивного возраста ЛДЖ выявляется в 21,6% случаев. В то же время манифестная ЖДА диагностируется лишь у 8,1%, из которых 7,7% имеют легкую степень, а 0,3% — среднюю степень [1].
Этиологическая структура сидеропении различается в зависимости от демографических и патогенетических групп:
Гинекологический анамнез и акушерские факторы. Обильные менструальные кровотечения (ОМК) — причина железодефицита у 10–30% женщин детородного возраста. Последующие беременности, роды и период лактации также способствуют этому состоянию [24, 25], [2]. В акушерской практике стандартом ранней диагностики служит скрининг сывороточного ферритина в первом триместре с cutoff < 30 мкг/л [3]. В послеродовом периоде дефицит железа, как с анемией, так и без нее, наблюдается у 50–80% женщин по всему миру [4].
Гастроэнтерологическая патология. У мужчин и женщин в постменопаузе хроническая микрокровопотеря из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) становится основной причиной сидеропении [24, 25]. Персистирующая инвазия Helicobacter pylori связана с высокой частотой нарушений обмена железа: среди H. pylori-позитивных пациентов ЛДЖ выявляется у 54,5%, а предлатентный дефицит (изолированное снижение НТЖ) — у 24,8% [5]. Состояния мальабсорбции, такие как целиакия, глютензависимые заболевания [6], аутоиммунный гастрит или перенесенные бариатрические и резекционные вмешательства на желудке и тонкой кишке, могут приводить к железодефициту без кровопотери [24, 25], [7]. Капсульная эндоскопия тонкой кишки признана золотым стандартом для верификации источника скрытых ЖКТ-кровотечений [8]. У 10% взрослых пациентов случайно выявленный дефицит железа может стать первым признаком онкопатологии ЖКТ [9].
Соматическая коморбидность. У пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и легочной гипертензией дефицит железа возникает из-за сочетания абсолютной недостаточности и гепсидин-опосредованного блока повторного использования железа из макрофагов на фоне хронического системного воспаления [10], [11], [12], [13], [14].
Педиатрическая популяция. В детском возрасте алиментарный дефицит на фоне повышенной потребности в железе во время интенсивного роста становится основной причиной сидеропении [24, 25]. Нутриционные дефициты составляют более 50% всех случаев сидеропении у детей [15]. Длительный дефицит железа в раннем детстве может привести к стойким когнитивным и нейроразвивающим нарушениям, даже если выраженной анемии нет [16].
Симптомы латентного дефицита железа могут проявляться через снижение активности железосодержащих и железозависимых ферментов, таких как цитохромы $a, b, c$, цитохромоксидаза, миоглобин, каталаза и пероксидаза, в тканях с высоким метаболическим оборотом. Клинические проявления латентного железодефицита могут быть скрыты под симптомами основного заболевания или восприниматься как психосоматические расстройства [24, 25].
Ведущим клиническим проявлением сидеропении выступает тканевой сидеропенический синдром. Он характеризуется рядом специфических маркеров, однако данные о его специфичности и клиническом значении требуют уточнения, так как в источниках не указаны конкретные маркеры или их связь с сидеропенией.
При ХБП, ХСН и легочной гипертензии симптомы тканевой сидеропении накладываются на клиническую картину органной недостаточности, ухудшая качество жизни и прогностические маркеры выживаемости независимо от уровня гемоглобина [24, 25], [10], [11], [12].
Оценка запасов железа в организме требует комплексного лабораторного исследования, поскольку изолированное определение сывороточного железа не отражает реальное состояние депо ввиду выраженных суточных колебаний и зависимости от приема пищи.
Главными лабораторными критериями диагностики железодефицита без анемии являются:
Сывороточный ферритин (СФ) служит индикатором запасов железа в ретикулоэндотелиальной системе. У здоровых людей и беременных женщин уровень СФ ниже 30 мкг/л указывает на абсолютный дефицит железа [17], [3]. Однако при системном воспалении, хронической болезни почек (ХБП) или хронической сердечной недостаточности (ХСН) ферритин становится белком острой фазы, и пороговые значения меняются: дефицит железа фиксируется при СФ ниже 100 мкг/л или в диапазоне 100–300 мкг/л при снижении насыщения трансферрина железом до менее 20% [17], [13], [14].
Насыщение трансферрина железом (НТЖ) определяется как отношение сывороточного железа к общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), выраженное в процентах ($[Fe / ОЖСС] \times 100$). Показатель НТЖ ниже 20% указывает на ограничение сидеропенического потока, необходимого для эритропоэза и тканевого метаболизма [5], [17].
Растворимые рецепторы трансферрина (sTfR) и индекс sTfR/ферритин становятся актуальными при истощении клеточного фонда железа. Увеличение экспрессии sTfR не зависит от наличия воспалительного процесса, что делает этот маркер ценным для дифференциальной диагностики.
Ретикулоцитарные индексы, такие как содержание гемоглобина в ретикулоцитах (Ret-He/CHr < 29 пг) и процент гипохромных эритроцитов (%HYPO > 6%), отражают функциональный дефицит железа на уровне костного мозга на ранних стадиях, предшествуя изменениям традиционных эритроцитарных индексов (MCV, MCH).
В таблице 1 представлены лабораторные критерии дифференциальной диагностики различных стадий дефицита железа.
| Лабораторный показатель | Норма | Предлатентный дефицит | Латентный дефицит (ЛДЖ) | Железодефицитная анемия (ЖДА) |
|---|---|---|---|---|
| Гемоглобин ($Hb$), г/л | $\ge 120$ (Ж), $\ge 130$ (М) | Норма | Норма | $< 120$ (Ж), $< 130$ (М) |
| Сывороточный ферритин, мкг/л | $30 - 200$ | $< 30$ | $< 30$ ($< 100$ при воспалении) | $< 15 - 30$ |
| Сывороточное железо, мкмоль/л | $11,6 - 31,3$ | Норма | Снижено ($< 11,6$) | Значительно снижено |
| НТЖ, % | $20 - 50$ | Норма ($20-50$) | $< 20$ | $< 15$ |
| ОЖСС / Трансферрин | Норма | Норма или умеренно повышена | Повышена | Значительно повышена |
| sTfR, мг/л | $0,85 - 1,75$ | Норма | Повышен | Значительно повышен |
| Эритроцитарные индексы (MCV, MCH) | Норма | Норма | Норма / Тенденция к микроцитозу | Нормоцитоз (ранняя) / Микроцитоз, гипохромия |
Алгоритм обследования при обнаружении лабораторно подтвержденного ЛДЖ включает в себя обязательное определение первопричины истощения запасов железа. Это подразумевает целенаправленный скрининг гинекологической патологии, оценку симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта и исключение скрытых источников кровопотери [24, 25], [8], [9].
Коррекция дефицита железа без анемии (ДЖБА / латентного железодефицита) требует взвешенного клинического подхода: цель терапии заключается в восстановлении тканевых запасов элемента и нормализации уровня сывороточного ферритина, при этом следует учитывать, что лечение железодефицитных состояний парентеральными препаратами железа может увеличить риск развития инфекций [24, 25].
Пероральные препараты железа остаются первой линией терапии у пациентов с изолированным латентным железодефицитом при сохранной абсорбтивной функции желудочно-кишечного тракта [24, 25], [17]. Терапия пероральными формами обеспечивает постепенное, физиологичное насыщение депо без риска неконтролируемого поступления свободного железа в системный кровоток.
В клинической практике широко используются соли двухвалентного железа ($Fe^{2+}$), такие как сульфат, фумарат и глюконат, а также комплексы трехвалентного железа ($Fe^{3+}$), включая гидроксид полимальтозат и современные сукросомальные формы. Курс терапии солями двухвалентного железа, например, сульфатом железа в дозе 200 мг элементарного железа в сутки на протяжении 3 недель, позволяет нормализовать показатели обмена железа у пациентов с латентным дефицитом [18]. В акушерско-гинекологической практике месячный курс пероральной коррекции с дозой 90 мг элементарного железа в сутки при предлатентном и латентном дефиците железа у беременных приводит к статистически значимому увеличению уровня сывороточного ферритина в 3 раза и сывороточного железа — в 1,8 раза [19]. У женщин репродуктивного возраста с обильными менструальными кровотечениями, которые составляют причину дефицита железа в 10–30% случаев [2], [24, 25], для достижения целевого уровня ферритина необходим переход на поддерживающий профилактический прием пероральных препаратов, что может помочь предотвратить развитие железодефицитной анемии (ЖДА) [1].
Современная фармакология учитывает влияние гепсидин-опосредованного регуляторного блока. При приеме высоких доз перорального железа наблюдается временный рост уровня гепсидина в сыворотке, который может сохраняться до 24 часов. Это приводит к значительному снижению всасывания последующих доз. В связи с этим в педиатрической и взрослой практике всё чаще применяются схемы с интермиттирующим приемом (через день) или назначением низких и умеренных доз элементарного железа: 1–2 мг/кг/сут у детей и 30–60 мг/сут у взрослых. Такие подходы не только улучшают переносимость, но и сохраняют высокую эквивалентную эффективность [15], [20].
Парентеральное введение препаратов железа при латентном дефиците без анемии не считается стандартом первой линии. Это решение требует тщательного обоснования [24, 25], [17].
Согласно национальным клиническим рекомендациям Минздрава РФ, лечение железодефицитных состояний парентеральными препаратами значительно увеличивает риск развития инфекционных осложнений [24, 25]. Это обусловлено тем, что вводимое внутривенно железо (особенно при быстром инфузионном введении или превышении связывающей емкости трансферрина) формирует фракцию лабильного железа плазмы, легко доступную для использования патогенными микроорганизмами и способствующую их быстрому росту [24, 25].
Кроме того, при использовании внутривенных комплексов (в частности, карбоксимальтозата железа) требуется мониторинг уровня фосфатов сыворотки из-за риска развития транзиторной гипофосфатемии, что может быть связано с повышением уровня фактора роста фибробластов 23 (FGF-23).
Эффективная ферротерапия невозможна без устранения первопричины дефицита микроэлемента [24, 25].
| Клиническая группа | Патогенетический фактор ДЖ | Особенности диагностики и терапии | Ссылки на доказательную базу |
|---|---|---|---|
| Гастроэнтерология ($H. pylori$-ассоциированная патология) | Инфекция H. pylori вызывает скрытую микрокровопотерю и гипергепсидинемию; латентный ДЖ выявляется у 54,5% инфицированных, предлатентный — у 24,8%. | Успешная эрадикация H. pylori восстанавливает нормальную абсорбцию железа. При неясном генезе ДЖ показана капсульная эндоскопия тонкой кишки. | [5], [8] |
| Акушерство и гинекология | Обильные менструальные кровотечения (АУК); повышенный расход железа при беременности и лактации; послеродовый дефицит (встречается у 50–80% женщин). | При ферритине < 30 мкг/л в I триместре показана профилактическая/терапевтическая доза перорального железа; непрерывный мониторинг до родов. | [22], [1], [19], [23], [3], [2], [4] |
| Кардиология (ХСН, ЛГ) | Митохондриальная дисфункция кардиомиоцитов на фоне тканевого ДЖ; ухудшение выживаемости и качества жизни. | Рекомендовано внутривенное введение железа (карбоксимальтозат) даже при нормальном гемоглобине для улучшения функционального статуса. | [10], [11], [12] |
| Нефрология (ХБП) | Относительный дефицит эритропоэтина, функциональный ДЖ за счет гепсидинового блока, снижающего доступность железа из депо. | Систематический лабораторный контроль обмена железа; комбинированная терапия препаратами железа и СЭО (стимуляторами эритропоэза). | [21], [13], [14], [24, 25] |
| Педиатрия | Интенсивный рост, алиментарный дефицит (неполноценный рацион). | Дозирование перорального железа 1–3 мг/кг/сут, оптимизация длительности курса для предотвращения рецидивов. | [15], [16], [20] |