Нарушения липидного обмена: клинические рекомендации 2023

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

Дислипидемии — состояния, когда концентрации липидов и липопротеидов крови выходят за пределы нормы; причины могут быть приобретёнными (вторичными) и наследственными (первичными)^[КР].

Диагностика по клиническим рекомендациям

• Всем пациентам с дислипидемией — глюкоза, креатинин, мочевина, общий билирубин, активность АЛТ, АСТ, КФК, общий (клинический) анализ крови^[КР].УУР C · УДД 5
• ХС ЛВП определяют всем пациентам для дополнительной оценки риска в системе SCORE2^[КР].УУР C · УДД 5
• У всех пациентов старше 40 лет уровень ХС ЛНП — главный показатель оценки сердечно-сосудистого риска^[КР].УУР C · УДД 4
• При высоком/очень высоком риске, кроме ХС ЛНП, определяют ХС неЛВП^[КР]; при ГТГ, СД, ожирении, метаболическом синдроме ХС неЛВП оценивают для более точной оценки риска^[КР].УУР B · УДД 2
• При затруднении трактовки риска, особенно при ГТГ, СД, ожирении, метаболическом синдроме, — лабораторное исследование атерогенного аполипопротеина В100^[КР].УУР C · УДД 5
• Лп(а) измеряют хотя бы раз в жизни у любого взрослого; при Лп(а)>180 мг/дл риск эквивалентен гетерозиготной СГХС^[КР]. При отягощённом семейном анамнезе Лп(а) измеряют; уровень >50 мг/дл ассоциируется с увеличением риска^[КР].УУР C · УДД 5
• При клинических проявлениях СГХС (ССЗ у мужчин моложе 55 лет и женщин моложе 60 лет, ксантоматоз, ХС ЛНП >5 ммоль/л у взрослых, >4 ммоль/л у детей) диагноз устанавливают по критериям Dutch Lipid Clinic Network (DLCN)^[КР].УУР C · УДД 5
• Всем пациентам с дислипидемией — дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий^[КР]; при выявлении бляшек в сонной или бедренной артерии риск реклассифицируют от низкого и умеренного до высокого^[КР]. При коронарном атеросклерозе и КИ выше 100 единиц по КТ сердца риск также реклассифицируют до высокого^[КР].УУР A · УДД 1
• Бессимптомным взрослым старше 40 лет без ССЗ, СД, ХБП, СГХС с ХС ЛНП <4,9 ммоль/л — скрининг общего риска по шкале SCORE2^[КР].УУР C · УДД 5

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Очень высокий риск: ХС ЛНП <1,4 ммоль/л и снижение по меньшей мере на 50% от исходного через 8±4 недель терапии, для первичной и вторичной профилактики^[КР].УУР C · УДД 5
• После повторного сосудистого события в течение 2 лет (в любом бассейне) несмотря на максимально переносимую дозу ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы — ХС ЛНП <1,0 ммоль/л^[КР].УУР C · УДД 5
• Высокий риск: ХС ЛНП <1,8 ммоль/л и снижение по меньшей мере на 50% от исходного^[КР].УУР C · УДД 5
• Умеренный риск: ХС ЛНП <2,6 ммоль/л для первичной профилактики^[КР]; низкий риск: ХС ЛНП <3,0 ммоль/л^[КР].УУР C · УДД 5

С чего начинать

• Всем пациентам с дислипидемией — статин в дозах, необходимых для достижения целевого ХС ЛНП^[КР].УУР B · УДД 1
• При значительном повышении ХС ЛНП у больных очень высокого риска (выше 4,0 ммоль/л) — рассмотреть инициально статин и эзетимиб, предпочтительно в одной таблетке или капсуле (розувастатин+эзетимиб, аторвастатин+эзетимиб)^[КР].УУР A · УДД 1
• При ХС ЛНП выше 5,0 ммоль/л у больных экстремального или очень высокого риска — рассмотреть инициально статин в максимально переносимой дозе + эзетимиб + ингибитор PCSK9: алирокумаб, эволокумаб или инклисиран^[КР].УУР A · УДД 1
• При недостижении цели на максимально переносимых дозах статина — комбинация статина с эзетимибом, предпочтительно в одной таблетке (розувастатин+эзетимиб, аторвастатин+эзетимиб)^[КР].УУР A · УДД 2
• При непереносимости любой дозы статина — эзетимиб^{[КР ×3]}; при недостижении цели на эзетимибе — добавить алирокумаб, эволокумаб или инклисиран^{[КР ×2]}.УУР A · УДД 2
• Очень высокий риск без СГХС при недостижении цели на максимально переносимых дозах статина с/без эзетимиба — добавить алирокумаб, эволокумаб или инклисиран для первичной профилактики^[КР]; при очень высоком риске с недостижением цели на статине + эзетимибе — то же для вторичной профилактики^[КР].УУР A · УДД 2
• При СГХС очень высокого риска без АССЗ — ХС ЛНП <1,4 ммоль/л и снижение ≥50%^[КР]; с АССЗ — <1,4 ммоль/л и ≥50%^[КР]; высокого риска — <1,8 ммоль/л и ≥50%^[КР]. Стартовая терапия — статин в дозах, необходимых для достижения цели^[КР].УУР C · УДД 5
• При СГХС очень высокого риска, если цель не достигнута на максимально переносимых дозах статина с эзетимибом, — добавить алирокумаб, инклисиран или эволокумаб^[КР].УУР A · УДД 1

Если цели не достигнуты

• При ТГ 1,7–2,3 ммоль/л на терапии статином у пациентов высокого и очень высокого риска — добавить омега-3 ПНЖК в дозе до 2 г 2 раза в день^[КР].УУР B · УДД 2
• При ТГ >2,3 ммоль/л на терапии статином — добавить фенофибрат (предпочтительно в одной таблетке, зарегистрирован розувастатин+фенофибрат) или омега-3 ПНЖК до 2 г 2 раза в день^[КР].УУР C · УДД 5
• При ТГ >5,0 ммоль/л — фенофибрат и омега-3 ПНЖК в дозе до 2 г 2 раза в день^[КР].УУР B · УДД 2
• При СД 2-го типа очень высокого риска — снижение ХС ЛНП ≥50% и <1,4 ммоль/л^[КР]; высокого риска — ≥50% и <1,8 ммоль/л^[КР]. При недостижении цели на статине — интенсификация^[КР], затем добавить эзетимиб^[КР], затем ингибитор PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб или инклисиран)^[КР]. При ТГ ≥2,3 ммоль/л на статине — добавить фенофибрат, предпочтительно в одной таблетке (розувастатин+фенофибрат)^[КР].УУР B · УДД 1
• При ХБП 3–5-й стадии без диализа — статин или комбинация статин/эзетимиб^[КР]; при начале диализа у пациентов с атеросклеротическим ССЗ, уже получающих статин, эзетимиб или их комбинацию, — продолжить исходную терапию^[КР]; при ХБП 1–4 стадии и ТГ >1,7 ммоль/л — рассмотреть омега-3 ПНЖК^[КР].УУР B · УДД 1
• При ОКС — начать или продолжить статин в высоких дозах как можно раньше вне зависимости от исходного ХС ЛНП^[КР]; через 4–6 недель оценить достижение цели (снижение на 50% и <1,4 ммоль/л), безопасность и при необходимости скорректировать дозы^[КР]; при недостижении цели — статин + эзетимиб^[КР], затем алирокумаб или эволокумаб^[КР]; при исходном ХС ЛНП выше целевого на максимально переносимых дозах статина и эзетимиба — раннее назначение алирокумаба или эволокумаба во время госпитализации^[КР].УУР A · УДД 2
• При перенесённом ишемическом инсульте — интенсивная липидснижающая терапия до ХС ЛНП <1,4 ммоль/л^[КР]; большинству — высокоинтенсивная терапия статинами в максимально переносимых дозах^[КР]; при недостижении цели за 4–12 недель — добавить эзетимиб^[КР], затем алирокумаб, инклисиран или эволокумаб^[КР].УУР B · УДД 1

Особые группы

• Пожилые с АССЗ — статин так же, как у более молодых^[КР]; пожилые высокого и очень высокого риска для первичной профилактики — статин^[КР]; старше 75 лет высокого и очень высокого риска для первичной профилактики — статин^[КР]. При потенциальном риске лекарственного взаимодействия — статин в низкой дозе с последующей титрацией; при необходимости более низкой цели — комбинация низких доз статина и эзетимиба^[КР].УУР A · УДД 1
• Старше 75 лет после ИИ или ТИА — начинать умеренно-интенсивную терапию статинами^[КР]; ранее получавшим высокоинтенсивную терапию — продолжить, не изменяя режим интенсивности^[КР].УУР A · УДД 1
• При СД 1-го типа и высоком/очень высоком риске — статин^[КР]; при СД 1-го и 2-го типа в возрасте ≤30 лет с повреждением органов-мишеней и/или ХС ЛНП >2,5 ммоль/л — статин^[КР].УУР C · УДД 5
• Женщинам высокого риска вне беременности и грудного вскармливания — статины для первичной профилактики ИБС^[КР]; для вторичной профилактики — по тем же показаниям и с теми же целевыми уровнями ХС ЛНП, что и мужчинам^[КР].УУР C · УДД 1
• При СД 2-го типа и ССЗ очень высокого и высокого риска в качестве гипогликемической терапии — эмпаглифлозин или дапаглифлозин для снижения риска новых сердечно-сосудистых событий^[КР]; эмпаглифлозин — для снижения риска смерти^[КР]; при СД 2-го типа без ССЗ — метформин для снижения сердечно-сосудистого риска^[КР].УУР A · УДД 1

Что не рекомендуется

• Пациенткам с СД до менопаузы, планирующим беременность или не принимающим контрацептивы, не рекомендована терапия статином^[КР].УУР C · УДД 5
• Гиполипидемические средства не рекомендуются при планировании беременности, во время беременности и в период грудного вскармливания; при тяжёлой СГХС возможны секвестранты жёлчных кислот (не адсорбируемые) и/или плазмаферез, плазмосорбция^[КР].УУР C · УДД 5
• При диализ-зависимой ХБП без атеросклеротических ССЗ не рекомендуется начинать терапию статином^[КР].УУР A · УДД 2
• При аортальном стенозе без сопутствующей ИБС не рекомендуется начинать гиполипидемическую терапию для замедления прогрессирования стеноза в отсутствие других показаний^[КР].УУР A · УДД 2

Наблюдение и профилактика

• При ИИ или ТИА — оценка эффективности и безопасности гиполипидемической терапии и приверженности; лабораторно (липиды натощак, АЛТ, АСТ) через 4–12 недель после начала приёма статина или увеличения дозы^[КР].УУР C · УДД 4
• Всем пациентам с дислипидемией — по крайней мере 3,5–7 ч умеренной физической активности в неделю или 30–60 мин большинство дней в неделю^[КР]; взрослым любого возраста — 150–300 мин аэробной активности умеренной интенсивности в неделю или 75–150 мин интенсивных нагрузок либо эквивалент сочетания^[КР]; кто не может выполнять 150 мин — оставаться настолько активными, насколько позволяют способности и состояние здоровья^[КР].УУР A · УДД 1
• Прекратить курение в любой форме^[КР]; курильщикам — никотинзаместительная терапия или варениклин^[КР]; отказ от курения вне зависимости от набора веса^[КР].УУР B · УДД 2
• Средиземноморская диета и её аналоги, замена насыщенных жиров на ненасыщенные, ограничение соли^[КР]; больше растительной пищи, богатой клетчаткой (цельнозерновые, фрукты, овощи, бобовые, орехи), рыбы преимущественно жирных сортов по крайней мере 1 раз в неделю, ограничение обработанного мяса; простые углеводы, в частности сахаросодержащие напитки, — максимум до 10% потребляемой энергии^[КР]; алкоголь — до 100 г чистого алкоголя в неделю^[КР]; при избыточном весе и ожирении — снижение веса^[КР].УУР B · УДД 1
• Контроль сопутствующих факторов: HbA1c или глюкоза натощак для скрининга СД^[КР], целевой HbA1c <7,0% у большинства пациентов с СД 1-го и 2-го типов^[КР], АД <140/90 мм рт. ст.^[КР] с САД 120–130 мм рт. ст. для 18–69 лет и <140 мм рт. ст. (до 130 при удовлетворительной переносимости) для ≥70 лет, ДАД <80 мм рт. ст.^[КР].УУР C · УДД 5

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились данные по новым классампрепаратов (олезарсен, зодирасир, пероральный ингибитор PCSK9 энлицитид, бемпедоевая кислота) и уточнённые мета-анализы по уже применяемым средствам. Часть выводов совпадает с действующими рекомендациями, часть дополняет их.

• нет в КРОлезарсен (антисмысловой олигонуклеотид к APOC3) при умеренной гипертриглицеридемии (ТГ 150–499 мг/дл) и повышенном сердечно-сосудистом риске снижает ТГ на 58,4 процентных пункта (95% ДИ −65,1…−51,7) в дозе 50 мг и на 60,6 п.п. (95% ДИ −67,1…−54,0) в дозе 80 мг через 6 месяцев по сравнению с плацебо (n=1349). Серьёзные нежелательные явления сопоставимы с плацебо.^[10]
• нет в КРОлезарсен при гипертриглицеридемии снижает ТГ на 63,9%, остаточный холестерин — на 71,9%, аполипопротеин В — на 16,0% по сравнению с плацебо, не влияя на ХС ЛНП; при этом прирост объёма некальцифицированной бляшки в коронарных артериях за 12 месяцев не отличался от плацебо (n=468).^[12]
• нет в КРЗодирасир (РНК-интерференция к ANGPTL3) при смешанной гиперлипидемии снижает ТГ на 51, 57 и 63 процентных пункта в дозах 50, 100 и 200 мг соответственно по сравнению с плацебо к 24-й неделе (n=204, p<0,001 для всех сравнений).^[11]
• нет в КРПероральный ингибитор PCSK9 энлицитид 20 мг/сут снижает ХС ЛНП на 55,8 процентных пункта (95% ДИ −60,9…−50,7) по сравнению с плацебо к 24-й неделе (n=2909); эффект сохраняется до 52 недель.^{[13, 14]}
• нет в КРПероральные ингибиторы PCSK9 снижают ХС ЛНП на 49,49 мг/дл (95% ДИ −54,81…−44,18) и ТГ на 11,65 мг/дл (95% ДИ −15,53…−7,78) по сравнению с плацебо (5 РКИ, n=4268); различий по смертности и общим нежелательным явлениям нет, отмена из-за нежелательных явлений реже, чем на плацебо.^[15]
• дополняет КРПри гиперхолестеринемии у пациентов с АССЗ или повышенным риском на фоне максимально переносимых доз статина инклисиран превосходит эзетимиб и бемпедоевую кислоту по снижению ХС ЛНП (разница средних −44,24%, 95% CrI −51,84…−36,70) и сопоставим с алирокумабом (−1,93%, 95% CrI −8,56…4,20) и эволокумабом (2,00%, 95% CrI −4,58…8,60) к 24-й неделе (20 исследований).^[5]
• совпадает с КРПри семейной гиперхолестеринемии алирокумаб и эволокумаб снижают ХС ЛНП на 49,59% (95% ДИ −55,5…−43,67) по сравнению с плацебо (10 исследований, n=1489); частота нежелательных явлений (ОР 0,92; 95% ДИ 0,75…1,13) и неврологических событий (ОР 1,31; 95% ДИ 0,66…2,59) не возрастает.^[6]
• дополняет КРРаннее назначение ингибиторов PCSK9 (в первые 48 ч госпитализации) при ОКС снижает частоту инфаркта миокарда, повторной госпитализации по поводу ОКС и реваскуляризации через 6–18 месяцев и улучшает липидный профиль через 4–12 недель; по инсульту, общей и сердечно-сосудистой смертности снижение статистически не значимо (9 РКИ и 3 когортных исследования).^[7]
• нет в КРБемпедоевая кислота 180 мг/сут у пациентов высокого риска с непереносимостью статинов: подагра/подагрический артрит — 3,2% против 2,2% на плацебо, желчнокаменная болезнь — 2,2% против 1,2%, тендинопатии, включая разрыв сухожилия, — 2% в обеих группах (n=13 970, медиана наблюдения 3,4 года).^[8]

Что пока не ясно. Остаётся неясным, снижают ли олезарсен и зодирасир сердечно-сосудистые события при гипертриглицеридемии: в исследовании по олезарсену влияния на коронарную бляшку не получено. Долгосрочная безопасность и влияние на исходы пероральных ингибиторов PCSK9 не установлены — данные ограничены 24–52 неделями и суррогатными конечными точками.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Какие целевые уровни ХС ЛНП при очень высоком и высоком риске?

При очень высоком риске — ХС ЛНП <1,4 ммоль/л и снижение по меньшей мере на 50% от исходного через 8±4 недель терапии^[КР]. При высоком риске — <1,8 ммоль/л и снижение по меньшей мере на 50%^[КР]. После повторного сосудистого события в течение 2 лет несмотря на максимально переносимую дозу ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы — <1,0 ммоль/л^[КР].

С чего начинать лечение дислипидемии?

Всем пациентам с дислипидемией — статин в дозах, необходимых для достижения целевого ХС ЛНП^[КР]. При значительном повышении ХС ЛНП у больных очень высокого риска (выше 4,0 ммоль/л) — рассмотреть инициально статин и эзетимиб, предпочтительно в одной таблетке или капсуле (розувастатин+эзетимиб, аторвастатин+эзетимиб)^[КР]. При ХС ЛНП выше 5,0 ммоль/л у больных экстремального или очень высокого риска — рассмотреть инициально статин в максимально переносимой дозе + эзетимиб + ингибитор PCSK9: алирокумаб, эволокумаб или инклисиран^[КР].

Как диагностируют семейную гиперхолестеринемию?

При клинических проявлениях СГХС (ССЗ у мужчин моложе 55 лет и женщин моложе 60 лет, ксантоматоз, ХС ЛНП >5 ммоль/л у взрослых, >4 ммоль/л у детей) диагноз устанавливают по критериям Dutch Lipid Clinic Network (DLCN)^[КР]. Лп(а) измеряют хотя бы раз в жизни у любого взрослого; при Лп(а)>180 мг/дл риск эквивалентен гетерозиготной СГХС^[КР].

Какие обследования нужны при дислипидемии?

Всем пациентам с дислипидемией — глюкоза, креатинин, мочевина, общий билирубин, активность АЛТ, АСТ, КФК, общий (клинический) анализ крови^[КР]. ХС ЛВП определяют всем пациентам для дополнительной оценки риска в системе SCORE2^[КР]. Всем пациентам с дислипидемией — дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий^[КР].

Что делать, если на статине не достигнута цель?

При недостижении цели на максимально переносимых дозах статина — комбинация статина с эзетимибом, предпочтительно в одной таблетке (розувастатин+эзетимиб, аторвастатин+эзетимиб)^[КР]. При непереносимости любой дозы статина — эзетимиб^{[КР ×3]}; при недостижении цели на эзетимибе — добавить алирокумаб, эволокумаб или инклисиран^{[КР ×2]}.

Как лечат дислипидемию при диабете 2-го типа?

При СД 2-го типа очень высокого риска — снижение ХС ЛНП ≥50% и <1,4 ммоль/л^[КР]; высокого риска — ≥50% и <1,8 ммоль/л^[КР]. При недостижении цели на статине — интенсификация^[КР], затем добавить эзетимиб^[КР], затем ингибитор PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб или инклисиран)^[КР]. При ТГ ≥2,3 ммоль/л на статине — добавить фенофибрат, предпочтительно в одной таблетке (розувастатин+фенофибрат)^[КР].

Можно ли принимать статины при беременности?

Гиполипидемические средства не рекомендуются при планировании беременности, во время беременности и в период грудного вскармливания; при тяжёлой СГХС возможны секвестранты жёлчных кислот (не адсорбируемые) и/или плазмаферез, плазмосорбция^[КР]. Пациенткам с СД до менопаузы, планирующим беременность или не принимающим контрацептивы, не рекомендована терапия статином^[КР].

Подробные обзоры СвойВрач.ДокМед по теме

• Повышенный холестерин: когда нужны статины и какие цели ЛПНП

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 22 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.