Мигрень: клинические рекомендации 2024

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

Мигрень — первичная форма головной боли, проявляющаяся приступами пульсирующей односторонней головной боли продолжительностью 4–72 часа, сопровождающейся повышенной чувствительностью к свету, звуку, тошнотой и/или рвотой. Обычно возникает в молодом возрасте до 20 лет; взрослые женщины болеют в 2,5–3 раза чаще мужчин.

Диагностика по клиническим рекомендациям

• У всех пациентов с мигренью проводить клиническую диагностику мигренозной ауры (сбор анамнеза, жалоб, физикальное обследование) для выбора тактики лечения; при выявлении ауры выставить соответствующий диагноз, например «мигрень с типичной аурой» или «мигрень со стволовой аурой»; не путать ауру с продромальными симптомами^[КР]УУР C · УДД 5
• При частых приступах (15 и более дней с головной болью в месяц) проводить клиническую диагностику хронической мигрени: по расспросу и дневнику головной боли установить число дней с головной болью в месяц за последние 3 месяца, в том числе число дней с мигренью, уточнить характеристики боли и сопоставить с диагностическими критериями^[КР]УУР C · УДД 4
• У пациентов с частой эпизодической мигренью (более 10 дней с головной болью в месяц) и хронической мигренью (15 и более дней с головной болью в месяц) проводить клиническую диагностику лекарственно-индуцированной головной боли по специфическим клиническим проявлениям и критериям МКГБ-3, оценивая число, кратность приёма и тип обезболивающих препаратов^[КР]УУР C · УДД 5
• У пациентов с любой формой мигрени выявлять сопутствующие коморбидные нарушения, в первую очередь депрессию, тревожные расстройства, нарушение сна и другие болевые синдромы^[КР]УУР C · УДД 5
• Исследовать неврологический статус для исключения органической неврологической симптоматики и симптоматической природы головной боли; при типичном течении мигрени патологических изменений в неврологическом статусе не обнаруживается^[КР]УУР C · УДД 5
• Не рекомендуются лабораторные методы для диагностики мигрени при типичной клинической картине и нормальных данных неврологического осмотра в связи с неинформативностью^[КР]УУР C · УДД 5
• Лабораторные исследования (общий анализ крови, комплекс исследований для оценки общевоспалительных реакций, коагулограмма) рекомендуются при атипичной клинической картине мигрени с хотя бы одним настораживающим симптомом, указывающим на другое заболевание или осложнения мигрени^[КР]УУР C · УДД 5
• Не рекомендуются инструментальные исследования для диагностики мигрени при типичной клинической картине и нормальных данных неврологического осмотра^[КР]УУР C · УДД 5
• Инструментальные исследования (МРТ головного мозга, МР-ангиография, МР-ангиография с контрастированием, МР-венография) рекомендуются при редких формах мигренозной ауры и осложнениях мигрени для исключения органической патологии головного мозга и/или церебральных сосудов (аневризмы, артериовенозной мальформации, диссекции сонных артерий); при отсутствии технической возможности или противопоказаний к МРТ — КТ головного мозга, КТ-ангиография сосудов головного мозга^[КР]УУР B · УДД 2
• При нетипичном течении мигрени или хотя бы одном настораживающем симптоме, указывающем на другое заболевание как причину головной боли, рекомендуются инструментальные исследования (МРТ головного мозга, МР-ангиография, МР-ангиография с контрастированием, МР-венография) и при необходимости консультации офтальмолога, оториноларинголога, психотерапевта^[КР]УУР C · УДД 5
• В специализированных центрах боли и головной боли у всех пациентов с подозрением на мигрень использовать дневник головной боли для дифференциальной диагностики с головной болью напряжения и выявления лекарственного абузуса^[КР]УУР C · УДД 5
• Проводить дифференциальную диагностику мигрени без ауры с головной болью напряжения, кластерной (пучковой) головной болью, хронической пароксизмальной гемикранией и цервикогенной головной болью^[КР]УУР C · УДД 5
• Проводить дифференциальную диагностику мигрени с аурой с транзиторной ишемической атакой в связи со схожестью клинической картины, включая сбор анамнеза и жалоб, визуальное исследование, исследование чувствительной и двигательной сферы, а также МРТ головного мозга, МР-артериографию, МР-ангиографию с контрастированием^[КР]УУР B · УДД 2
• У пациентов с хронической мигренью проводить дифференциальную диагностику с хронической головной болью напряжения, новой ежедневной персистирующей головной болью и гемикранией континуа на основании сбора анамнеза и жалоб^[КР]УУР C · УДД 5

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Купировать приступ мигрени для уменьшения интенсивности, длительности головной боли, сопутствующих симптомов и восстановления общего состояния пациента^[КР]УУР C · УДД 5
• Назначать медикаментозную терапию в зависимости от тяжести приступа и степени дезадаптации пациента: лёгкий приступ — пациент в состоянии выполнять привычную домашнюю и профессиональную работу; средней тяжести — выполнение этих видов деятельности существенно ограничено; тяжёлый — необходим постельный режим^[КР]УУР C · УДД 5
• Проводить профилактическое лечение при 3 и более тяжёлых дезадаптирующих приступах головной боли в месяц при адекватном купировании приступов или ≥8 дней с головной болью в месяц, а также при пролонгированной ауре даже при небольшой частоте приступов^[КР]УУР C · УДД 5
• Считать профилактическое лечение эффективным, если частота дней с головной болью сокращается через 3 месяца терапии на 50% и более от исходной; оценку проводить через 3 месяца на повторном приёме врача-невролога^{[КР ×2]}УУР C · УДД 5

С чего начинать

• Для купирования приступов мигрени препарат выбора — ацетилсалициловая кислота 1000 мг^[КР]УУР A · УДД 1
• Для купирования приступов мигрени препарат выбора — ибупрофен 400 мг^[КР]УУР A · УДД 1
• Для купирования приступов мигрени препарат выбора — напроксен 500 мг^[КР]УУР C · УДД 1
• Для купирования приступов мигрени препарат выбора — парацетамол 1000 мг^[КР]УУР A · УДД 1
• Для купирования приступов мигрени препарат выбора — диклофенак 50 мг в виде порошка для приготовления раствора для приёма внутрь^[КР]УУР A · УДД 1
• Для купирования приступов мигрени — кетопрофен 75 или 150 мг^[КР]УУР B · УДД 2
• Для купирования приступов мигрени — комбинированный препарат ацетилсалициловая кислота+кофеин+парацетамол по 2 таблетки внутрь^[КР]УУР B · УДД 2
• При тошноте и/или рвоте во время приступа — метоклопрамид внутримышечно совместно с приёмом анальгетика для облегчения симптомов и улучшения всасывания обезболивающих препаратов^[КР]УУР A · УДД 1
• При тошноте во время приступа — метоклопрамид 10–20 мг внутрь или домперидон 10 мг 3 раза в сутки внутрь для облегчения тошноты и улучшения всасывания обезболивающих препаратов^[КР]УУР C · УДД 5
• Для профилактики мигрени средство первого выбора — метопролол 100–200 мг/сут^[КР]УУР B · УДД 2
• Для профилактики мигрени средство первого выбора — пропранолол 80–160 мг/сут; у пациентов с артериальной гипотензией возможно применение меньших доз бета-адреноблокаторов^[КР]УУР A · УДД 1
• Для профилактики мигрени средство первого выбора — топирамат 100–200 мг/сут; назначается длительным курсом (до 12 месяцев) с титрованием дозы от 25 мг до рекомендованной дозы 100 мг, возможно увеличение до 200 мг в сутки, приём основной дозы предпочтителен вечером^[КР]УУР B · УДД 1
• Для профилактики хронической мигрени средство первого выбора — ботулинический токсин типа А — гемагглютинин комплекс 155–195 Ед по протоколу PREEMPT; применяется только у пациентов с хронической формой^[КР]УУР A · УДД 1
• Для профилактики мигрени у пациентов с числом дней с головной болью 4 и более в месяц средства первого выбора — антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина: фреманезумаб 225 мг подкожно ежемесячно или 675 мг подкожно один раз в три месяца и эренумаб 70 или 140 мг подкожно ежемесячно^[КР]УУР A · УДД 2

Если цели не достигнуты

• При тяжёлых приступах мигрени и неэффективности других анальгетиков, антипиретиков и НПВП — селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов (триптаны): суматриптан, элетриптан, золмитриптан и ризатриптан^[КР]УУР A · УДД 1
• Для лечения тяжёлого приступа мигрени, особенно при невозможности принимать препараты внутрь из-за выраженной тошноты и рвоты, — кеторолак 60 мг внутримышечно или 30 мг внутривенно^[КР]УУР A · УДД 1
• У пациентов с мигренозным статусом использовать триптаны, если пациент ранее не принимал их для купирования приступа^[КР]УУР B · УДД 1
• У пациентов с мигренозным статусом купировать его в условиях стационара парентеральным введением метоклопрамида; выбор (сочетание) средств определяется клинической картиной, тяжестью мигренозного статуса и индивидуальными особенностями пациента^[КР]УУР A · УДД 1
• Для профилактики мигрени — атенолол 100 мг/сут^[КР]УУР B · УДД 2
• Для профилактики мигрени антидепрессанты: амитриптилин 50–150 мг/сут и венлафаксин 75–150 мг/сут; особенно полезны при коморбидных нарушениях (депрессия, тревожные расстройства, диссомния)^[КР]УУР B · УДД 1
• Для профилактики мигрени — кандесартан 16 мг/сут^[КР]УУР B · УДД 2
• Для профилактики мигрени — вальпроевая кислота 400–1500 мг внутрь; назначение нежелательно женщинам с детородным потенциалом в силу высокого риска тератогенного действия^[КР]УУР A · УДД 1
• У пациентов с частой эпизодической мигренью — поведенческая терапия (информирование пациентов) для предотвращения развития лекарственно-индуцированной головной боли; группа риска — число дней с мигренозной головной болью 8 и более в месяц и около 8–10 дней с приёмом обезболивающих препаратов в месяц^[КР]УУР B · УДД 2
• У пациентов, злоупотребляющих другими анальгетиками и антипиретиками и/или триптанами, — консультирование и советы по временной отмене или значительному сокращению приёма препаратов, вызвавших лекарственно-индуцированную головную боль^[КР]УУР B · УДД 2
• Для обратной трансформации хронической мигрени в эпизодическую форму — отмена лекарственного препарата(ов) с обезболивающим действием, вызвавшего(их) лекарственно-индуцированную головную боль; может применяться полная или частичная отмена; число дней с приёмом любых обезболивающих препаратов не должно превышать 2 в неделю (8 в месяц)^[КР]УУР A · УДД 3
• В период отмены препарата(ов) злоупотребления пациентам с лекарственно-индуцированной головной болью — лечение «рикошетной» головной боли и других симптомов отмены (детоксикационная терапия внутрь или парентерально)^[КР]УУР C · УДД 5
• Для лечения головной боли отмены, других симптомов отмены и купирования возможных приступов мигрени препараты первого выбора — кортикостероиды системного действия, НПВП, противорвотные препараты и анксиолитики; преднизолон 100 мг или 1 мг на кг веса (в среднем 60 мг в сутки), схемы: 100 мг 5 дней или 60 мг с постепенным снижением дозы на 5–10 мг каждые 3 дня в течение 1–2 недель вплоть до отмены^[КР]УУР B · УДД 2
• Для профилактической терапии частой эпизодической и хронической мигрени, сочетающейся с лекарственно-индуцированной головной болью, — топирамат, ботулинический токсин типа А — гемагглютинин комплекс и антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина; профилактику предпочтительно начинать вместе с отменой препарата(ов), вызвавшего(их) лекарственно-индуцированную головную боль, и лечением головной боли отмены, однако терапию можно начинать и до отмены «виновных» анальгетиков и антипиретиков^[КР]УУР B · УДД 2
• Комбинировать фармакологическое лечение мигрени с немедикаментозными методами для повышения эффективности терапии^[КР]УУР C · УДД 5
• При сопутствующих психических (тревожно-депрессивных и соматоформных) расстройствах — индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия, психотерапия и методы психологической релаксации, подбор в рамках приёма врача-психотерапевта^[КР]УУР A · УДД 1
• Нейропсихологическая реабилитация с помощью биологической обратной связи по показателю частоты пульса и электромиографии мышц скальпа и шеи для обучения психологическому и мышечному расслаблению; можно рекомендовать как альтернативное немедикаментозное лечение при хронической мигрени для долгосрочной профилактики приступов^[КР]УУР A · УДД 2
• Рефлексотерапия (акупунктура) как дополнительный метод профилактического лечения мигрени^[КР]УУР B · УДД 1
• При выраженной дисфункции перикраниальных мышц (мышечно-тоническом синдроме) — постизометрическая релаксация для достижения мышечного расслабления^[КР]УУР A · УДД 1
• Лечебная физкультура для повышения эффективности профилактической терапии: упражнения с лёгкой интенсивностью, тренировки на выносливость (беговая дорожка, велоэргометр), скандинавская ходьба, общефизические упражнения, релаксационные и функциональные тренировки; количество тренировок — максимум 3^[КР]УУР B · УДД 2
• Блокада большого затылочного нерва с использованием кортикостероидов системного действия и местных анестетиков как дополнительный метод лечения (в комбинации с другими нелекарственными методами и фармакотерапией); может быть эффективным методом неотложного лечения приступа мигрени и эффективна в краткосрочной перспективе при хронической мигрени^[КР]УУР C · УДД 2
• Неинвазивная высокочастотная ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция как дополнительный метод профилактического лечения мигрени, в том числе хронической^[КР]УУР B · УДД 2
• Внешняя неинвазивная электрическая стимуляция первой ветви тройничного нерва (чрескожная короткоимпульсная электростимуляция) для купирования приступов головной боли и профилактики мигрени^[КР]УУР A · УДД 2
• Для лечения рефрактерной хронической мигрени (устойчивой к адекватной профилактической терапии) — инвазивная нейростимуляция большого затылочного нерва^[КР]УУР A · УДД 2

Особые группы

• Пациентам с мигренью и коморбидными психическими расстройствами — когнитивно-поведенческая терапия, психотерапия и методы психологической релаксации^[КР]УУР A · УДД 1
• Женщинам с детородным потенциалом нежелательно назначать вальпроевую кислоту из-за высокого риска тератогенного действия^[КР]УУР A · УДД 1
• У пациентов с артериальной гипотензией возможно применение меньших доз бета-адреноблокаторов для профилактики мигрени^[КР]УУР A · УДД 1
• Пациентов с тяжёлым течением мигрени (хроническая мигрень, множественные коморбидные нарушения, сопутствующая лекарственно-индуцированная головная боль), а также при отсутствии улучшения направлять в специализированное болевое отделение/центр лечения головной боли^[КР]УУР C · УДД 5

Что не рекомендуется

• Не рекомендуется внутривенное введение дроперидола при мигренозном статусе из-за риска развития побочных реакций^[КР]УУР B · УДД 2
• Не рекомендуется внутривенное капельное введение галоперидола из-за высокого риска побочных реакций^[КР]УУР B · УДД 2
• Не рекомендуется для профилактической терапии мигрени диетотерапия^[КР]УУР C · УДД 5

Наблюдение и профилактика

• Оценивать эффективность профилактической терапии через 3 месяца на повторном приёме врача-невролога: эффективна при сокращении числа дней с головной болью на 50% и более от исходного; дополнительные критерии — уменьшение использования обезболивающих препаратов и выраженности коморбидных нарушений (улучшение настроения, снижение тревоги, нормализация сна), повышение работоспособности^[КР]УУР C · УДД 5
• Пациентов, у которых не достигнуто улучшение, а также с тяжёлым течением мигрени (хроническая мигрень, множественные коморбидные нарушения, сопутствующая лекарственно-индуцированная головная боль) направлять в специализированное болевое отделение/центр лечения головной боли для дальнейшего лечения и наблюдения^[КР]УУР C · УДД 5
• У пациентов с частой эпизодической мигренью проводить поведенческую терапию (информирование) для предотвращения развития лекарственно-индуцированной головной боли в рамках индивидуального углублённого профилактического консультирования^[КР]УУР B · УДД 2
• В специализированных центрах боли и головной боли использовать дневник головной боли для дифференциальной диагностики с головной болью напряжения и выявления лекарственного абузуса^[КР]УУР C · УДД 5

Когда нужна срочная помощь

• Атипичная клиническая картина мигрени с хотя бы одним настораживающим симптомом, указывающим на другое заболевание как причину головной боли и/или осложнения мигрени, требует лабораторных исследований (общий анализ крови, комплекс исследований для оценки общевоспалительных реакций, коагулограмма)^[КР]УУР C · УДД 5
• Нетипичное течение мигрени или хотя бы один настораживающий симптом, указывающий на другое заболевание как причину головной боли, требуют инструментальных исследований (МРТ головного мозга, МР-ангиография, МР-ангиография с контрастированием, МР-венография) и при необходимости консультаций офтальмолога, оториноларинголога, психотерапевта^[КР]УУР C · УДД 5
• Мигренозный статус купировать в условиях стационара парентеральным введением лекарственных средств^[КР]УУР A · УДД 1

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились данные сетевых мета-анализов и РКИ, уточняющие место триптанов, антагонистов рецепторов CGRP и парентеральных средств при приступе, а также расширяющие список препаратов для профилактики, включая случаи неэффективности предыдущих курсов.

• дополняет КРПри приступе в стационаре/приёмном отделении внутривенно прохлорперазин, внутривенно декскетопрофен, подкожно суматриптан и блокада большого затылочного нерва признаны «высоко вероятно эффективными» по нескольким исследованиям I класса; внутривенно хлорпромазин, внутривенно метоклопрамид, внутривенно эптинемаб, внутривенно кеторолак и блокада надглазничного нерва — «вероятно эффективными» (26 новых РКИ, 20 инъекционных методов).^[1]
• дополняет КРСреди пероральных препаратов для купирования приступа все активные средства превосходят плацебо по свободе от боли через 2 ч: отношение шансов от 1,73 (95% ДИ 1,27–2,34) для наратриптана до 5,19 (95% ДИ 4,25–6,33) для элетриптана (137 РКИ, 89 445 участников).^[2]
• дополняет КРПри неэффективности предыдущей профилактики (18 РКИ, 7281 участник) антагонисты CGRP снижают число дней с мигренью в месяц по сравнению с плацебо: фреманезумаб — на 3,30 дня (95% ДИ −4,11…−2,49), эптинемаб — на 3,35 (−4,38…−2,32), галканезумаб — на 2,73 (−3,43…−2,03), атогепант — на 2,30 (−3,47…−1,13), эренумаб — на 2,20 (−2,72…−1,68); достоверность доказательств низкая.^[3]
• дополняет КРПри хронической мигрени все шесть препаратов (эптинемаб, эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб, онаботулотоксин A, топирамат) эффективнее плацебо по числу дней с головной болью и мигренью в месяц; наибольшее снижение дней с головной болью у эптинемаба 300 мг — на 2,46 дня (95% CrI −3,23…−1,69), дней с мигренью — у фреманезумаба ежемесячно — на 2,77 дня (95% CrI −3,36…−2,17).^[6]
• дополняет КРПри хронической мигрени атогепант 30 мг 2 раза в сутки и 60 мг 1 раз в сутки уменьшают число дней с мигренью в месяц за 12 недель по сравнению с плацебо (РКИ PROGRESS, 778 участников).^[7]
• дополняет КРПри эпизодической мигрени после неэффективности 2–4 классов пероральных профилактических средств атогепант 60 мг 1 раз в сутки уменьшает число дней с мигренью в месяц за 12 недель (РКИ ELEVATE, 73 центра).^[8]
• дополняет КРПри эпизодической мигрени после неэффективности 1–2 профилактических средств эренумаб по сравнению с неспецифическими пероральными препаратами повышает долю пациентов, завершивших 1 год исходной терапии со снижением числа дней с мигренью на 50% и более (APPRAISE, 866 пациентов).^[9]
• дополняет КРУ пациентов, которым триптаны не подходят (непереносимость, неэффективность ≥2 триптанов или противопоказания), римегепант 75 мг в виде таблетки, диспергируемой в полости рта, при приступе средней или тяжёлой интенсивности превосходит плацебо по облегчению боли через 2 ч (585 участников).^[13]
• дополняет КРСреди новых средств для купирования приступа лаcмидитан 200 мг даёт наибольшую свободу от боли через 2 ч, но чаще вызывает головокружение, тошноту и сонливость; уброгепант обладает лучшей переносимостью (7 РКИ, 12 859 пациентов).^[14]

Что пока не ясно. Данные по антагонистам CGRP при неэффективности предыдущей профилактики имеют низкую и умеренную достоверность, прямых сравнений между многими препаратами нет. Неясно, как выбор средства для купирования приступа в приёмном отделении соотносится с амбулаторной практикой и с российскими ограничениями по применению отдельных препаратов.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Как диагностируют мигрень?

Диагноз клинический: сбор анамнеза, жалоб, неврологический осмотр. При типичной картине лабораторные и инструментальные исследования не нужны^{[КР ×4]}. Обязательно выявляют ауру^[КР], хроническую мигрень при ≥15 дней с головной болью в месяц^[КР] и лекарственно-индуцированную головную боль^[КР].

Когда мигрень считается хронической?

Хроническая мигрень — при 15 и более днях с головной болью в месяц. По расспросу и дневнику головной боли устанавливают число дней с головной болью за последние 3 месяца, в том числе дней с мигренью, уточняют характеристики боли и сопоставляют с диагностическими критериями^[КР].

Чем купировать приступ мигрени?

Препараты выбора: ацетилсалициловая кислота 1000 мг, ибупрофен 400 мг, напроксен 500 мг, парацетамол 1000 мг, диклофенак 50 мг, кетопрофен 75 или 150 мг [R18–R23]. При тяжёлых приступах и неэффективности других анальгетиков, антипиретиков и НПВП — триптаны (суматриптан, элетриптан, золмитриптан, ризатриптан)^[КР].

Когда нужна профилактика мигрени?

Профилактическое лечение показано при 3 и более тяжёлых дезадаптирующих приступах в месяц при адекватном купировании приступов или ≥8 дней с головной болью в месяц, а также при пролонгированной ауре даже при небольшой частоте приступов^[КР]. Эффективность оценивают через 3 месяца: снижение частоты дней с головной болью на 50% и более от исходной^{[КР ×2]}.

Какие препараты для профилактики мигрени?

Первая линия — метопролол 100–200 мг/сут, пропранолол 80–160 мг/сут, топирамат 100–200 мг/сут [R35–R37]. При хронической мигрени — ботулинический токсин типа А — гемагглютинин комплекс 155–195 Ед по протоколу PREEMPT^[КР]. При числе дней с головной болью 4 и более в месяц — фреманезумаб 225 мг подкожно ежемесячно или 675 мг подкожно один раз в три месяца и эренумаб 70 или 140 мг подкожно ежемесячно^[КР].

Что делать при лекарственно-индуцированной головной боли?

Проводят отмену препарата(ов), вызвавшего(их) головную боль; число дней с приёмом любых обезболивающих препаратов не должно превышать 2 в неделю (8 в месяц)^[КР]. В период отмены — лечение «рикошетной» головной боли и симптомов отмены: преднизолон 100 мг или 1 мг на кг веса (в среднем 60 мг в сутки), схемы: 100 мг 5 дней или 60 мг с постепенным снижением дозы на 5–10 мг каждые 3 дня в течение 1–2 недель^[КР]. Профилактику предпочтительно начинать вместе с отменой^[КР].

Нужны ли МРТ и анализы при мигрени?

При типичной клинической картине и нормальных данных неврологического осмотра лабораторные и инструментальные исследования не рекомендуются^{[КР ×2]}. Они показаны при атипичной картине с хотя бы одним настораживающим симптомом: лабораторные — общий анализ крови, оценка общевоспалительных реакций, коагулограмма^[КР]; инструментальные — МРТ головного мозга, МР-ангиография, МР-венография^{[КР ×2]}.

Подробные обзоры СвойВрач.ДокМед по теме

• Мигрень: когда нужна профилактическая терапия

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 22 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.