Ишемический инсульт и ТИА: клинические рекомендации 2024

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

ОНМК — клинический синдром с внезапным развитием очаговой неврологической симптоматики предположительно цереброваскулярного генеза; термин используют как предварительный диагноз до нейровизуализации. После визуализации ставят диагноз «ишемический инсульт» (фокальный инфаркт головного мозга) или «транзиторная ишемическая атака»^[КР].

Диагностика по клиническим рекомендациям

• Оценить проходимость дыхательных путей, функцию дыхания и кровообращения, неврологический статус: уровень сознания, менингеальные симптомы, очаговый дефицит; для оценки дефицита — NIHSS (pedNIHSS у детей), для уровня сознания — шкала комы Глазго^[КР].УУР C · УДД 5
• Установить точное время появления симптомов; если неизвестно — время последнего контакта, когда пациента видели без симптомов^[КР].УУР C · УДД 5
• Собрать данные об острых и хронических заболеваниях и принимаемых лекарственных препаратах, выявить факторы риска инсульта^[КР].УУР C · УДД 5
• При физикальном обследовании искать признаки инфекции головы и шеи (отит, мастоидит, синусит, ринит, поражение лица и черепа)^[КР].УУР C · УДД 5
• Оценить уровень бодрствования до применения седатирующих препаратов и признаки дислокации головного мозга по шкале комы Глазго и/или FOUR^[КР].УУР C · УДД 4
• Провести оценку функции глотания для выявления дисфагии до приема пищи или пероральных лекарственных средств в течение первых 3 ч от момента поступления в палату реанимации или интенсивной терапии^[КР].УУР C · УДД 5
• В экстренном порядке выполнить бесконтрастную КТ или МРТ головного мозга с получением результатов (заключения) в течение 40 минут от момента поступления в стационар^[КР].УУР A · УДД 1
• Взрослым с ишемическим инсультом в пределах 6 часов от начала, NIHSS ≥ 6, ASPECTS ≥ 6 и доинсультной инвалидизацией по модифицированной шкале Рэнкина 0–2 балла выполнить КТ- или МР-ангиографию с уровня дуги аорты^[КР].УУР B · УДД 2
• Взрослым с ишемическим инсультом в каротидном бассейне и модифицированной шкалой Рэнкина 0–2 балла, кандидатам на каротидную эндартерэктомию или стентирование, выполнить дуплексное исследование сонных артерий в течение 24 ч после госпитализации^[КР].УУР C · УДД 4
• Взрослым с ТИА оценить кровоток в сосудах шеи и головы методами лучевой и/или ультразвуковой диагностики^[КР].УУР A · УДД 1
• Взрослым с ишемическим инсультом при увеличении тяжести по NIHSS ≥ 4 баллов от исходного уровня или появлении симптоматики поражения другого сосудистого бассейна экстренно повторить КТ головного мозга^[КР].УУР C · УДД 5
• Всем пациентам с ишемическим инсультом и ТИА при поступлении зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях; это не должно задерживать реперфузионную терапию при наличии показаний^[КР].УУР C · УДД 5
• Взрослым с ишемическим инсультом или ТИА провести прикроватный ЭКГ-мониторинг или холтеровское мониторирование длительностью не менее 24 ч^[КР].УУР C · УДД 4
• Всем пациентам с ишемическим инсультом или ТИА выполнить эхокардиографию для выявления кардиальных источников эмболии^[КР].УУР C · УДД 4

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Мониторинг неврологического статуса, частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры тела и сатурации кислородом не менее 24 ч^[КР].УУР C · УДД 5
• Поддержание проходимости дыхательных путей при снижении уровня сознания или бульбарной дисфункции для профилактики аспирационных осложнений^[КР].УУР C · УДД 5
• Оксигенотерапия при снижении сатурации менее 94 %^[КР].УУР A · УДД 1
• Коррекция гипотензии и гиповолемии для поддержания системного уровня перфузии^[КР].УУР A · УДД 1
• Мониторинг уровня гликемии и при гипергликемии ее коррекция в диапазоне от 7,8 до 9,9 ммоль/л^[КР].УУР C · УДД 5
• При повышении температуры тела более 37,5 °C назначить жаропонижающие препараты^[КР].УУР A · УДД 2

С чего начинать

• Внутривенная тромболитическая терапия алтеплазой в первые 4,5 часа от начала заболевания пациентам 16 лет и старше^[КР].УУР A · УДД 1
• Алтеплаза в стандартной дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза 90 мг; 10 % дозы внутривенно струйно в течение минуты, 90 % внутривенно в виде инфузии)^[КР].УУР A · УДД 1
• Перед тромболизисом стабилизировать АД на уровне < 185 мм рт. ст. систолического и < 110 мм рт. ст. диастолического^[КР].УУР A · УДД 2
• Тромболизис алтеплазой независимо от предшествующей антиагрегантной терапии^[КР].УУР B · УДД 2
• При окклюзии магистральной интракраниальной артерии в каротидном бассейне, NIHSS ≥ 6 и ASPECTS ≥ 6 в течение 6 ч от начала заболевания или времени последнего контакта выполнить внутрисосудистую тромбоэкстракцию^[КР].УУР A · УДД 1
• Не задерживать внутрисосудистую тромбоэкстракцию в ожидании результатов тромболизиса^[КР].УУР A · УДД 1
• При окклюзии основной артерии или интракраниальной части позвоночной артерии выполнить внутрисосудистую тромбоэкстракцию в срок до 24 ч от начала инсульта^[КР].УУР B · УДД 3

Если цели не достигнуты

• При неэффективности внутрисосудистой тромбоэкстракции и наличии интракраниального атеросклеротического поражения или диссекции выполнить баллонную ангиопластику и/или стентирование интракраниальных артерий^[КР].УУР B · УДД 2
• При злокачественном ишемическом инсульте в бассейне средней мозговой артерии у пациентов 60 лет и менее при нарастании неврологической симптоматики несмотря на медикаментозную терапию, сроке инсульта до 48 часов и поперечной дислокации 7 и более мм выполнить декомпрессивную краниотомию^[КР].УУР C · УДД 5
• При злокачественном инфаркте мозжечка и окклюзионной гидроцефалии без клинических и КТ-признаков компрессии ствола мозга выполнить вентрикулостомию^[КР].УУР C · УДД 4
• При злокачественном инфаркте мозжечка с клиническими и КТ-признаками компрессии ствола мозга при неэффективности консервативной терапии выполнить декомпрессивную краниотомию задней черепной ямки^[КР].УУР C · УДД 4
• Для лечения предполагаемого повышенного внутричерепного давления при ухудшении клинической картины использовать маннитол^[КР].УУР A · УДД 2
• Иммобилизованным пациентам назначить профилактические дозы гепарина натрия (5000 единиц подкожно 2 или 3 раза в день) или низкомолекулярных гепаринов, предпочтительно НМГ^{[КР ×2]}.УУР A · УДД 1
• Иммобилизованным пациентам применять перемежающуюся пневматическую компрессию для профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА^[КР].УУР B · УДД 2
• При дисфагии установить назогастральный зонд для профилактики аспирации и осуществления кормления^[КР].УУР A · УДД 1
• При сохранении потребности в зондовом питании рассмотреть установку чрескожной гастростомы в течение 2–4 недель от начала заболевания^[КР].УУР A · УДД 1
• При постинсультной эпилепсии препарат первого ряда — леветирацетам^[КР].УУР B · УДД 1
• При острых симптоматических приступах препарат первого выбора — диазепам 0,1–0,2 мг/кг массы тела (максимальная доза 10 мг) внутривенно^[КР].УУР C · УДД 5
• При постинсультной депрессии препараты выбора — флуоксетин, сертралин, пароксетин, эсциталопрам, дулоксетин, циталопрам^{[КР ×6]}.УУР B · УДД 1

Особые группы

• Детям с ишемическим инсультом при отсутствии внутричерепного кровоизлияния назначать антитромботическую терапию^[КР].УУР C · УДД 5
• Детям с артериальным ишемическим инсультом до установления этиологии назначать гепарин натрия в течение 5–7 дней; начальная доза 75–100 МЕ/кг внутривенно болюсно в течение 10 минут, поддерживающая — 25–30 МЕ/кг/час у детей 1–3 месяцев (800 МЕ/кг/сутки), 25–30 МЕ/кг/час у детей 4–12 месяцев (700 МЕ/кг/сутки), 18–20 МЕ/кг/час у детей старше 1 года^[КР].УУР C · УДД 5
• Детям с ишемическим инсультом назначать ацетилсалициловую кислоту в дозе 3–5 мг/кг/сутки^[КР].УУР C · УДД 5
• Детям с ишемическим инсультом и установленным диагнозом назначать ацетилсалициловую кислоту для профилактики повторных инсультов в течение 2 лет при исключении диссекции крупных артерий (4а тип по CASCADE) и кардиоэмболического инсульта (5а тип по CASCADE)^[КР].УУР C · УДД 5
• Взрослым старше 80 лет с ишемическим инсультом в срок до 4,5 ч и без других противопоказаний проводить внутривенный тромболизис алтеплазой^[КР].без уровня
• Взрослым с инвалидизирующим ишемическим инсультом и NIHSS < 5 баллов в срок до 4,5 часов без других противопоказаний проводить внутривенный тромболизис алтеплазой^[КР].без уровня
• Взрослым с ишемическим инсультом и сахарным диабетом в анамнезе в срок до 4,5 часов проводить внутривенный тромболизис^[КР].без уровня
• Взрослым с ишемическим инсультом в срок до 4,5 ч, принимающим дабигатрана этексилат, при последнем приеме 12–48 ч, клиренсе креатинина менее 80 мл/мин или неизвестном времени приема и значениях тромбинового времени в пределах референсного диапазона проводить тромболизис алтеплазой^[КР].без уровня
• Взрослым с ишемическим инсультом в срок до 4,5 ч, принимающим дабигатрана этексилат, при тех же условиях и значениях тромбинового времени за пределами референсного диапазона перед тромболизисом ввести идаруцизумаб^[КР].без уровня
• Беременным с ишемическим инсультом или ТИА при наличии показаний назначать НМГ, заменять НОАК на НМГ, избегать назначения варфарина на протяжении всего периода беременности^[КР].УУР C · УДД 5

Что не рекомендуется

• Не рекомендуется рутинное проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки при поступлении взрослым кандидатам на реперфузионную терапию^[КР].УУР C · УДД 4
• Не рекомендуется ожидание результатов оценки концентрации креатинина в сыворотке крови перед выполнением КТ-ангиографии или МРТ-ангиографии при определении показаний для эндоваскулярного лечения, если в анамнезе нет почечной недостаточности^[КР].УУР B · УДД 3
• Не рекомендуется снижение артериального давления в острейшем периоде ишемического инсульта или ТИА, если оно не превышает 220/120 мм рт. ст., за исключением пациентов, отобранных для реперфузионной терапии^[КР].УУР A · УДД 1
• Не рекомендуется назначение сосудорасширяющих средств^[КР].УУР A · УДД 1
• Не рекомендуется использование в инфузионной терапии 5% раствора декстрозы^[КР].УУР A · УДД 3
• Не рекомендуется рутинное применение гемодилюции^[КР].УУР A · УДД 3
• Не рекомендуется введение альбумина для профилактики отека головного мозга^[КР].УУР A · УДД 2
• Не рекомендуется профилактическое применение антибактериальных препаратов системного действия^[КР].УУР A · УДД 1
• Не рекомендуется применение индуцированной гипотермии^[КР].УУР B · УДД 2
• Не рекомендуется применение гипотермии для лечения отека головного мозга без контроля внутричерепного давления^[КР].УУР A · УДД 1
• Не рекомендуется применять глюкокортикоиды для лечения отека головного мозга и повышенного внутричерепного давления^[КР].УУР A · УДД 1
• Не рекомендуется проведение внутривенного тромболизиса в срок от 4,5 до 9 ч от момента развития заболевания на основании данных только бесконтрастной КТ головного мозга^[КР].УУР A · УДД 1
• Не рекомендуется проведение внутривенного тромболизиса при подостром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (от 6 часов до 7 дней)^[КР].УУР C · УДД 4
• Не рекомендуется внутривенный тромболизис при установленном или предполагаемом инфекционном эндокардите^[КР].УУР C · УДД 4
• Не рекомендуется внутривенный тромболизис при верифицированном ишемическом инсульте вследствие церебрального венозного тромбоза^[КР].УУР A · УДД 3
• Не рекомендуется использование компрессионных чулок для профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА^[КР].УУР A · УДД 1
• Не рекомендуется рутинная установка постоянного мочевого катетера при нарушении функции нижних мочевыводящих путей из-за повышения риска уроинфекции^[КР].УУР C · УДД 5
• Не рекомендуется назначение противоэпилептических препаратов с целью профилактики постинсультной эпилепсии^[КР].УУР C · УДД 2
• Не рекомендуется применение неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов (трициклических антидепрессантов) в качестве препаратов первой линии при постинсультной депрессии^[КР].УУР C · УДД 5
• Не рекомендуется начинать мобилизацию ранее 24 ч от начала инсульта^[КР].УУР B · УДД 1
• Не рекомендуется использование двойной антиагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота и клопидогрел) продолжительностью более 90 сут или тройной антиагрегантной терапии при некардиоэмболическом инсульте или ТИА^[КР].УУР A · УДД 2
• Не рекомендуется ангиопластика и стентирование при стенозе крупной интракраниальной артерии 50–99 % в качестве первоначального лечения^[КР].УУР B · УДД 2
• Не рекомендуется экстракраниально-интракраниальное шунтирование при симптомном стенозе или окклюзии средней мозговой/внутренней сонной артерии в течение ближайших 120 дней^[КР].УУР B · УДД 2
• Не рекомендуется реваскуляризация при стенозе сонной артерии < 50 %^[КР].УУР C · УДД 4
• Не рекомендуется назначение ПОАК при доказанном АФС^[КР].УУР A · УДД 2
• Не рекомендуется назначение поддерживающей терапии витаминами группы В при гипергомоцистеинемии неуточненного генеза^[КР].без уровня

Наблюдение и профилактика

• Начинать вторичную профилактику не позднее 48 ч после развития ОНМК^[КР].УУР C · УДД 5
• После выписки из стационара обеспечить диспансерное наблюдение всех пациентов, перенесших ишемический инсульт или ТИА^[КР].УУР C · УДД 5
• После каротидной эндартерэктомии или стентирования выполнять УЗИ брахиоцефальных артерий через 3 и 6 месяцев после операции, далее 1 раз в год пожизненно^[КР].УУР C · УДД 5
• При некардиоэмболическом инсульте или ТИА назначать антиагрегантную терапию: ацетилсалициловую кислоту в дозе 75–150 мг/сут или клопидогрел 75 мг/сут^[КР].УУР A · УДД 2
• При неклапанной фибрилляции предсердий и ишемическом инсульте или ТИА назначать пероральные антикоагулянты (дабигатрана этексилат, апиксабан, ривароксабан или варфарин), предпочтительно ПОАК^{[КР ×2]}.УУР A · УДД 2
• Большинству пациентов с ишемическим инсультом или ТИА назначать высокоинтенсивную терапию статинами в максимально переносимых дозах для достижения целевого уровня ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л или снижения ≥ 50 % от исходного^{[КР ×2]}.УУР A · УДД 2
• При гипертонической болезни назначать тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II и достигать целевого АД менее 130/80 мм рт. ст.^{[КР ×2]}.УУР A · УДД 2

Когда нужна срочная помощь

• При подозрении на ОНМК давностью менее 4,5 ч обеспечить максимально быструю медицинскую эвакуацию в ближайшую медицинскую организацию, где возможно проведение внутривенного тромболизиса^[КР].УУР B · УДД 3
• При подозрении на ОНМК обращаться за экстренной медицинской помощью через систему скорой медицинской помощи^[КР].УУР B · УДД 3
• При увеличении тяжести по NIHSS ≥ 4 баллов от исходного уровня или появлении симптоматики поражения другого сосудистого бассейна экстренно повторить КТ головного мозга^[КР].УУР C · УДД 5
• При выявлении на КТ аксиальной дислокации более 2 мм в первые 24 ч или более 7 мм в первые 48 ч от начала заболевания трактовать течение инсульта как злокачественное^[КР].УУР C · УДД 4

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода действующих КР появились новые данные по реперфузионной терапии (включая расширенное окно и выбор препарата), объёму тромбоэкстракции при большом ядре инфаркта, а также по ранней двойной антиагрегантной и интенсивной гиполипидемической терапии при нетяжёлом инсульте и ТИА.

• дополняет КРПри окклюзии крупной артерии переднего круга внутривенная тромболитическая терапия перед тромбоэкстракцией сохраняет преимущество, но оно снижается с увеличением времени от начала симптомов (мета-анализ 6 РКИ, n=2313; медиана времени до введения — 2 ч 28 мин).^{[4, 5]}
• нет в КРТромбоэкстракция при большом ядре инфаркта (large ischemic core) улучшает исходы: ходьба без посторонней помощи (mRS 0–3) RR 1,78 (95% ДИ 1,28–2,48), функциональная независимость (mRS 0–2) RR 2,59 (95% ДИ 1,89–3,57), без значимого роста симптомного внутричерепного кровоизлияния (RR 1,83; 95% ДИ 0,95–3,55) и ранней летальности (RR 0,95; 95% ДИ 0,78–1,16).^[6]
• нет в КРТромболитическая терапия в расширенном окне (более 4,5 ч от последнего известного благополучного состояния) улучшает функциональный исход у отобранных пациентов (мета-анализ 13 исследований, 2456 против 2411 пациентов).^[7]
• нет в КРТенектеплаза 0,25 мг/кг (до 25 мг) в окне 4,5–24 ч при окклюзии средней мозговой или внутренней сонной артерии и наличии жизнеспособной ткани по перфузионной визуализации не улучшила исход по mRS к 90-му дню: скорректированное общее отношение шансов 1,13 (95% ДИ 0,82–1,57; p=0,45); симптомное внутричерепное кровоизлияние 3,2% против 2,3%, летальность 19,7% против 18,2% (n=458, 77,3% затем underwent тромбоэкстракцию).^[9]
• нет в КРПри нетяжёлом недезадаптирующем инсульте внутривенная тромболитическая терапия не даёт значимого преимущества перед стандартной терапией без тромболизиса: ОШ отличного восстановления 0,85 (95% ДИ 0,70–1,03); при этом выше шансы симптомного внутричерепного кровоизлияния и летальности к 90-му дню.^[8]
• дополняет КРКлопидогрел плюс ацетилсалициловая кислота, начатые в течение 72 ч после нетяжёлого инсульта или ТИА атеросклеротического генеза, снижают риск повторного инсульта: 7,3% против 9,2% за 90 дней (n=6100); основной эффект приходится на первую неделю (снижение абсолютного риска 1,42%; 95% ДИ 0,53–2,32%), сохраняется на второй (0,49%; 95% ДИ 0,09–0,90) и третьей неделе (0,29%; 95% ДИ −0,05–0,62).^{[10, 11]}
• дополняет КРПо сетевому мета-анализу при нетяжёлом инсульте и ТИА высокого риска и клопидогрел плюс ацетилсалициловая кислота, и тикагрелор плюс ацетилсалициловая кислота снижают риск повторного инсульта без роста внутричерепных кровоизлияний и общей летальности; тикагрелор плюс ацетилсалициловая кислота повышает риск любых кровотечений (19 исследований, 90 483 пациента).^{[12, 13]}
• нет в КРНемедленная интенсивная терапия аторвастатином (80 мг/сутки в дни 1–21, затем 40 мг/сутки) при нетяжёлом инсульте или ТИА атеросклеротического генеза в течение 72 ч не снизила риск нового инсульта к 90-му дню по сравнению с отсроченным началом: 8,1% против 8,4% (n=6100).^[14]

Что пока не ясно. Остаётся неясным, у каких пациентов с нетяжёлым инсультом тромболизис всё же оправдан, и как выбор антиагрегантной схемы (клопидогрел или тикагрелор) соотносится с риском кровотечений. Данные по тенектеплазе в расширенном окне не показали преимущества, что требует уточнения критериев отбора.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Какие обследования нужно сделать в первые минуты при подозрении на инсульт?

Оценивают жизненно важные функции и неврологический статус по NIHSS, фиксируют точное время начала симптомов. В экстренном порядке выполняют бесконтрастную КТ или МРТ головного мозга с получением заключения в течение 40 минут от поступления^{[КР ×3]}.

В какие сроки проводят тромболизис при ишемическом инсульте?

Внутривенную тромболитическую терапию алтеплазой проводят в первые 4,5 часа от начала заболевания пациентам 16 лет и старше^[КР]. Алтеплаза назначается в стандартной дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза 90 мг; 10 % дозы внутривенно струйно в течение минуты, 90 % — внутривенно капельно)^[КР].

Когда делают механическую тромбоэкстракцию?

При окклюзии магистральной интракраниальной артерии в каротидном бассейне, NIHSS ≥ 6 и ASPECTS ≥ 6 в течение 6 часов от начала заболевания или времени последнего контакта^[КР]. При окклюзии основной артерии или интракраниальной части позвоночной артерии — в срок до 24 часов от начала инсульта^[КР].

Какое давление считается допустимым в остром периоде инсульта?

Не рекомендуется снижать артериальное давление в острейшем периоде ишемического инсульта или ТИА, если оно не превышает 220/120 мм рт. ст., за исключением пациентов, отобранных для реперфузионной терапии^[КР]. Перед тромболизисом АД стабилизируют на уровне < 185 мм рт. ст. систолического и < 110 мм рт. ст. диастолического^[КР].

Что такое ТИА и чем она отличается от инсульта?

ТИА — транзиторная ишемическая атака, при которой неврологическая симптоматика полностью регрессирует. Диагноз ставится после нейровизуализации: при ишемическом инсульте выявляют фокальный инфаркт головного мозга, при ТИА — нет^[КР].

Какие препараты назначают для профилактики повторного инсульта?

Вторичную профилактику начинают не позднее 48 часов^[КР]. При некардиоэмболическом инсульте или ТИА не рекомендуется двойная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота и клопидогрел) продолжительностью более 90 суток или тройная антиагрегантная терапия^[КР]. Беременным при наличии показаний назначают низкомолекулярные гепарины, заменяют НОАК на НМГ, избегают назначения варфарина на протяжении всего периода беременности^[КР].

Можно ли делать тромболизис, если пациент принимает дабигатран?

Да, при последнем приеме дабигатрана этексилата 12–48 часов, клиренсе креатинина менее 80 мл/мин или неизвестном времени приема и значениях тромбинового времени в пределах референсного диапазона тромболизис алтеплазой проводят^[КР]. Если тромбиновое время за пределами референсного диапазона, перед тромболизисом вводят идаруцизумаб^[КР].

Подробные обзоры СвойВрач.ДокМед по теме

• Головокружение после инсульта: причины и лечение

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 22 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.