ХОБЛ у взрослых: клинические рекомендации 2024

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

ХОБЛ — гетерогенное состояние легких с хроническими респираторными симптомами (одышка, кашель, мокрота) и обострениями из-за поражения дыхательных путей и/или альвеол, вызывающими персистирующее, часто прогрессирующее ограничение воздушного потока. Обострения и коморбидные состояния — неотъемлемая часть болезни^[КР].

Диагностика по клиническим рекомендациям

• Оценка одышки по модифицированной шкале mMRC для определения категории (A, B, E)^[КР].УУР C · УДД 4
• Оценка симптомов по шкале CAT для определения категории (A, B, E); CAT лучше отражает влияние ХОБЛ на повседневную жизнь^[КР].УУР C · УДД 4
• Оценка статуса курения и индекса курящего человека^[КР].УУР C · УДД 5
• Оценка профессионального анамнеза и профмаршрута для выявления профессиональных факторов риска и профессиональной ХОБЛ^[КР].УУР C · УДД 4
• Оценка частоты предыдущих обострений для оценки риска будущих обострений и определения категории (A, B, E)^[КР].УУР C · УДД 4
• Обследование для выявления сопутствующих заболеваний, повышающих риск обострений и летальности^[КР].УУР C · УДД 5
• Спирометрия — основной метод диагностики и оценки степени тяжести обструкции^[КР].УУР C · УДД 4
• Критерий подтверждения ХОБЛ — постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7^[КР].УУР C · УДД 5
• При исходных признаках обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7) — бронходилатационный тест^[КР].УУР B · УДД 3
• Пульсоксиметрия для оценки SaO2^[КР].УУР A · УДД 2
• Рентгенография легких в передней прямой проекции для исключения других заболеваний органов дыхания^[КР].УУР C · УДД 5
• КТВР не рекомендуется для рутинного обследования; возможна для дифференциальной диагностики^[КР].УУР C · УДД 5
• Определение активности альфа-1-антитрипсина в крови у пациентов с ХОБЛ моложе 45 лет, при быстром прогрессировании или эмфиземе преимущественно в базальных отделах^[КР].УУР C · УДД 5

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Цель фармакотерапии — контроль симптомов и уменьшение будущих рисков: обострений ХОБЛ и смертности^[КР].УУР C · УДД 5

С чего начинать

• Всем пациентам — отказ от курения^[КР].УУР C · УДД 4
• При отсутствии противопоказаний — фармакотерапия табачной зависимости; препараты первой линии — варениклин, никотин^[КР].УУР B · УДД 2
• Короткодействующие бронходилататоры по потребности^[КР].УУР A · УДД 1
• Немедикаментозные меры: короткодействующий бронхолитик по потребности, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, лечение сопутствующих заболеваний^[КР].УУР B · УДД 1
• Комбинация ДДАХ/ДДБА или монотерапия одним из этих препаратов^[КР].УУР C · УДД 5
• Стартовая монотерапия ДДАХ или ДДБА — при mMRC <2 или CAT <10, отсутствии или не более 1 обострения без госпитализации за предшествующий год, при противопоказаниях к одному из компонентов комбинации^[КР].УУР C · УДД 5
• При выраженных симптомах в качестве стартовой терапии — комбинация бронходилататоров с разными механизмами действия^[КР].УУР A · УДД 1
• ДДБА: формотерол, индакатерол^[КР].УУР A · УДД 1
• ДДАХ: тиотропия бромид^[КР].УУР A · УДД 2
• Фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА: вилантерол+умеклидиния бромид, гликопиррония бромид+индакатерол, олодатерол+тиотропия бромид, аклидиния бромид+формотерол^[КР].УУР B · УДД 2

Если цели не достигнуты

• Тройная терапия в едином ингаляторе при сохраняющемся высоком риске обострений на предшествующей терапии (ДДАХ/ДДБА или ИГКС/ДДБА)^[КР].УУР A · УДД 1
• Тройная терапия: стартовая при ≥2 умеренных или ≥1 тяжелом обострении, если ЭОЗ ≥300 кл/мкл; при обострениях на монотерапии ДДАХ или ДДБА, если ЭОЗ ≥300 кл/мкл; при ≥2 умеренных или ≥1 тяжелом обострении на ДДАХ/ДДБА, если ЭОЗ ≥100 кл/мкл; при сочетании ХОБЛ и БА^[КР].УУР A · УДД 1
• При высоком риске обострений и эозинофилах >300 клеток/мкл — трехкомпонентная терапия ИГКС/ДДАХ/ДДБА^[КР].УУР A · УДД 1
• При невыраженных симптомах, высоком риске обострений и без эозинофилии — ДДАХ/ДДБА^[КР].УУР A · УДД 2
• Рофлумиласт — при ОФВ1 <50% от должного, хроническом бронхите и частых обострениях, несмотря на ДДБД^[КР].УУР A · УДД 1
• При повторных обострениях на ДДАХ/ДДБА без эозинофилии (ЭОЗ <100 кл/мкл) и/или истории БА или рецидиве на тройной терапии — уточнить фенотип и назначить фенотип-специфическую терапию (рофлумиласт 250 или 500 мкг/сут, ацетилцистеин 600 или 1200 мг/сут, азитромицин 250 мг 1 раз в сут ежедневно или 500 мг один раз 3 сут/неделю и др.)^[КР].УУР A · УДД 2
• Муколитики при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно без терапии ИГКС: ацетилцистеин 600–1200 мг/сут, эрдостеин 600 мг/сут, карбоцистеин 750 мг 2 раза в сут^[КР].УУР A · УДД 1
• Макролиды (азитромицин) длительно по 250 мг/сут или 500 мг каждые 3 суток/неделю — при бронхоэктазах и частых гнойных обострениях^[КР].УУР A · УДД 1
• Дупилумаб подкожно 300 мг один раз в две недели — при признаках Т2-воспаления и эозинофилии крови >300 кл/мкл^[КР].УУР A · УДД 2
• Обучение правильному применению ингаляторов в начале лечения и контроль на последующих визитах^[КР].УУР A · УДД 2
• При тяжелой ХОБЛ предпочтение ДАИ (в т.ч. со спейсером) или ЛП в комплекте с ингалятором^[КР].УУР C · УДД 4
• При стабильном течении: продолжить, а не отменять ИГКС/ДДАХ/ДДБА; деэскалация при эозинофилах <100 кл/мкл и/или НЯ от ИГКС (отмена ИГКС, продолжение ДДАХ/ДДБА, оценка фенотипа)^[КР].УУР C · УДД 3
• При ХДН — ДКТ; параметры газообмена оценивать только в стабильном состоянии, через 3–4 недели после обострения^{[КР ×2]}.УУР C · УДД 5
• При кислородотерапии стремиться к РаО2 >60 мм рт.ст. и SрO2 >90%^[КР].УУР C · УДД 5
• ДКТ не менее 15 часов в сутки с перерывами не более 2 часов подряд, поток кислорода 1–2 л/мин^[КР].УУР C · УДД 5
• ДДВЛ при симптомах ХДН и PaCO2 >55 мм рт.ст.; или PaCO2 50–54 мм рт.ст. с ночными десатурациями (SрO2 <88% более 5 мин при O2 2 л/мин); или PaCO2 50–54 мм рт.ст. и ≥2 госпитализаций за 12 мес^[КР].УУР C · УДД 5
• При обострении — ингаляционные КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид) либо фиксированная комбинация КДБА/КДАХ^[КР].УУР B · УДД 3
• При неинфекционном обострении с госпитализацией — системные или ингаляционные ГКС; обычно преднизолон 30–40 мг/сут в течение 5–7 дней^[КР].УУР A · УДД 2
• Антибактериальная терапия при усилении одышки, увеличении объема и гнойности мокроты (или двух из трех признаков, если один — гнойная мокрота), а также при тяжелом обострении с потребностью в вентиляции; при СРБ ≥40 мг/л при критериях Anthonisen^{[КР ×3]}.УУР A · УДД 2
• При обострении и ОДН — кислородотерапия до РаО2 55–65 мм рт.ст. и SрO2 88–92%^[КР].УУР A · УДД 2
• НИВЛ при ОДН: выраженная одышка в покое, ЧД >24 в 1 мин, участие вспомогательной мускулатуры, абдоминальный парадокс; PaCO2 >45 мм рт.ст., pH <7,35; PaO2/FiO2 <200 мм рт.ст.^[КР].УУР C · УДД 5
• ИВЛ при ОДН, если медикаментозная терапия и НИВЛ не улучшают состояние^[КР].УУР B · УДД 2
• Отлучение от ИВЛ начинать как можно раньше^[КР].УУР A · УДД 2

Особые группы

• При сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях перед назначением ДДБА оценивать риск сердечно-сосудистых осложнений^[КР].УУР C · УДД 4
• При сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях — использование ДДАХ^[КР].УУР B · УДД 2
• У пожилых и старческих пациентов — проактивное выявление синдрома старческой астении для индивидуального плана ведения^[КР].УУР A · УДД 1
• При повышенной дневной сонливости — ночная пульсоксиметрия для скрининга расстройств дыхания во сне^[КР].УУР C · УДД 5
• При профессиональной ХОБЛ — прекратить работу в условиях экспозиции профаэрозолей при достоверном диагнозе^[КР].УУР C · УДД 4
• При профессиональной ХОБЛ с сухим навязчивым кашлем — муколитики: ацетилцистеин, карбоцистеин^[КР].УУР C · УДД 5

Что не рекомендуется

• Не рекомендуется использовать КТВР для рутинного обследования пациентов с ХОБЛ, в том числе с искусственным интеллектом^[КР].УУР C · УДД 5
• Не рекомендуется проводить дифференциальный диагноз БА и ХОБЛ только по результатам бронходилатационной пробы^[КР].УУР B · УДД 3
• Не рекомендуется использование ИГКС при сниженной функции легких и отсутствии повторных обострений в анамнезе^[КР].УУР B · УДД 2
• Рофлумиласт не рекомендуется назначать для уменьшения симптомов ХОБЛ^[КР].УУР A · УДД 1
• Рекомендуется избегать длительного лечения пероральными ГКС^[КР].УУР B · УДД 2
• Не рекомендуется уменьшать объем бронходилатационной терапии (ДДАХ/ДДБА) при отсутствии НЯ даже при максимальном облегчении симптомов^[КР].УУР C · УДД 5
• ДКТ не рекомендуется пациентам, продолжающим курить; не получающим адекватную медикаментозную терапию; недостаточно мотивированным^[КР].УУР C · УДД 5
• ДДВЛ не рекомендуется при тяжелых расстройствах глотания и неспособности контролировать откашливание (для масочной вентиляции); плохой мотивации и неадекватном комплаенсе; тяжелых когнитивных расстройствах; потребности в постоянной (около 24 ч/сут) респираторной поддержке; недостаточности финансовых или страховых ресурсов; отсутствии поддержки медицинскими учреждениями^[КР].УУР C · УДД 5
• НВЛ не рекомендуется пациентам с ОДН, нуждающимся в экстренной интубации трахеи и инвазивной респираторной поддержке^[КР].УУР C · УДД 5

Наблюдение и профилактика

• Ежегодная вакцинация против гриппа для уменьшения риска обострений^[КР].УУР A · УДД 1
• Вакцинация против пневмококковой инфекции^[КР].УУР C · УДД 5
• Плановая вакцинация против опоясывающего герпеса рекомбинантной адъювантной вакциной^[КР].без уровня
• Курсы легочной реабилитации при постоянной одышке несмотря на бронходилататоры, а также физически неактивным пациентам с частыми обострениями или непереносимостью нагрузки^[КР].УУР C · УДД 5
• В программу легочной реабилитации включать индивидуальные занятия лечебной физкультурой, тренировку дыхательной мускулатуры с помощью дыхательных тренажеров, обучение пациентов; составлять индивидуальный письменный план действий для самопомощи^{[КР ×4]}.УУР A · УДД 2
• Ранняя диагностика работающим в условиях воздействия промышленного аэрозоля с участием врача-терапевта, врача-профпатолога во время периодических медицинских осмотров^[КР].УУР B · УДД 3

Когда нужна срочная помощь

• При обострении ХОБЛ и ОДН — кислородотерапия до РаО2 55–65 мм рт.ст. и SрO2 88–92%; после инициации или изменения режима кислородотерапии в течение 30–60 минут — газовый анализ артериальной крови для контроля РаСО2 и рН^{[КР ×2]}.УУР A · УДД 2
• При ОДН на фоне ХОБЛ и признаках: выраженная одышка в покое, ЧД >24 в 1 мин, участие вспомогательной мускулатуры, абдоминальный парадокс; PaCO2 >45 мм рт.ст., pH <7,35; PaO2/FiO2 <200 мм рт.ст. — НИВЛ^[КР].УУР C · УДД 5
• При ОДН, если медикаментозная терапия и НИВЛ не улучшают состояние, — ИВЛ^[КР].УУР B · УДД 2

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились данные о диагностических порогах спирометрии, новых фенотипах и биологической терапии ХОБЛ, а также уточнены эффекты реабилитации, НИВЛ и кислородотерапии при умеренной гипоксемии.

• дополняет КРПри диагностике ХОБЛ предлагается использовать пребронходилатационную спирометрию для исключения болезни и постбронходилатационную — для подтверждения (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7). Постбронходилатационные значения дают до 36% меньшую распространённость ХОБЛ; при результате вблизи порога спирометрию следует повторить.^[1]
• нет в КРМеполизумаб 100 мг подкожно каждые 4 недели в течение 52–104 недель при ХОБЛ с эозинофилией крови ≥300 кл/мкл и обострениями на тройной терапии снизил частоту среднетяжёлых и тяжёлых обострений (0,80 против 1,01 события в год; отношение частот 0,79; 95% ДИ 0,66–0,94; P=0,01; n=804) и увеличил время до первого обострения (медиана 419 против 321 дня; ОР 0,77; 95% ДИ 0,64–0,93; P=0,009). Различий по качеству жизни и симптомам не было.^[8]
• дополняет КРВ пост-хок анализе ETHOS тройная терапия будесонид/гликопирроний/формотерол 320/18/9,6 мкг дважды в сутки против гликопирроний/формотерол снизила риск сердечно-сосудистых и тяжёлых кардиопульмональных событий: ОР первого сердечно-сосудистого НЯ особого интереса 0,63 (95% ДИ 0,48–0,82), кардиального НЯ 0,60 (0,48–0,76), тяжёлого кардиопульмонального события 0,80 (0,67–0,95).^[9]
• дополняет КРМета-анализ 20 РКИ (n=2140) не выявил значимых различий между ингаляционными и системными ГКС при обострении ХОБЛ по неудаче лечения (ОР 1,75; 95% ДИ 0,76–4,02; n=569), одышке, серьёзным НЯ; отмечена тенденция к меньшей частоте НЯ при ингаляционных ГКС (ОР 0,80; 95% ДИ 0,64–1,0; n=480). Доказательства низкой и умеренной уверенности.^[6]
• дополняет КРЛегочная реабилитация, начатая в течение 3 недель после выписки из стационара по поводу обострения, снижает повторные госпитализации (ОР 0,48; 95% ДИ 0,30–0,77), улучшает тест 6-минутной ходьбы (прирост 57 м; 95% ДИ 29–86), качество жизни по SGRQ (−8,7 балла; 95% ДИ −12,5…−4,9) и одышку (mMRC −0,3 балла; 95% ДИ −0,5…−0,1); влияния на смертность не выявлено.^[12]
• дополняет КРМета-анализ 51 РКИ (n=3775) показал, что НИВЛ при ХОБЛ снижает смертность, частоту интубаций и PaCO2 (p<0,001 для всех), но не влияет на частоту обострений (p=0,12) и PaO2 (p=0,69); снижение частоты интубаций значимо при обострении ХОБЛ.^[10]
• дополняет КРДомашняя кислородотерапия при умеренной гипоксемии (включая изолированную ночную десатурацию) не снижает 3-летнюю смертность; критерий клинической значимости — снижение относительного риска смерти на 30–40% — не достигнут.^[11]
• дополняет КРПри сочетании ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний предпочтительны кардиоселективные бета-блокаторы; антиагреганты сохраняют при наличии показаний; при обострениях, не контролируемых бронходилататорами, — ДДАХ/ДДБА/ИГКС.^[14]

Что пока не ясно. Неясно, может ли ингаляционная форма ГКС заменить системную при обострении ХОБЛ: мета-анализ основан на исследованиях высокого риска смещения и даёт доказательства низкой уверенности. Место меполизумаба и других биологических препаратов в последовательности терапии после тройной комбинации не определено.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Как подтвердить диагноз ХОБЛ?

Основной метод — спирометрия; диагноз подтверждает постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7^{[КР ×2]}. При исходных признаках обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7) проводят бронходилатационный тест^[КР]. Дополнительно оценивают одышку по mMRC, симптомы по CAT, статус курения, профанамнез, частоту обострений и коморбидность^{[КР ×6]}.

Какая схема лечения ХОБЛ?

Всем пациентам — отказ от курения, при отсутствии противопоказаний фармакотерапия табачной зависимости (варениклин, никотин)^{[КР ×2]}. База — короткодействующие бронходилататоры по потребности и ДДАХ/ДДБА: монотерапия ДДАХ или ДДБА при mMRC <2 или CAT <10, отсутствии или не более 1 обострения без госпитализации за год^{[КР ×3]}. При выраженных симптомах стартовая терапия — комбинация бронходилататоров с разными механизмами действия^[КР].

Какие препараты и дозировки применяют при ХОБЛ?

ДДБА: формотерол, индакатерол^[КР]; ДДАХ: тиотропия бромид^[КР]. Фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА: вилантерол+умеклидиния бромид, гликопиррония бромид+индакатерол, олодатерол+тиотропия бромид, аклидиния бромид+формотерол^[КР]. Муколитики при бронхитическом фенотипе: ацетилцистеин 600–1200 мг/сут, эрдостеин 600 мг/сут, карбоцистеин 750 мг 2 раза в сут^[КР]. Рофлумиласт — 250 или 500 мкг/сут^[КР].

Когда назначают тройную терапию ИГКС/ДДАХ/ДДБА?

Стартовая — при ≥2 умеренных или ≥1 тяжелом обострении, если эозинофилы ≥300 кл/мкл; при обострениях на монотерапии ДДАХ или ДДБА, если эозинофилы ≥300 кл/мкл; при ≥2 умеренных или ≥1 тяжелом обострении на ДДАХ/ДДБА, если эозинофилы ≥100 кл/мкл; при сочетании ХОБЛ и БА^[КР]. Также при сохраняющемся высоком риске обострений на предшествующей терапии^[КР] и при высоком риске обострений с эозинофилами >300 клеток/мкл^[КР].

Как лечат обострение ХОБЛ?

Ингаляционные КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид) либо их фиксированная комбинация^[КР]. При неинфекционном обострении с госпитализацией — системные или ингаляционные ГКС, обычно преднизолон 30–40 мг/сут в течение 5–7 дней^[КР]. Антибактериальная терапия — при усилении одышки, увеличении объема и гнойности мокроты (или двух из трех признаков, если один — гнойная мокрота), при тяжелом обострении с потребностью в вентиляции, при СРБ ≥40 мг/л при критериях Anthonisen^{[КР ×3]}.

Что делать при обострении с острой дыхательной недостаточностью?

Кислородотерапия до РаО2 55–65 мм рт.ст. и SрO2 88–92%; через 30–60 минут после начала или изменения режима — газовый анализ артериальной крови для контроля РаСО2 и рН^{[КР ×2]}. НИВЛ — при выраженной одышке в покое, ЧД >24 в 1 мин, участии вспомогательной мускулатуры, абдоминальном парадоксе; PaCO2 >45 мм рт.ст., pH <7,35; PaO2/FiO2 <200 мм рт.ст.^[КР]. Если медикаментозная терапия и НИВЛ не улучшают состояние — ИВЛ^[КР].

Можно ли делать КТ при ХОБЛ?

КТВР не рекомендуется для рутинного обследования пациентов с ХОБЛ, в том числе с искусственным интеллектом^[КР]. Рентгенография легких в передней прямой проекции проводится для исключения других заболеваний органов дыхания^[КР]. КТВР возможна для дифференциальной диагностики^[КР].

Какие прививки и реабилитация показаны при ХОБЛ?

Ежегодная вакцинация против гриппа^[КР], против пневмококковой инфекции^[КР], плановая вакцинация против опоясывающего герпеса рекомбинантной адъювантной вакциной^[КР]. Курсы легочной реабилитации — при постоянной одышке несмотря на бронходилататоры, а также физически неактивным пациентам с частыми обострениями или непереносимостью нагрузки^[КР]; в программу включают лечебную физкультуру, тренировку дыхательной мускулатуры, обучение и индивидуальный письменный план действий^{[КР ×4]}.

Подробные обзоры СвойВрач.ДокМед по теме

• ХОБЛ: базисная терапия по GOLD — какие ингаляторы и когда

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 22 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.