Гестационный сахарный диабет: клинические рекомендации 2024

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

ГСД — заболевание с гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного сахарного диабета^[КР]. Касается всех беременных; диагностику проводят всем^[КР].

Диагностика по клиническим рекомендациям

• Диагноз ГСД — при глюкозе венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л; достаточно однократного определения, критерий действует на любом сроке гестации^[КР]УУР C · УДД 5
• Лабораторную диагностику ГСД проводят всем беременным^[КР]УУР C · УДД 5
• При первом визите после 24-й недели — исследование глюкозы венозной плазмы натощак до дальнейших исследований^[КР]УУР C · УДД 5
• Манифестный СД исключают при первом обращении на сроке с 6-7 до 24 недели^[КР]УУР C · УДД 5
• При двух и более факторах риска СД 1 типа — определение антител к антигенам островковых клеток (GADA, ICA, IAA, IA-2A, Zn-T8A)^[КР]УУР B · УДД 3
• При глюкозе натощак ≥7,0 ммоль/л — дополнительное обследование для исключения/подтверждения манифестного СД (повторное исследование глюкозы или HbA1c)^[КР]УУР C · УДД 5
• HbA1c для диагностики ГСД не используют^[КР]УУР C · УДД 4
• ПГТТ — между 24-й и 28-й неделями всем без прегестационного СД, у кого не выявлено нарушение углеводного обмена в первой половине беременности или не проводилось обследование на ранних сроках; возможен до 32 недели при высоком риске ГСД, размерах плода >75 перцентиля, УЗ-признаках диабетической фетопатии^[КР]УУР C · УДД 5

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Компенсация углеводного обмена — ежедневный самоконтроль гликемии до конца беременности^[КР]УУР B · УДД 3

С чего начинать

• Модификация образа жизни (режим питания и физическая активность) всем беременным с ГСД: исключение углеводов с высоким гликемическим индексом, легко усваиваемых углеводов, транс-жиров; углеводы 175 г/сут или не менее 40% расчетной суточной калорийности под контролем гликемии и кетоновых тел^[КР]УУР A · УДД 2
• Самоконтроль гликемии ежедневно утром натощак и через 1 час после приема пищи при диетотерапии^[КР]УУР B · УДД 3
• Контроль кетоновых тел в моче для выявления кетонурии и коррекции питания, профилактики кетоацидоза^[КР]УУР C · УДД 3
• Дневник самоконтроля: глюкоза капиллярной крови, особенности питания, время и тип физической активности^[КР]УУР C · УДД 4

Если цели не достигнуты

• Инсулинотерапия при двух и более нецелевых значениях гликемии на фоне диетотерапии и физической активности в течение 1-2 недель самоконтроля^[КР]УУР B · УДД 1
• Дозы инсулина подбирают индивидуально; старт с малых доз с титрацией до целевых показателей гликемии^[КР]УУР C · УДД 5
• При окружности живота плода >75 перцентиля или признаках диабетической фетопатии по УЗИ — немедленная коррекция питания, дополнительный контроль гликемии через 2 часа от начала приема пищи (цель <6,7 ммоль/л) или непрерывное/флэш-мониторирование глюкозы; рассмотреть болюсный инсулин^[КР]УУР C · УДД 3
• УЗИ плода в 28-29 недель для выявления диабетической фетопатии, многоводия и нарушений состояния плода^[КР]УУР C · УДД 3
• УЗИ плода не реже 1 раза в 4 недели при отсутствии фетопатии, при наличии — не реже 1 раза в 3 недели или чаще^[КР]УУР C · УДД 3
• Кардиотокография с 32 недель не реже 1 раза в 7-10 дней, с 37 недель — не реже 1 раза в 7 дней или чаще^[КР]УУР C · УДД 3
• Тактику родоразрешения определяют в 36 недель с учетом материнских и плодовых осложнений^[КР]УУР C · УДД 5
• Родоразрешение не позднее 39 недель при акушерских осложнениях матери и/или плода; не позднее 40 6/7 недели при их отсутствии^{[КР ×2]}УУР C · УДД 4
• При введении инсулина пролонгированного действия перед родами возможна гипогликемия — дополнительный прием легко усваиваемых углеводов (сок, сахар) или внутривенное введение декстрозы^[КР]УУР C · УДД 5
• Отмена инсулинотерапии после родов у всех пациенток с ГСД^[КР]УУР C · УДД 5

Особые группы

• При угрожающих/начавшихся преждевременных родах и преждевременном разрыве плодных оболочек в 24 0/7-33 6/7 недель, а также при плохом гликемическом контроле или отсутствии антенатальной профилактики — профилактика респираторного дистресс-синдрома глюкокортикоидами; возможен рост гликемии, требуется более тщательный самоконтроль и иногда коррекция доз инсулина^[КР]УУР C · УДД 5
• Антигипертензивная терапия при АД ≥140/90 мм рт. ст. в клинике/офисе (или ≥135/85 мм рт. ст. дома); целевое ДАД 85 мм рт. ст. в офисе (САД 110-140 мм рт. ст.); при исходно низком АД — при АД >130/85 мм рт. ст.^[КР]УУР C · УДД 5
• Суточное мониторирование АД при хронической АГ, эпизодах повышения АД на приеме, росте АД по дневнику, протеинурии, отеках и/или преэклампсии с ранним началом в анамнезе^[КР]УУР B · УДД 3
• Еженедельный контроль массы тела; при избыточной прибавке — снижение суточной калорийности рациона и увеличение двигательной активности^[КР]УУР C · УДД 4

Что не рекомендуется

• Пероральные сахароснижающие препараты беременным с ГСД не применяют; метформин отменяют при выявлении беременности (прием в ранние сроки не является показанием к прерыванию беременности)^[КР]УУР C · УДД 5
• HbA1c не используют для диагностики ГСД^[КР]УУР C · УДД 4

Наблюдение и профилактика

• Исследование глюкозы венозной плазмы натощак в течение первых двух суток после родов всем женщинам с ГСД^[КР]УУР C · УДД 5
• ПГТТ через 4-12 недель после родов при глюкозе натощак <7,0 ммоль/л для реклассификации нарушения углеводного обмена (норма, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, СД); сроки ПГТТ указывают в выписном эпикризе^[КР]УУР C · УДД 3
• Всем перенесшим ГСД — модификация образа жизни, в том числе на этапе планирования беременности^[КР]УУР C · УДД 3
• Преиндукция и индукция родов, непрерывная кардиотокография в родах, обезболивание — согласно действующим протоколам^{[КР ×3]}УУР C · УДД 5

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились данные о лечении ГСД, выявленного до 20 недель, об альтернативных схемах скрининга, о метформине и непрерывном мониторировании глюкозы. Часть результатов уточняет существующие положения, часть — прямо им противоречит.

• нет в КРНемедленное лечение ГСД, выявленного до 20 недель (в среднем 15,6±2,5 недели), снижает риск неблагоприятных неонатальных исходов: 24,9% против 30,5% в контроле (скорректированная разность рисков −5,6 п.п.; 95% ДИ −10,1…−1,2; 802 участницы). На частоту гипертензии беременности не влияет (10,6% против 9,9%; разность 0,7 п.п.; 95% ДИ −1,6…2,9).^[1]
• дополняет КРУниверсальный скрининг ПГТТ в 18–20 недель не улучшает композитный исход (преждевременные роды, масса >90 перцентиля, неонатальная гипогликемия, С-пептид пуповинной крови >90 перцентиля, гипертензия, преэклампсия, родовая травма) по сравнению со стандартным скринингом в 24–28 недель; исследование остановлено досрочно по бесперспективности (967 женщин). Неонатальная гипогликемия была ниже, а адипозность новорожденных у женщин с ГСД — выше при раннем скрининге.^[3]
• нет в КРОдноэтапный скрининг ГСД по сравнению с двухэтапным не снижает частоту крупного для гестационного возраста плода (ОР 0,99; 95% ДИ 0,93–1,05; I2=0%), но повышает неонатальную гипогликемию (ОР 1,24; 95% ДИ 1,14–1,34) и поступления в ОРИТН (ОР 1,13; 95% ДИ 1,04–1,21), а также частоту диагностики ГСД (ОР 1,73; 95% ДИ 1,44–2,09; I2=80%); 54 650 участниц, 7 РКИ.^[2]
• расходится с КРМетформин при ГСД по сравнению с инсулином снижает риск преэклампсии (ОР 0,61; 95% ДИ 0,48–0,78), кесарева сечения (ОР 0,91; 95% ДИ 0,85–0,98), макросомии (ОР 0,67; 95% ДИ 0,53–0,83), поступления в ОРИТН (ОР 0,75; 95% ДИ 0,66–0,86), неонатальной гипогликемии (ОР 0,55; 95% ДИ 0,48–0,63), крупного для гестационного возраста плода (ОР 0,80; 95% ДИ 0,68–0,94); 24 РКИ, 4934 пациентки. Это противоречит положению КР о неприменении пероральных сахароснижающих препаратов при ГСД.^[4]
• расходится с КРМетформин при ГСД снижает неонатальную гипогликемию (ОШ 0,65; 95% ДИ 0,46–0,92) и массу при рождении (разность средних −68,96 г; 95% ДИ −108,34…−29,57); по предиабету, диабету и инсулинорезистентности у потомства различий нет, отдалённые исходы остаются неопределёнными (10 РКИ). Это также противоречит запрету пероральных препаратов в КР.^[5]
• дополняет КРНепрерывное мониторирование глюкозы при ГСД снижает HbA1c к концу беременности (разность средних −0,22; 95% ДИ −0,42…−0,03), прибавку массы тела (разность средних −1,17 кг; 95% ДИ −2,15…−0,19) и массу при рождении (разность средних −116,26 г; 95% ДИ −224,70…−7,81); 6 РКИ, 482 пациентки.^[6]
• дополняет КРПри ГСД, выявленном в 8–26 недель, непрерывное мониторирование глюкозы не улучшает время в целевом диапазоне 63–140 мг/дл (p=0,37), но снижает частоту незапланированного кесарева сечения (20,0% против 44,4%; p=0,046), преждевременных родов (6,8% против 18,4%; p=0,041), крупного для гестационного возраста плода (5,0% против 18,4%; p=0,019) и поступлений в ОРИТН (22,5% против 44,7%; p=0,013); 120 участниц.^[8]
• дополняет КРРеальное непрерывное мониторирование глюкозы при ГСД повышает долю времени в диапазоне 60–140 мг/дл (3,3–7,8 ммоль/л): 93±6% против 88±14% (p=0,027); 111 участниц. Влияние на перинатальные исходы не установлено.^[9]

Что пока не ясно. Не ясно, оправдано ли лечение ГСД, выявленного до 20 недель, и какое место занимает метформин при ГСД: мета-анализы показывают преимущества перед инсулином, но КР пероральные препараты запрещают, а отдалённые исходы у потомства не определены. Выгода непрерывного мониторирования глюкозы для перинатальных исходов остаётся недоказанной.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Как диагностируют гестационный сахарный диабет?

Всем беременным определяют глюкозу венозной плазмы натощак; при первом визите после 24-й недели — тоже натощак, а между 24-й и 28-й неделями проводят ПГТТ^{[КР ×3]}. Диагноз ГСД ставят при глюкозе натощак ≥5,1 и <7,0 ммоль/л; достаточно однократного определения на любом сроке гестации^[КР]. HbA1c для диагностики ГСД не используют^[КР].

Когда делают тест с глюкозой при беременности?

ПГТТ проводят между 24-й и 28-й неделями всем без прегестационного СД, у кого не выявлено нарушение углеводного обмена в первой половине беременности или не проводилось обследование на ранних сроках^[КР]. Возможен до 32 недели при высоком риске ГСД, размерах плода >75 перцентиля, УЗ-признаках диабетической фетопатии^[КР].

Чем лечат гестационный диабет: диета или инсулин?

Первая линия — модификация образа жизни у всех беременных с ГСД: исключение углеводов с высоким гликемическим индексом, легко усваиваемых углеводов, транс-жиров; углеводы 175 г/сут или не менее 40% расчетной суточной калорийности под контролем гликемии и кетоновых тел^[КР]. Инсулинотерапию назначают при двух и более нецелевых значениях гликемии на фоне диетотерапии и физической активности в течение 1-2 недель самоконтроля^[КР]. Пероральные сахароснижающие препараты беременным с ГСД не применяют^[КР].

Как часто измерять сахар при ГСД?

При диетотерапии — ежедневный самоконтроль гликемии утром натощак и через 1 час после приема пищи до конца беременности^[КР]. Дополнительно контролируют кетоновые тела в моче для выявления кетонурии и коррекции питания, профилактики кетоацидоза^[КР]. Ведут дневник самоконтроля: глюкоза капиллярной крови, особенности питания, время и тип физической активности^[КР].

Что делать, если у плода крупный живот или признаки диабетической фетопатии?

При окружности живота плода >75 перцентиля или признаках диабетической фетопатии по УЗИ — немедленная коррекция питания, дополнительный контроль гликемии через 2 часа от начала приема пищи (цель <6,7 ммоль/л) или непрерывное/флэш-мониторирование глюкозы; рассмотреть болюсный инсулин^[КР]. УЗИ плода проводят в 28-29 недель для выявления диабетической фетопатии, многоводия и нарушений состояния плода^[КР].

Когда родоразрешают при гестационном диабете?

Тактику родоразрешения определяют в 36 недель с учетом материнских и плодовых осложнений^[КР]. Родоразрешение не позднее 39 недель при акушерских осложнениях матери и/или плода; не позднее 40 6/7 недели при их отсутствии^{[КР ×2]}.

Что происходит после родов: отменяют ли инсулин и какие обследования нужны?

Инсулинотерапию после родов отменяют у всех пациенток с ГСД^[КР]. В течение первых двух суток после родов всем женщинам с ГСД исследуют глюкозу венозной плазмы натощак^[КР]. При глюкозе натощак <7,0 ммоль/л через 4-12 недель после родов проводят ПГТТ для реклассификации нарушения углеводного обмена; сроки указывают в выписном эпикризе^[КР].

Подробные обзоры СвойВрач.ДокМед по теме

• Гестационный диабет: как диагностируют и лечат

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 22 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.