Язвенная болезнь: клинические рекомендации 2025

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание с чередованием обострений и ремиссий, ведущее проявление — дефект (язва) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. Осложнения: кровотечение (аррозия сосудов в дне язвы) и прободение (сквозное разрушение стенки с проникновением содержимого в брюшную полость)^[КР].

Диагностика по клиническим рекомендациям

• При язвенном гастродуоденальном кровотечении (ЯГДК) степень тяжести кровопотери оценивать по классификации А.И. Горбашко (1982) и шкале ACS^[КР].без уровня
• При ЯГДК дополнительно использовать шоковый индекс^[КР].без уровня
• Оценивать риск рецидива кровотечения по клиническим, лабораторным и эндоскопическим данным; использовать шкалы AIMS65, Glasgow-Blatchford, Rockall^[КР].без уровня
• При признаках кровотечения из верхних отделов ЖКТ собрать жалобы и анамнез при поступлении, не задерживая неотложные мероприятия^[КР].без уровня
• При подозрении на прободную язву (ПЯ) — осмотр хирурга в приёмном отделении; обращать внимание на симптом Дьелафуа («кинжальная» боль) и язвенный анамнез^{[КР ×2]}.без уровня
• При подозрении на ПЯ выполнить обзорную рентгенографию органов брюшной полости для выявления свободного газа^[КР].без уровня
• При неинформативности других методов и наличии возможности — КТ органов брюшной полости (точность 98%)^[КР].без уровня
• При кровотечении — экстренная ЭГДС в течение 2 часов от госпитализации под седацией с мониторингом, параллельно с инфузионно-трансфузионной терапией^[КР].без уровня
• Источник кровотечения стратифицировать по классификации J.F. Forrest^[КР].УУР B · УДД 3
• При язве желудка — множественная щипцовая биопсия из краёв дефекта (не менее 6 биоптатов) для исключения злокачественного характера^[КР].УУР B · УДД 1
• При язве двенадцатиперстной кишки рутинная биопсия краёв не рекомендуется^[КР].УУР B · УДД 1
• Всем пациентам с ЯБ — исследование кала на скрытую кровь^[КР].УУР B · УДД 2
• При рефрактерном течении — исследование уровня гастрина сыворотки крови для исключения синдрома Золлингера-Эллисона^[КР].УУР C · УДД 5

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Ускорить заживление язв и улучшить качество рубца^{[КР ×2]}.УУР C · УДД 5
• Предупредить рецидивы ЯБ и её осложнения^[КР].УУР A · УДД 1

С чего начинать

• При обострении ЯБ — диетотерапия: частое (5-6 раз в сутки) дробное питание^[КР].УУР C · УДД 5
• При обострении ЯБ — ИПН в течение 4-6 недель^[КР].УУР C · УДД 5
• При неэффективности или противопоказаниях к ИПН — блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов 4-6 недель^[КР].УУР C · УДД 5
• Для ускорения заживления и улучшения рубца — ребамипид^[КР].УУР B · УДД 2
• При H. pylori — эрадикационная терапия для заживления язвы^[КР] и профилактики рецидивов^[КР].УУР A · УДД 1
• Эрадикация первой линии (14 дней): стандартная тройная терапия (ИПН 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки), усиленная висмута трикалия дицитратом 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день; или классическая четырёхкомпонентная терапия с висмута трикалия дицитратом 120 мг 4 раза в сутки, ИПН 2 раза в сутки, тетрациклином 500 мг 4 раза в сутки и метронидазолом 500 мг 3 раза в сутки на 10 или 14 дней; или квадротерапия без висмута (ИПН 2 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, метронидазол 500 мг 3 раза в сутки) на 14 дней^[КР].УУР A · УДД 1
• В регионах с подтверждённой эффективностью — стандартная тройная терапия 14 дней^[КР].УУР A · УДД 1
• Для повышения эффективности эрадикации — удвоенная доза ИПН^[КР].УУР B · УДД 1
• Для повышения эффективности эрадикации — калий-конкурентный ингибитор протонной помпы^[КР].УУР B · УДД 2
• Добавление ребамипида в схемы эрадикации повышает частоту эрадикации^[КР].УУР A · УДД 1
• Обеспечить приверженность к эрадикационной терапии^[КР].УУР B · УДД 2
• Назначение штаммоспецифических пробиотиков (Saccharomyces boulardii) для снижения частоты нежелательных явлений, включая антибиотикоассоциированную диарею^[КР].УУР A · УДД 1
• При ЯГДК — незамедлительно начать интенсивную терапию на догоспитальном этапе и/или при поступлении^[КР].УУР C · УДД 5
• При ЯГДК — парентеральное введение ИПН при поступлении^[КР].УУР C · УДД 5
• При нестабильной гемодинамике — восполнение ОЦК сбалансированными солевыми растворами^[КР].УУР C · УДД 5
• При массивной кровопотере — незамедлительно активировать протокол её лечения^[КР].УУР C · УДД 5
• При немассивной кровопотере — рестриктивная инфузионно-трансфузионная терапия^[КР].УУР C · УДД 5
• Гемотрансфузия при гемоглобине менее 70 г/л; при кардиоваскулярных заболеваниях порог может быть выше — 90 г/л^[КР].УУР C · УДД 5
• При массивной кровопотере поддерживать тромбоциты более 50 х 109/л^[КР].УУР C · УДД 5
• При продолжающемся кровотечении (FIa, FIb) — гемостаз через эндоскоп^[КР].УУР C · УДД 5
• При кровотечении F2A и F2B — эндоскопическая профилактика рецидива^[КР].УУР C · УДД 5
• При остановившемся кровотечении FIIC и FIII эндоскопическая профилактика рецидива не рекомендуется^[КР].УУР C · УДД 5
• Эндоскопическая остановка (F1A-B) или профилактика рецидива (F2A-B) — в течение 2 часов от госпитализации^[КР].УУР C · УДД 5
• При высоком риске рецидива после эндоскопического гемостаза — ИПН тотчас: омепразол или эзомепразол 80 мг болюсно, затем 8 мг/час в течение 72 часов^[КР].УУР C · УДД 5
• При низком риске рецидива — парентеральные ИПН после эндоскопии в течение 72 часов с переходом на пероральные формы до заживления язвы^[КР].УУР C · УДД 5
• При рецидивирующем ЯГДК и высоком риске рецидива — соматостатин и его аналоги^[КР].УУР C · УДД 5
• При подтверждённой H. pylori — эрадикационная терапия с подтверждением эрадикации, начиная после перевода на пероральный ИПН^[КР].УУР C · УДД 5
• При неоднократно рецидивирующих ЯГДК, резистентных к эндоскопическому и медикаментозному гемостазу, — эндоваскулярная эмболизация артерий желудка и двенадцатиперстной кишки как альтернатива хирургическому лечению^[КР].УУР B · УДД 2
• При продолжающемся кровотечении при неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза, а также при сочетании кровотечения и перфорации — экстренная операция^[КР].УУР C · УДД 5
• При первом эпизоде рецидива кровотечения — повторный эндоскопический гемостаз^[КР].УУР C · УДД 5
• При перфорации язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки — экстренная операция для ликвидации перфорационного отверстия^[КР].УУР B · УДД 2
• При ПЯ — максимально раннее ушивание прободного отверстия или удаление язвы; выбор метода индивидуален^[КР].без уровня
• При ПЯ — предоперационная подготовка: эмпирические антибактериальные препараты системного действия (первая инъекция до операции), коррекция органной дисфункции, назогастральный зонд, гигиеническая подготовка области операции^[КР].без уровня
• При ПЯ — стартовая эмпирическая антибиотикотерапия широкого спектра (грам+, грам-, анаэробы) с последующей деэскалацией по результатам микробиологического исследования перитонеальной жидкости^[КР].без уровня
• После операции при ПЯ — короткий курс антибиотикотерапии (3-5 суток или до нормализации маркеров воспаления)^[КР].без уровня
• При ПЯ размером менее 2 см — ушивание узловыми или П-образными швами; аппликация пряди большого сальника не обязательна^[КР].без уровня
• При ПЯ диаметром более 2 см — индивидуальный подход по локализации язвы^[КР].без уровня
• При больших язвах желудка с подозрением на малигнизацию — резекция со срочным патологоанатомическим исследованием (при возможности)^[КР].без уровня
• При больших язвах двенадцатиперстной кишки — резекция или ушивание с/без пилоропластики и наружным дренированием желчных протоков^[КР].без уровня
• При ПЯ и стабильных витальных функциях — лапароскопический доступ^[КР].без уровня
• При ПЯ и нестабильных витальных функциях — лапаротомный доступ^[КР].без уровня
• После операции при ПЯ — медикаментозное лечение: антибактериальные препараты, анальгетики, ИПН, внутривенные инфузии^[КР].без уровня
• После операции при ПЯ — раннее энтеральное питание с постепенным увеличением объёма и частоты^[КР].без уровня
• После хирургического лечения ЯБ — обследование на H. pylori, эрадикационная и поддерживающая терапия^[КР].УУР A · УДД 1
• При пилородуоденальном стенозе и язве без перфорации/пенетрации — эндоскопическая баллонная дилатация^[КР].УУР C · УДД 5
• При неэффективности баллонной дилатации — пилоропластика и дренирующие операции^[КР].УУР C · УДД 5

Если цели не достигнуты

• После неудачи стандартной тройной терапии, тройной терапии с висмута трикалия дицитратом или сочетанной терапии — вторая линия: классическая четырёхкомпонентная терапия с висмута трикалия дицитратом^[КР].УУР A · УДД 1
• После неудачи классической четырёхкомпонентной терапии с висмута трикалия дицитратом — вторая линия: тройная схема с левофлоксацином или квадротерапия с левофлоксацином (ИПН 2 раза в сутки, левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки; при квадротерапии дополнительно висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день) на 14 дней^[КР].УУР B · УДД 1
• При неполноценном первичном осмотре/гемостазе и высоком риске рецидива — повторное контрольное эндоскопическое исследование/вмешательство^[КР].УУР B · УДД 1
• При первом эпизоде рецидива кровотечения в стационаре — повторный эндоскопический гемостаз^[КР].УУР C · УДД 5
• При язве желудка после успешной неоперативной остановки кровотечения — контрольная ЭГДС с биопсией по окончании консервативного лечения^[КР].УУР C · УДД 5
• При высоком риске кровотечений на фоне НПВП — перевод на коксибы в сочетании с постоянным приёмом ИПН^[КР].УУР C · УДД 5
• Сочетать эндоскопический и медикаментозный (ИПН) гемостаз^[КР].УУР C · УДД 5
• При язвенном кровотечении у постоянно принимающих антитромботические средства — приём прекратить с учётом соотношения риска кардиоваскулярных осложнений и рецидива кровотечения^[КР].УУР A · УДД 1
• Антитромботические средства возобновить, как только достигнут устойчивый гемостаз^[КР].УУР A · УДД 1
• При ПЯ с клинико-лабораторными признаками сепсиса, декомпенсацией сопутствующих заболеваний — предоперационная подготовка в отделении реанимации; целевые показатели: САД >65 мм рт.ст., диурез >0,5 мл/кг/час, нормализация лактата^[КР].без уровня
• При ПЯ оценивать состояние для своевременного выявления сепсиса^[КР]; использовать шкалы qSOFA, SOFA^[КР].без уровня
• При ПЯ применять прогностические шкалы J. Boey, PULP, ASA^[КР].без уровня
• Гастростомия и дуоденостомия — только в исключительных случаях, когда перфорацию нельзя устранить другими способами^[КР].без уровня
• После операции при ПЯ — ежедневная оценка тяжести состояния^[КР], контроль лабораторных показателей в динамике^[КР], уход за дренажами и зондами с своевременным удалением^[КР].без уровня
• После операции при ПЯ при тяжёлом распространённом перитоните и сепсисе — лечение в реанимационном отделении^[КР].без уровня
• При подозрении на послеоперационные осложнения — УЗИ или КТ органов брюшной полости^[КР].без уровня

Особые группы

• При ПЯ в дооперационном периоде и в день после операции — голод^[КР].без уровня
• При высоком риске кровотечений на фоне НПВП — стратификация риска, затем коксибы с ИПН^{[КР ×2]}.УУР B · УДД 2
• При ЯГДК с кардиоваскулярными заболеваниями порог гемотрансфузии — 90 г/л^[КР].УУР C · УДД 5
• Перед ЭГДС при активной кровавой рвоте, энцефалопатии, возбуждении — интубация трахеи для защиты дыхательных путей^[КР].УУР B · УДД 3

Что не рекомендуется

• При ЯГДК не рекомендуется применение блокаторов H2-гистаминовых рецепторов^[КР].УУР B · УДД 2
• При язве двенадцатиперстной кишки рутинная биопсия краёв не рекомендуется^[КР].УУР B · УДД 1
• При остановившемся кровотечении FIIC и FIII эндоскопическая профилактика рецидива не рекомендуется^[КР].УУР C · УДД 5
• Консервативное лечение ПЯ не рекомендуется из-за высокого риска осложнений и смертности^[КР].без уровня
• При ПЯ не рекомендуется рутинное назначение эмпирической противогрибковой терапии^[КР].без уровня
• При ПЯ не рекомендуется эндоскопическое лечение (клипирование, герметизация фибриновым клеем, стентирование)^[КР].без уровня

Наблюдение и профилактика

• Диспансерное наблюдение при ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки — ежегодно в течение 5 лет с момента последнего обострения^[КР].УУР C · УДД 5
• Контроль эрадикации H. pylori через 4-6 недель после окончания терапии (13С-уреазный дыхательный тест и/или определение антигена в фекалиях); ИПН отменить за 2 недели^[КР].УУР A · УДД 1
• После хирургического лечения ЯБ — обследование на H. pylori, эрадикационная и поддерживающая терапия для предупреждения рецидивов^[КР].УУР A · УДД 1
• При язве желудка после неоперативной остановки кровотечения — контрольная ЭГДС с биопсией по окончании консервативного лечения^[КР].УУР C · УДД 5

Когда нужна срочная помощь

• Симптом Дьелафуа — внезапная интенсивная «кинжальная» боль в животе указывает на прободение язвы^[КР].без уровня
• Признаки кровотечения из верхних отделов ЖКТ (кровавая рвота, мелена, коллапс, потеря сознания) требуют неотложной ЭГДС в течение 2 часов от госпитализации^{[КР ×2]}.без уровня
• Нестабильная гемодинамика при ЯГДК — восполнение ОЦК сбалансированными солевыми растворами, стратификация и перевод в ОРИТ^{[КР ×2]}.УУР C · УДД 4
• При ПЯ с признаками сепсиса и декомпенсацией — предоперационная подготовка в реанимации с целевыми показателями^[КР].без уровня

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились данные, уточняющие тактику ведения язвенной болезни: пересмотрены сроки неотложной эндоскопии при кровотечении, расширены возможности эндоскопического гемостаза (клипсы OTS, терапия при фиксированном сгустке), уточнена роль калий-конкурентных ингибиторов протонной помпы и схем эрадикации H. pylori.

• расходится с КРПри остром кровотечении из верхних отделов ЖКТ ESGE не рекомендует экстренную (≤6 ч) или срочную (≤12 ч) ЭГДС, если гемодинамика стабильна на фоне адекватной инфузионной терапии; эндоскопия в течение 2 ч от госпитализации, как в КР, не требуется.^[1]
• дополняет КРПри язве с фиксированным сгустком (Forrest IIb) ESGE предлагает проводить эндоскопическое лечение с удалением сгустка и последующим гемостазом при технической возможности эндоскописта; мета-анализ 7 РКИ (268 пациентов) показал снижение риска рецидива кровотечения (ОР 0,40; 95% ДИ 0,16–0,95), без различий по летальности (ОР 0,90; 95% ДИ 0,23–3,59) и потребности в операции (ОР 0,48; 95% ДИ 0,10–2,28).^{[1, 11]}
• дополняет КРКлипсы OTS как монотерапия — альтернатива комбинированной терапии первой линии при кровотечении из язвы (ESGE); в РКИ TOP (112 пациентов) первичный гемостаз достигнут в 98,4% (60/61) при OTS-клипсах против 78,4% (40/51) при TTS-клипсах (p=0,001), общий клинический успех — 96,7% против 74,5% (p=0,001); рецидив за 30 дней — 1,6% против 3,9% (p=0,46).^{[1, 15]}
• дополняет КРВонопразан 20 мг 2 раза в сутки 3 дня, затем 20 мг 1 раз в сутки 28 дней не уступает высокодозному внутривенному ИПН (пантопразол 8 мг/ч 3 дня, затем омепразол 20 мг 2 раза в сутки 28 дней) в профилактике рецидива кровотечения из язвы высокого риска (Forrest Ia/Ib, IIa/IIb): рецидив за 30 дней 7,1% (7/98) против 10,4% (10/96), разница −3,3% (95% ДИ −11,2–4,7).^[14]
• дополняет КРПри неизвестной чувствительности H. pylori у нелеченых пациентов предпочтительна висмут-содержащая квадротерапия 14 дней; альтернатива при отсутствии аллергии на пенициллин — тройная терапия с рифабутином или двойная терапия с калий-конкурентным ингибитором протонной помпы 14 дней; схемы с кларитромицином или левофлоксацином в качестве salvage — только при подтверждённой чувствительности.^[2]
• дополняет КРВонопразан превосходит ИПН в эрадикации H. pylori первой линии (ОР 1,13; 95% ДИ 1,04–1,22); по заживлению язв желудка и двенадцатиперстной кишки различий нет; частота нежелательных явлений сопоставима (ОР 1,08; 95% ДИ 0,89–1,31).^[10]
• дополняет КРПри сравнении калий-конкурентных ингибиторов и ИПН при ГЭРБ и язвенной болезни частота серьёзных нежелательных явлений в большинстве исследований ниже 10% в обеих группах; отмечено более выраженное повышение гастрина сыворотки на фоне калий-конкурентных ингибиторов (разница средних 130,92 пг/мл; 95% ДИ 36,37–225,47), требуется контроль гастринемии и функции печени.^[12]
• дополняет КРЭрадикация H. pylori у пациентов ≥60 лет, принимающих аспирин ≤325 мг без ульцерогенных препаратов, снижает риск госпитализации или смерти от язвенного кровотечения в первые 2,5 года (ОР 0,35; 95% ДИ 0,14–0,89; p=0,028), но не во втором периоде (ОР 1,31; 95% ДИ не приведён в аннотации); общий ОР 0,69 (95% ДИ 0,38–1,25; p=0,22).^[16]

Что пока не ясно. Не достигнут консенсус по рутинному применению допплеровского эндоскопического зонда при высоком риске кровотечения из язвы. Остаётся неясным, насколько выводы зарубежных руководств о сроках эндоскопии и схемах эрадикации применимы к российской практике с учётом локальной резистентности H. pylori.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Какая схема лечения хеликобактер пилори у взрослых?

Первая линия — стандартная тройная терапия (ИПН 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки), усиленная висмута трикалия дицитратом 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день; или классическая четырёхкомпонентная терапия (висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в сутки, ИПН 2 раза в сутки, тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки, метронидазол 500 мг 3 раза в сутки) на 10 или 14 дней; или квадротерапия без висмута (ИПН 2 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, метронидазол 500 мг 3 раза в сутки) на 14 дней^[КР].

Какая вторая схема лечения хеликобактер пилори, если первая не помогла?

После неудачи стандартной тройной терапии, тройной терапии с висмута трикалия дицитратом или сочетанной терапии — классическая четырёхкомпонентная терапия с висмута трикалия дицитратом^[КР]. После неудачи классической четырёхкомпонентной терапии с висмута трикалия дицитратом — тройная схема с левофлоксацином или квадротерапия с левофлоксацином (ИПН 2 раза в сутки, левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки; при квадротерапии дополнительно висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день) на 14 дней^[КР].

Сколько дней лечится хеликобактер пилори?

Стандартная тройная терапия, усиленная висмута трикалия дицитратом, и квадротерапия без висмута — 14 дней^[КР]. Классическая четырёхкомпонентная терапия с висмута трикалия дицитратом — 10 или 14 дней^[КР]. В регионах с подтверждённой эффективностью стандартная тройная терапия — 14 дней^[КР].

Что делать при язвенном кровотечении?

Незамедлительно начать интенсивную терапию на догоспитальном этапе и/или при поступлении^[КР], парентерально ввести ИПН^[КР]. Экстренная ЭГДС — в течение 2 часов от госпитализации под седацией с мониторингом, параллельно с инфузионно-трансфузионной терапией^[КР]. Эндоскопическая остановка (F1A-B) или профилактика рецидива (F2A-B) — в течение 2 часов от госпитализации^[КР].

Какие препараты назначают при обострении язвенной болезни?

ИПН в течение 4-6 недель^[КР]; при неэффективности или противопоказаниях — блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов 4-6 недель^[КР]. Для ускорения заживления и улучшения рубца — ребамипид^[КР]. При H. pylori — эрадикационная терапия^{[КР ×2]}.

Нужна ли диета при язвенной болезни?

При обострении рекомендуется частое (5-6 раз в сутки) дробное питание^[КР].

Как лечат прободную язву?

При перфорации язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки — экстренная операция для ликвидации перфорационного отверстия^[КР]. Консервативное лечение ПЯ не рекомендуется из-за высокого риска осложнений и смертности^[КР]. При ПЯ размером менее 2 см — ушивание узловыми или П-образными швами; аппликация пряди большого сальника не обязательна^[КР].

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 22 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.