Какие обследования нужны при подозрении на внебольничную пневмонию?

Всем пациентам выполняют обзорную рентгенографию органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях для верификации диагноза, оценки тяжести и выявления осложнений, а также пульсоксиметрию для выявления дыхательной недостаточности. Госпитализированным дополнительно проводят биохимический анализ крови, исследование СРБ, микроскопию мазка мокроты по Граму и культуральное исследование мокроты до начала антибактериальной терапии.

Когда нужно начинать антибиотики при пневмонии?

Системные антибактериальные препараты назначают в как можно более короткие сроки, оптимально — не позднее 8 ч с момента верификации диагноза. Амбулаторно используют пероральные формы с высокой биодоступностью, госпитализированным начинают с парентеральных форм, при тяжёлой пневмонии — с внутривенного введения.

Какие антибиотики назначают амбулаторно при внебольничной пневмонии?

Без значимых сопутствующих заболеваний и факторов риска редких или полирезистентных возбудителей препарат выбора — амоксициллин в дозе 3 г/сутки, альтернатива — макролиды (азитромицин, кларитромицин). При значимых сопутствующих заболеваниях и/или факторах риска — амоксициллин+клавулановая кислота, альтернатива — респираторные фторхинолоны, цефподоксим или цефдиторен.

Через сколько дней оценивают эффективность антибиотиков и когда их отменяют?

Эффективность и безопасность стартовой терапии оценивают через 48–72 ч, при необходимости пересматривают режим с возможной деэскалацией. Антибиотики отменяют при всех критериях достаточности: температура <37,2ºС не менее 48 ч, отсутствие интоксикации, частота дыхания <20/мин (без хронической ДН), отсутствие гнойной мокроты (кроме постоянной продукции), лейкоциты <10 х 109/л, нейтрофилы <80%, юные формы <6%. При их соблюдении терапию не продолжают и не модифицируют, несмотря на сохранение отдельных симптомов.

Какие антибиотики при тяжёлой внебольничной пневмонии?

При тяжёлой пневмонии назначают комбинацию антибактериальных препаратов. Без дополнительных факторов риска — амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам или цефалоспорин без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролина фосамил, цефтобипрол медокарил) с макролидом (терапия выбора) или респираторным фторхинолоном (альтернатива). При подтверждённом или предполагаемом гриппе добавляют ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир).

Какой уровень кислорода поддерживают при респираторной поддержке?

При проведении респираторной поддержки поддерживают SpO2 92–96% и PaO2 65–80 мм рт.ст.; при ХОБЛ и других хронических респираторных заболеваниях — SpO2 88–92% и PaO2 55–80 мм рт.ст.. При SpO2 <90% или PaO2 <60 мм рт.ст. стандартная оксигенотерапия — терапия первой линии.

Какие лекарства не рекомендуют при внебольничной пневмонии?

Не рекомендуют рутинное назначение неантибактериальных средств амбулаторным пациентам, системных кортикостероидов при тяжёлой пневмонии без септического шока, иммуноглобулинов при тяжёлой пневмонии с сепсисом, колониестимулирующих факторов и муколитиков. Амбулаторным пациентам не рекомендуют микробиологические исследования для рутинной диагностики.

Внебольничная пневмония у взрослых: клинические рекомендации

Q: Какие антибиотики при тяжёлой внебольничной пневмонии?

При тяжёлой пневмонии назначают комбинацию антибактериальных препаратов. Без дополнительных факторов риска — амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам или цефалоспорин без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролина фосамил, цефтобипрол медокарил) с макролидом (терапия выбора) или респираторным фторхинолоном (альтернатива). При подтверждённом или предполагаемом гриппе добавляют ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир).

Q: Какой уровень кислорода поддерживают при респираторной поддержке?

При проведении респираторной поддержки поддерживают SpO2 92–96% и PaO2 65–80 мм рт.ст.; при ХОБЛ и других хронических респираторных заболеваниях — SpO2 88–92% и PaO2 55–80 мм рт.ст.. При SpO2 <90% или PaO2 <60 мм рт.ст. стандартная оксигенотерапия — терапия первой линии.

Q: Какие лекарства не рекомендуют при внебольничной пневмонии?

Не рекомендуют рутинное назначение неантибактериальных средств амбулаторным пациентам, системных кортикостероидов при тяжёлой пневмонии без септического шока, иммуноглобулинов при тяжёлой пневмонии с сепсисом, колониестимулирующих факторов и муколитиков. Амбулаторным пациентам не рекомендуют микробиологические исследования для рутинной диагностики.

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

Коротко

При внебольничной пневмонии у взрослых ключевое — ранняя верификация диагноза (обзорная рентгенография ОГК) и быстрый старт системной антибактериальной терапии не позднее 8 ч с момента верификации^{[КР ×2]}. Амбулаторно назначают пероральные антибиотики с высокой биодоступностью^[КР]; стартовая терапия эмпирическая с учётом факторов риска и профиля резистентности^[КР]. Госпитализированным начинают с парентеральных форм, при тяжёлой пневмонии — комбинация антибиотиков^{[КР ×2]}. Эффективность оценивают через 48–72 ч^[КР].

Внебольничная пневмония у взрослых · Взрослые

Версия 2, утверждена 23 декабря 2024 · МКБ-10: J13, J14, J15, J16, J18, J85.1 · Разработчики: Российское респираторное общество; Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии · рубрикатор Минздрава

действует

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

Пневмонии — группа острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов лёгких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией. Внебольничная — развившаяся вне стационара или диагностированная в первые 48 ч с момента госпитализации.

Диагностика по клиническим рекомендациям

Всем пациентам с подозрением на ВП — обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации — снимок в правой боковой проекции) для верификации диагноза, оценки тяжести и выявления осложнений^[КР].без уровня
Всем пациентам — пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки гипоксемии^[КР].без уровня
Госпитализированным — биохимический общетерапевтический анализ крови (мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, альбумин, натрий, калий, хлориды, АСТ, АЛТ) для определения тяжести, прогноза и коррекции терапии^[КР].УУР C · УДД 5
Госпитализированным — исследование уровня СРБ в сыворотке для установления диагноза, оценки тяжести и прогноза; при концентрации >100 мг/л специфичность подтверждения диагноза превышает 90%, при <20 мг/л диагноз маловероятен^[КР].без уровня
При тяжёлой ВП — исследование уровня прокальцитонина (количественный тест) для оценки прогноза^[КР].без уровня
Госпитализированным — микроскопия мазка мокроты по Граму и культуральное исследование мокроты (ТА у пациентов на ИВЛ) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы до начала АБТ^[КР].УУР B · УДД 1
При наличии плеврального выпота и показаний к пункции — УЗИ плевральной полости для верификации парапневмонического плеврита и определения показаний к торакоцентезу^[КР].УУР B · УДД 1
При SpO2 <90% — исследование кислотно-основного состояния и газов крови (PaO2, PaCO2, pH, бикарбонаты, лактат) для оценки дыхательной недостаточности и оптимизации респираторной поддержки^[КР].УУР B · УДД 2

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

Назначить системные антибактериальные препараты в как можно более короткие сроки, оптимально — не позднее 8 ч с момента верификации диагноза, для улучшения прогноза^[КР].без уровня

С чего начинать

Амбулаторным пациентам — пероральные лекарственные формы антибиотиков с высокой биодоступностью^[КР].без уровня
Стартовая АБТ — эмпирическая с учётом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль антибиотикорезистентности^[КР].без уровня
Амбулаторно без значимых сопутствующих заболеваний и факторов риска редких и/или полирезистентных возбудителей: препарат выбора — амоксициллин (доза 3 г/сутки), альтернатива — макролиды (азитромицин, кларитромицин)^[КР].без уровня
Амбулаторно при значимых сопутствующих заболеваниях и/или факторах риска редких и/или полирезистентных возбудителей: препараты выбора — амоксициллин+клавулановая кислота, альтернатива — респираторные фторхинолоны, цефподоксим или цефдиторен^[КР].без уровня
Госпитализированным — начинать с парентеральных лекарственных форм; при тяжёлой ВП — с внутривенного введения^[КР].УУР C · УДД 5
Госпитализированным без значимых сопутствующих заболеваний и факторов риска: препараты выбора — ампициллин, амоксициллин+клавулановая кислота или ампициллин+сульбактам, альтернатива — респираторные фторхинолоны^[КР].без уровня
Госпитализированным при значимых сопутствующих заболеваниях и/или факторах риска: препараты выбора — амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), респираторные фторхинолоны; у отдельных категорий — цефтаролина фосамил, цефтобипрол медокарил, эртапенем^[КР].без уровня
При тяжёлой ВП — комбинация антибактериальных препаратов для улучшения прогноза^[КР].УУР B · УДД 2
Тяжёлая ВП без дополнительных факторов риска: комбинация амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам или цефалоспорин без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролина фосамил, цефтобипрол медокарил) с макролидом (терапия выбора) или респираторным фторхинолоном (альтернатива)^[КР].УУР C · УДД 5
Тяжёлая ВП при подтверждённом гриппе или клинических/эпидемиологических данных в пользу гриппа — ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир)^[КР].без уровня

Если цели не достигнуты

Через 48–72 ч после начала лечения — оценка эффективности и безопасности, пересмотр стартового режима АБТ с возможной деэскалацией^[КР].без уровня
Отмену антибиотиков проводить при наличии всех критериев достаточности АБТ: стойкое снижение температуры тела <37,2ºС не менее 48 ч; отсутствие интоксикации; частота дыхания <20/мин (без хронической ДН); отсутствие гнойной мокроты (кроме постоянной продукции); лейкоциты <10 х 109/л, нейтрофилы <80%, юные формы <6%^[КР].без уровня
При соблюдении критериев достаточности АБТ не продолжать и не модифицировать терапию, несмотря на сохранение отдельных клинических симптомов и лабораторных изменений^[КР].УУР C · УДД 5
При проведении респираторной поддержки поддерживать SpO2 92–96% и PaO2 65–80 мм рт.ст. (при ХОБЛ и других хронических респираторных заболеваниях — SpO2 88–92% и PaO2 55–80 мм рт.ст.)^[КР].УУР C · УДД 5
При SpO2 <90% или PaO2 <60 мм рт.ст. — стандартная оксигенотерапия как терапия первой линии^[КР].УУР C · УДД 5
При тяжёлой ВП и гипоксемии и/или видимой работе дыхания на фоне стандартной оксигенотерапии — высокопоточная оксигенотерапия или НИВЛ для уменьшения частоты интубации и увеличения выживаемости^[КР].УУР C · УДД 5
При НИВЛ — мониторинг дыхательного объёма и инспираторного усилия; целевой дыхательный объём менее 10 мл/кг идеальной массы тела^[КР].УУР B · УДД 3
При тяжёлой ВП и ОРДС на ИВЛ — дыхательный объём 6 мл/кг идеальной массы тела и менее^[КР].УУР B · УДД 2
При тяжёлой ВП и ОРДС на ИВЛ — «умеренный» уровень ПДКВ (5–8–10 см вод.ст.)^[КР].УУР B · УДД 2
При тяжёлой ВП, гипоксемии и индексе PaO2/FiO2 менее 150 мм рт.ст. на ИВЛ — вентиляция в положении «лежа на животе» не менее 16 ч в сутки^[КР].УУР A · УДД 1
При тяжёлой ВП и ОРДС тяжёлой степени, малорекрутабельных лёгких и остром лёгочном сердце (или высоком риске) — ЭКМО в первые 7 суток от начала ОРДС^[КР].УУР B · УДД 1
При тяжёлой ВП, осложнённой септическим шоком длительностью <1 сут, рефрактерном септическом шоке или необходимости норэпинефрина в дозе >0,5 мкг/кг/мин — гидрокортизон 200–300 мг/сутки в/в^[КР].УУР B · УДД 1
Всем пациентам с тяжёлой ВП — парентеральные антикоагулянты (гепарин натрия и его производные, например эноксапарин натрия, далтепарин натрия) для снижения риска системных тромбоэмболий^[КР].УУР B · УДД 1
По показаниям — парацетамол или НПВП (ибупрофен и др.) с симптоматической целью: при лихорадке >38,5ºС или выраженном болевом синдроме, обусловленном плевритом^[КР].УУР C · УДД 5
Всем пациентам — временное ограничение чрезмерной физической нагрузки, достаточное потребление жидкости, курящим — прекращение курения^[КР].без уровня

Особые группы

Тяжёлая ВП с факторами риска инфицирования пневмококком с множественной лекарственной устойчивостью: при назначении бета-лактамных антибиотиков предпочтение — цефтаролину фосамилу или цефтобипролу медокарилу; цефотаксим и цефтриаксон — в максимальных суточных дозах^[КР].без уровня
Тяжёлая ВП с факторами риска инфицирования P. aeruginosa: комбинация пиперациллин+тазобактам, цефепим, цефтобипрол медокарил, имипенем+циластатин или меропенем с ципрофлоксацином или левофлоксацином (терапия выбора) либо с макролидом (альтернатива) с возможным добавлением амикацина^[КР].УУР C · УДД 5
Тяжёлая ВП с факторами риска инфицирования MRSA: при назначении амоксициллин+клавулановой кислоты, ампициллин+сульбактама, цефотаксима или цефтриаксона дополнительно — линезолид или ванкомицин, либо комбинация цефтаролина фосамила или цефтобипрола медокарила с макролидом или респираторным фторхинолоном^[КР].без уровня
Тяжёлая ВП с факторами риска инфицирования энтеробактериями, продуцирующими БЛРС: комбинация карбапенема (имипенем+циластатин, меропенем, эртапенем) с макролидом (терапия выбора) или респираторным фторхинолоном (альтернатива)^[КР].без уровня
Тяжёлая ВП с документированной/предполагаемой аспирацией: комбинация амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам, пиперациллин+тазобактам или эртапенем с макролидом (терапия выбора) или респираторным фторхинолоном (альтернатива)^[КР].УУР C · УДД 5

Что не рекомендуется

Амбулаторным пациентам с ВП микробиологические исследования не рекомендуются для рутинной диагностики^[КР].УУР C · УДД 5
Не рекомендуется рутинное использование методов идентификации M. pneumoniae, C. pneumoniae, редких трудно-/некультивируемых бактериальных возбудителей для рутинной диагностики^[КР].УУР C · УДД 5
Не рекомендуется рутинное культуральное исследование лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, а также исследование биоптатов, полученных путём «защищённой» браш-биопсии^[КР].УУР C · УДД 5
Рутинное назначение неантибактериальных лекарственных средств амбулаторным пациентам с ВП не рекомендуется^[КР].без уровня
Рутинное использование кортикостероидов системного действия у пациентов с тяжёлой ВП без септического шока не рекомендуется^[КР].без уровня
Рутинное применение иммуноглобулинов у пациентов с тяжёлой ВП, осложнённой сепсисом, не рекомендуется как стандартизированный подход^[КР].УУР B · УДД 1
Рутинное назначение гранулоцитарных или гранулоцитарно-макрофагальных колониестимулирующих факторов при тяжёлой ВП на основании клинических критериев сепсиса для повышения выживаемости не рекомендуется^[КР].УУР B · УДД 1
Назначение муколитических препаратов рутинно не рекомендуется в связи с отсутствием благоприятного влияния на прогноз^[КР].УУР C · УДД 5
Изолированную гипоксемию не рекомендуется рассматривать как показание для интубации трахеи и ИВЛ^[КР].УУР C · УДД 5
При гипоксемической ОДН вследствие ВП при наличии показаний не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ^[КР].УУР C · УДД 3

Наблюдение и профилактика

Всем пациентам с высоким риском развития пневмококковых инфекций — иммунизация вакциной для профилактики пневмококковых инфекций для предупреждения повторных эпизодов ВП^[КР].УУР A · УДД 1
Всем пациентам с высоким риском осложнённого течения гриппа — введение вакцины для профилактики гриппа и повторных эпизодов ВП^[КР].УУР A · УДД 2
Амбулаторным пациентам для оценки прогноза и выбора места лечения — шкала CURB/CRB-65; госпитализированным для оценки прогноза — CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкала PORT^[КР].без уровня
Госпитализированным для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ — «большие» и «малые» критерии АТО/АОИБ или шкала SMART-COP^[КР].УУР B · УДД 2

Когда нужна срочная помощь

SpO2 <90% по данным пульсоксиметрии — показание к исследованию газов крови и оценке выраженности дыхательной недостаточности^[КР].УУР B · УДД 2
Наличие одного «большого» или трёх «малых» критериев АТО/АОИБ — показание к госпитализации в ОРИТ^[КР].УУР B · УДД 2
Сохранение лихорадки и интоксикации, прогрессирование симптомов ВП или развитие осложнений через 48–72 ч лечения — АБТ расценивать как неэффективную, пересмотреть тактику^[КР].без уровня

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода действующих КР появились новые данные по длительности антибактериальной терапии, роли кортикостероидов при тяжёлой пневмонии, диагностике с помощью УЗИ лёгких и факторам риска полирезистентных возбудителей. Часть выводов уточняет существующие рекомендации, часть — расходится с ними.

дополняет КРКороткие курсы антибиотиков (3–5 дней) при нетяжёлой ВП не уступают 10-дневному курсу: при 3 днях клиническое улучшение на 15-й день 75% (95% ДИ 68–81%), при 5 днях — 72% (66–78%), при 7 днях — 69% (61–76%) против 68% при 10 днях; 9 РКИ, 2399 пациентов.^[4]
дополняет КРПри нетяжёлой ВП у госпитализированных и амбулаторных пациентов, достигших клинической стабильности, рекомендуется длительность антибиотиков менее 5 дней (минимум 3 дня), а не ≥5 дней; при тяжёлой ВП — 5 и более дней.^[2]
нет в КРПри положительном тесте на респираторный вирус у пациентов без сопутствующих заболеваний рекомендуется не назначать антибиотики (очень низкая достоверность); антибиотики показаны при сопутствующих заболеваниях, госпитализации или изменениях на визуализации, соответствующих пневмонии.^[2]
нет в КРУЗИ лёгких может использоваться для диагностики ВП при выполнении опытным специалистом.^{[1, 2]}
дополняет КРКортикостероиды снижают краткосрочную (28–30 дней) летальность при госпитализированной ВП: ОР 0,82 (95% ДИ 0,74–0,91), умеренная достоверность; потребность в инвазивной ИВЛ — ОР 0,63 (0,48–0,82), высокая достоверность; 30 РКИ, 7519 пациентов. При тяжёлой ВП летальность снижается (ОР 0,73; 0,57–0,93), при нетяжёлой эффекта нет (ОР 1,14; 0,89–1,45).^{[9, 10]}
дополняет КРПри нетяжёлой ВП кортикостероиды не рекомендуются; при тяжёлой — могут применяться.^[2]
нет в КРОптимальная доза кортикостероидов при ВП — примерно 6 мг дексаметазона (или эквивалент) в течение 7 дней: ОР летальности 0,44 (95% ДИ 0,30–0,66); нелинейная зависимость «доза–эффект».^[8]
дополняет КРФакторы риска полирезистентных возбудителей при ВП: предшествующая инфекция/колонизация полирезидентным возбудителем, трахеостома, тяжёлая дыхательная недостаточность с ранним началом ИВЛ, предшествующее применение антибиотиков, хронические болезни лёгких, ХОБЛ, уход за ранами, неврологические расстройства, предшествующая госпитализация, проживание в доме престарелых, низкая активность в повседневной жизни.^[15]

Что пока не ясно. Остаётся неясным, снижают ли кортикостероиды отдалённую (60–90 дней) летальность (ОР 0,89; 95% ДИ 0,76–1,03; низкая достоверность) и какая доза оптимальна при разной тяжести. Применение мультиплексной ПЦР для сокращения антибиотиков не дало преимущества по основному показателю (разница 0 дней; 95% ДИ −4,0 до 4,0), поэтому рутинное внедрение не поддерживается.

Пациенту — простыми словами

Внебольничная пневмония — инфекционное воспаление лёгких, развившееся вне больницы. Диагноз подтверждают рентгенографией грудной клетки и анализами крови. Лечат антибиотиками: при лёгком течении — таблетками, в стационаре — чаще капельницами. Антибиотики нужно принимать строго по назначению врача и не прекращать раньше срока, даже если стало легче. Врач оценит эффект через 2–3 дня. При одышке, снижении насыщения кислорода, ухудшении самочувствия — срочно обратиться к врачу. Отказ от курения и достаточное питьё помогают выздоровлению.

Частые вопросы

Какие обследования нужны при подозрении на внебольничную пневмонию?: Всем пациентам выполняют обзорную рентгенографию органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях для верификации диагноза, оценки тяжести и выявления осложнений^[КР], а также пульсоксиметрию для выявления дыхательной недостаточности^[КР]. Госпитализированным дополнительно проводят биохимический анализ крови^[КР], исследование СРБ^[КР], микроскопию мазка мокроты по Граму и культуральное исследование мокроты до начала антибактериальной терапии^[КР].
Когда нужно начинать антибиотики при пневмонии?: Системные антибактериальные препараты назначают в как можно более короткие сроки, оптимально — не позднее 8 ч с момента верификации диагноза^[КР]. Амбулаторно используют пероральные формы с высокой биодоступностью^[КР], госпитализированным начинают с парентеральных форм, при тяжёлой пневмонии — с внутривенного введения^[КР].
Какие антибиотики назначают амбулаторно при внебольничной пневмонии?: Без значимых сопутствующих заболеваний и факторов риска редких или полирезистентных возбудителей препарат выбора — амоксициллин в дозе 3 г/сутки, альтернатива — макролиды (азитромицин, кларитромицин)^[КР]. При значимых сопутствующих заболеваниях и/или факторах риска — амоксициллин+клавулановая кислота, альтернатива — респираторные фторхинолоны, цефподоксим или цефдиторен^[КР].
Через сколько дней оценивают эффективность антибиотиков и когда их отменяют?: Эффективность и безопасность стартовой терапии оценивают через 48–72 ч, при необходимости пересматривают режим с возможной деэскалацией^[КР]. Антибиотики отменяют при всех критериях достаточности: температура <37,2ºС не менее 48 ч, отсутствие интоксикации, частота дыхания <20/мин (без хронической ДН), отсутствие гнойной мокроты (кроме постоянной продукции), лейкоциты <10 х 109/л, нейтрофилы <80%, юные формы <6%^[КР]. При их соблюдении терапию не продолжают и не модифицируют, несмотря на сохранение отдельных симптомов^[КР].
Какие антибиотики при тяжёлой внебольничной пневмонии?: При тяжёлой пневмонии назначают комбинацию антибактериальных препаратов^[КР]. Без дополнительных факторов риска — амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам или цефалоспорин без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролина фосамил, цефтобипрол медокарил) с макролидом (терапия выбора) или респираторным фторхинолоном (альтернатива)^[КР]. При подтверждённом или предполагаемом гриппе добавляют ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир)^[КР].
Какой уровень кислорода поддерживают при респираторной поддержке?: При проведении респираторной поддержки поддерживают SpO2 92–96% и PaO2 65–80 мм рт.ст.; при ХОБЛ и других хронических респираторных заболеваниях — SpO2 88–92% и PaO2 55–80 мм рт.ст.^[КР]. При SpO2 <90% или PaO2 <60 мм рт.ст. стандартная оксигенотерапия — терапия первой линии^[КР].
Какие лекарства не рекомендуют при внебольничной пневмонии?: Не рекомендуют рутинное назначение неантибактериальных средств амбулаторным пациентам^[КР], системных кортикостероидов при тяжёлой пневмонии без септического шока^[КР], иммуноглобулинов при тяжёлой пневмонии с сепсисом^[КР], колониестимулирующих факторов^[КР] и муколитиков^[КР]. Амбулаторным пациентам не рекомендуют микробиологические исследования для рутинной диагностики^[КР].

Источники

Где это в клинических рекомендациях (53 тезиса)

Внебольничная пневмония у взрослых · 2.2 Физикальное обследованиебез уровня текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 2.3 Лабораторные исследованияУУР C · УДД 5 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 2.3 Лабораторные исследованиябез уровня текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 2.3 Лабораторные исследованиябез уровня текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 2.3 Лабораторные исследованияУУР B · УДД 2 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 2.3 Лабораторные исследованияУУР C · УДД 5 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 2.3 Лабораторные исследованияУУР B · УДД 1 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 2.3 Лабораторные исследованияУУР C · УДД 5 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 2.3 Лабораторные исследованияУУР C · УДД 5 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 2.4 Инструментальные исследованиябез уровня текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 2.4 Инструментальные исследованияУУР B · УДД 1 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. Лечениебез уровня текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. Лечениебез уровня текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. Лечениебез уровня текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. Лечениебез уровня текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. Лечениебез уровня текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. Лечениебез уровня текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. ЛечениеУУР C · УДД 5 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. Лечениебез уровня текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. Лечениебез уровня текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. ЛечениеУУР C · УДД 5 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. Лечениебез уровня текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. Лечениебез уровня текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. ЛечениеУУР B · УДД 2 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. ЛечениеУУР C · УДД 5 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. Лечениебез уровня текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. ЛечениеУУР C · УДД 5 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. Лечениебез уровня текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. Лечениебез уровня текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. ЛечениеУУР C · УДД 5 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. Лечениебез уровня текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. Лечениебез уровня текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. ЛечениеУУР C · УДД 5 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. ЛечениеУУР C · УДД 5 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. ЛечениеУУР C · УДД 5 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. ЛечениеУУР B · УДД 3 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. ЛечениеУУР C · УДД 3 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. ЛечениеУУР C · УДД 5 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. ЛечениеУУР A · УДД 1 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. ЛечениеУУР B · УДД 2 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. ЛечениеУУР B · УДД 2 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. ЛечениеУУР B · УДД 1 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. ЛечениеУУР B · УДД 1 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. Лечениебез уровня текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. ЛечениеУУР B · УДД 1 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. ЛечениеУУР B · УДД 1 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. ЛечениеУУР B · УДД 1 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. ЛечениеУУР C · УДД 5 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 3. ЛечениеУУР C · УДД 5 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 5. ПрофилактикаУУР A · УДД 1 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 5. ПрофилактикаУУР A · УДД 2 текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 6. Организация оказания медицинской помощибез уровня текст в рубрикаторе Минздрава
Внебольничная пневмония у взрослых · 6. Организация оказания медицинской помощиУУР B · УДД 2 текст в рубрикаторе Минздрава

Исследования 2022–2026 (16)

Jones и соавт. Diagnosis and Management of Community-acquired Pneumonia: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2026. PMID 40679934 · DOI Practice Guideline
Long и соавт. 2025 guideline updates for community-acquired pneumonia diagnosis and management. Am J Emerg Med. 2026. PMID 42127879 · DOI Practice Guideline, Review
Dinh и соавт. Update of guidelines for management of Community Acquired pneumonia in adults by the French Infectious Disease Society (SPILF) and the French-Speaking Society of Respiratory Diseases (SPLF): Endorsed by the French intensive care society (SRLF), the French microbiology society (SFM), the French radiology society (SFR) and the French emergency society (SFMU). Respir Med Res. 2025. PMID 40037948 · DOI Practice Guideline
Furukawa и соавт. Optimal duration of antibiotic treatment for community-acquired pneumonia in adults: a systematic review and duration-effect meta-analysis. BMJ Open. 2023. PMID 36948555 · DOI Systematic Review, Meta-Analysis, Research Support, Non-U.S. Gov't
Ghadimi и соавт. Empiric antibiotic therapy for moderate-to-severe community-acquired pneumonia: a systematic review and network meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2025. PMID 40602496 · DOI Systematic Review, Network Meta-Analysis
Hu и соавт. Antibiotic for community-acquired pneumonia in hospitalized adults: A systematic review and Bayesian network meta-analysis. Respir Med. 2025. PMID 40404065 · DOI Network Meta-Analysis, Systematic Review, Research Support, Non-U.S. Gov't
Cheema и соавт. Efficacy and safety of corticosteroids for the treatment of community-acquired pneumonia: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care. 2024. PMID 38128217 · DOI Meta-Analysis, Systematic Review
Pitre и соавт. Corticosteroids in Community-Acquired Bacterial Pneumonia: a Systematic Review, Pairwise and Dose-Response Meta-Analysis. J Gen Intern Med. 2023. PMID 37076606 · DOI Meta-Analysis, Systematic Review
Pitre и соавт. Corticosteroids for adult patients hospitalised with non-viral community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2025. PMID 40323455 · DOI Meta-Analysis, Systematic Review, Research Support, N.I.H., Extramural
Keisham и соавт. Steroid Therapy in Community-Acquired Pneumonia: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Heart Lung. 2026. PMID 42143791 · DOI Systematic Review, Meta-Analysis
Gu и соавт. Glucocorticoids can reduce mortality in patients with severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Med Res. 2025. PMID 40148914 · DOI Systematic Review, Meta-Analysis
Wu и соавт. Efficacy and safety of adjunctive corticosteroids in the treatment of severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2023. PMID 37422686 · DOI Meta-Analysis, Systematic Review
Voiriot и соавт. Combined use of a multiplex PCR and serum procalcitonin to reduce antibiotic exposure in critically ill patients with community-acquired pneumonia: the MULTI-CAP randomized controlled trial. Intensive Care Med. 2025. PMID 40663137 · DOI Equivalence Trial, Multicenter Study, Randomized Controlled Trial, Research Support, Non-U.S. Gov't
Abelenda-Alonso и соавт. Multiplex real-time PCR in non-invasive respiratory samples to reduce antibiotic use in community-acquired pneumonia: a randomised trial. Nat Commun. 2024. PMID 39154071 · DOI Randomized Controlled Trial, Multicenter Study, Research Support, Non-U.S. Gov't
Nakagawa и соавт. Risk factors for drug-resistant pathogens in community-acquired pneumonia: systematic review and meta-analysis. Eur Respir Rev. 2025. PMID 40107661 · DOI Systematic Review, Meta-Analysis
Ablakimova и соавт. Antimicrobial stewardship interventions in hospitalized adults with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2025. PMID 40202602 · DOI Meta-Analysis, Systematic Review

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 22 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.