Туберкулез у взрослых: клинические рекомендации 2026

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

Туберкулез — инфекционное заболевание, вызываемое патогенными микобактериями группы Mycobacterium tuberculosis complex^[КР]. КР касаются взрослых.

Диагностика по клиническим рекомендациям

• Исследование мокроты или другого диагностического материала комплексом молекулярно-биологических, микробиологических (культуральных) и микроскопических методов в течение 2-3 последовательных дней для обнаружения Mycobacterium tuberculosis complex^[КР].УУР B · УДД 2
• Молекулярно-биологическое исследование мокроты или другого материала для обнаружения ДНК Mycobacterium tuberculosis complex^[КР].УУР B · УДД 1
• При выявлении ДНК МБТ повторно это исследование для верификации диагноза не выполнять^[КР].УУР B · УДД 1
• При отрицательном первом молекулярно-биологическом результате, а также при положительном результате без клинико-рентгенологических признаков туберкулеза — повторить исследование^[КР].УУР B · УДД 1
• Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого материала для обнаружения Mycobacterium tuberculosis complex^[КР].УУР B · УДД 1
• Микроскопия мокроты или другого материала — не менее двух образцов; в интенсивную фазу — одно исследование в месяц, в фазу продолжения — не реже одного раза в два месяца^[КР].УУР B · УДД 1
• Определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью, к изониазиду и рифампицину или как минимум к рифампицину — приоритетный компонент исследования^[КР].УУР B · УДД 1
• Рентгенография легких в двух проекциях и/или компьютерная томография органов грудной полости и/или томосинтез легких для диагностики туберкулеза органов дыхания^[КР].УУР B · УДД 1

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Начинать химиотерапию в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза^[КР].УУР B · УДД 3
• Полное подавление микробной популяции^[КР].УУР A · УДД 1

С чего начинать

• При лекарственно-чувствительном туберкулезе — изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол не менее 6 месяцев^[КР].УУР A · УДД 1
• В интенсивную фазу — комбинация из 4 препаратов первого ряда: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол; в фазу продолжения — как минимум 3 препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или этамбутол^[КР].УУР A · УДД 4
• Перевод на фазу продолжения — после контролируемого завершения всех доз интенсивной фазы, при не менее двух отрицательных результатах микроскопии и положительной клинико-рентгенологической динамике^[КР].УУР C · УДД 5
• При лекарственно-чувствительном туберкулезе — комбинированные препараты с фиксированными дозами, соответствующие режиму^[КР].УУР C · УДД 4

Если цели не достигнуты

• При установлении устойчивости к изониазиду и/или рифампицину вне зависимости от длительности лечения — смена режима в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности^[КР].УУР C · УДД 5
• При изониазид-резистентном туберкулезе — рифампицин, левофлоксацин, этамбутол, пиразинамид в течение 6 месяцев^[КР].УУР B · УДД 2
• При МЛУ ТБ с чувствительностью к фторхинолонам — бедаквилин, линезолид, деламанид, левофлоксацин и клофазимин (100 мг ежедневно) в течение 6 месяцев^[КР].УУР B · УДД 2
• При МЛУ ТБ с чувствительностью к фторхинолонам — бедаквилин, претоманид, линезолид и моксифлоксацин (400 мг ежедневно) в течение 6 месяцев^[КР].УУР B · УДД 2
• При пре-ШЛУ ТБ с устойчивостью к фторхинолонам или клинически установленной МЛУ и пре-ШЛУ — бедаквилин, линезолид, деламанид и клофазимин (100 мг ежедневно) в течение 6 месяцев^[КР].УУР C · УДД 4
• При пре-ШЛУ ТБ — бедаквилин, претоманид, линезолид в течение 6 месяцев^[КР].УУР B · УДД 2
• При сохранении или появлении бактериовыделения и (или) отрицательной клинико-рентгенологической динамике — повторное определение мутаций лекарственной устойчивости и лекарственной чувствительности к препаратам первого и второго ряда на жидких и плотных средах методом пропорций^[КР].УУР C · УДД 5
• Оперативное лечение при отсутствии положительной динамики от этиотропной химиотерапии; показания определять в первые 2-4 месяца от начала терапии^{[КР ×2]}.УУР C · УДД 4

Особые группы

• При риске побочных реакций — изоникотиноилгидразин железа сульфат вместо изониазида^[КР].УУР B · УДД 3
• При туберкулезном менингите — этионамид вместо этамбутола^[КР].УУР C · УДД 5
• При туберкулезе и сахарном диабете — мониторинг гликемического профиля на фоне противотуберкулезных препаратов; нежелателен прием этионамида или протионамида^[КР].УУР B · УДД 3
• При туберкулезе и остром почечном повреждении и/или хронической болезни почек — определять расчетный клиренс креатинина на фоне противотуберкулезных препаратов^[КР].УУР C · УДД 5
• Всем пациентам с ВИЧ-инфекцией и ТБ — АРТ в течение 2 недель от начала противотуберкулезной терапии вне зависимости от количества CD4+-лимфоцитов^[КР].УУР C · УДД 5
• При туберкулезном менингите на фоне ВИЧ-инфекции начало АРТ отложить минимум на 4 недели (но начать в течение восьми недель) после начала лечения менингита^[КР].УУР C · УДД 5
• Одновременно с началом АРТ — преднизолон (1,5 мг/кг в день в течение 2 недель, затем 0,75 мг/кг в день в течение 2 недель) для профилактики синдрома восстановления иммунной системы при уверенности в эффективном лечении туберкулеза согласно лекарственной чувствительности^[КР].УУР A · УДД 2
• При беременности с ограниченными формами туберкулеза начинать противотуберкулезную терапию после окончания I триместра^[КР].УУР C · УДД 5

Что не рекомендуется

• Не рекомендуется применение молекулярно-биологических методов для контроля лечения и оценки прекращения бактериовыделения^[КР].УУР C · УДД 5
• Не рекомендуется назначение интермиттирующего режима химиотерапии в фазе продолжения лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза^[КР].УУР C · УДД 5

Наблюдение и профилактика

• Контрольная рентгенография для мониторинга эффективности лечения в зависимости от локализации процесса; исследование проводится 1 раз в два месяца^[КР].УУР B · УДД 1
• Систематический мониторинг побочных реакций при химиотерапии для повышения приверженности^[КР].УУР C · УДД 3
• Химиопрофилактика (превентивное лечение) туберкулеза при первичном установлении диагноза ВИЧ-инфекции^[КР].УУР B · УДД 1
• Тестирование на латентную туберкулезную инфекцию методами иммунодиагностики при иммунокомпрометирующих состояниях и заболеваниях (в том числе ВИЧ-инфекции); при ВИЧ-инфекции — 2 раза в год с решением вопроса о химиопрофилактике^[КР].УУР C · УДД 5
• Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение по показаниям у всех больных туберкулезом, а также излеченных лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями или высоким риском рецидива^[КР].УУР C · УДД 4

Когда нужна срочная помощь

• Лихорадящим пациентам с ВИЧ-инфекцией и выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений при рентгенографии легких — компьютерная томография органов грудной полости и/или томосинтез легких для диагностики туберкулеза^[КР].УУР C · УДД 4
• При подозрении на туберкулез у пациентов с ВИЧ-инфекцией в тяжелом состоянии — назначение противотуберкулезных препаратов для снижения риска летального исхода^[КР].УУР C · УДД 5

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились данные о сокращённых режимах лечения лекарственно-чувствительного и лекарственно-устойчивого туберкулёза, а также уточнены возможности молекулярной диагностики и профилактики. Часть этих данных прямо расходится с действующими рекомендациями по длительности терапии.

• расходится с КРПри лекарственно-чувствительном туберкулёзе лёгких возможен 4-месячный режим (включая рифапентин с моксифлоксацином); для детей с нетяжёлым туберкулёзом — сокращённый 4-месячный режим. При лекарственно-устойчивом туберкулёзе обновлены режимы с бедаквилином, претоманидом и линезолидом с моксифлоксацином или без него; предпочтение отдаётся полностью пероральным сокращённым режимам.^[1]
• расходится с КРСтратегия с начальным 8-недельным лечением (бедаквилин + линезолид + изониазид + пиразинамид + этамбутол) не уступала стандартной 24-недельной терапии: частота неблагоприятного исхода 5,8% против 3,9%, скорректированная разница 0,8 процентного пункта (97,5% ДИ от -3,4 до 5,1). Режим с высокодозным рифампицином и линезолидом не достиг неинориорности: 11,4% против 3,9%, разница 7,4 п.п. (97,5% ДИ 1,7–13,2). Средняя длительность лечения в стратегии — 106 дней против 180 дней.^[5]
• расходится с КРПри лекарственно-чувствительном туберкулёзе лёгких 4 месяца бедаквилина, претоманида, моксифлоксацина и пиразинамида (BPaMZ) сопоставимы со стандартными 6 месяцами изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола по ключевому вторичному исходу (неблагоприятный исход к 52-й неделе, граница неинориорности 12%); при лекарственно-устойчивом туберкулёзе изучены 6 месяцев BPaMZ.^[7]
• дополняет КРПри рифампицин-устойчивом туберкулёзе лёгких 6-месячный режим (бедаквилин, линезолид, деламанид и левофлоксацин и/или клофазимин) не уступал 9-месячному стандарту: успешный исход 86,1% против 86,0%, скорректированная разница -0,2 п.п. (95% ДИ от -6,9 до 6,5); нежелательные явления 3-й степени и выше — 31,2% против 37,0%.^[8]
• дополняет КРПри рифампицин-устойчивом туберкулёзе с чувствительностью к фторхинолонам 9-месячные пероральные режимы не уступали стандарту (доля благоприятных исходов на стандарте 80,7%): разница для BCLLfxZ 9,8 п.п. (95% ДИ 0,9–18,7), для BLMZ 8,3 п.п. (95% ДИ от -0,8 до 17,4), для BDLLfxZ 4,6 п.п. (95% ДИ от -4,9 до 14,1), для DCMZ 2,5 п.п. (95% ДИ от -7,5 до 1); граница неинориорности -12 п.п.^[9]
• нет в КРПри лекарственно-чувствительном туберкулёзе лёгких низкая экспозиция рифапентина — сильнейший предиктор неблагоприятного исхода (ОР 0,65 на каждые 100 мкг·ч/мл, 95% ДИ 0,54–0,77); другие факторы — пороговый цикл Xpert MTB/RIF (ОР 1,43 на каждые 3 цикла снижения, 95% ДИ 1,07–1,91) и распространённость поражения на исходной рентгенограмме (ОР 2,02, 95% ДИ 1,07–3,82). Высокая экспозиция рифапентина не связана с нежелательными явлениями.^[4]
• дополняет КРXpert MTB/XDR выявляет устойчивость к изониазиду, фторхинолонам, этионамиду и амикацину; Sensititre MYCOTB для рифампицина и изониазида показал чувствительность 0,976 (95% ДИ 0,94–0,99) и 0,977 (95% ДИ 0,95–0,99), специфичность 0,958 (95% ДИ 0,84–0,98) и 0,957 (95% ДИ 0,83–0,99); для амикацина, канамицина и офлоксацина специфичность >0,98.^{[11, 13]}
• нет в КРОднократный неконцентрированный GeneXpert MTB/RIF вместо серийной микроскопии мокроты сокращает медиану длительности воздушной изоляции на 38,8 часа (95% ДИ 20,2–57,3) — более чем на 1,5 суток.^[12]
• нет в КРУ контактов больных рифампицин-устойчивым или МЛУ туберкулёзом 6 месяцев ежедневного левофлоксацина не снизили заболеваемость туберкулёзом значимо: 0,6% против 1,1% (отношение интенсивностей 0,55; 95% ДИ 0,19–1,62); нежелательные явления любой степени — 31,9% против 13,0% (разница 18,9 п.п.; 95% ДИ 14,2–23,6).^[10]

Что пока не ясно. Не ясно, применимы ли сокращённые 4-месячные режимы и 8-недельная стратегия к российской практике с учётом доступности рифапентина, претоманида и организации контролируемого лечения. Требует уточнения тактика превентивного лечения контактов МЛУ-туберкулёза: значимого снижения заболеваемости левофлоксацином не получено при росте нежелательных явлений.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Как подтверждают диагноз туберкулеза?

Мокроту или другой материал исследуют комплексом молекулярно-биологических, культуральных и микроскопических методов в течение 2–3 последовательных дней^[КР]. Приоритет — обнаружение ДНК Mycobacterium tuberculosis complex и мутаций устойчивости как минимум к рифампицину^{[КР ×2]}. Дополнительно выполняют рентгенографию легких в двух проекциях и/или компьютерную томографию, и/или томосинтез^[КР].

Какая схема лечения туберкулеза легких у взрослых?

При лекарственно-чувствительном туберкулезе — изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол не менее 6 месяцев^[КР]. В интенсивную фазу — комбинация из 4 препаратов первого ряда, в фазу продолжения — как минимум 3 препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или этамбутол^[КР]. Начинают химиотерапию в максимально ранние сроки после верификации диагноза^[КР].

Когда переходят на фазу продолжения лечения?

После контролируемого завершения всех доз интенсивной фазы, при не менее двух отрицательных результатах микроскопии и положительной клинико-рентгенологической динамике^[КР]. Интермиттирующий режим в фазе продолжения при лекарственно-чувствительном туберкулезе не рекомендуется^[КР].

Что делать при устойчивости к изониазиду или рифампицину?

При установлении устойчивости к изониазиду и/или рифампицину вне зависимости от длительности лечения режим меняют по результату определения лекарственной чувствительности^[КР]. При изониазид-резистентном туберкулезе — рифампицин, левофлоксацин, этамбутол, пиразинамид в течение 6 месяцев^[КР]. При МЛУ ТБ с чувствительностью к фторхинолонам возможны режимы на 6 месяцев: бедаквилин, линезолид, деламанид, левофлоксацин и клофазимин (100 мг ежедневно)^[КР] или бедаквилин, претоманид, линезолид и моксифлоксацин (400 мг ежедневно)^[КР].

Как лечат туберкулез у пациента с ВИЧ-инфекцией?

АРТ начинают в течение 2 недель от начала противотуберкулезной терапии вне зависимости от количества CD4+-лимфоцитов^[КР]. При туберкулезном менингите на фоне ВИЧ-инфекции начало АРТ откладывают минимум на 4 недели, но начинают в течение восьми недель после начала лечения менингита^[КР]. Одновременно с АРТ назначают преднизолон (1,5 мг/кг в день 2 недели, затем 0,75 мг/кг в день 2 недели) для профилактики синдрома восстановления иммунной системы^[КР].

Что такое латентная туберкулезная инфекция и как ее выявляют?

Тестирование на латентную туберкулезную инфекцию методами иммунодиагностики проводят при иммунокомпрометирующих состояниях и заболеваниях, в том числе при ВИЧ-инфекции — 2 раза в год с решением вопроса о химиопрофилактике^[КР]. При первичном установлении диагноза ВИЧ-инфекции проводят химиопрофилактику (превентивное лечение) туберкулеза^[КР].

Какие новые исследования по лечению туберкулеза появились после выхода КР?

Появились данные о сокращенных режимах: при лекарственно-чувствительном туберкулезе легких возможен 4-месячный режим, включая рифапентин с моксифлоксацином^[1]; 4 месяца бедаквилина, претоманида, моксифлоксацина и пиразинамида сопоставимы со стандартными 6 месяцами по ключевому вторичному исходу^[7]. При рифампицин-устойчивом туберкулезе 6-месячный режим (бедаквилин, линезолид, деламанид и левофлоксацин и/или клофазимин) не уступал 9-месячному стандарту: успешный исход 86,1% против 86,0%^[8]. Часть этих данных расходится с действующими рекомендациями по длительности терапии.

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 22 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.