Цирроз и фиброз печени: клинические рекомендации 2025

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

Цирроз печени — диффузный процесс с фиброзом и трансформацией структуры печени с образованием узлов; финальная стадия большинства хронических диффузных заболеваний печени. Протекает с бессимптомной компенсированной стадией, сменяющейся декомпенсацией с асцитом, кровотечением из варикозных вен, печеночной энцефалопатией^[КР].

Диагностика по клиническим рекомендациям

• При тяжелой тромбоцитопении (<50 × 109/л) по данным автоматического анализатора повторить исследование тромбоцитов в пробирке с цитратом натрия для исключения ложной тромбоцитопении^[КР]УУР C · УДД 5
• Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, общий и связанный билирубин, креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, глюкоза — для оценки активности, холестаза, функции печени и почек^[КР]УУР C · УДД 4
• Коагулограмма: МНО, протромбиновый индекс, фибриноген, протромбин, протромбиновое время, Д-димер, антитромбин III — для оценки коагуляционного статуса и функции печени^[КР]УУР C · УДД 4
• Общий анализ мочи — для исключения мочевой инфекции и дифференциальной диагностики ОПП по мочевому осадку^[КР]УУР C · УДД 5
• При неизвестной этиологии: HBsAg, anti-HCV IgG и IgM, антитела к вирусу гепатита D, электрофорез белков, иммуноглобулины, ферритин, насыщение трансферрина железом, церулоплазмин^[КР]УУР C · УДД 5
• При подозрении на инфекционное осложнение — культуральное исследование крови на стерильность и мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы^[КР]УУР C · УДД 4
• При нарушениях стула, лихорадке, повторных госпитализациях и антибактериальной терапии — экспресс-исследование кала на токсины A и B Clostridium difficile^[КР]УУР C · УДД 3
• При впервые возникшем асците и при подозрении на инфицирование асцитической жидкости — диагностический парацентез с исследованием асцитической жидкости; подсчет нейтрофилов >250 клеток/мм3 (0,25 × 109/л) — критерий СБП^{[КР ×3]}УУР B · УДД 2
• В асцитической жидкости определить общий белок и альбумин (уровень общего белка <1,5 г/дл — фактор риска СБП), рассчитать СААГ (≥1,1 г/дл в 80% случаев указывает на портальную гипертензию), исследовать эритроциты (геморрагический асцит >50 тыс. клеток/мм3), глюкозу, амилазу, ЛДГ, триглицериды, провести микроскопию^{[КР ×5]}УУР C · УДД 4
• ЭГДС для оценки размера вен пищевода и желудка и пятен васкулопатии; при варикозном кровотечении — ЭГДС в максимально короткие сроки (желательно в течение первых 12 ч)^{[КР ×2]}УУР C · УДД 4
• При подозрении на объемное образование — КТ или МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированием; для выявления раннего ГЦР (до 2,0 см) — МРТ с гадоксетовой кислотой; при противопоказаниях к КТ/МРТ — контраст-усиленное УЗИ^{[КР ×3]}УУР A · УДД 1

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Устранить или взять под контроль причину хронического заболевания печени на стадии цирроза для улучшения прогноза^[КР]УУР C · УДД 4
• Обеспечить суточное поступление 30–35 ккал/кг (с поправкой на отеки и асцит) с интервалами между приемами пищи не более 3–4 ч для предотвращения гиперкатаболизма, саркопении, ПЭ и инфекционных осложнений^[КР]УУР C · УДД 3
• Обеспечить суточное поступление белка 1,2–1,5 г/кг для предотвращения саркопении, снижения риска инфекционных осложнений и ПЭ^[КР]УУР C · УДД 5

С чего начинать

• При асците второй степени по ICA — диета с ограничением натрия и спиронолактон 100 мг/сут перорально^{[КР ×2]}УУР C · УДД 5
• При отсутствии ответа на спиронолактон — повышать дозу на 100 мг не чаще, чем каждые 3–4 дня, до максимальной 400 мг/сут (не более 1 недели без ответа)^[КР]УУР A · УДД 2
• При неэффективности монотерапии спиронолактоном или гиперкалиемии — добавить фуросемид 40 мг или торасемид 5 мг перорально в нарастающих дозах^[КР]УУР B · УДД 2
• При асците третьей степени по ICA — лечебный парацентез; при удалении более 5 л ввести альбумин человека 8 г на каждый удаленный литр (не более 100 г за манипуляцию)^{[КР ×2]}УУР B · УДД 2
• При варикозном кровотечении — незамедлительно (до ЭГДС) терлипрессин или октреотид; цефтриаксон 1 г/сут 7 суток; удаление крови из ЖКТ лактулозой 30 мл перорально 3–4 раза в сутки до прекращения мелены^{[КР ×3]}УУР B · УДД 2
• При явной ПЭ — выявить и устранить провоцирующие факторы; лактулоза; при ПЭ II–III стадии рифаксимин 1100 мг/сут; при ПЭ II–IV стадии орнитин^{[КР ×4]}УУР C · УДД 5
• При инфицировании асцитической жидкости — незамедлительная эмпирическая внутривенная антибиотикотерапия; при внебольничной инфекции и низком риске резистентности — цефотаксим или цефтриаксон; при высоком риске — пиперациллин+тазобактам или цефоперазон+сульбактам; добавить альбумин человека^{[КР ×4]}УУР C · УДД 5
• При ГРС-ОПП — терлипрессин внутривенно болюсно 0,5 мг с увеличением каждые 4–6 ч до 1 мг каждые 4–6 ч или непрерывно 2 мг/сут в комбинации с альбумином человека 1 г/кг (не более 100 г/сут); при недоступности терлипрессина — норэпинефрин 0,5 мг/ч (максимум 3 мг/ч) с альбумином^{[КР ×2]}УУР A · УДД 1

Если цели не достигнуты

• При асците без периферических отеков уменьшение массы тела не более 0,5 кг/день, с периферическими отеками — не более 1 кг/день^[КР]УУР C · УДД 5
• При неудовлетворительном ответе на фуросемид рассмотреть замену на торасемид^[КР]УУР B · УДД 2
• При резистентном асците — рифаксимин 800 мг/сут для улучшения выживаемости; повторные парацентезы с альбумином 8 г на литр удаленной жидкости (не более 100 г за манипуляцию) у пациентов в листе ожидания трансплантации печени^{[КР ×2]}УУР B · УДД 3
• При скрытой ПЭ — орнитин 9–18 г/сут в 2–3 приема перорально 2–3 месяца; рифаксимин не более 1200 мг/сут; лактулоза 30–60 мл/сут^{[КР ×3]}УУР A · УДД 1
• При гиповолемической гипонатриемии — отменить диуретики и слабительные, ввести 0,9% раствор натрия хлорида или альбумин; при гиперволемической гипонатриемии 126–135 ммоль/л — ограничить объем жидкости; при 120–125 и ≤120 ммоль/л — ограничить жидкость до 1 л/день на 2–3 суток и отменить диуретики и слабительные^{[КР ×3]}УУР C · УДД 5
• При тяжелой тромбоцитопении (<50 × 109/л) перед плановыми инвазивными вмешательствами — аватромбопаг; при экстренных вмешательствах — трансфузии концентрата тромбоцитов^{[КР ×2]}УУР A · УДД 2
• При печеночном гидротораксе — диуретики (спиронолактон 100 мг + фуросемид 40 мг перорально); при неответе — лечебный торакоцентез^{[КР ×2]}УУР C · УДД 5
• При ГПС с РаО2 <60 мм рт. ст. или SаtО2 <88% без респираторной поддержки, ночной или нагрузочной десатурации — длительная кислородотерапия^[КР]УУР C · УДД 5
• При саркопении — орнитин 3 г 3 раза в день не менее 3 месяцев^[КР]УУР C · УДД 4

Особые группы

• При компенсированном циррозе и ожирении (ИМТ >30 кг/м2) — постепенное снижение массы тела более чем на 5–10%^[КР]УУР C · УДД 5
• При саркопеническом ожирении — индивидуальная диета с умеренной гипокалорийностью (минус 500–800 ккал/сут от расчетной потребности) с достаточным потреблением белка^[КР]УУР C · УДД 5
• При недостаточности питания и (или) саркопении — дополнительное пероральное энтеральное питание (сипинг); при невозможности адекватного перорального питания более 5–7 дней — зондовое или парентеральное питание^{[КР ×2]}УУР C · УДД 5
• При циррозе и тяжелом нарушении функции печени (MELD-Na ≥15) — трансплантация печени; при резистентном асците — рассматривать как кандидата для трансплантации вне зависимости от баллов MELD^{[КР ×2]}УУР C · УДД 4
• При ГРС-ОПП вне зависимости от ответа на вазопрессоры — трансплантация печени^[КР]УУР C · УДД 4

Что не рекомендуется

• Не рекомендованы трансфузии свежезамороженной плазмы для достижения гемостаза при варикозном кровотечении во избежание перегрузки объемом и усугубления портальной гипертензии^[КР]УУР C · УДД 4
• Не рекомендуется рекомбинантный фактор свертывания крови VII при варикозных кровотечениях — нет доказательств эффективности^[КР]УУР C · УДД 5
• Не рекомендуется транексамовая кислота при варикозных кровотечениях — нет доказательств эффективности^[КР]УУР A · УДД 1

Наблюдение и профилактика

• Диспансерный прием врача-гастроэнтеролога (при отсутствии — терапевта); впервые выявленные пациенты в течение первого года наблюдаются каждые 3 месяца^[КР]УУР C · УДД 5
• При декомпенсированном циррозе — длительное применение альбумина человека 40 г 2 раза в неделю первые 2 недели, затем 40 г 1 раз в неделю амбулаторно не менее 3 месяцев^[КР]УУР A · УДД 2
• Для первичной и вторичной профилактики инфицированного асцита — рифаксимин 1200 или 1100 мг/сут в течение 6–12 месяцев; при прогрессирующей печеночной недостаточности и низком белке асцитической жидкости — норфлоксацин 400 мг/день или ципрофлоксацин 500 мг/день в течение 3–12 месяцев^{[КР ×2]}УУР A · УДД 1
• При наличии вен пищевода и желудка — неселективные бета-адреноблокаторы или карведилол с 6,25 мг/сут с повышением до 12,5 мг (при необходимости до 25 мг) для первичной профилактики кровотечений; при противопоказаниях/непереносимости/неэффективности — эндоскопическое лигирование^{[КР ×2]}УУР A · УДД 1
• После перенесенного варикозного кровотечения — ЭГДС через 3 и 6 месяцев после вмешательства, далее ежегодно; вторичная профилактика — лигирование в сочетании с неселективными бета-адреноблокаторами или карведилолом 6,25–25 мг^{[КР ×2]}УУР C · УДД 4
• Вторичная профилактика ПЭ: при эпизодах ПЭ в анамнезе — орнитин 6 г 3 раза в сутки перорально 6 месяцев; при рецидивирующей ПЭ — рифаксимин 1100 мг 6 месяцев; лактулоза^{[КР ×3]}УУР A · УДД 2
• Первичная профилактика ПЭ при остром варикозном кровотечении — орнитин 10 г внутривенно, или рифаксимин 1200 мг/сут, или лактулоза в индивидуальной дозе до 2–3 опорожнений кишечника в день, минимум 7 дней; после установки TIPS — орнитин 10 г внутривенно 7 дней^{[КР ×2]}УУР B · УДД 2
• Ограничивать применение ингибиторов протонного насоса при асците для профилактики СБП^[КР]УУР C · УДД 4

Когда нужна срочная помощь

• Острое кровотечение из верхних отделов ЖКТ — осмотр анестезиолога-реаниматолога и перевод/госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации для мониторирования витальных функций^[КР]УУР C · УДД 5
• При продолжающемся варикозном кровотечении с нарушениями сознания и (или) рвотой — эндоскопию и (или) баллонную тампонаду предварять оротрахеальной интубацией для уменьшения риска аспирации^[КР]УУР C · УДД 5
• При подозрении на инфекционное осложнение — незамедлительное назначение эмпирической антибактериальной терапии для снижения внутрибольничной смертности^[КР]УУР C · УДД 5

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

За последние годы доказательная база по циррозу сместилась в сторону неинвазивной диагностики фиброза, новых данных по фармакотерапии МАСГ и уточнения тактики при осложнениях (кровотечение, асцит, ПЭ, ОКПеч). Часть выводов прямо дополняет действующие КР, часть — расходится с ними.

• нет в КРПри МАСГ с фиброзом F2–F3 семаглутид 2,4 мг п/к 1 раз в неделю (n=800, промежуточный анализ на 72-й неделе): разрешение стеатогепатита без ухудшения фиброза — 62,9% против 34,3% на плацебо (разница 28,7 п.п.; 95% ДИ 21,1–36,2; p<0,001); уменьшение фиброза без ухудшения стеатогепатита — 36,8% против 22,4% (разница 14,4 п.п.; 95% ДИ 7,5–21,3; p<0,001); снижение массы тела — −10,5% против −2,0%.^[10]
• нет в КРПри МАСГ с фиброзом F2–F3 тирзепатид 5/10/15 мг п/к 1 раз в неделю 52 недели (n=190): разрешение МАСГ без ухудшения фиброза — 44%/56%/62% против 10% на плацебо (разница 34/46/53 п.п.; p<0,001); улучшение фиброза ≥1 стадии без ухудшения МАСГ — 55% при 5 мг против 30% на плацебо.^[11]
• нет в КРПри нецирротическом МАСГ с фиброзом ≥2 стадии резметиром 80 мг/сут и 100 мг/сут (n=966, 52 недели): разрешение стеатогепатита без ухудшения фиброза — 25,9% и 29,9% против 9,7% на плацебо (p<0,001); улучшение фиброза ≥1 стадии без ухудшения активности — 24,2% и 25,9% против 14,2% (p<0,001); снижение ЛПНП к 24-й неделе — −13,6% при 80 мг.^{[9, 1, 2]}
• дополняет КРПошаговая неинвазивная диагностика фиброза: FIB-4 (<1,3; ≥2,67) с последующей транзиентной эластографией (<8,0; ≥10,0 кПа) даёт чувствительность 66% (95% ДИ 63–68) и специфичность 86% (84–87) для исключения/подтверждения продвинутого фиброза; биопсия нужна 33% пациентов. При порогах FIB-4 (<1,3; ≥3,48) и эластографии (<8,0; ≥20,0 кПа) для исключения продвинутого фиброза/подтверждения цирроза — чувствительность 38% (37–39), специфичность 90% (89–91), биопсия нужна 19% (n=5735).^[12]
• дополняет КРДля выявления значимого фиброза (METAVIR F2, порог 3,5 кПа) МР-эластография точнее точечной эластографии сдвиговой волной: чувствительность 0,94 (95% ДИ 0,89–0,97) против 0,86 (0,80–0,90), специфичность 0,95 (0,89–0,98) против 0,88 (0,85–0,91), AUC 0,98 против 0,93 (n=6081).^[13]
• нет в КРПри декомпенсированном циррозе (n=237, Child-Pugh B/C) симвастатин 20 мг/сут + рифаксимин 1200 мг/сут 12 месяцев не снизили риск ОКПеч: 17,9% против 14,2% на плацебо (ОР 1,23; 95% ДИ 0,65–2,34; p=0,52); трансплантация или смерть — 18,8% против 24,2% (ОР 0,75; 95% ДИ 0,43–1,32; p=0,32).^[16]
• дополняет КРПри вторичной профилактике кровотечения из варикозных вен карведилол + лигирование снижает риск кровотечения по сравнению с плацебо (ОР 0,24; 95% ДИ 0,10–0,57), а карведилол — риск нового или нарастания асцита (ОР 0,10; 95% ДИ 0,01–0,93); традиционные неселективные бета-блокаторы + лигирование также снижают риск кровотечения (ОР 0,31; 95% ДИ 0,18–0,54); между карведилолом и традиционными бета-блокаторами различий по другим исходам нет (60 РКИ, n=5600).^[15]
• дополняет КРНаблюдение за ГЦР при циррозе повышает выявление ранней стадии (ОР 1,86; 95% ДИ 1,73–1,98), получение радикального лечения (ОР 1,83; 95% ДИ 1,69–1,97) и общую выживаемость (ОР 0,67; 95% ДИ 0,61–0,72) с поправкой на систематическую ошибку опережения; физический вред от ложноположительных результатов — 8,8–27,5% (59 исследований, n=145 396).^[14]

Что пока не ясно. Долгосрочные исходы (выживаемость, декомпенсация) на фоне семаглутида, тирзепатида и резметирома в циррозе не установлены — исследования включали только нецирротические стадии. Комбинация симвастатина с рифаксимином при декомпенсированном циррозе не подтвердила преимуществ, и её место в терапии остаётся неопределённым.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Какие обследования нужны при циррозе печени?

Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, билирубин, креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, глюкоза) и коагулограмма^{[КР ×2]}. При неизвестной этиологии — HBsAg, anti-HCV IgG и IgM, антитела к вирусу гепатита D, электрофорез белков, иммуноглобулины, ферритин, насыщение трансферрина железом, церулоплазмин^[КР]. ЭГДС для оценки вен пищевода и желудка^[КР].

Как лечат асцит при циррозе?

При асците второй степени по ICA — диета с ограничением натрия и спиронолактон 100 мг/сут перорально^{[КР ×2]}. При отсутствии ответа дозу повышают на 100 мг не чаще, чем каждые 3–4 дня, до максимальной 400 мг/сут^[КР]. При неэффективности монотерапии или гиперкалиемии добавляют фуросемид 40 мг или торасемид 5 мг^[КР].

Какая схема лечения при кровотечении из вен пищевода?

Незамедлительно (до ЭГДС) — терлипрессин или октреотид; цефтриаксон 1 г/сут 7 суток; удаление крови из ЖКТ лактулозой 30 мл перорально 3–4 раза в сутки до прекращения мелены^{[КР ×3]}. ЭГДС при варикозном кровотечении — в максимально короткие сроки, желательно в течение первых 12 ч^[КР].

Чем кормить пациента с циррозом печени?

Суточное поступление 30–35 ккал/кг с поправкой на отеки и асцит, интервалы между приемами пищи не более 3–4 ч^[КР]. Белок — 1,2–1,5 г/кг в сутки для предотвращения саркопении, снижения риска инфекционных осложнений и печеночной энцефалопатии^[КР].

Как лечат печеночную энцефалопатию?

При явной ПЭ выявляют и устраняют провоцирующие факторы, назначают лактулозу; при ПЭ II–III стадии — рифаксимин 1100 мг/сут; при ПЭ II–IV стадии — орнитин^{[КР ×4]}. При скрытой ПЭ — орнитин 9–18 г/сут в 2–3 приема перорально 2–3 месяца; рифаксимин не более 1200 мг/сут; лактулоза 30–60 мл/сут^{[КР ×3]}.

Что такое цирроз печени и как он проявляется?

Цирроз печени — это рубцевание печени с нарушением ее работы, часто на фоне длительного заболевания печени. Сначала болезнь может не проявляться, затем появляются жидкость в животе, кровотечение из вен пищевода, спутанность сознания. Лечение направлено на устранение причины, полноценное питание с достаточным белком, физическую активность и прием назначенных врачом лекарств.

Как часто наблюдаться у врача при циррозе печени?

Диспансерный прием врача-гастроэнтеролога (при отсутствии — терапевта); впервые выявленные пациенты в течение первого года наблюдаются каждые 3 месяца^[КР]. После перенесенного варикозного кровотечения — ЭГДС через 3 и 6 месяцев после вмешательства, далее ежегодно^[КР].

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 22 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.