Тиреотоксикоз при диффузном и узловом зобе: клинические рекомендации

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

Болезнь Грейвса — органоспецифическое аутоиммунное заболевание с выработкой стимулирующих антител к рТТГ, диффузным поражением щитовидной железы, синдромом тиреотоксикоза и экстратиреоидной патологией (ЭОП, претибиальная микседема, акропатия). Узловой/многоузловой токсический зоб — узловое поражение щитовидной железы с тиреотоксикозом вследствие автономного, независимого от ТТГ функционирования узлов.

Диагностика по клиническим рекомендациям

• ТТГ в крови — первоначальный скрининговый тест при клинике тиреотоксикоза^[КР].УУР C · УДД 4
• При низком ТТГ исследуют СТ4 и СТ3: при манифестном тиреотоксикозе они повышены, при субклиническом — в пределах нормы^[КР].УУР C · УДД 4
• Антитела к рецептору ТТГ в крови — для диагностики и дифференциальной диагностики болезни Грейвса^[КР].УУР A · УДД 1
• Рутинное определение антител к ТПО и тиреоглобулину для диагностики болезни Грейвса не рекомендуется^[КР].УУР C · УДД 4
• При узловом или многоузловом зобе ТТГ — первоначальный скрининговый тест^[КР]; при низком ТТГ — СТ4 и СТ3^[КР].УУР C · УДД 5
• При УТЗ/МТЗ антитела к рецептору ТТГ определяют для дифференциальной диагностики с болезнью Грейвса^[КР].УУР A · УДД 1
• УЗИ щитовидной и паращитовидных желез всем пациентам с болезнью Грейвса — объем и структурные изменения^[КР]; при болезни Грейвса также дуплексное сканирование сосудов щитовидной железы^[КР].УУР C · УДД 4
• При болезни Грейвса с объемом щитовидной железы более 80 см3 — КТ/МСКТ/МРТ шеи для исключения компрессии трахеи и пищевода и загрудинного зоба^[КР].УУР C · УДД 5
• Сцинтиграфия щитовидной железы при болезни Грейвса — при показаниях для дифференциальной диагностики с деструктивным тиреотоксикозом^[КР]; при УТЗ/МТЗ — всем для исключения функциональной автономии узлов^[КР].УУР C · УДД 5
• УЗИ щитовидной и паращитовидных желез всем пациентам с УТЗ/МТЗ — объем, узлы, структурные изменения^[КР].УУР C · УДД 4
• При диагностированном тиреотоксикозе — общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ в покое^[КР].УУР C · УДД 5

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Восстановление эутиреоидного состояния при впервые выявленной манифестной болезни Грейвса^[КР].УУР C · УДД 4
• Быстрая нормализация функции щитовидной железы и поддержание стойкого эутиреоза у пациентов с болезнью Грейвса и ЭОП^[КР].УУР C · УДД 5

С чего начинать

• Терапию тиреотоксикоза всегда начинать с антитиреоидных препаратов независимо от выбора метода лечения болезни Грейвса^[КР].УУР C · УДД 3
• При впервые выявленной манифестной болезни Грейвса начинать с антитиреоидных препаратов (тиамазол, пропилтиоурацил)^[КР].УУР C · УДД 4
• Перед началом антитиреоидной терапии — развернутый анализ крови с лейкоцитарной формулой, АСТ, АЛТ, общий билирубин^[КР].УУР C · УДД 3
• Бета-адреноблокаторы при тиреотоксикозе и тахикардии на период до достижения эутиреоза: пропранолол 20–40 мг каждые 6 ч или атенолол/бисопролол 2,5–5 мг 1 раз в сутки^[КР].УУР A · УДД 2
• При болезни Грейвса антитиреоидные препараты 12–18 месяцев, затем отмена, если ТТГ и антитела к рецептору ТТГ нормализовались^[КР].УУР A · УДД 2
• Перед отменой антитиреоидных препаратов при болезни Грейвса определять антитела к рецептору ТТГ для прогноза рецидива^[КР].УУР B · УДД 2
• При УТЗ/МТЗ — радиойодтерапия или хирургическое лечение; длительная антитиреоидная терапия только при невозможности радикального лечения^[КР].УУР C · УДД 4
• При УТЗ/МТЗ перед радиойодтерапией — бета-адреноблокаторы и антитиреоидные препараты до достижения эутиреоза у пациентов повышенного риска осложнений^[КР].УУР C · УДД 5
• При УТЗ/МТЗ радиойодтерапия — однократно достаточная активность натрия йодида [131I, R60].^[КР]УУР C · УДД 5
• При болезни Грейвса метод выбора хирургического лечения — тотальная тиреоидэктомия^[КР].УУР A · УДД 1
• Перед операцией при болезни Грейвса нормализовать СТ4 и СТ3^[КР] и корректировать дефицит 25-гидроксивитамина D для снижения риска послеоперационной гипокальциемии^[КР].УУР C · УДД 5
• При УТЗ/МТЗ и выбранной операции — эутиреоз на антитиреоидных препаратах, возможно с бета-адреноблокаторами; при МТЗ операция выбора — тиреоидэктомия, при УТЗ может рассматриваться резекция пораженной доли^[КР].УУР C · УДД 5

Если цели не достигнуты

• Через 3–4 недели от начала антитиреоидных препаратов — СТ4 и СТ3 для коррекции дозы^[КР].УУР C · УДД 5
• После радиойодтерапии болезни Грейвса — наблюдение 1–2 месяца с контролем СТ4, СТ3, ТТГ; далее каждые 4–6 недель в течение 6 месяцев или до компенсации гипотиреоза левотироксином натрия^[КР].УУР C · УДД 5
• При сохранении тиреотоксикоза через 6 месяцев после радиойодтерапии болезни Грейвса — повторная радиойодтерапия^[КР].УУР C · УДД 4
• После радиойодтерапии по поводу УТЗ/МТЗ — наблюдение 1–2 месяца с контролем СТ4 и ТТГ, далее каждые 4–6 недель в течение 6 месяцев или до стабильной заместительной терапии; в дальнейшем не реже 1 раза в год^[КР].УУР C · УДД 4
• При сохранении тиреотоксикоза через 6 месяцев после радиойодтерапии УТЗ/МТЗ — повторная радиойодтерапия^[КР].УУР C · УДД 4
• После тиреоидэктомии по поводу МТЗ — контроль ионизированного кальция и паратиреоидного гормона^[КР]; заместительная терапия гормонами щитовидной железы в дозе по весу и возрасту, ТТГ каждые 1–2 месяца до стабильного уровня, затем ежегодно^[КР].УУР B · УДД 2
• Через 4–6 недель после гемитиреоидэктомии при УТЗ — СТ4 и ТТГ; левотироксин натрия при стойком повышении ТТГ выше референсного диапазона^[КР].УУР C · УДД 4
• После неадекватной по объему операции по поводу МТЗ и при персистенции тиреотоксикоза — радиойодтерапия для достижения гипотиреоза^[КР].УУР C · УДД 5

Особые группы

• Субклинический тиреотоксикоз при болезни Грейвса: антитиреоидные препараты — первый выбор^[КР]; при возрасте старше 65 лет с устойчивым ТТГ менее 0,1 мМЕ/л — лечение показано^[КР].УУР C · УДД 4
• Беременность: радиойодтерапия абсолютно противопоказана^{[КР ×2]}; тест на беременность за 48 ч до радиойодтерапии у женщин репродуктивного возраста^[КР]; зачатие отложить не менее чем на 6 месяцев после радиойодтерапии у мужчин и женщин^[КР].УУР C · УДД 5
• Беременность: при подавленном ТТГ менее 0,1 мЕд/л в первой половине беременности исследовать СТ4 и СТ3^[КР]; всем женщинам с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы в анамнезе при первом выявлении беременности определять антитела к рецептору ТТГ^[КР].УУР C · УДД 4
• Беременность: в 1 триместре отменить тиамазол и назначить пропилтиоурацил^[КР]; минимально возможная доза пропилтиоурацила, режим «блокируй и замещай» противопоказан^[КР]; с 16-й недели рассмотреть переход на тиамазол^[КР].УУР C · УДД 4
• Беременность: СТ4 и ТТГ каждые 2 недели после начала антитиреоидных препаратов и каждые 4 недели после достижения целевого значения^[КР]; антитела к рецептору ТТГ на 18–22-й неделе^[КР].УУР C · УДД 5
• Беременность: при низких дозах тиамазола 5–10 мг/сут или пропилтиоурацила 50–100 мг/сут — отмена антитиреоидных препаратов до 6–10 недели гестации^[КР] (также до 10-й недели^[КР]).УУР C · УДД 5
• Беременность: оперативное лечение при тяжелом тиреотоксикозе, необходимости высоких доз антитиреоидных препаратов или их непереносимости — во II триместре^[КР].УУР C · УДД 4
• Планирование беременности при болезни Грейвса — стабильный эутиреоз^[КР]; предупредить о немедленном подтверждении беременности и обращении к врачу^[КР].УУР C · УДД 5
• Лактация: те же методы лечения, что и у не кормящих^[КР]; тиамазол с учетом опасений гепатотоксичности пропилтиоурацила^[КР].УУР C · УДД 5
• ЭОП тяжелой степени с угрозой потери зрения: антитиреоидные препараты и неотложно высокие дозы внутривенных глюкокортикоидов, при отсутствии эффекта за 2–4 недели — костная декомпрессия наружных стенок орбиты^[КР].УУР C · УДД 5
• ЭОП: после радиойодтерапии болезни Грейвса пациентам группы риска прогрессирования ЭОП легкой степени в активной фазе — профилактически пероральные глюкокортикоиды^[КР]; при активной ЭОП средней и тяжелой степени лечение ЭОП приоритетно и выполняется до радикального лечения тиреотоксикоза^[КР]; при неактивной ЭОП лечение тиреотоксикоза проводят независимо от наличия ЭОП^[КР].УУР C · УДД 5
• Тиреотоксический криз: мультимодальный подход — антитиреоидные препараты, системные глюкокортикоиды, бета-адреноблокаторы, ликвидация гипоксии, гипертермии, дегидратации, реанимационные мероприятия, симптоматическая терапия, пищевая поддержка, респираторная помощь, мониторинг в отделении интенсивной терапии^[КР].УУР C · УДД 4
• Пожилые или иные пациенты с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, повышенным хирургическим риском, противопоказаниями к операции или радиойодтерапии, а также предпочитающие этот вариант — длительное (пожизненное) лечение антитиреоидными препаратами при УТЗ/МТЗ^[КР].УУР C · УДД 4
• После радиойодтерапии болезни Грейвса у пожилых с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией — рассмотреть возобновление антитиреоидных препаратов через 3–7 дней с постепенной отменой по мере нормализации функции щитовидной железы^[КР]; при УТЗ/МТЗ у пациентов повышенного риска обострения тиреотоксикоза — также рассмотреть возобновление через 3–7 дней^[КР].УУР C · УДД 5
• При невозможности достижения эутиреоза (аллергия на антитиреоидные препараты, агранулоцитоз) и необходимости срочной тиреоидэктомии при невозможности радиойодтерапии — плазмаферез или йод+[калия йодид+глицерол] в предоперационном периоде с бета-адреноблокаторами^[КР].УУР C · УДД 5

Что не рекомендуется

• Не рекомендуется рутинное определение антител к ТПО и тиреоглобулину для диагностики болезни Грейвса^[КР].УУР C · УДД 4
• Не рекомендуется проведение радиойодтерапии болезни Грейвса в период беременности и грудного вскармливания; радиойодтерапия в этих случаях абсолютно противопоказана^[КР].УУР C · УДД 5
• Не рекомендуется проведение радиойодтерапии беременным; во время беременности абсолютно противопоказана^[КР].УУР C · УДД 4
• При беременности режим «блокируй и замещай» противопоказан^[КР].УУР B · УДД 2

Наблюдение и профилактика

• У всех пациентов на антитиреоидных препаратах при фебрильных состояниях, фарингите и ангине определять развернутый анализ крови с лейкоцитарной формулой^[КР].УУР C · УДД 4
• Информировать пациентов о побочных эффектах антитиреоидных препаратов и необходимости немедленно сообщить врачу при желтухе, легкой простуде, жидком стуле, темной моче, лихорадке, фарингите или цистите; агранулоцитоз — 0,06%^[КР].УУР C · УДД 4
• После радиойодтерапии болезни Грейвса — контроль СТ4, СТ3, ТТГ в первые 1–2 месяца, далее каждые 4–6 недель в течение 6 месяцев или до компенсации гипотиреоза левотироксином натрия^[КР].УУР C · УДД 5
• После радиойодтерапии по поводу УТЗ/МТЗ — контроль СТ4 и ТТГ в течение 1–2 месяцев, далее каждые 4–6 недель в течение 6 месяцев или до стабильной заместительной терапии; в дальнейшем не реже 1 раза в год по клиническим показаниям^[КР].УУР C · УДД 4
• После тиреоидэктомии по поводу МТЗ — заместительная терапия гормонами щитовидной железы, ТТГ каждые 1–2 месяца до стабильного уровня, затем ежегодно^[КР].УУР C · УДД 3

Когда нужна срочная помощь

• Тиреотоксический криз — мультимодальное лечение в отделении интенсивной терапии^[КР].УУР C · УДД 4
• ЭОП тяжелой степени с угрозой потери зрения — неотложное лечение высокими дозами внутривенных глюкокортикоидов, при отсутствии эффекта за 2–4 недели — костная декомпрессия наружных стенок орбиты^[КР].УУР C · УДД 5
• На антитиреоидных препаратах при лихорадке, фарингите, ангине — срочно развернутый анализ крови с лейкоцитарной формулой; до результатов анализa крови отменить антитиреоидные препараты^{[КР ×2]}.УУР C · УДД 4

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились данные сетевых мета-анализов о различиях в смертности между методами лечения тиреотоксикоза, новые РКИ по длительной терапии тиамазолом и добавлении метотрексата, а также уточнения по безопасности пропилтиоурацила и тиамазола при беременности.

• дополняет КРПри тиреотоксикозе хирургическое лечение ассоциировано со снижением риска общей смертности по сравнению с антитиреоидными препаратами (ОР 0,58; 95% ДИ 0,45–0,75) и с радиойодтерапией (ОР 0,68; 95% ДИ 0,56–0,84); риск сердечно-сосудистой смертности также ниже: против антитиреоидных препаратов ОР 0,43 (95% ДИ 0,19–0,98), против радиойодтерапии ОР 0,55 (95% ДИ 0,33–0,93). Различий по крупным неблагоприятным сердечно-сосудистым событиям и смертности от рака не выявлено (192 208 пациентов, 12 наблюдательных исследований).^[2]
• дополняет КРТиреоидэктомия ассоциирована с меньшим риском смертности и офтальмопатии Грейвса по сравнению с антитиреоидными препаратами (ОР 0,54; 95% CrI 0,31–0,96 и ОР 0,31; 95% CrI 0,12–0,64) и с радиойодтерапией (ОР 0,62; 95% CrI 0,41–0,95 и ОР 0,18; 95% CrI 0,07–0,35); радиойодтерапия повышает риск офтальмопатии по сравнению с антитиреоидными препаратами (ОР 1,70; 95% CrI 1,02–2,99) (22 когорты, 131 297 пациентов).^[9]
• дополняет КРПри болезни Грейвса длительный приём тиамазола (60–120 месяцев) снижает частоту рецидива после отмены: 17% против 56% при стандартном курсе (медиана 18 месяцев), p < 0,001; безрецидивный период 84 месяца после отмены достигнут у 83% пациентов. Предикторы рецидива — возраст, пол, степень зоба, трийодтиронин, тиреотропин, антитела к рецептору ТТГ (в группе длительной терапии также свободный тироксин); модель риска с c-index 0,78 (95% ДИ 0,73–0,82), при пороге 8 баллов чувствительность 86%, специфичность 62%.^[5]
• совпадает с КРПри беременности пропилтиоурацил безопаснее тиамазола по риску врождённых аномалий (ОR 0,80; 95% ДИ 0,69–0,92; p = 0,002); переключение между тиамазолом и пропилтиоурацилом не снижает риск пороков по сравнению с монотерапией пропилтиоурацилом (ОR 1,18; 95% ДИ 1,00–1,40; p = 0,061); различий по гепатотоксичности (ОR 1,54; 95% ДИ 0,77–3,09) и выкидышам (ОR 0,89; 95% ДИ 0,72–1,11) нет (13 исследований).^[7]
• совпадает с КРПри беременности пропилтиоурацил не повышает риск врождённых аномалий (ОR 1,03; 95% ДИ 0,84–1,25; p = 0,80), неонатального гипотиреоза (ОR 0,55; 95% ДИ 0,06–4,92) и гепатотоксичности (ОR 0,34; 95% ДИ 0,08–1,48); снижает уровни свободного Т3, свободного Т4, общего Т3 и общего Т4 (13 исследований, 18 948 младенцев).^[8]
• дополняет КРПри радиойодтерапии тиреотоксикоза рекомендована фиксированная активность 10–15 мКи; строгая низкойодная диета не обязательна, но богатые йодом продукты исключают не менее чем за 1 неделю; антитиреоидные препараты отменяют за 3–7 дней до процедуры и могут возобновить в отдельных случаях; профилактические глюкокортикоиды рекомендуются при слабоактивной офтальмопатии; контроль функции щитовидной железы через 4–6 недель, далее каждые 2–3 месяца до стабилизации, затем каждые 6–12 месяцев.^[3]
• нет в КРПри болезни Грейвса у детей рекомендован длительный курс тиамазола/карбимазола (3 года и более) с титрацией дозы вместо режима «блокируй и замещай», пропилтиоурацил избегать; при необходимости радикального лечения — тотальная тиреоидэктомия или радиойодтерапия с полной абляцией и персонифицированной активностью; радиойодтерапия не рекомендуется детям до 10 лет, при крупном зобе предпочтительна операция.^[14]

Что пока не ясно. Остаётся неясным, снижает ли переключение с тиамазола на пропилтиоурацил и обратно риск пороков развития по сравнению с монотерапией пропилтиоурацилом. Не определено место метотрексата и длительной терапии тиамазолом в рутинной практике, а также влияние выбора метода лечения на смертность вне наблюдательных исследований.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Какие анализы сдают при подозрении на тиреотоксикоз?

Сначала определяют ТТГ в крови^[КР]. При низком ТТГ исследуют свободные Т4 и Т3: при манифестном тиреотоксикозе они повышены, при субклиническом — в пределах нормы^[КР]. Для диагностики болезни Грейвса определяют антитела к рецептору ТТГ^[КР].

Как лечат болезнь Грейвса: сколько принимают таблетки?

Лечение всегда начинают с антитиреоидных препаратов (тиамазол, пропилтиоурацил) независимо от дальнейшей тактики^{[КР ×2]}. При болезни Грейвса курс составляет 12–18 месяцев, затем препараты отменяют, если ТТГ и антитела к рецептору ТТГ нормализовались^[КР]. Перед отменой антитела к рецептору ТТГ определяют для прогноза рецидива^[КР].

Что делать при узловом или многоузловом токсическом зобе?

При узловом/многоузловом токсическом зобе показаны радиойодтерапия или хирургическое лечение; длительная антитиреоидная терапия — только при невозможности радикального лечения^[КР]. При многоузловом зобе операция выбора — тиреоидэктомия, при узловом может рассматриваться резекция пораженной доли^[КР].

Можно ли делать радиойод при беременности?

Радиойодтерапия при беременности и грудном вскармливании абсолютно противопоказана^{[КР ×2]}. Женщинам репродуктивного возраста тест на беременность проводят за 48 ч до радиойодтерапии^[КР]. Зачатие отложить не менее чем на 6 месяцев после радиойодтерапии у мужчин и женщин^[КР].

Как лечат тиреотоксикоз у беременных?

В 1 триместре тиамазол отменяют и назначают пропилтиоурацил^[КР], используют минимально возможную дозу; режим «блокируй и замещай» противопоказан^[КР]. С 16-й недели рассматривают переход на тиамазол^[КР]. СТ4 и ТТГ контролируют каждые 2 недели после начала лечения и каждые 4 недели после достижения целевого значения^[КР].

Какие побочные эффекты у антитиреоидных препаратов?

Пациентов информируют о побочных эффектах и необходимости немедленно сообщить врачу при желтухе, легкой простуде, жидком стуле, темной моче, лихорадке, фарингите или цистите; частота агранулоцитоза — 0,06%^[КР]. При фебрильных состояниях, фарингите и ангине определяют развернутый анализ крови с лейкоцитарной формулой^[КР].

Как наблюдают после радиойодтерапии?

После радиойодтерапии болезни Грейвса наблюдение 1–2 месяца с контролем СТ4, СТ3, ТТГ, далее каждые 4–6 недель в течение 6 месяцев или до компенсации гипотиреоза левотироксином натрия^[КР]. При сохранении тиреотоксикоза через 6 месяцев — повторная радиойодтерапия^[КР]. После радиойодтерапии по поводу узлового/многоузлового зоба — контроль СТ4 и ТТГ, далее каждые 4–6 недель в течение 6 месяцев или до стабильной заместительной терапии, в дальнейшем не реже 1 раза в год^[КР].

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 22 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.