Кесарево сечение: клинические рекомендации 2024

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

Кесарево сечение — способ родоразрешения, при котором рождение ребенка происходит посредством хирургического вмешательства с рассечением стенки беременной матки, извлечением плода, последа и последующим восстановлением целостности матки. КР касаются одноплодных родов, завершающихся КС, у взрослых и детей.

Диагностика по клиническим рекомендациям

• При поступлении и перед родоразрешением — аускультация, оценка положения, предлежания и размеров плода для уточнения акушерской ситуации и выбора метода родоразрешения.^[КР]УУР C · УДД 5
• Определение групп крови по системе AB0 и антигена D (резус-фактор) — из-за возможной гемотрансфузии при кровотечении.^[КР]УУР C · УДД 5
• Исследование IgM, IgG к ВИЧ-1/2 и антигена p24, если не проводилось в 3-м триместре; при выявлении инфекции — направление в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом.^[КР]УУР A · УДД 2
• Определение антител к бледной трепонеме, если не проводилось в 3-м триместре; при выявлении — консультация дерматовенеролога.^[КР]УУР C · УДД 4
• Определение HBsAg вируса гепатита В, если не проводилось в 3-м триместре; при выявлении — консультация инфекциониста, новорожденному — постнатальная профилактика.^[КР]УУР C · УДД 4
• Определение суммарных anti-HCV IgG и IgM, если не проводилось в 3-м триместре; при выявлении — консультация инфекциониста.^[КР]УУР C · УДД 4
• Определение ДНК стрептококка группы B в цервикальном канале методом ПЦР или культуральное исследование (оптимально — вагино-ректальный посев), если не проводилось в 35–37 недель.^[КР]УУР C · УДД 4
• УЗИ органов малого таза сразу после КС при подозрении на осложнения и на 3-е сутки — для исключения гематомы предпузырной клетчатки, подапоневротической гематомы, остатков плацентарной ткани, оценки области шва на матке.^[КР]без уровня
• При соматических заболеваниях — консультации других специалистов и дополнительное обследование перед операцией.^[КР]УУР C · УДД 5

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Плановое КС проводить в 39–40 недель беременности; при сочетании показаний сроки могут быть изменены по клинической ситуации.^[КР]без уровня

С чего начинать

• Плановое КС (III категория неотложности) при полном и врастании плаценты — показание абсолютное.^[КР]УУР C · УДД 5
• Плановое КС при предлежании сосудов плаценты — показание абсолютное.^[КР]УУР C · УДД 5
• Плановое КС при предшествующих операциях на матке: два и более КС; миомэктомия (2–5 тип по FIGO или неизвестное расположение узла). При одном рубце и категорическом отказе пациентки от родов через естественные родовые пути возможно КС.^[КР]УУР A · УДД 2
• Плановое КС при гистеротомии в анамнезе (перфорация матки, иссечение трубного угла, иссечение рудиментарного рога, корпоральное КС, Т-образный или J-образный разрез) или препятствии со стороны родовых путей (анатомически узкий таз II и более степени, деформация костей таза, миома больших размеров, особенно в нижнем сегменте, рубцовые деформации шейки матки и влагалища, в том числе после разрыва промежности III–IV степени; рак шейки матки, кроме преинвазивных и микроинвазивных форм).^[КР]УУР C · УДД 4
• Плановое КС при предполагаемых крупных размерах плода (≥ 4500 г).^[КР]УУР C · УДД 4
• Плановое КС при тазовом предлежании: срок менее 32 недель, сочетание с другими показаниями, рубец на матке после КС, ножное предлежание, предполагаемая масса плода <2500 г или >3600 г.^[КР]УУР C · УДД 4
• Плановое КС при устойчивом поперечном положении плода; возможен наружной поворот в 37 недель, при неудаче — повторно в 39–40 недель или перед плановой операцией.^[КР]УУР C · УДД 5
• Плановое КС при дистоции плечиков в анамнезе с неблагоприятным исходом (мертворождение, тяжелая гипоксия, энцефалопатия, травма ребенка и матери), при предполагаемой массе плода равной или большей, чем при предыдущей беременности.^[КР]УУР B · УДД 3
• Планировать КС для профилактики неонатального герпеса при первичном эпизоде генитального герпеса после 34-й недели или клинических проявлениях накануне родов.^[КР]УУР C · УДД 5
• При излитии околоплодных вод у пациенток с клиническими проявлениями генитального герпеса рассмотреть неотложное КС для профилактики неонатального герпеса.^[КР]УУР C · УДД 5
• Плановое КС при ВИЧ-инфекции при вирусной нагрузке перед родами >1000 копий/мл, неизвестной нагрузке или неприменении противовирусной терапии во время беременности и/или антиретровирусной профилактики в родах; проводить по достижении 38 недель при отсутствии родовой деятельности.^[КР]без уровня
• Плановое КС при некоторых аномалиях развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров).^[КР]без уровня
• Плановое КС при соматических заболеваниях, требующих исключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия, трансплантированная почка); в ряде случаев — консилиум со смежными специалистами.^[КР]без уровня

Если цели не достигнуты

• Неотложное КС (II категория) при преждевременном излитии околоплодных вод при доношенной беременности и наличии показаний к плановому КС.^[КР]без уровня
• Неотложное КС (II категория) при преэклампсии тяжелой степени, HELLP-синдроме при беременности и в родах при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути.^[КР]без уровня
• Неотложное КС (II категория) при некорригируемых нарушениях сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация, дистоция шейки матки) без дистресса плода.^[КР]без уровня
• Неотложное КС (II категория) при отсутствии эффекта от родовозбуждения окситоцином.^[КР]без уровня
• Неотложное КС (II категория) при хориоамнионите и неготовности естественных родовых путей к родам.^[КР]без уровня
• Неотложное КС (II категория) при дистресс-синдроме плода с сомнительным типом КТГ, прогрессирующим несмотря на терапию (увлажненный кислород, быстрое введение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс, смена положения тела, острый токолиз гексопреналином) или нарушением кровотока в артерии пуповины по допплерографии.^[КР]без уровня
• Экстренное КС (I категория) при любом варианте предлежания плаценты с кровотечением.^[КР]без уровня
• Экстренное КС (I категория) при прогрессирующей преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.^[КР]без уровня
• Экстренное КС (I категория) при угрожающем, начавшемся или свершившемся разрыве матки.^[КР]без уровня
• Экстренное КС (I категория) при дистресс-синдроме плода с признаками прогрессирующего метаболического ацидоза по КТГ или уровню лактата.^[КР]без уровня
• Экстренное КС (I категория) при клинически узком тазе.^[КР]без уровня
• Экстренное КС (I категория) при выпадении петель пуповины или ручки плода при головном предлежании.^[КР]без уровня
• Экстренное КС (I категория) при приступе эклампсии в родах.^[КР]без уровня
• Экстренное КС (I категория) при агонии или внезапной смерти женщины при наличии живого плода (при наличии возможности).^[КР]без уровня

Особые группы

• Перед КС удаление волос в области предполагаемого разреза кожи, желательно в день операции; возможны крем для депиляции или бритьё.^[КР]без уровня
• В операционной — проверка положения плода, предлежания, наличия сердцебиения плода.^[КР]без уровня
• Компрессионные трикотажные чулки для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в дородовом и раннем послеродовом периоде.^[КР]без уровня
• В операционной — установка внутривенного катетера для внутривенных инфузий.^[КР]без уровня
• Перед КС — инфузионная терапия растворами, влияющими на водно-электролитный баланс.^[КР]без уровня
• Перед КС — антиретровирусная профилактика ВИЧ-инфицированным женщинам, не получавшим антиретровирусную терапию.^[КР]без уровня
• Заполнение чек-листа предоперационной подготовки и безопасного оказания помощи при КС.^[КР]без уровня
• Предоперационная обработка кожи спиртовым раствором хлоргексидина — предпочтительнее раствора повидон-йода.^[КР]без уровня
• Поперечный разрез кожи — меньший болевой синдром и лучший косметический эффект; лапаротомия по Joel-Cohen сокращает длительность операции в среднем на 11,4 минуты, время от начала операции до родов — на 1,9 минуты.^[КР]без уровня
• Поперечный разрез в нижнем маточном сегменте — лучшее заживление.^[КР]без уровня
• «Тупое» расширение раны на матке при отсутствии рубца — меньшая кровопотеря и потребность в переливании крови.^[КР]без уровня
• При поперечном разрезе на матке края раны разводить в кранио-каудальном направлении — меньший риск неконтролируемого разведения (7,4% против 3,7%) и кровопотери более 1500 мл (2,0% против 0,2%).^[КР]без уровня
• Для снижения кровопотери — утеротоническая терапия после извлечения плода: окситоцин 1 мл (5 МЕ) внутривенно медленно в течение 1–2 мин после рождения плода или внутривенно инфузоматом со скоростью 16,2 мл/час (27 мЕд/мин), или капельно со скоростью 40 кап/мин (5 Ед в 500 мл раствора натрия хлорида); карбетоцин 1 мл (100 мкг) внутривенно сразу после рождения плода медленно в течение 1 минуты (только при наличии факторов риска интра- и постоперационного кровотечения).^[КР]без уровня
• После пересечения пуповины — отделение плаценты тракциями за пуповину для снижения кровопотери.^[КР]без уровня
• Экстериоризация матки во время зашивания — по усмотрению врача; при необходимости визуализации задней поверхности матка должна быть выведена в рану.^[КР]без уровня
• Наложение как однорядного, так и двурядного шва на матку, особенно при сложностях кооптации краев раны, повышенной кровоточивости, высокой степени инфекционного риска.^[КР]без уровня
• Зашивание висцеральной и париетальной брюшины — по усмотрению врача.^[КР]без уровня
• Сшивание прямых мышц живота — по усмотрению врача, не обязательно; сшивать, не стягивая.^[КР]без уровня
• Зашивание апоневроза однорядным швом.^[КР]без уровня
• Зашивание подкожной клетчатки при ее толщине 2 см и более; при толщине менее 2 см зашивать не следует.^[КР]без уровня
• Восстановление целостности кожи — отдельные швы, непрерывный внутрикожный шов или скобки; скобки уступают рассасывающемуся шовному материалу.^[КР]без уровня
• Перед анестезией анестезиологу-реаниматологу: собрать анамнез, выполнить фокусированное физикальное обследование, учесть физиологические изменения при беременности, классы тератогенности по FDA и противопоказания, оформить информированное согласие/отказ, осмотр с регистрацией физического статуса, риска трудной интубации, тромбоэмболических осложнений, аспирационного синдрома, анафилаксии.^[КР]УУР C · УДД 5
• Оценка физического статуса по шкале ASA перед КС.^[КР]УУР B · УДД 1
• Заполнение чек-листов безопасности: проверка оборудования и лекарств, предоперационная оценка и подготовка, маркировка шприцев, трудная/неудавшаяся интубация, анафилаксия, системная токсичность местных анестетиков, массивное кровотечение, послеоперационная терапия, санитарно-эпидемиологическая безопасность.^[КР]УУР C · УДД 5
• Проверка исправности наркозно-дыхательной аппаратуры до начала анестезии.^[КР]УУР C · УДД 5
• При плановом КС — профилактика аспирационного синдрома (политика «ноль через рот», антациды, быстрая последовательная индукция).^[КР]УУР C · УДД 5
• При неосложненной беременности и плановом КС — прием умеренного объема прозрачной жидкости более чем за 2 ч до начала анестезии.^[КР]УУР C · УДД 5
• Положение на спине с левым боковым наклоном стола до 30 градусов и адренергические и дофаминергические средства для профилактики и лечения гипотонии.^[КР]без уровня
• Периоперационный неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС, капнометрия, ЭКГ, SpO2), контроль темпа диуреза.^[КР]без уровня
• Методы нейроаксиальной анестезии (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная) и общая анестезия; общая — при противопоказаниях к нейроаксиальной.^[КР]без уровня
• После КС — транспортировка в палату интенсивной терапии или палату пробуждения до полного восстановления (сознание, дыхание, мышечный тонус, гемодинамика, диурез).^[КР]УУР C · УДД 5
• Эпидуральная анестезия предпочтительнее спинальной при нежелательности изменения внутричерепного давления или системного АД, при планировании длительного послеоперационного обезболивания, а также при предшествующей катетеризации эпидурального пространства во время родов.^[КР]без уровня
• При выборе метода анестезии учитывать противопоказания к нейроаксиальной анестезии: отказ пациентки, выраженная гиповолемия, нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции, приобретенные или врожденные коагулопатии, гнойные образования в месте пункции, системные инфекции, непереносимость местных анестетиков, фиксированный сердечный выброс (искусственный водитель ритма, стеноз аортального клапана, коарктация аорты, выраженный стеноз митрального клапана), тяжелая печеночная недостаточность, демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия, заболевания с высоким внутричерепным давлением, татуировка.^[КР]без уровня
• Спинномозговая пункция через срединный или парамедианный доступ на уровне ниже L2.^[КР]без уровня
• При нейроаксиальной анестезии — тонкие (25G и тоньше) спинальные иглы; для люмбальной пункции — иглы с кончиком карандашного типа для снижения риска постпункционной головной боли.^[КР]без уровня
• У рожениц с ожирением при нейроаксиальной анестезии — доза местного анестетика, аналогичная у рожениц без ожирения.^[КР]без уровня
• Учитывать возможные осложнения нейроаксиальной анестезии: немедленные — артериальная гипотония, брадикардия, асистолия, тошнота и рвота, гипотермия и озноб, высокий и тотальный спинальный блок, кожный зуд (при опиатах), токсический эффект местных анестетиков при внутрисосудистом введении, остановка сердца на фоне высокой спинальной анестезии вследствие блокады кардиальных нервов (T1–T4); отсроченные — постпункционная головная боль, боли в спине, задержка мочи, неврологические осложнения, транзиторный неврологический синдром, синдром конского хвоста, неврологический дефицит, инфекционные осложнения (постпункционные менингиты и менингоэнцефалиты).^[КР]без уровня
• При остановке сердца на фоне спинальной анестезии — раннее введение эпинефрина при реанимации.^[КР]без уровня
• При неэффективной эпидуральной анестезии с признаками остаточного сенсорного блока дозу местного анестетика для спинальной анестезии уменьшить на 30%; при отсутствии признаков сенсорного блока — доза стандартная.^[КР]без уровня
• При неоднократной парестезии при введении эпидурального катетера — удалить катетер и иглу и выполнить установку заново.^[КР]без уровня
• Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия — если длительность КС может превысить длительность спинальной анестезии.^[КР]без уровня
• Общая анестезия — при отказе пациентки от нейроаксиальной или наличии противопоказаний к ней; препараты проникают через плаценту, возможна депрессия новорожденного.^[КР]без уровня
• Индукция общей анестезии — только после обработки и драпировки операционного поля, в присутствии акушеров-гинекологов, готовых к операции, и неонатолога.^[КР]без уровня
• При общей анестезии — индукция по методике быстрой последовательной индукции: тиопентал натрия 4–5 мг/кг внутривенно, возможно пропофол в дозе не выше 2,5 мг/кг; при кровотечении — кетамин 1–1,5 мг/кг; миорелаксация суксаметония хлоридом 1–1,5 мг/кг; интубация трахеи с приемом Селлика.^[КР]без уровня
• При общей анестезии до извлечения плода — ИВЛ в режиме нормовентиляции с поддержанием концентрации выдыхаемого углекислого газа около 32 мм рт. ст.; динитрогена оксид и кислород в соотношении 1:1 или галогенированные углеводороды до 1,5 об. %.^[КР]без уровня
• При общей анестезии после извлечения плода — снизить концентрацию ингаляционного анестетика до 0,5 от минимальной альвеолярной концентрации или меньше с добавлением динитрогена оксида и опиоида фентанила.^[КР]без уровня
• Диагностика внезапной остановки кровообращения у беременной — на основании отсутствия сознания и спонтанного дыхания.^[КР]без уровня
• При реанимации учитывать возможную или верифицированную причину остановки кровообращения (кровопотеря, ТЭЛА, анафилаксия и т.д.) и оценить возможность ее устранения.^[КР]без уровня
• При остановке кровообращения в сроке более 20 недель — устранять аорто-кавальную компрессию смещением матки максимально влево в положении на спине и начинать базовые реанимационные мероприятия.^[КР]без уровня
• Базовые реанимационные мероприятия: убедиться в безопасности, позвать на помощь, начать СЛР в положении на спине — непрямой массаж сердца с частотой не менее 100 в мин, на глубину не менее 5 см, соотношение компрессии: искусственное дыхание 30:2.^[КР]без уровня
• При остановке кровообращения в сроке более 20 недель при неэффективности базовых и/или расширенных реанимационных мероприятий в течение 4 мин — реанимационная гистеротомия и родоразрешение за 5 мин; при отсутствии технической возможности — максимально быстрая транспортировка без прекращения реанимации.^[КР]без уровня
• После родоразрешения при остановке кровообращения — расширенные реанимационные мероприятия (венозный доступ, дефибрилляция, лекарственные препараты) в соответствии с рекомендациями Национального совета по реанимации РФ и Европейского совета по реанимации в течение 30 мин.^[КР]без уровня
• При расширенных реанимационных мероприятиях — те же режимы дефибрилляции, как и вне беременности.^[КР]без уровня
• После КС — адекватное обезболивание, тромбопрофилактика, раннее энтеральное питание, ранняя мобилизация, контроль глюкозы, удаление мочевого катетера.^[КР]без уровня
• Ранний перевод из отделения реанимации (или палаты пробуждения) в послеродовое отделение после нейроаксиальной или общей анестезии; исключения — преэклампсия, кровотечение, тяжелые соматические заболевания, технические сложности, расширение объема операции.^[КР]без уровня
• Удаление мочевого катетера после активизации пациентки, но не ранее чем через 2–4 часа после введения последней дозы анестетика в эпидуральное пространство.^[КР]без уровня
• Удаление повязки через 6 часов, далее ежедневный душ; ежедневная обработка антисептиками не нужна.^[КР]без уровня
• Ранняя активизация: через 4–6 часов после операции помочь сесть, спустить ноги, начать ходить; противопоказания — температура выше 38°C, тромбофлебит вен нижних конечностей, кровотечение, выраженный болевой синдром (ВАШ >50 мм).^[КР]без уровня
• Послеоперационное обезболивание: нестероидные противовоспалительные препараты, парацетамол, инфильтрация раны растворами местных анестетиков, блокада поперечного пространства живота (TAP-блок); мультимодальная схема предпочтительна; парацетамол внутривенно 1 г, суточная доза не более 4 г.^[КР]без уровня
• При эпидуральной анестезии — продолжить аналгезию методом постоянной инфузии или аутоанальгезии.^[КР]без уровня
• При выраженном болевом синдроме (ВАШ >50 мм) — добавить тримеперидин до 20 мг, фентанил до 100 мкг внутривенно.^[КР]без уровня
• При средней интенсивности боли (ВАШ 30–50 мм) — добавить трамадол.^[КР]без уровня
• Однократная периоперационная доза дексаметазона 0,11–0,2 мг/кг для улучшения обезболивания после общей анестезии; избегать при инсулинорезистентности.^[КР]без уровня
• TAP-блокада — для лечения послеоперационной боли у пациенток, не реагирующих на рутинные анальгетики и опиоиды; средний обезболивающий эффект 9,5 часов (8,5–11,9 часов).^[КР]без уровня
• После нейроаксиальной анестезии прием жидкости разрешить сразу после операции; после общей анестезии — через 2 часа; с третьего часа — пища общего стола, кроме хлеба, овощей и фруктов; после общей анестезии энтеральное питание через 4–6 часов (бульон), через 24 часа — общий стол.^[КР]без уровня
• Документальная оценка факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений согласно КР «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия».^[КР]без уровня
• При отсутствии противопоказаний — эластическая компрессия нижних конечностей для снижения риска ВТЭО.^[КР]без уровня
• До выписки — динамическое наблюдение и обследование для раннего выявления послеоперационных осложнений: мониторный контроль 2 часа (ЭКГ, неинвазивное АД, пульсоксиметрия), оценка боли по ВАШ, АД, пульс, кожные покровы, перистальтика, наружный осмотр матки, лохии, молочные железы, состояние шва, пальпация вен нижних конечностей.^[КР]без уровня
• Интраоперационное раннее прикладывание к груди при регионарных методах обезболивания, отсутствии осложнений у матери и удовлетворительном состоянии новорожденного, сразу после высушивания и пеленания; ранний контакт кожа-к-коже и совместное пребывание.^[КР]УУР C · УДД 5
• Перед КС — санация влагалища пациенткам в родах и с разрывом плодных оболочек для снижения риска гнойно-воспалительных осложнений; хлоргексидин или повидон-йод (только зарегистрированные в РФ с указанием возможности применения под индивидуальным медицинским контролем).^[КР]без уровня
• При выписке — консультирование по послеродовому периоду, контрацепции и планированию беременности; выдается «паспорт операции кесарева сечения»; следующая беременность — не ранее чем через 12–18 месяцев.^[КР]без уровня
• Ограничение подъема тяжестей, превышающих вес новорожденного, в течение 4–6 недель; постепенное наращивание физической нагрузки; упражнения для мышц тазового дна.^[КР]без уровня

Что не рекомендуется

• Не рекомендовано использование отдельного скальпеля для разреза кожи и более глубоких тканей — не снижает частоту раневой инфекции.^[КР]без уровня
• Не рекомендовано смещение мочевого пузыря — может приводить к сращению с областью операционной раны на матке и нарушению физиологической подвижности с последующим стрессовым недержанием мочи.^[КР]без уровня
• Не рекомендованы другие виды разреза на матке для рутинного использования (поперечный дугообразный, низкий вертикальный (истмико-корпоральный), «классический» (корпоральный), Т-образный или J-образный, донный поперечный).^[КР]без уровня
• Не рекомендован кюретаж стенок матки — удаление и излишняя травматизация слизистой может приводить к синехиям и синдрому Ашермана.^[КР]без уровня
• Не рекомендовано рутинное дренирование подкожной клетчатки у пациенток с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2) — увеличивает продолжительность операции без преимуществ в снижении раневой инфекции.^[КР]без уровня
• КС не рекомендовано при аномалиях плода, не совместимых с жизнью (кроме аномалий, которые могут привести к клинически узкому тазу, и ситуаций, при которых роды через естественные родовые пути представляют более высокий риск, чем КС).^[КР]без уровня
• КС не рекомендовано при внутриутробной смерти плода (кроме ситуаций, при которых роды через естественные родовые пути представляют более высокий риск, чем КС).^[КР]без уровня
• КС не рекомендовано при сроке беременности <240 недель при наличии показаний со стороны плода (кроме ситуаций, при которых роды через естественные родовые пути представляют более высокий риск, чем КС); требуется письменное согласие пациентки в связи с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья новорожденного.^[КР]без уровня

Наблюдение и профилактика

• УЗИ органов малого таза сразу после КС при подозрении на осложнения и на 3-е сутки для исключения гематомы предпузырной клетчатки, подапоневротической гематомы, остатков плацентарной ткани, оценки области шва на матке.^[КР]без уровня
• До выписки — динамическое наблюдение и обследование для раннего выявления послеоперационных осложнений.^[КР]без уровня
• Документальная оценка факторов риска ВТЭО согласно КР «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия»; при отсутствии противопоказаний — эластическая компрессия нижних конечностей.^{[КР ×2]}без уровня
• При выписке — консультирование по послеродовому периоду, контрацепции и планированию беременности; выдается «паспорт операции кесарева сечения»; следующая беременность — не ранее чем через 12–18 месяцев.^[КР]без уровня
• Ограничение подъема тяжестей, превышающих вес новорожденного, в течение 4–6 недель; постепенное наращивание физической нагрузки; упражнения для мышц тазового дна.^[КР]без уровня

Когда нужна срочная помощь

• Любой вариант предлежания плаценты с кровотечением — экстренное КС (I категория неотложности).^[КР]без уровня
• Прогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — экстренное КС (I категория).^[КР]без уровня
• Угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки — экстренное КС (I категория).^[КР]без уровня
• Приступ эклампсии в родах — экстренное КС (I категория).^[КР]без уровня

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода действующих КР появились обновления ERAS по периоперационному ведению при КС (2025–2026), мета-анализы по трансэксаминовой кислоте, отсроченному пережатию пуповины, ранней выписке, аппаратной реинфузии крови и нейроаксиальным адъювантам, а также РКИ по послеоперационным антибиотикам у женщин с ожирением и профилактическому CPAP у поздних недоношенных.

• дополняет КРПо 16 исследованиям (19 001 женщина) внедрение ERAS при КС снижает длительность госпитализации (MD −13,78 ч; 95% ДИ −19,28…−8,28; p < 0,00001) и потребление опиоидов (SMD −0,91; 95% ДИ −1,51…−0,32; p = 0,003) при сходных частоте повторной госпитализации (ОШ 0,85; 95% ДИ 0,50–1,44).^[5]
• дополняет КРОбновлённые рекомендации ERAS (2025) по интраоперационному ведению при КС: антибиотикопрофилактика (умеренная–высокая доказательность, сильная рекомендация), обработка брюшной полости и влагалища (умеренная, сильная), профилактика тошноты и рвоты (низкая, сильная), профилактика спинальной гипотензии (низкая, сильная), поддержание нормотермии; в КР антибиотикопрофилактика не указана.^[2]
• дополняет КРОбновлённые рекомендации ERAS (2025) по послеоперационному ведению: раннее питьё и питание, раннее прекращение внутривенной инфузии, ранняя активизация, раннее удаление мочевого катетера, плановый парацетамол (умеренная доказательность, сильная рекомендация) и плановые НПВС (высокая доказательность, сильная рекомендация), пероральные опиоиды для rescue-терапии.^[3]
• дополняет КРПосле планового КС под нейроаксиальной анестезией рекомендованы интратекально морфин 50–100 мкг или диацетилморфин 300 мкг до операции, после извлечения плода — парацетамол, НПВС и дексаметазон; при отказе от нейроаксиального опиоида — фасциальные блокады или инфильтрация раны местным анестетиком; в послеоперационном режиме — регулярный парацетамол и НПВС, опиоиды для rescue; хирургическая техника — разрез по Joel-Cohen, брюшину не ушивать (61 РКИ).^[6]
• нет в КРПо 5 РКИ (n = 3361) интраоперационная аппаратная реинфузия крови при КС снижает потребность в переливании донорской крови (ОШ 0,32; 95% ДИ 0,23–0,46) без изменения падения гемоглобина (MD −0,77; 95% ДИ −1,67…−0,14) и без различий по трансфузионным реакциям.^[11]
• нет в КРПо 7 РКИ (4267 женщин) ранняя выписка после КС (в пределах 24–28 ч) не повышает частоту повторной госпитализации матери (3,6% против 3,4%; ОШ 1,10; 95% ДИ 0,80–1,52), без различий по материнским осложнениям в течение 6 недель и неонатальным осложнениям.^[10]
• нет в КРУ женщин с ожирением после КС (n = 420) пероральный цефалексин с метронидазолом в течение 48 ч после операции на фоне предоперационной цефалоспориновой профилактики снизил к 1-й неделе лихорадку (9% против 19%; p = 0,003), гнойное отделяемое из раны (2,9% против 16,7%; p < 0,001), расхождение краёв раны (1% против 7,1%; p = 0,001) и целлюлит (4,8% против 13,3%; p = 0,002).^[12]

Что пока не ясно. Доказательность большинства рекомендаций ERAS низкая или очень низкая, а мета-анализ A4 имеет высокую гетерогенность (I² = 98,2%). Профилактическое применение трансэксаминовой кислоты при КС и рутинное послеоперационное назначение антибиотиков у женщин с ожирением пока не имеют достаточной доказательной базы для включения в КР.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Когда делают плановое кесарево сечение?

Плановое КС проводят в 39–40 недель беременности^[КР]. Абсолютные показания — полное и врастание плаценты^[КР], предлежание сосудов плаценты^[КР]. При сочетании показаний сроки могут быть изменены по клинической ситуации^[КР].

Какие обследования нужны перед кесаревым сечением?

Перед операцией — аускультация, оценка положения и предлежания плода^[КР], определение группы крови AB0 и резус-фактора^[КР], исследование на ВИЧ^[КР], сифилис^[КР], гепатиты В^[КР] и С^[КР], стрептококк группы B^[КР]. Если исследования не проводились в 3-м триместре, их выполняют перед родоразрешением [R3–R7].

Какая анестезия используется при кесаревом сечении?

Первая линия — нейроаксиальные методы: эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия^[КР]. Общую анестезию применяют при противопоказаниях к нейроаксиальной^[КР]. Эпидуральная предпочтительнее спинальной при нежелательности изменения внутричерепного давления или системного АД, при планировании длительного послеоперационного обезболивания, а также при предшествующей катетеризации эпидурального пространства во время родов^[КР].

Какие показания к экстренному кесареву сечению?

Экстренное КС (I категория) выполняют при любом варианте предлежания плаценты с кровотечением^[КР], прогрессирующей преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты^[КР], угрожающем, начавшемся или свершившемся разрыве матки^[КР], дистресс-синдроме плода с признаками прогрессирующего метаболического ацидоза по КТГ или уровню лактата^[КР], клинически узком тазе^[КР], выпадении петель пуповины или ручки плода при головном предлежании^[КР], приступе эклампсии в родах^[КР], агонии или внезапной смерти женщины при наличии живого плода^[КР].

Как готовят к операции и что делают в операционной?

Перед КС удаляют волосы в области предполагаемого разреза кожи, желательно в день операции^[КР]. В операционной проверяют положение плода, предлежание и сердцебиение^[КР], устанавливают внутривенный катетер^[КР], проводят инфузионную терапию растворами, влияющими на водно-электролитный баланс^[КР]. Кожу обрабатывают спиртовым раствором хлоргексидина — предпочтительнее раствора повидон-йода^[КР]. Заполняют чек-лист предоперационной подготовки и безопасного оказания помощи при КС^[КР].

Какой разрез и шов на матке предпочтительнее?

Поперечный разрез кожи даёт меньший болевой синдром и лучший косметический эффект; лапаротомия по Joel-Cohen сокращает длительность операции в среднем на 11,4 минуты, время от начала операции до родов — на 1,9 минуты^[КР]. Поперечный разрез в нижнем маточном сегменте обеспечивает лучшее заживление^[КР]. При поперечном разрезе на матке края раны разводят в кранио-каудальном направлении — меньший риск неконтролируемого разведения (7,4% против 3,7%) и кровопотери более 1500 мл (2,0% против 0,2%)^[КР]. Допустимы как однорядный, так и двурядный шов на матку^[КР].

Что делают для снижения кровопотери при кесаревом сечении?

После извлечения плода проводят утеротоническую терапию: окситоцин 1 мл (5 МЕ) внутривенно медленно в течение 1–2 мин после рождения плода или внутривенно инфузоматом со скоростью 16,2 мл/час (27 мЕд/мин), или капельно со скоростью 40 кап/мин (5 Ед в 500 мл раствора натрия хлорида); карбетоцин 1 мл (100 мкг) внутривенно сразу после рождения плода медленно в течение 1 минуты — только при наличии факторов риска интра- и постоперационного кровотечения^[КР]. После пересечения пуповины плаценту отделяют тракциями за пуповину^[КР].

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 23 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.