Ревматоидный артрит: клинические рекомендации 2024

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

Ревматоидный артрит — иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание с прогрессирующей деструкцией суставов и поражением внутренних органов, развивающееся при взаимодействии факторов внешней среды и генетической предрасположенности. Без эффективной терапии продолжительность жизни ниже на 10 лет за счёт коморбидных заболеваний. КР касаются взрослых пациентов^[КР].

Диагностика по клиническим рекомендациям

• При физикальном обследовании у всех пациентов с подозрением на РА и установленным диагнозом оценивать наличие и выраженность внесуставных проявлений (ВП) — они встречаются почти у 50% больных и ухудшают прогноз^[КР]без уровня
• Определение антител к циклическому цитрулиновому пептиду (АЦЦП), IgM ревматоидного фактора и АНФ Hep-2 в крови — всем пациентам с недифференцированным артритом (НДА) и подозрением на РА^[КР]без уровня
• Общий (клинический) анализ крови развернутый и уровень СРБ количественным методом — всем пациентам с НДА и РА для дифференциальной диагностики и оценки активности воспаления^[КР]без уровня
• Исследование синовиальной жидкости — дополнительный метод при моноартрите и подозрении на РА для исключения микрокристаллических и септических артритов^[КР]без уровня
• При подозрении на синдром Шегрена — АНФ Hep-2 и антитела к Ro/SS-A и La/SS-B^[КР], консультация офтальмолога с тестом Ширмера^[КР], консультация стоматолога или челюстно-лицевого хирурга для сиалометрии и биопсии малой слюнной железы^[КР]без уровня
• Перед назначением противоревматической терапии — лабораторное обследование для выявления противопоказаний и факторов риска нежелательных лекарственных реакций (НЛР), включая антитела IgM, IgG к ВИЧ-2^{[КР ×2]}без уровня
• Проба с туберкулезным аллергеном (реакция Манту или диаскинтест), или квантифероновый тест, или Т-спот — всем пациентам перед назначением и каждые 6 месяцев на фоне лечения ГИБП и тсБПВП^[КР]без уровня
• Рентгенография кистей и плюсны и фаланг пальцев стопы — исходно при установлении диагноза и далее каждые 12 месяцев для оценки прогрессирования деструкции суставов^[КР]без уровня
• Обзорная рентгенография органов грудной клетки — при первичном обследовании и затем ежегодно; КТ органов грудной полости — при клинических признаках поражения легких для уточнения характера изменений (ИЗЛ, ревматоидные узлы)^{[КР ×2]}без уровня
• МРТ суставов кистей — дополнительный метод выявления синовита у пациентов с ранним РА в сложных клинических ситуациях; УЗИ суставов кистей и стоп с энергетическим доплером — дополнительный метод мониторинга активности и эффективности терапии^{[КР ×2]}без уровня
• ЭКГ — всем пациентам не реже 1 раза в год; ЭхоКГ — при подозрении на перикардит, миокардит, легочную артериальную гипертензию, поражения сердца, связанные с атеросклерозом^{[КР ×2]}без уровня
• Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и шейки бедра — всем пациентам каждые 12 месяцев при приеме глюкокортикоидов (ГК) более 3 месяцев в дозе более 5 мг/сут^{[КР ×2]}без уровня

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Стратегия «лечение до достижения цели»: активное назначение противовоспалительной терапии (сБПВП, ГИБП, тсБПВП, НПВП, ГК), частый (каждые 1–3 месяца до ремиссии, каждые 6 месяцев после) и объективный контроль, изменение схемы при отсутствии эффекта^[КР]без уровня
• Вторичная профилактика прогрессирования РА и коморбидной патологии основана на подавлении активности воспаления; достижение низкой активности или ремиссии снижает преждевременную летальность^[КР]УУР A · УДД 2

С чего начинать

• Стандартные сБПВП (аналоги фолиевой кислоты, кишечные противовоспалительные препараты аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты) — всем пациентам с РА (включая высокую вероятность развития РА) с момента постановки диагноза^[КР]УУР A · УДД 1
• Метотрексат — препарат первой линии всем пациентам с диагнозом РА^[КР]; при НДА с высокой вероятностью развития РА^[КР]УУР A · УДД 1
• Метотрексат назначать индивидуализированно в зависимости от активности и риска НЛР: при отсутствии риска начинать с 10–15 мг/нед с быстрым увеличением (по 2,5–5 мг каждые 2–4 нед) до 25 мг/нед в зависимости от эффективности^[КР]УУР C · УДД 4
• На фоне лечения метотрексатом — фолиевая кислота не менее 5 мг/неделя, не ранее чем через 24 ч после приема или введения метотрексата^[КР]УУР A · УДД 1
• При высокой активности (DAS28≥5,1) и показании к высокой дозе метотрексата (≥15 мг) начинать с подкожной формы^[КР]УУР B · УДД 2
• При противопоказаниях или плохой переносимости метотрексата — лефлуномид 20 мг/день или сульфасалазин 2–3 г/день^[КР]УУР A · УДД 1
• Для уменьшения болей в суставах — НПВП и парацетамол (симптоматический эффект, не влияют на прогрессирование деструкции)^[КР]без уровня
• При умеренной вероятности осложнений со стороны ЖКТ — селективные НПВП без дополнительной профилактики или неселективные НПВП на фоне ингибиторов протонного насоса^[КР]УУР C · УДД 5
• При обострении моно/олигоартрита на фоне сБПВП — локальная инъекционная терапия ГК (внутрисуставно или периартикулярно при теносиновите), повторно не чаще 1 раза в 3 месяца^[КР]УУР B · УДД 2

Если цели не достигнуты

• При недостаточной эффективности или плохой переносимости таблетированного метотрексата до смены терапии сБПВП и назначения ГИБП или тсБПВП — перевод на подкожную форму^[КР]УУР B · УДД 1
• Если через 3 месяца терапии достигнут умеренный эффект (снижение DAS28>0,6 балла от исходного при умеренной активности и >1,2 балла при высокой активности по EULAR), стандартные сБПВП продолжить в течение следующих 3 месяцев^[КР]УУР C · УДД 5
• При недостаточной эффективности монотерапии метотрексатом и отсутствии противопоказаний и факторов неблагоприятного прогноза — переключение на монотерапию сульфасалазином или лефлуномидом либо комбинация метотрексата, сульфасалазина и гидроксихлорохина^[КР]УУР C · УДД 5
• ГИБП или тсБПВП — при факторах риска неблагоприятного прогноза (ранние эрозии, высокие титры РФ и АЦЦП, высокая активность) и/или недостаточной эффективности (сохранение умеренной/высокой активности не менее 3 месяцев) и/или плохой переносимости метотрексата (включая подкожную форму) и/или комбинации метотрексата с сБПВП^[КР]УУР A · УДД 1
• ГИБП или тсБПВП проводить в комбинации с метотрексатом для увеличения эффективности; возможна комбинация с другими сБПВП^[КР]УУР A · УДД 1
• При отсутствии улучшения (критерии EULAR) через 3 месяца или недостижении ремиссии/низкой активности через 6 месяцев от начала ГИБП или тсБПВП — переключение на препарат с другим механизмом действия; при вторичной неэффективности возможно переключение как внутри группы, так и на иной механизм действия^[КР]УУР C · УДД 5
• При достижении ремиссии не менее 12 месяцев на фоне терапии, после отмены ГК — постепенное контролируемое снижение дозы или в редких случаях отмена ГИБП^[КР]УУР B · УДД 2
• При длительной стойкой ремиссии (не менее 12 месяцев) после прекращения ГИБП — рассмотреть снижение дозы сБПВП по согласованию с пациентом; при развернутой и поздней стадиях отмена сБПВП нецелесообразна^[КР]УУР C · УДД 5
• Эндопротезирование или артродез — при выраженных структурных изменениях со стойкой болью и нарушением функции суставов^[КР]; лаваж с артроскопией или синовэктомия — при стойком синовите и отсутствии эффекта консервативной терапии^[КР]УУР B · УДД 3

Особые группы

• Метотрексат не рекомендуется беременным или планирующим беременность женщинам^[КР]; женщинам фертильного возраста перед назначением препаратов, запрещенных при гестации и кормлении, рекомендована эффективная контрацепция, при подозрении на беременность — консультация акушер-гинеколога с исследованием уровня хорионического гонадотропина^[КР]УУР C · УДД 3
• При показаниях сульфасалазин и гидроксихлорохин могут применяться в монотерапии во время беременности при низкой активности заболевания^[КР]УУР C · УДД 5
• Назначение и терапию ГК при РА проводить только врачами-ревматологами^[КР]; профилактика глюкокортикоидного остеопороза (кальций с витамином D) и при необходимости лечение бисфосфонатами — всем, принимающим ГК более 3 месяцев в дозе более 5 мг/день^[КР]УУР C · УДД 5
• Перед ингибиторами ИЛ-6 и ингибиторами Янус-киназ — анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГ) в связи с риском дислипопротеинемии^[КР]без уровня
• При лечении ритуксимабом — исследовать уровень иммуноглобулинов A, M и G при рецидивирующих инфекциях для оценки риска иммунодефицитных НЛР^[КР]без уровня
• При противопоказаниях и плохой переносимости метотрексата (включая подкожную форму) и других сБПВП — монотерапия ГИБП, зарегистрированными для монотерапии РА, в первую очередь ингибиторами интерлейкина, или тсБПВП^[КР]УУР B · УДД 1
• При вторичном иммунодефиците возможна заместительная терапия внутривенным иммуноглобулином 0,5–1,0 г/кг массы тела^[КР]без уровня
• Носителям хронической (HBsAg+) и окультной (HBsAg−, Anti-HBc+, HBV DNA+) инфекции вирусом гепатита В при необходимости ГИБП или тсБПВП — профилактическая противовирусная терапия (энтекавир, тенофовир); при излеченной инфекции профилактика не показана, кроме планирования ритуксимаба; без противовирусной терапии назначать сульфасалазин и гидроксихлорохин, а не метотрексат и лефлуномид^[КР]УУР C · УДД 5
• При латентной туберкулезной инфекции перед ГИБП и тсБПВП — профилактическое туберкулостатическое лечение изониазидом или рифампицином; ГИБП начинать не раньше чем через 1 месяц после начала профилактики^[КР]УУР C · УДД 5
• При злокачественных новообразованиях сБПВП (кроме гидроксихлорохина и сульфасалазина) и ГИБП приостановить на время химио- и радиотерапии, далее — при консультативной поддержке онколога^[КР]; при немеланомном раке кожи и солидных опухолях в анамнезе — применять с осторожностью^[КР]УУР C · УДД 5
• При лимфопролиферативных заболеваниях в анамнезе — гидроксихлорохин, сульфасалазин, ритуксимаб; иФНОα не рекомендуется; другие сБПВП, ГИБП и тсБПВП — с осторожностью^[КР]УУР C · УДД 5
• До начала лечения сБПВП, ГИБП и тсБПВП при отсутствии противопоказаний — вакцинация инактивированными вакцинами против гриппа и пневмококковой инфекции^[КР]; против гепатита А и В — в группах высокого риска^[КР]; против опоясывающего герпеса — пациентам старше 60 лет, в первую очередь планирующим тсБПВП^[КР]УУР B · УДД 2
• Живые вакцины на фоне ГИБП — при показаниях по согласованию с ревматологом при низкой активности или ремиссии^[КР]; не назначать живые аттенуированные вакцины в первые 6 месяцев жизни детям, рожденным от матерей, получавших ГИБП во второй половине беременности^[КР]УУР B · УДД 2
• Беременность планировать в период ремиссии или минимальной активности не менее 3–6 месяцев до предполагаемого зачатия при отсутствии функциональной недостаточности внутренних органов на фоне оптимальной терапии^[КР]; осмотр ревматолога — не реже 1 раза в I триместр и после родоразрешения^[КР]УУР C · УДД 5

Что не рекомендуется

• Не рекомендуется (по возможности избегать) назначать селективные НПВП пациентам с очень высоким риском кардиоваскулярных осложнений (SCORE2: до 50 лет ≥7,5%, 50–69 лет ≥10%, ≥70 лет ОР≥15%), при установленном сердечно-сосудистом заболевании, подтвержденном атеросклерозе артерий более 50%, выраженной хронической болезни почек (СКФ<30 мл/мин/1,73 м² или СКФ 30–44 мл/мин/1,73 м² с соотношением альбумин/креатинин >30 мг/г), сахарном диабете с сердечно-сосудистым заболеванием и/или тяжелым поражением органов-мишеней^[КР]УУР C · УДД 2
• Метотрексат не рекомендуется назначать беременным или планирующим беременность женщинам в связи с высоким риском НЛР и нежелательных неонатальных исходов^[КР]УУР C · УДД 3
• Применение МРТ и УЗИ суставов кистей не рекомендуется для подтверждения диагноза или выбора терапевтической тактики из-за недостаточной стандартизации методов при РА^[КР]без уровня
• Рентгенография плечевого, локтевого, коленного, голеностопного суставов и таза как рутинный метод не рекомендуется; проводится только при особых показаниях (подозрение на остеонекроз, септический артрит, перелом, новообразования)^[КР]без уровня
• При лимфопролиферативных заболеваниях в анамнезе лечение иФНОα не рекомендуется^[КР]УУР C · УДД 5
• Не рекомендуется автоматическая замена одного торгового наименования ГИБП на другое при наличии необходимого уровня эффективности и безопасности текущей терапии^[КР]УУР C · УДД 5

Наблюдение и профилактика

• Оценка эффективности терапии по стандартизованным индексам активности (DAS28, SDAI, CDAI) каждые 1–3 месяца до ремиссии или низкой активности, затем каждые 3–6 месяцев; функциональные нарушения по опроснику HAQ каждые 6 месяцев^[КР]УУР C · УДД 5
• Общий анализ крови развернутый и СРБ для оценки эффективности терапии не реже 1 раза в 3 месяца до достижения ремиссии/низкой активности, после — не реже 1 раза в 6 месяцев^[КР]без уровня
• Рентгенография кистей и плюсны и фаланг пальцев стопы — каждые 12 месяцев для оценки прогрессирования деструкции; при поздней стадии (3–4 стадии по Штейнброкеру) — по клиническим показаниям^{[КР ×2]}без уровня
• С момента установления диагноза — ЛФК, включая аэробные тренировки, сначала под руководством инструктора, затем дома с профессиональной поддержкой, в сочетании с силовыми упражнениями и комплексами для подвижности кистей^[КР]; эрготерапия как дополнение к медикаментозному лечению^[КР]; при боли и/или деформациях суставов стопы — ортопедические стельки и обувь^[КР]; бальнеотерапия — дополнительно при низкой активности^[КР]УУР C · УДД 3
• Пациенты на ГИБП и тсБПВП должны консультироваться ревматологом не реже 1 раза в 6 месяцев; лечение проводит только ревматолог амбулаторно, в дневном или круглосуточном стационаре; инициация и смена терапии — комиссионно^[КР]УУР C · УДД 5

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились данные о сравнении ГИБП и тсБПВП при раннем РА и после неудачи биологической терапии, о безопасности тофацитиниба при длительном наблюдении, о низкодозном преднизолоне у пожилых и о возможности снижения терапии при ремиссии. Часть результатов уточняет тактику при неэффективности первой линии и при ремиссии.

• дополняет КРПри раннем РА (длительность симптомов <24 мес, без предшествующих сБПВП) через 48 нед ремиссия по CDAI (≤2,8) достигнута у 59,3% на абатацепте, 52,3% на цертолизумаба пэголе, 51,9% на тоцилизумабе и 39,2% на активной стандартной терапии; преимущество достоверно для абатацепта (+20,1%, p<0,001) и цертолизумаба пэгола (+13,1%, p=0,021), для тоцилизумаба — нет (+12,7%, p=0,030 при пороге 0,025). Рентгенологическое прогрессирование было низким без различий между группами (n=812).^[9]
• дополняет КРПосле неудачи первого ГИБП или тсБПВП при выборе следующего препарата по ACR50 лидируют олокизумаб, тоцилизумаб, адалимумаб, барицитиниб и упадацитиниб; по снижению DAS28 — тоцилизумаб, барицитиниб и опинерцепт; наиболее безопасен ритуксимаб (сетевой мета-анализ 42 РКИ).^[10]
• дополняет КРВ открытом РКИ ORAL Surveillance (n=4362, возраст ≥50 лет, ≥1 фактор сердечно-сосудистого риска) частота злокачественных новообразований без немеланомного рака кожи и немеланомного рака кожи была выше на тофацитинибе (5 и 10 мг 2 раза в сутки), чем на ингибиторах ФНО; риск рака легкого выше на тофацитинибе 10 мг 2 раза в сутки. Различие по злокачественным новообразованиям без немеланомного рака кожи нарастало после 18 мес: ОР 0,93 (95% ДИ 0,53–1,62) с начала до 18 мес против 1,93 (95% ДИ 1,22–3,06) после 18 мес (p взаимодействия=0,0469).^[4]
• дополняет КРПри недостаточном ответе на метотрексат упадацитиниб 15 мг/сут в комбинации с метотрексатом через 5 лет (264 нед) давал численно более высокие ответы, чем адалимумаб 40 мг каждые 2 нед: ремиссия по CDAI (≤2,8) 24,6% против 18,7% (номинальное p=0,042), DAS28-СРБ <2,6 — 31,8% против 23,2% (номинальное p=0,006); рентгенологическое прогрессирование численно ниже на непрерывном упадацитинибе к 192 нед. Частота нежелательных явлений в целом сходная, численно выше на упадацитинибе герпес зостер, лимфопения, повышение креатинфосфокиназы, нарушения печени и немеланомный рак кожи.^[5]
• дополняет КРДобавление преднизолона 5 мг/сут на 2 года у пациентов 65 лет и старше с активным РА (n=451, средний возраст 72 года, DAS28 4,5) снижало DAS28 на 0,37 балла (95% ДИ 0,23; p<0,0001) и прогрессирование повреждения суставов на 1,7 балла (95% ДИ 0,7; p=0,003), но увеличивало долю с ≥1 нежелательным явлением особого интереса: 60% против 49%, скорректированный относительный риск 1,24 (95% ДИ 1,04; p=0,02), главным образом за счёт в основном нетяжёлых инфекций.^[7]
• дополняет КРПри ремиссии или низкой активности по CDAI снижение терапии не всегда неинфериорно продолжению: к 48 нед низкая активность сохранена у 97,9% при продолжении лечения, у 79,2% при увеличении интервала озоризумаба (разница −21,6%; 95% ДИ −39,9…−5,7) и у 72,7% при снижении дозы метотрексата (разница −30,4%; 95% ДИ −54,0…−10,5) при пороге неинфериорности −18%. В подгруппе исходной ремиссии сохранение ремиссии было сопоставимым (77,4%, 76,7% и 79,2%).^[12]
• нет в КРРазделение недельной дозы метотрексата внутрь (15 мг утром + 10 мг вечером) против однократного приёма 25 мг у серопозитивных пациентов с активным РА (n=253) не повысило частоту хорошего ответа по EULAR к 24 нед (+6,5%; 95% ДИ −4,2…17,2%; p=0,263), но дало более частый хороший ответ к 16 нед (+12,3%; 95% ДИ 3,5…21,3%; p=0,008) и реже требовало добавления второго сБПВП к 16 нед (−19,5%; p=0,003); численно чаще повышение трансаминаз и непереносимость.^[6]
• нет в КРУ пациентов с АЦЦП и субклиническим воспалением суставов по МРТ (артралгии без припухания) 6-месячная терапия абатацептом 125 мг подкожно уменьшала воспалительные изменения по МРТ (РКИ ARIAA, n=100).^[14]

Что пока не ясно. Не установлен порог ультразвуковых признаков синовита, разделяющий низкий и высокий риск обострения, и не доказано преимущество УЗИ перед клинической оценкой для достижения ремиссии. Неясно, насколько результаты ARIAA и разделения дозы метотрексата воспроизводимы вне исследованных популяций.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Какие анализы нужно сдать при подозрении на ревматоидный артрит?

Всем пациентам с недифференцированным артритом и подозрением на РА определяют антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (АЦЦП), IgM ревматоидного фактора и АНФ Hep-2^[КР], а также развернутый общий анализ крови и СРБ количественным методом^[КР]. Дополнительно может исследоваться синовиальная жидкость при моноартрите^[КР].

Какой препарат первой линии при ревматоидном артрите?

Метотрексат назначается всем пациентам с диагнозом РА с момента постановки диагноза^[КР]. При противопоказаниях или плохой переносимости метотрексата применяют лефлуномид 20 мг/день или сульфасалазин 2–3 г/день^[КР].

Как часто нужно контролировать активность ревматоидного артрита?

Оценку активности по стандартизованным индексам (DAS28, SDAI, CDAI) проводят каждые 1–3 месяца до достижения ремиссии или низкой активности, затем каждые 3–6 месяцев^[КР].

Можно ли принимать метотрексат при беременности?

Метотрексат не рекомендуется назначать беременным или планирующим беременность женщинам из-за высокого риска нежелательных лекарственных реакций и неонатальных исходов^[КР]. При низкой активности заболевания во время беременности могут применяться сульфасалазин и гидроксихлорохин в монотерапии^[КР].

Какие прививки нужны перед началом лечения ревматоидного артрита?

До начала терапии сБПВП, ГИБП и тсБПВП при отсутствии противопоказаний проводят вакцинацию инактивированными вакцинами против гриппа и пневмококковой инфекции^[КР]. В группах высокого риска — против гепатита А и В^[КР], пациентам старше 60 лет, планирующим тсБПВП, — против опоясывающего герпеса^[КР].

Что делать, если метотрексат не помогает?

При недостаточной эффективности или плохой переносимости таблетированного метотрексата до смены терапии сБПВП и назначения ГИБП или тсБПВП рекомендуется перевод на подкожную форму^[КР]. Если через 3 месяца достигнут умеренный эффект, стандартные сБПВП продолжают в течение следующих 3 месяцев^[КР]. При сохранении активности не менее 3 месяцев и/или факторах неблагоприятного прогноза назначают ГИБП или тсБПВП^[КР].

Нужно ли делать рентген суставов при ревматоидном артрите?

Рентгенография кистей и плюсны и фаланг пальцев стопы проводится исходно при установлении диагноза и далее каждые 12 месяцев для оценки прогрессирования деструкции суставов^[КР]. Рутинная рентгенография плечевого, локтевого, коленного, голеностопного суставов и таза не рекомендуется, она выполняется только при особых показаниях^[КР].

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 22 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.