Псориаз: клинические рекомендации 2023

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

Псориаз — хроническое заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией кератиноцитов и нарушением их дифференцировки, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, с частыми патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата. КР касаются взрослых и детей.

Диагностика по клиническим рекомендациям

• Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, мочевина, билирубин общий, холестерин, триглицериды, натрий, калий, общий магний, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТ) — для оценки общего состояния, выявления противопоказаний и контроля безопасности системной терапии метотрексатом, ретиноидами, селективными иммунодепрессантами, ингибиторами ФНО-альфа, ингибиторами интерлейкина^[КР]УУР C · УДД 5
• Общий (клинический) анализ мочи — для оценки общего состояния и выявления противопоказаний к системной терапии^[КР]УУР C · УДД 5
• Определение антител к HBsAg вируса гепатита B в крови — перед и во время терапии тофацитинибом, ингибиторами ФНО-альфа, ингибиторами интерлейкина (риск активации хронических инфекций)^[КР]УУР C · УДД 5
• Исследование мочи на хорионический гонадотропин у женщин — для выявления противопоказаний и контроля безопасности системной терапии селективными иммунодепрессантами, ингибиторами ФНО-альфа, ингибиторами интерлейкина^[КР]УУР C · УДД 5
• Рентгенография кистей при жалобах на боли в соответствующих суставах^[КР]УУР C · УДД 5
• Рентгенография шейно-дорсального отдела позвоночника при болях в шейном отделе; поясничного отдела — при болях в пояснице; крестца — при болях в крестце; подвздошной кости — при болях в области крестцово-подвздошного сустава; локтевого сустава — при болях в локте; коленного сустава — при болях в колене — для диагностики псориатического артрита и оценки степени повреждения суставов^{[КР ×6]}УУР C · УДД 5
• МРТ позвоночника — только при наличии боли в соответствующем отделе, в режимах Т1, Т2 и STIR, для выявления псориатического артрита и оценки степени повреждения суставов^[КР]УУР C · УДД 5
• Консультация врача-ревматолога при признаках поражения суставов, непрерывно-рецидивирующем и прогрессирующем артрите, торпидном к терапии — для исключения сопутствующей патологии^[КР]УУР C · УДД 4
• Консультация врача-фтизиатра при назначении и в процессе терапии генно-инженерными биологическими препаратами — для исключения противопоказаний^[КР]УУР C · УДД 5

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Достижение ремиссии при резистентности к наружной терапии и распространённых высыпаниях (средняя или тяжёлая степень)^[КР]УУР A · УДД 2
• Купирование клинических проявлений заболевания методами фототерапии при распространённых высыпаниях^[КР]УУР C · УДД 4
• Уменьшение интенсивности шелушения в очагах поражения^[КР]УУР B · УДД 3

С чего начинать

• При ограниченных высыпаниях — наружная терапия^[КР]УУР C · УДД 5
• Кортикостероиды для наружного применения: гидрокортизон 0,1% мазь, крем, 1% мазь — на очаги 2 раза в сутки 3–4 недели; или алклометазон крем 0,05%, мазь 0,05% — на поражённые участки^[КР]УУР C · УДД 5
• При выраженном шелушении — салициловая кислота 2–5% мазь на очаги с выраженным шелушением^[КР]УУР B · УДД 3
• Пиритион цинк 0,2% аэрозоль — распылять с расстояния 15 см 2–3 раза в день, продолжить 1 неделю после исчезновения симптомов; или пиритион цинк 0,2% крем — тонким слоем 2 раза в день 1–1,5 месяца^[КР]УУР C · УДД 4
• При псориазе волосистой части головы — клобетазол 0,05% шампунь взрослым ежедневно на сухую кожу волосистой части головы (экспозиция 15 минут), затем сполоснуть^[КР]УУР B · УДД 2

Если цели не достигнуты

• При резистентности к наружной терапии, распространённых высыпаниях (средняя или тяжёлая степень) — системная терапия или фототерапия: метотрексат подкожно, внутримышечно или перорально 10–15–20 мг, при необходимости до 25–30 мг, 1 раз в неделю^[КР]УУР A · УДД 2
• Средневолновая фототерапия (УФВ/УФВ-311) и ПУВА-терапия при распространённых высыпаниях: селективная фототерапия — начальная доза 50–70% от минимальной эритемной дозы, при дозировании по типу кожи и степени загара — 0,01–0,03 Дж/см2, 3–5 раз в неделю, увеличение каждую 2–3-ю процедуру на 5–30% или на 0,01–0,03 Дж/см2 при отсутствии эритемы; на курс 15–35 процедур^[КР]УУР C · УДД 4
• При неэффективности фототерапии или системной терапии метотрексатом, ретиноидами, циклоспорином, апремиластом, тофацитинибом при распространённых высыпаниях — комбинированная терапия: фототерапия + ретиноиды; облучение начинают с 30–50% от МЭД или МФД, разовую дозу повышают на 10–30% от МЭД или МФД; при слабой эритеме дозу не повышают, при выраженной эритеме и болезненности — перерыв^[КР]УУР C · УДД 5
• При отсутствии эффекта от других системных методов (циклоспорин, ретиноиды — взрослым; метотрексат — детям с 3 лет и взрослым; ПУВА-терапия — взрослым) либо при непереносимости или противопоказаниях — селективные иммунодепрессанты (апремиласт, тофацитиниб) и генно-инженерные биологические препараты (ингибиторы ФНО-альфа, ингибиторы интерлейкина)^[КР]УУР A · УДД 2
• Адалимумаб взрослым и детям с 4 лет при бляшечном псориазе среднетяжёлой и тяжёлой степени — подкожно в область бедра или живота, начальная доза 80 мг, поддерживающая — по 40 мг 1 раз в 2 недели, начиная через неделю после начальной дозы^[КР]УУР A · УДД 2
• Апремиласт взрослым — по 30 мг 2 раза в день, утром и вечером, с интервалом примерно 12 часов^[КР]УУР A · УДД 2

Особые группы

• Гидрокортизон 0,1% крем и мазь возможны с 6-месячного возраста; мазь гидрокортизона 1% противопоказана детям до 2 лет^[КР]УУР C · УДД 5
• Для большинства лекарственных форм бетаметазон + салициловая кислота противопоказание — детский возраст до 2 лет^[КР]УУР B · УДД 3
• Аэрозоль пиритион цинк противопоказан детям до 1 года^[КР]УУР C · УДД 4
• Клобетазол 0,05% шампунь противопоказан детям^[КР]УУР B · УДД 2
• Метотрексат применяется у детей с 3 лет и взрослых; циклоспорин, ретиноиды и ПУВА-терапия — у взрослых^[КР]УУР A · УДД 2
• Селективные иммунодепрессанты (ингибиторы фосфодиэстеразы 4, блокаторы янус-киназ), ингибиторы ФНО-альфа, ингибиторы интерлейкина не следует применять во время беременности (исключение — цертолизумаба пэгол)^[КР]УУР C · УДД 5

Наблюдение и профилактика

• Контроль безопасности системной терапии метотрексатом, ретиноидами, селективными иммунодепрессантами, ингибиторами ФНО-альфа, ингибиторами интерлейкина — биохимический анализ крови^[КР]УУР C · УДД 5
• Контроль безопасности системной терапии тофацитинибом, ингибиторами ФНО-альфа, ингибиторами интерлейкина — определение антител к HBsAg вируса гепатита B^[КР]УУР C · УДД 5
• Консультации врача-фтизиатра в процессе терапии генно-инженерными биологическими препаратами^[КР]УУР C · УДД 5
• Реабилитация: сероводородные лечебные ванны (курорты Горячий Ключ, Ейск, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серноводск, Сочи, Мацеста, Хоста)^[КР]; газовые ванны (кислородные, углекислые, азотные)^[КР]; радоновые лечебные ванны (Белокуриха, Молоковка, Пятигорск)^[КР]; грязевые ванны (Крым)^[КР]; минеральные лечебные ванны^[КР]УУР C · УДД 5
• Реабилитация: гелиовоздействие^[КР], воздействие климатом^[КР]УУР B · УДД 3

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились данные сетевых мета-анализов, сравнивших эффективность системных препаратов при бляшечном псориазе, и результаты РКИ новых таргетных средств (деукравацитиниб, икотрокинира). Обновлённые зарубежные руководства смещают акцент в сторону более раннего назначения генно-инженерных биологических препаратов и таргетных малых молекул.

• дополняет КРПри среднетяжёлом и тяжёлом бляшечном псориазе все четыре ингибитора ИЛ-23 p19 превосходят плацебо по PASI75, PASI100 и IGA/PGA/sPGA 0/1; по PASI90 ризанкизумаб, гуселькумаб и мирикизумаб превосходят плацебо, тогда как ДИ для тилдракизумаба пересекает нуль. ОШ PASI75 против плацебо: ризанкизумаб 124,04; гуселькумаб 105,41; мирикизумаб 72,36; тилдракизумаб 24,05. По безопасности различий с плацебо по ОЯ и СНЯ нет.^[5]
• нет в КРДеукравацитиниб 6 мг в сутки превосходит плацебо и апремиласт 30 мг 2 раза в день при среднетяжёлом и тяжёлом бляшечном псориазе. В POETYK PSO-1 на 16-й неделе PASI75: 58,4% против 12,7% (плацебо) и 35,1% (апремиласт); sPGA 0/1: 53,6% против 7,2% и 32,1% (p<0,0001). В POETYK PSO-2 PASI75: 53,0% против 9,4% и 39,8% (p<0,0001 против плацебо; p=0,0004 против апремиласта); sPGA 0/1: 49,5% против 8,6% и 33,9% (p<0,0001 для обоих). Эффект сохранялся до 52-й недели, профиль нежелательных явлений сопоставим с плацебо и апремиластом.^{[6, 7]}
• нет в КРИкотрокинира 200 мг внутрь 1 раз в сутки превосходит плацебо при среднетяжёлом и тяжёлом бляшечном псориазе у взрослых и подростков с 12 лет. На 16-й неделе IGA 0/1: 65% против 8%, PASI90: 50% против 4% (p<0,001 для обоих); полное очищение кожи IGA 0: 33% против 1%, PASI100: 27% против <1% (p<0,001). Частота хотя бы одного нежелательного явления к 16-й неделе — 49% в обеих группах.^[9]
• дополняет КРОбновлённое руководство S3 (Германия) определяет PASI75 как минимальную цель терапии, а PASI90 или абсолютный PASI <2 — как желаемые. Включены бимекизумаб и деукравацитиниб с отдельными рекомендациями; раздел по метотрексату существенно переработан (введение, дозирование, мониторинг). Возможность первой линии генно-инженерными биологическими препаратами и новыми таргетными малыми молекулами выделена более отчётливо.^[1]
• дополняет КРФранцузские рекомендации 2025 г. предлагают в качестве первичной системной терапии при псориазе без симптомных коморбидностей метотрексат, адалимумаб или устекинумаб; отдельно описаны долгосрочное ведение при недостаточном ответе или низкой активности, особые формы и коморбидности, планирование беременности.^[10]
• дополняет КРПри псориатическом артрите (EULAR 2023) нестероидные противовоспалительные препараты применяют в монотерапии только при лёгком течении и кратковременно; глюкокортикоиды внутрь не рекомендуются. При периферическом артрите — быстрое начало базисных синтетических препаратов, предпочтителен метотрексат; при недостижении цели — генно-инженерный биологический препарат без предпочтения механизма действия. При значимом псориазе кожи ориентируются на препараты против ИЛ-23p40, ИЛ-23p19, ИЛ-17A и ИЛ-17A/F; ингибиторы янус-киназ — преимущественно после неудачи биологического препарата.^[2]
• нет в КРПри генерализованном пустулёзном псориазе ингибиторы ИЛ-36 дают 40% (95% ДИ 27–54%) ответа GPPASI75 и 55% (95% ДИ 41–68%) GPPGA 0/1 в течение 2 недель, превосходя другие биологические препараты; частота рецидива в течение 52 недель: ингибиторы ИЛ-36 — 21% (95% ДИ 9–28%), ингибиторы ФНО-альфа — 20% (95% ДИ 2–46%), ингибиторы ИЛ-17 — 15% (95% ДИ 1–37%), ингибиторы ИЛ-23 — 5% (95% ДИ 0–29%).^[13]
• нет в КРПосле отмены системной терапии при псориазе медиана времени до рецидива (по 50% потере максимального улучшения PASI) короче при традиционных системных препаратах (около 4 недель), чем при генно-инженерных биологических препаратах (от 12 до ~34 недель).^[15]

Что пока не ясно. Прямых сравнений между ингибиторами ИЛ-23 p19 мало, сети преимущественно построены вокруг плацебо, поэтому ранжирование (ризанкизумаб > гуселькумаб ≈ мирикизумаб > тилдракизумаб) остаётся ориентировочным. Долгосрочные данные по икотрокинире ограничены 16–24 неделями, а по деукравацитинибу — одним годом наблюдения.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

С чего начинают лечение псориаза по клиническим рекомендациям?

При ограниченных высыпаниях начинают с наружной терапии^[КР]. При резистентности к наружной терапии и распространённых высыпаниях (средняя или тяжёлая степень) назначают системную терапию или фототерапию^[КР].

Какая схема лечения метотрексатом при псориазе?

Метотрексат — первая линия системной терапии: подкожно, внутримышечно или перорально 10–15–20 мг, при необходимости до 25–30 мг, 1 раз в неделю^[КР]. Применяется у детей с 3 лет и взрослых^[КР].

Какие анализы сдают перед системной терапией псориаза?

Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, мочевина, билирубин общий, холестерин, триглицериды, натрий, калий, общий магний, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТ)^[КР] и общий анализ мочи^[КР]. Перед терапией тофацитинибом, ингибиторами ФНО-альфа и ингибиторами интерлейкина — антитела к HBsAg вируса гепатита B^[КР]; женщинам — исследование мочи на хорионический гонадотропин^[КР].

Что делать, если метотрексат и фототерапия не помогают?

При отсутствии эффекта от других системных методов либо при непереносимости или противопоказаниях назначают селективные иммунодепрессанты (апремиласт, тофацитиниб) и генно-инженерные биологические препараты (ингибиторы ФНО-альфа, ингибиторы интерлейкина)^[КР]. При неэффективности фототерапии или системной терапии возможна комбинированная терапия: фототерапия + ретиноиды^[КР].

Как лечат псориаз волосистой части головы?

Клобетазол 0,05% шампунь взрослым — ежедневно на сухую кожу волосистой части головы, экспозиция 15 минут, затем сполоснуть^[КР]. Детям препарат противопоказан^[КР].

Можно ли применять системные препараты при беременности?

Селективные иммунодепрессанты (ингибиторы фосфодиэстеразы 4, блокаторы янус-киназ), ингибиторы ФНО-альфа и ингибиторы интерлейкина не следует применять во время беременности; исключение — цертолизумаба пэгол^[КР].

Какие курорты и физиотерапия помогают при псориазе?

Реабилитация включает сероводородные лечебные ванны (Горячий Ключ, Ейск, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серноводск, Сочи, Мацеста, Хоста)^[КР], газовые ванны (кислородные, углекислые, азотные)^[КР], радоновые лечебные ванны (Белокуриха, Молоковка, Пятигорск)^[КР], грязевые ванны (Крым)^[КР], минеральные лечебные ванны^[КР], гелиовоздействие^[КР] и воздействие климатом^[КР].

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 22 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.