Острый средний отит: клинические рекомендации 2024

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

Острый средний отит — воспалительный процесс, охватывающий все три отдела среднего уха: барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу, проявляющийся болью в ухе, повышением температуры, снижением слуха, а в ряде случаев и гноетечением из уха. Заболевание часто встречается во взрослой и детской практике; в первые три года жизни все дети переносят хотя бы один эпизод, в 50% случаев течение рецидивирующее.

Диагностика по клиническим рекомендациям

• Исследование уровня прокальцитонина в крови при подозрении на тяжёлое течение или в сложных диагностических случаях для подтверждения бактериальной этиологии.^[КР]УУР C · УДД 4
• Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с определением чувствительности к антимикробным препаратам при парацентезе или наличии отделяемого из барабанной полости — при тяжёлом и рецидивирующем течении у стационарных пациентов.^[КР]УУР C · УДД 5
• Тональная аудиометрия при затяжном течении (более 10 дней), рецидивирующем ОСО или для исключения нейросенсорной тугоухости.^[КР]УУР C · УДД 4
• Компьютерная томография височных костей при затяжном течении (более 10 дней), выраженной стойкой отрицательной динамике и/или подозрении на мастоидит и внутричерепные осложнения.^[КР]УУР C · УДД 5
• При отсутствии возможности КТ — рентгенография височных костей (по Шюллеру и Майеру) в тех же ситуациях для подтверждения осложнённого течения.^[КР]УУР C · УДД 5

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Купирование болевого синдрома и/или лихорадочной реакции системными НПВС (код АТХ M01A) или препаратами анилидов (код АТХ N02BE).^[КР]УУР C · УДД 5
• Этиотропное лечение системными антибактериальными препаратами при наличии показаний.^[КР]без уровня

С чего начинать

• Местная анальгезирующая терапия при отсутствии перфорации барабанной перепонки: лидокаин+феназон в форме ушных капель (код АТХ S02DA30).^[КР]УУР C · УДД 5
• Амоксициллин (код АТХ J01CA04) — препарат первой линии системной антибактериальной терапии при наличии показаний и отсутствии противопоказаний, если пациент не принимал его в предшествующие 30 суток, нет гнойного конъюнктивита и непереносимости аминопенициллинов в анамнезе.^[КР]УУР C · УДД 5
• Назальные формы альфа-адреномиметиков (код АТХ R1A) во всех стадиях для снятия назальной обструкции и восстановления функции слуховой трубы.^[КР]УУР C · УДД 5
• Элиминационно-ирригационная терапия всем детям с ОСО: орошение полости носа изотоническим стерильным раствором морской воды (код АТХ R1AX10) 1–2 раза в день.^[КР]УУР C · УДД 5
• Муколитические препараты (код АТХ R5CB) детям старше 2 лет как компонент разгрузочной терапии для улучшения мукоцилиарного транспорта.^[КР]УУР C · УДД 5

Если цели не достигнуты

• При отсутствии достаточного клинического эффекта через 3 дня сменить амоксициллин на амоксициллин+клавулановую кислоту (код АТХ J01CR02) или цефиксим (код АТХ J01DD08) — препараты второй линии.^[КР]УУР C · УДД 5
• Макролиды — препараты третьей линии системной антибактериальной терапии детям при наличии показаний и отсутствии противопоказаний; не являются препаратами первого выбора из-за устойчивости S. pneumoniae (более 40%) и отсутствия выраженной активности в отношении H. influenzae.^[КР]УУР C · УДД 5
• При затяжном или рецидивирующем ОСО начинать лечение с перорального приёма амоксициллин+клавулановая кислота или цефиксима.^[КР]УУР C · УДД 5
• Стандартная длительность курса антибиотикотерапии 7–10 дней; более длительные курсы показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями; при затяжном и рецидивирующем ОСО сроки индивидуальны, обычно не менее 14 дней при пероральном приёме.^[КР]УУР C · УДД 5
• В постперфоративной стадии продолжить системную антибактериальную терапию.^[КР]УУР C · УДД 5
• В постперфоративной стадии — транстимпанально ушные капли на основе фторхинолонов (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин — у пациентов старше 15 лет) и дексаметазона в комбинации с противомикробными препаратами (код АТХ S03CA01) для ускорения разрешения отореи.^[КР]без уровня
• Парацентез (миринготомия) только врачом-оториноларингологом при наличии показаний: выраженная клиническая симптоматика (боль в ухе, повышение температуры) и отоскопическая картина (выбухание, инфильтрация барабанной перепонки).^[КР]УУР C · УДД 5
• Экстренная антромастоидотомия в стационаре в условиях общего обезболивания при интратемпоральных или внутричерепных осложнениях для дренирования очага гнойной инфекции.^[КР]УУР C · УДД 5

Особые группы

• Системная антибактериальная терапия необходима детям младше 2 лет, при убедительных признаках гнойной формы ОСО, рецидивирующем течении, сохранении клинических признаков в течение 72 часов, при сопутствующей патологии с высоким риском неблагоприятного течения; целесообразно рассмотрение вопроса о назначении пациентам без возможности повторного приёма врача-оториноларинголога в течение 2–3 дней от первичного осмотра.^[КР]без уровня

Что не рекомендуется

• Не рекомендованы антибиотики групп тетрациклинов, линкозамидов, аминогликозидов и комбинированные препараты сульфаниламидов и триметоприма, включая сульфаметоксазол+триметоприм (код АТХ J01EE01), из-за малой активности в отношении S. pneumoniae и/или H. influenzae и опасных побочных эффектов.^[КР]УУР C · УДД 5
• Осмотически активные ушные капли, содержащие аминогликозид, и спиртосодержащие капли не должны применяться в постперфоративной стадии из-за возможного ототоксического эффекта.^[КР]без уровня
• Назальные формы нафазолина (код АТХ R1AA08) обладают выраженным токсическим действием и не должны применяться в оториноларингологической практике.^[КР]УУР C · УДД 5

Наблюдение и профилактика

• Повторный приём врача-оториноларинголога с отоскопией (пневматической) или тимпанометрией через 3–4 недели после перенесённого ОСО для оценки подвижности барабанной перепонки и исключения экссудативного среднего отита.^[КР]УУР C · УДД 5
• Первичный приём врача сурдолога-оториноларинголога при жалобах на снижение слуха после перенесённого ОСО для определения характера и степени тугоухости.^[КР]УУР C · УДД 5
• Оториноларингологические мероприятия (продувание слуховой трубы, пневматический массаж барабанных перепонок) на репаративной стадии при отсутствии противопоказаний для восстановления функции слуховой трубы, аэрации и газообмена барабанной полости.^[КР]УУР C · УДД 5
• Осмотр врача-физиотерапевта на репаративной стадии при отсутствии противопоказаний для разработки совместной реабилитационной тактики.^[КР]УУР C · УДД 5
• Вакцинация от пневмококковой инфекции всем детям согласно национальному календарю прививок для уменьшения риска пневмококковой инфекции, в том числе острого среднего отита.^[КР]УУР A · УДД 1
• Плановое шунтирование и дренирование барабанной полости (тимпаностомия) при отсутствии противопоказаний пациентам с рецидивирующим ОСО для снижения рисков повторения эпизодов.^[КР]УУР C · УДД 5

Когда нужна срочная помощь

• Выраженная стойкая отрицательная динамика и/или подозрение на мастоидит и внутричерепные осложнения — показание к КТ височных костей (или рентгенографии при её недоступности).^{[КР ×2]}УУР C · УДД 5
• Интратемпоральные или внутричерепные осложнения — показание к экстренной антромастоидотомии в стационаре.^[КР]УУР C · УДД 5

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились новые данные Кохрановских обзоров и мета-анализов, уточняющие баланс пользы и риска антибиотиков при остром среднем отите, роль анальгетиков и деконгестантов, а также возможности местной антибактериальной терапии при оторее.

• дополняет КРАнтибиотики при остром среднем отите у детей снижают риск острого мастоидита (частота 0,02%, относительный риск 0,48, 95% ДИ 0,40–0,59; число больных, которых нужно лечить для предотвращения одного случая, 5 368), но повышают риск нежелательных эффектов (частота 10,5%, относительный риск 1,49, 95% ДИ 1,27–1,73; число больных, у которых возникает один нежелательный эффект, 23).^[4]
• нет в КРУ детей с острым средним отитом и отореей пероральный амоксициллин (50 мг/кг/сут в 3 приёма, 7 дней) может быть эффективнее ушных капель с гидрокортизоном-бацитрацином-колистином (5 капель 3 раза в день): разрешение боли и лихорадки на 3-й день 65% против 42%, скорректированная разность рисков 20,3% (95% ДИ от -5,3% до 41,9%); длительность отореи 3 против 6 дней (P = 0,04); средний балл боли 1,4 против 2,1 (P = 0,02). Исследование остановлено досрочно из-за медленного набора (58 из 350 детей), выводы требуют подтверждения.^[7]
• дополняет КРПри неосложнённом остром среднем отите у городских детей австралийских аборигенов и жителей островов Торресова пролива выжидательная тактика не подтвердила неменьшую эффективность по сравнению с немедленным приёмом антибиотиков: разрешение на 7-й день 53,8% против 60,2%, разность -6,4 процентных пункта (90% ДИ от -17,4 до 4,6) при пороге неменьшей эффективности 10 процентных пунктов; диарея на 3-й день реже при выжидательной тактике (3,3% против 14,0%, разность -10,7 процентных пункта, 95% ДИ от -18,6 до -2,7).^[8]
• расходится с КРДеконгестанты и антигистаминные препараты при остром среднем отите у детей не дают доказанной пользы; обзор не поддерживает их рутинное применение.^[6]
• дополняет КРПневмококковая вакцинация снижает частоту вставки тимпаностомных трубок (эффективность вакцины 22,2%, 95% ДИ 14,6–29,8) и рецидивирующего острого среднего отита (эффективность вакцины 10,06%, 95% ДИ 7,46–12,65); влияния на экссудативный средний отит не выявлено.^[15]
• дополняет КРПри остром осложнённом мастоидите хирургическое лечение обеспечивает большее уменьшение общего числа осложнений, экстракраниальных и интратемпоральных осложнений к моменту выписки и при последующем наблюдении по сравнению с медикаментозным и консервативным лечением (883 пациента, 23 исследования).^[13]
• дополняет КРОтитогенные внутричерепные осложнения: абсцесс мозга у 49%, менингит у 34%, тромбоз синусов у 22%; комбинация хирургического и консервативного лечения в 84,3% случаев, летальность около 11,1% (1650 пациентов, 28 исследований).^[14]
• совпадает с КРПри остром среднем отите у детей старше 3 месяцев амоксициллин остаётся препаратом первой линии; амоксициллин+клавулановая кислота предусмотрена только при риске инфекции, вызванной β-лактамазопродуцирующими бактериями; у здоровых детей амоксициллин начинают после 48–72 часов наблюдения с симптоматическим лечением.^[2]

Что пока не ясно. Не установлена неменьшая эффективность ушных капель с антибиотиком и кортикостероидом по сравнению с пероральным амоксициллином при оторее из-за досрочного прекращения исследования. Вопрос о выжидательной тактике у детей с высоким риском осложнений остаётся открытым, поскольку исследование не достигло порога неменьшей эффективности.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Когда при остром среднем отите нужны антибиотики?

Системная антибактериальная терапия показана детям младше 2 лет, при убедительных признаках гнойной формы, рецидивирующем течении, сохранении клинических признаков через 72 часа, при сопутствующей патологии с высоким риском неблагоприятного течения; целесообразно рассмотрение вопроса о назначении пациентам без возможности повторного приёма оториноларинголога в течение 2–3 дней от первичного осмотра^[КР].

Какая схема лечения острого среднего отита антибиотиками?

Первая линия — амоксициллин^[КР]. При отсутствии достаточного клинического эффекта через 3 дня его меняют на амоксициллин+клавулановую кислоту или цефиксим^[КР]. Стандартная длительность курса 7–10 дней; более длительные курсы показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями; при затяжном и рецидивирующем течении сроки индивидуальны, обычно не менее 14 дней при пероральном приёме^[КР].

Чем обезболить ухо при отите?

Боль и лихорадку купируют системными НПВС или препаратами анилидов^[КР]. При отсутствии перфорации барабанной перепонки применяют местную анальгезию — ушные капли лидокаин+феназон^[КР].

Какие капли нельзя применять при гнойном отите?

В постперфоративной стадии не должны применяться осмотически активные ушные капли, содержащие аминогликозид, и спиртосодержащие капли из-за возможного ототоксического эффекта^[КР]. В этой стадии применяют ушные капли на основе фторхинолонов (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин — у пациентов старше 15 лет) и дексаметазона в комбинации с противомикробными препаратами^[КР].

Какие антибиотики не рекомендованы при остром среднем отите?

Не рекомендованы тетрациклины, линкозамиды, аминогликозиды и комбинированные препараты сульфаниламидов и триметоприма, включая сульфаметоксазол+триметоприм, из-за малой активности в отношении S. pneumoniae и/или H. influenzae и опасных побочных эффектов^[КР]. Макролиды — третья линия у детей; они не являются препаратами первого выбора из-за устойчивости S. pneumoniae (более 40%) и отсутствия выраженной активности в отношении H. influenzae^[КР].

Что делать, если отит не проходит или появились осложнения?

При выраженной стойкой отрицательной динамике и/или подозрении на мастоидит и внутричерепные осложнения показана КТ височных костей, при её недоступности — рентгенография височных костей^{[КР ×2]}. При интратемпоральных или внутричерепных осложнениях в стационаре выполняется экстренная антромастоидотомия^[КР].

Нужно ли приходить к врачу после выздоровления?

Да, повторный приём оториноларинголога с отоскопией (пневматической) или тимпанометрией через 3–4 недели после перенесённого острого среднего отита нужен для оценки подвижности барабанной перепонки и исключения экссудативного среднего отита^[КР]. При жалобах на снижение слуха — приём сурдолога-оториноларинголога^[КР].

Подробные обзоры СвойВрач.ДокМед по теме

• Острый средний отит у детей: когда нужны антибиотики

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 23 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.