Острый пиелонефрит: клинические рекомендации 2024

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

Острый пиелонефрит — острый неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань)^[КР]. КР касаются взрослых пациентов.

Диагностика по клиническим рекомендациям

• При опросе уточнить очаги хронической инфекции, аномалии почек и мочевыводящих путей, болезни с нарушением пассажа мочи, нарушения углеводного обмена и их коррекцию, иммунодефицит^[КР]УУР C · УДД 4
• Собрать сведения о перенесённых инфекционных заболеваниях, приёме антибактериальных препаратов и их эффективности; у беременных — срок беременности и особенности течения^[КР]УУР C · УДД 5
• До начала эмпирической антимикробной терапии выполнить микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы с определением чувствительности; бактериурия более 10×4 КОЕ/мл клинически значима^[КР]УУР C · УДД 4
• При остром вторичном пиелонефрите при дренировании почки (нефростоме) взять мочу из лоханки для культурального исследования и определения чувствительности^[КР]УУР C · УДД 5
• При первичной диагностике выполнить общий (клинический) анализ крови и биохимический анализ крови (креатинин, глюкоза, С-реактивный белок)^[КР]УУР C · УДД 4
• При указаниях на ХБП в анамнезе — проба Реберга с определением скорости клубочковой фильтрации (мл/мин) и канальцевой реабсорбции (%)^[КР]УУР C · УДД 4
• Оценить эффективность эмпирической антибактериальной терапии не позднее 72 часов от начала; в динамике — общий анализ крови и общий анализ мочи^[КР]УУР C · УДД 5
• При подозрении или наличии мочекаменной болезни, лихорадке >38°, ознобе, рвоте, скорости гломерулярной фильтрации <40 мл/мин — КТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием или обзорная урография и внутривенная (экскреторная) урография^[КР]УУР C · УДД 5
• МРТ почек — беременным с подозрением на острый пиелонефрит или пациентам с высоким уровнем креатинина крови для выявления деструктивных процессов^[КР]УУР C · УДД 5

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Эрадикация возбудителя и достижение максимального терапевтического эффекта антибактериальной терапией^{[КР ×2]}УУР A · УДД 1

С чего начинать

• При остром неосложнённом пиелонефрите нетяжёлого течения — пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин) 7–10 дней, если резистентность E. coli в регионе <10%^[КР]УУР A · УДД 1
• При аллергии и других противопоказаниях к фторхинолонам — пероральные цефалоспорины третьего поколения^[КР]УУР C · УДД 5
• В регионах с распространённостью фторхинолон-резистентных и продуцирующих БЛРС штаммов E. coli >10% — начальная эмпирическая терапия аминогликозидами или карбапенемами до получения данных о чувствительности^[КР]УУР C · УДД 5
• При невозможности приёма per os, неэффективности терапии, факторах риска множественной лекарственной устойчивости — парентеральные антибиотики: фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, амикацин в сочетании с ампициллином) или цефалоспорины первого-четвёртого поколений^[КР]УУР B · УДД 2

Если цели не достигнуты

• Поддерживать достаточный диурез для восстановления уродинамики; объём выпиваемой жидкости 2000–2500 мл/сут^[КР]УУР B · УДД 2
• В комплексной терапии — мочегонные сборы, отвары (морсы) с антисептическими свойствами (клюква); при нарушении углеводного обмена жидкость не должна содержать сахар^[КР]УУР C · УДД 5
• После идентификации возбудителя и определения чувствительности скорректировать эмпирическую терапию^[КР]УУР C · УДД 5
• При улучшении после 72 часов парентеральной терапии острого неосложнённого пиелонефрита перевести на пероральный приём того же препарата (или из той же группы)^[КР]УУР C · УДД 5
• При сохраняющихся выраженных симптомах 3 суток или рецидиве в течение 2 недель — повторное бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности^[КР]УУР C · УДД 5
• При отсутствии положительной клинико-лабораторной динамики — повторное УЗИ почек, КТ почек^[КР]УУР C · УДД 4
• При отсутствии анатомо-функциональных изменений мочевыводящих путей и сохраняющихся симптомах 3 суток или рецидиве в течение 2 недель — альтернативная терапия по результатам культурального исследования мочи^[КР]УУР C · УДД 5
• При рецидиве, вызванном тем же уропатогеном, исключить осложняющие факторы^[КР]УУР C · УДД 5
• При остром вторичном пиелонефрите — экстренное дренирование почки: установка внутреннего стента^[КР]УУР C · УДД 5
• При невозможности установки стента — чрескожная пункционная нефростомия^[КР]УУР C · УДД 5
• При гнойном воспалении, невозможности малоинвазивного дренирования, отрицательной динамике на фоне адекватной антибактериальной терапии и функционирующей нефростомы — открытое оперативное лечение^[КР]УУР C · УДД 4
• При открытой операции — удаление конкрементов из почки и верхней трети мочеточника при наличии возможности^[КР]УУР C · УДД 5
• Нефрэктомия — при гнойном разрушении более 2/3 почечной паренхимы, тромбозе почечных сосудов, множественных сливных карбункулах, гнойном пиелонефрите нефункционирующей почки, крайне тяжёлом состоянии, эмфизематозном пиелонефрите^[КР]УУР C · УДД 5

Особые группы

• При вторичном (обструктивном) остром пиелонефрите антибактериальную терапию начинать только после устранения обструкции и восстановления оттока мочи^{[КР ×2]}УУР C · УДД 5
• Иммунокомпрометированным пациентам — схемы с максимально широким спектром, не метаболизирующиеся в организме и имеющие почечный путь выведения: фторхинолоны (особенно офлоксацин и левофлоксацин), аминогликозиды, цефалоспорины первого-четвёртого поколений (кроме цефотаксима, цефтриаксона и цефоперазона)^[КР]УУР C · УДД 4
• При пиелонефрите, вызванном госпитальными полирезистентными штаммами, — цефтазидим в монотерапии или в сочетании с амикацином^[КР]УУР C · УДД 5
• При неэффективности эмпирической стартовой терапии (лекарственная устойчивость возбудителя) — препараты резерва из группы карбапенемов (кроме эртапенема)^[КР]УУР C · УДД 5
• При уропатогенах, продуцирующих БЛРС, — пиперациллин+[тазобактам, R26]^[КР]УУР C · УДД 2
• При неэффективности карбапенемов — комбинация цефтазидим+[авибактам, R27]^[КР]УУР A · УДД 2
• При нейтропении на фоне уросепсиса — цефтазидим или карбапенем с ванкомицином (возможен Enterococcus spp.)^[КР]УУР C · УДД 5
• При осложнённой госпитальной ИМП с гнойным пиелонефритом и септическими состояниями антибактериальное лечение проводить по результатам культурального исследования мочи^[КР]УУР C · УДД 5
• При тяжёлом состоянии (лихорадка >38°, озноб, одышка, гипотония) — экстренная госпитализация для обследования, выявления осложняющих факторов, дренирования мочевых путей и возможного оперативного лечения^[КР]УУР C · УДД 5

Что не рекомендуется

• При любой выраженности ХПН не применять нефротоксичные антибиотики — аминогликозиды и антибиотики гликопептидной структуры^[КР]УУР C · УДД 5
• После окончания курса лечения острого неосложнённого пиелонефрита при отсутствии симптомов не выполнять контрольное культуральное исследование мочи всем пациентам, кроме беременных^[КР]УУР C · УДД 5

Наблюдение и профилактика

• Беременным для профилактики острого пиелонефрита — культуральное исследование мочи через 1–2 недели после лечения и 1 раз перед родами^[КР]УУР C · УДД 5
• После окончания курса лечения острого неосложнённого пиелонефрита при отсутствии симптомов контрольный посев мочи не требуется, кроме беременных^[КР]УУР C · УДД 5

Когда нужна срочная помощь

• Тяжёлое состояние (лихорадка >38°, озноб, одышка, гипотония) — экстренная госпитализация^[КР]УУР C · УДД 5
• Нейтропения на фоне уросепсиса — жизнеугрожающая ситуация, требуется эрадикация возбудителя^[КР]УУР C · УДД 5

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились данные, что при остром пиелонефрите и осложнённой ИМП короткие курсы антибиотиков (5–7 дней) не уступают длительным (10–14 дней), а переход на пероральный приём возможен раньше, чем указано в КР. Также накопились данные по новым комбинациям бета-лактам/ингибитор бета-лактамаз и пероральным препаратам для резистентных возбудителей.

• дополняет КРКороткий курс 5–7 дней против 10–14 дней при пиелонефрите и фебрильной осложнённой ИМП не различается по клиническому успеху к 7-му дню после окончания лечения: ОР 1,01 (95% ДИ 0,98–1,04), 16 РКИ, 4643 пациента; у мужчин ОР 0,97 (0,91–1,04); при лечении хинолонами ОР 1,01 (0,97–1,05).^[1]
• дополняет КРПри осложнённой ИМП с улучшением на фоне эффективной терапии рекомендуются короткие курсы: 5–7 дней фторхинолона или 7 дней нефторхинолона, независимо от наличия грамотрицательной бактериемии; исключение — мужчины с фебрильной ИМП при подозрении на острый бактериальный простатит (10–14 дней).^[2]
• дополняет КРПереход с внутривенных на пероральные антибиотики при осложнённой ИМП возможен при клиническом улучшении, способности принимать препарат внутрь и наличии эффективного перорального варианта, независимо от грамотрицательной бактериемии; эффективность и нежелательные явления при таком подходе сопоставимы с продолжением парентеральной терапии.^[4]
• нет в КРПри осложнённой ИМП, вызванной БЛРС-продуцирующими энтеробактериями, после 3–7 дней внутривенной терапии переход на пероральный фосфомицин трометамол 3 г 1 раз в сутки не уступает продолжению внутривенных карбапенемов или бета-лактам/ингибитор бета-лактамаз: клиническое излечение 92,8% против 95,2%, разница −2,47% (95% ДИ −7,84–2,89); 299 пациентов.^[15]
• нет в КРЦефепим/таноборбактам 2,5 г каждые 8 часов превосходит меропенем 1 г каждые 8 часов при осложнённой ИМП, включая острый пиелонефрит: композитный успех 70,6% против 58,0%, разница 12,6 процентных пункта (95% ДИ 3,1–22,2; p=0,009); 436 пациентов в microITT.^[12]
• нет в КРЦефепим/энметазобактам 2 г/0,5 г каждые 8 часов не уступает пиперациллину/тазобактаму 4 г/0,5 г каждые 8 часов при осложнённой ИМП или остром пиелонефрите (РКИ, 1041 пациент, 90 центров).^[7]
• нет в КРПероральный тебипенем пивоксил гидробромид 600 мг каждые 8 часов не уступает внутривенному эртапенему 1 г каждые 24 часа при осложнённой ИМП или остром пиелонефрите: общий ответ 58,8% против 61,6%, взвешенная разница −3,3 процентных пункта (95% ДИ −9,7–3,2); 868 пациентов.^[11]
• дополняет КРРутинное УЗИ при остром пиелонефрите нецелесообразно: частота выявления аномалий варьирует от 7% до 79%, а изменение тактики по результатам УЗИ — лишь в 7–59% случаев (35 исследований).^[9]

Что пока не ясно. Не ясно, применимы ли короткие курсы и ранний пероральный переход к пациентам с иммунодефицитом, обструкцией и госпитальными полирезистентными штаммами — эти группы в РКИ и мета-анализах представлены ограниченно. Новые комбинации (цефепим/таноборбактам, цефепим/энметазобактам, тебипенем) пока не включены в отечественные КР, их место в эмпирической терапии требует уточнения.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Какая схема лечения острого пиелонефрита по клиническим рекомендациям?

При неосложнённом нетяжёлом течении — пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин) 7–10 дней, если резистентность E. coli в регионе <10%^[КР]. При аллергии и других противопоказаниях к фторхинолонам — пероральные цефалоспорины третьего поколения^[КР]. При вторичном обструктивном пиелонефрите антибиотики начинают только после восстановления оттока мочи^{[КР ×2]}.

Что делать, если в регионе высокая резистентность E. coli к фторхинолонам?

В регионах с распространённостью фторхинолон-резистентных и продуцирующих БЛРС штаммов E. coli >10% начальная эмпирическая терапия — аминогликозиды или карбапенемы до получения данных о чувствительности^[КР]. При неэффективности эмпирической стартовой терапии из-за лекарственной устойчивости возбудителя — препараты резерва из группы карбапенемов (кроме эртапенема)^[КР].

Когда при остром пиелонефрите нужно дренирование почки?

При остром вторичном пиелонефрите — экстренное дренирование почки: установка внутреннего стента^[КР]. При невозможности установки стента — чрескожная пункционная нефростомия^[КР]. При гнойном воспалении, невозможности малоинвазивного дренирования, отрицательной динамике на фоне адекватной антибактериальной терапии и функционирующей нефростомы — открытое оперативное лечение^[КР].

Через сколько оценивают эффективность антибиотиков при пиелонефрите?

Эффективность эмпирической антибактериальной терапии оценивают не позднее 72 часов от начала; в динамике — общий анализ крови и общий анализ мочи^[КР]. При улучшении после 72 часов парентеральной терапии острого неосложнённого пиелонефрита переходят на пероральный приём того же препарата (или из той же группы)^[КР].

Нужен ли контрольный посев мочи после лечения острого пиелонефрита?

После окончания курса лечения острого неосложнённого пиелонефрита при отсутствии симптомов контрольное культуральное исследование мочи всем пациентам не выполняют, кроме беременных^[КР]. Беременным для профилактики острого пиелонефрита — культуральное исследование мочи через 1–2 недели после лечения и 1 раз перед родами^[КР].

Какие антибиотики нельзя при почечной недостаточности?

При любой выраженности ХПН не применяют нефротоксичные антибиотики — аминогликозиды и антибиотики гликопептидной структуры^[КР].

Когда при остром пиелонефрите нужна экстренная госпитализация?

При тяжёлом состоянии (лихорадка >38°, озноб, одышка, гипотония) — экстренная госпитализация для обследования, выявления осложняющих факторов, дренирования мочевых путей и возможного оперативного лечения^[КР]. Нейтропения на фоне уросепсиса — жизнеугрожающая ситуация, требуется эрадикация возбудителя^[КР].

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 22 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.