Острый панкреатит: клинические рекомендации 2025

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

Острый панкреатит — асептическое воспаление демаркационного типа с некрозом ацинарных клеток поджелудочной железы и ферментной агрессией, возможным поражением окружающих тканей и отдалённых органов и присоединением вторичной гнойной инфекции. КР касаются взрослых и детей.

Диагностика по клиническим рекомендациям

• Диагноз устанавливают при сочетании минимум двух признаков: типичная клиническая картина, характерные изменения по УЗИ, гиперферментемия (амилаза или липаза выше верхней границы нормы в 3 раза и более)^[КР].без уровня
• При средней/тяжёлой степени выполняют коагулограмму (МНО, ПТИ, АЧТВ), СРБ, активность липазы^[КР].УУР C · УДД 5
• У детей дополнительно определяют показатели кислотно-основного состояния и электролиты (натрий, калий, хлориды) из-за быстрого развития водно-электролитных нарушений^[КР].УУР C · УДД 5
• КТ или МРТ брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием в ранние сроки (24–96 часов) — при неясности диагноза, для подтверждения тяжести, при отсутствии эффекта консервативного лечения^[КР].без уровня
• КТ/МРТ с контрастированием перед операцией — не позднее 12 часов до вмешательства для определения локализации патологических очагов^[КР].без уровня
• Повторные КТ/МРТ с контрастированием при прогрессировании, отсутствии эффекта лечения, для уточнения очагов нагноения — не реже чем через каждые 7–10 дней^[КР].без уровня
• Для оценки органных и полиорганных дисфункций используют шкалу SOFA^[КР].без уровня
• В IB фазе — диагностика и мониторинг перипанкреатического инфильтрата с помощью КТ/МРТ с контрастированием^[КР].без уровня
• При постнекротической псевдокисте — УЗИ органов брюшной полости 1 раз в 2–4 недели^[КР].без уровня

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• В IА фазе оптимальна консервативная терапия; при лёгком ОП — госпитализация в хирургическое отделение или койки краткосрочного пребывания, при средней/тяжёлой степени — лечение в ОРИТ^[КР].без уровня
• При органной дисфункции или недостаточности — постоянный мониторинг витальных функций в ОРИТ^[КР].без уровня

С чего начинать

• При лёгком ОП — базисный лечебный комплекс: голод в течение суток, препараты для лечения функциональных нарушений ЖКТ, инфузионная терапия раствором натрия хлорида 0,9% в течение 24–48 часов, антисекреторная терапия (ингибиторы протонного насоса)^[КР].без уровня
• Ранняя инфузионная терапия (раствор натрия хлорида 0,9%, Калия хлорид+Кальция хлорид+Магния хлорид+Натрия ацетат+Натрия хлорид+Яблочная кислота, меглюмина натрия сукцинат) — всем пациентам в I фазе со среднетяжёлым и тяжёлым течением^[КР].без уровня
• При лёгком и среднетяжёлом ОП после купирования боли, диспепсии и гиперферментемии (амилаза менее 3 норм) — щадящее питание естественным путём; возможен сипинг сбалансированных готовых средств энтерального питания по 100–200 мл в 1 ч^[КР].без уровня
• При тяжёлом ОП — установка назогастрального зонда для декомпрессии и, при возможности, назоинтестинального зонда для ранней энтеральной поддержки^[КР].без уровня
• При невозможности зондового питания 3–5 суток в минимальном объёме (1500 ккал и 60 г белка, у детей 2–3 г/кг) — дополнительное, при необходимости полное парентеральное питание с постепенной отменой^[КР].без уровня
• При вклиненном камне большого дуоденального сосочка — срочное (6–24 часа) восстановление пассажа желчи и панкреатического сока, оптимально ЭРПСТ с литоэкстракцией, при возможности с дренированием главного панкреатического протока^[КР].без уровня
• При перитонеальном синдроме, свободной жидкости по УЗИ, необходимости дифференциальной диагностики — диагностическая лапароскопия, чрескожное дренирование под контролем УЗИ или лапароцентез^[КР].без уровня

Если цели не достигнуты

• При бессимптомных острых жидкостных/некротических скоплениях оперативные вмешательства не проводят независимо от размера и локализации^[КР].УУР C · УДД 5
• При осложнённых острых жидкостных/некротических скоплениях — оперативное лечение, желательно минимально инвазивными технологиями (чрескожные, трансгастральные, трансдуоденальные пункции и дренирования под эндоУЗИ, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия)^[КР].УУР C · УДД 5
• При неэффективности минимально инвазивных вмешательств — лечение из открытых (в т.ч. минилапаротомных и внебрюшинных) доступов, возможна видеоассистированная забрюшинная некрэктомия без инсуффляции газа (VARD)^[КР].УУР C · УДД 5
• При гнойных осложнениях — хирургическое вмешательство (дренирование забрюшинного пространства, некрсеквестрэктомия) для санации поражённой забрюшинной клетчатки^[КР].без уровня
• Во II фазе — секвестрэктомия после оценки показаний, выбора способа, доступа и объёма операции; используют типирование гнойно-деструктивных осложнений панкреонекроза^[КР].без уровня
• При первичном дренировании гнойно-некротического парапанкреатита по возможности применяют минимально инвазивные вмешательства; при неэффективности — санационная лапаротомия с секвестрэктомией, оптимальные сроки первой санационной лапаротомии/люмботомии — 4–5 недели заболевания^[КР].без уровня
• Псевдокисты более 5 см оперируют в плановом порядке при отсутствии осложнений; незрелая (менее 6 мес.) — наружное дренирование, зрелая (более 6 мес.) — плановое оперативное лечение^[КР].без уровня
• При стойком панкреатическом свище, не закрывающемся более 6 месяцев, — плановое оперативное лечение^[КР].без уровня
• При высоком внутрибрюшном давлении и абдоминальном компартмент-синдроме — консервативные меры (адекватное обезболивание, устранение гипергидратации) и хирургические вмешательства (назоинтестинальный зонд, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства под контролем УЗИ)^[КР].УУР C · УДД 5
• При внутрибрюшной гипертензии глубокая седация и миорелаксация — при неэффективности других мер^[КР].без уровня
• При инфицированном панкреонекрозе для эмпирической антибактериальной терапии применяют препараты, проникающие в зоны некроза, с действием на аэробные и анаэробные, грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы^[КР].без уровня
• После тонкоигольной пункции или санирующей операции в фазе септической секвестрации — бактериологическое исследование перитонеальной жидкости для подбора антибактериальной терапии^[КР].без уровня
• При невозможности выявить признаки инфицирования во II фазе — тактику определяет консилиум хирурга/детского хирурга и анестезиолога-реаниматолога по лабораторно-клиническим и инструментальным данным^[КР].без уровня
• ИВЛ — если на фоне ингаляции кислорода и/или других способов респираторной поддержки нарастают тахипноэ и гипоксемия; инвазивная ИВЛ предпочтительна при снижении способности откашливать секрет, отсутствии психологического контакта, нарастающей слабости дыхательной мускулатуры^[КР].без уровня

Особые группы

• Детям со стерильным панкреонекрозом — консервативное лечение; хирургическое лечение только при инфицированном панкреонекрозе с органосберегающим подходом, некрсеквестрэктомией, минимизацией кровопотери и максимально полным удалением детрита и экссудата^[КР].УУР C · УДД 5
• У детей — дренирование острого скопления жидкости при высоком темпе накопления с высокой активностью амилазы^[КР].УУР C · УДД 5

Что не рекомендуется

• Нестероидные противовоспалительные средства для купирования боли не рекомендуются при остром повреждении почек^[КР].без уровня
• Антибактериальная профилактика при ОП не рекомендуется^[КР].без уровня
• Рутинное профилактическое применение противогрибковых препаратов системного действия при инфицированном панкреатите не рекомендуется^[КР].без уровня
• При бессимптомных острых жидкостных/некротических скоплениях оперативные вмешательства не рекомендуются независимо от размера и локализации^[КР].УУР C · УДД 5

Наблюдение и профилактика

• При постнекротической псевдокисте без осложнений (инфицирование, кровотечение, перфорация, сдавление соседних органов) пациента можно выписать на амбулаторное лечение; размеры кисты мониторируют по УЗИ 1 раз в 2–4 недели^[КР].без уровня
• Реабилитацию начинают в максимально ранние сроки от начала заболевания, одновременно с лечением; этапы — специализированные отделения, отделения медицинской реабилитации стационара, реабилитационное отделение поликлиники/дневного стационара/санатория^[КР].без уровня
• Действия реабилитационной команды направлены на предотвращение двигательного дефицита, атрофии мышц, пролежней, истощения после длительного пребывания в реанимации или больнице; при болевом синдроме — мультимодальный анальгетический режим^[КР].без уровня

Когда нужна срочная помощь

• Наличие хотя бы двух признаков шкалы экспресс-оценки тяжести острого панкреатита позволяет диагностировать среднетяжёлый (тяжёлый) ОП с обязательным направлением в ОРИТ^[КР].без уровня
• При отсутствии эффекта базисной терапии лёгкого ОП в течение 6 часов и наличии ещё одного признака шкалы экспресс-оценки констатируют прогрессирование^[КР].без уровня
• При появлении признаков органной дисфункции или недостаточности — постоянный мониторинг витальных функций в ОРИТ^[КР].без уровня

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились новые данные по обезболиванию, нутритивной поддержке, антибактериальной тактике и минимально инвазивным вмешательствам при остром панкреатите. Часть выводов уточняет существующие рекомендации, часть — расходится с ними.

• дополняет КРРаннее начало питания снижает риск инфицированного панкреонекроза, органной недостаточности и смерти (ОШ 0,44; 95% ДИ 0,2–0,96).^[4]
• расходится с КРПри остром панкреатите для инфузионной терапии предпочтителен раствор Рингера (лактат Рингера) — 200–250 мл/ч в течение 24 часов; сильная боль купируется опиоидами.^[4]
• дополняет КРОпиоиды — основа купирования сильной боли; бупренорфин и пентазоцин превосходят неопиоидные средства по обезболиванию и снижают потребность в дополнительной анальгезии. Имеющиеся данные не подтверждают вред опиоидов при остром панкреатите; при сильной боли опасения по безопасности не должны задерживать их назначение. Для оценки боли предпочтительна числовая рейтинговая шкала.^[5]
• дополняет КРАлгоритм на основе прокальцитонина (порог 1,0 нг/мл, контроль на 0-й, 4-й, 7-й дни и далее еженедельно) позволяет сократить использование антибиотиков без ухудшения исходов.^{[8, 10]}
• дополняет КРПри инфицированном некротизирующем панкреатите эндоскопический step-up подход не превосходит хирургический по смерти и крупным осложнениям через 7 лет (53% против 57%; ОР 0,93; 95% ДИ 0,65–1,32), но реже приводит к панкреатикокутанным свищам (8% против 34%; ОР 0,23; 95% ДИ 0,08–0,83) и требует меньше повторных вмешательств после первых 6 месяцев (7% против 24%; ОР 0,29; 95% ДИ 0,09–0,99).^[7]
• расходится с КРПри крупном отграниченном некрозе (WON >15 см) ускоренный протокол (некрэктомия во время индексной процедуры) снижает частоту смерти, крупных осложнений и пребывания в стационаре >58 дней (8,3% против 61,5%; ОР 0,14; p=0,011), крупные осложнения — 0% против 46,2% (p=0,015), медиана койко-дня — 32,5 против 68,5 (p=0,039).^[13]
• нет в КРДобавление низкомолекулярного гепарина к инсулину при гипертриглицеридемическом панкреатите не улучшает исходы: первичная конечная точка (впервые возникшая органная недостаточность и/или смерть в течение 30 дней) — 25,0% против 28,3% (ОР 0,89; 95% ДИ 0,67–1,17; p=0,40); целевой уровень триглицеридов <500 мг/дл достигнут за медиану 2 (1–3) дня в обеих группах.^[11]
• нет в КРПарекоксиб с последующим переходом на имрекоксиб при тяжёлом остром панкреатите снижает частоту развития тяжёлого течения на 20,7% (77,6% против 61,5%; p=0,001), сокращает длительность стойкой органной недостаточности на 2 дня (p<0,001), уменьшает местные осложнения (33,7% против 49,1%; p=0,004) и 30-дневную летальность (с 8,6% до 3,4%; p<0,05).^[12]

Что пока не ясно. Остаётся неясным, насколько ускоренная некрэктомия при крупном WON воспроизводима вне специализированных центров (исследование остановлено досрочно, n=25). Не определена оптимальная стартовая скорость инфузии раствора Рингера при среднетяжёлом и тяжёлом течении в сравнении с режимами, указанными в КР.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Как ставят диагноз острого панкреатита?

Диагноз устанавливают при сочетании минимум двух признаков: типичная клиническая картина, характерные изменения по УЗИ, гиперферментемия — амилаза или липаза выше верхней границы нормы в 3 раза и более^[КР].

Какая схема лечения острого панкреатита?

В IА фазе показана консервативная терапия^[КР]. При лёгком течении — базисный комплекс: голод в течение суток, препараты для лечения функциональных нарушений ЖКТ, инфузионная терапия раствором натрия хлорида 0,9% в течение 24–48 часов, антисекреторная терапия (ингибиторы протонного насоса)^[КР]. При среднетяжёлом и тяжёлом течении всем пациентам в I фазе проводят раннюю инфузионную терапию (раствор натрия хлорида 0,9%, Калия хлорид+Кальция хлорид+Магния хлорид+Натрия ацетат+Натрия хлорид+Яблочная кислота, меглюмина натрия сукцинат)^[КР].

Назначают ли антибиотики при остром панкреатите для профилактики?

Нет. Антибактериальная профилактика при остром панкреатите не рекомендуется^[КР]. Рутинное профилактическое применение противогрибковых препаратов системного действия при инфицированном панкреатите также не рекомендуется^[КР]. При инфицированном панкреонекрозе для эмпирической антибактериальной терапии применяют препараты, проникающие в зоны некроза, с действием на аэробные и анаэробные, грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы^[КР].

Когда нужна операция при панкреатите?

При бессимптомных острых жидкостных и некротических скоплениях оперативные вмешательства не проводят независимо от размера и локализации^[КР]. При осложнённых скоплениях оперируют, желательно минимально инвазивными технологиями — чрескожные, трансгастральные, трансдуоденальные пункции и дренирования под эндоУЗИ, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия^[КР]. При гнойных осложнениях выполняют дренирование забрюшинного пространства и некрсеквестрэктомию^[КР].

Как оценивают тяжесть и когда переводят в реанимацию?

Тяжесть оценивают по шкале SOFA^[КР]. Наличие хотя бы двух признаков шкалы экспресс-оценки тяжести острого панкреатита позволяет диагностировать среднетяжёлый (тяжёлый) панкреатит с обязательным направлением в ОРИТ^[КР]. При органной дисфункции или недостаточности — постоянный мониторинг витальных функций в ОРИТ^[КР].

Чем кормить при остром панкреатите?

При лёгком и среднетяжёлом течении после купирования боли, диспепсии и гиперферментемии (амилаза менее 3 норм) — щадящее питание естественным путём; возможен сипинг сбалансированных готовых средств энтерального питания по 100–200 мл в 1 ч^[КР]. При тяжёлом течении устанавливают назогастральный зонд для декомпрессии и, при возможности, назоинтестинальный зонд для ранней энтеральной поддержки^[КР]. Если зондовое питание невозможно 3–5 суток, в минимальном объёме (1500 ккал и 60 г белка, у детей 2–3 г/кг) назначают дополнительное, при необходимости полное парентеральное питание с постепенной отменой^[КР].

Что с реабилитацией и наблюдением после выписки?

Реабилитацию начинают в максимально ранние сроки от начала заболевания, одновременно с лечением; этапы — специализированные отделения, отделения медицинской реабилитации стационара, реабилитационное отделение поликлиники, дневного стационара или санатория^[КР]. При постнекротической псевдокисте без осложнений (инфицирование, кровотечение, перфорация, сдавление соседних органов) пациента можно выписать на амбулаторное лечение; размеры кисты мониторируют по УЗИ 1 раз в 2–4 недели^[КР].

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 22 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.