Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: клинические рекомендации

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

ИМпST — острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на ЭКГ, отражающий острую окклюзию коронарной артерии и некроз миокарда^[КР]. КР касаются взрослых пациентов с подозрением на ИМпST^[КР].

Диагностика по клиническим рекомендациям

• Сбор жалоб и анамнеза для оценки обострения ИБС, дифференциальной диагностики и выявления осложнений^[КР]УУР C · УДД 5
• ЭКГ в покое минимум в 12 стандартных отведениях для определения типа ОКС^[КР]УУР A · УДД 2
• Дополнительные отведения V3R–V4R и/или V7–V9 при ИМ нижней стенки ЛЖ и/или подозрении на ИМ правого желудочка или задней стенки^[КР]УУР B · УДД 2
• Общий анализ крови, биохимический общетерапевтический анализ крови, общий анализ мочи при поступлении^[КР]УУР C · УДД 4
• Креатинин с расчетом СКФ при поступлении и далее по необходимости; при назначении прямых оральных антикоагулянтов — клиренс креатинина^[КР]УУР A · УДД 3
• Глюкоза натощак, скрининг на СД, повторное исследование глюкозы при СД или гипергликемии^[КР]УУР B · УДД 3
• Липидограмма (ХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, триглицериды) как можно быстрее, предпочтительно в первые 24 часа^[КР]УУР C · УДД 5
• Электролиты крови (минимум калий и натрий), при необходимости КОС и газы крови^[КР]УУР C · УДД 4
• Коагулограмма, МНО при приеме варфарина, группа крови и резус-фактор, фенотип антигенов, маркеры гепатитов B и C, сифилиса, ВИЧ^[КР]УУР C · УДД 4
• Мониторирование ЭКГ как можно раньше; при поступлении в первые 48 часов — не менее 24 часов^{[КР ×2]}УУР C · УДД 5
• Коронарография для решения вопроса о ЧКВ при первичном ЧКВ и фармакоинвазивной стратегии^[КР]УУР A · УДД 2
• ЭхоКГ с оценкой ФВ ЛЖ, оптимально в первые сутки, не задерживая транспортировку на КГ^[КР]УУР C · УДД 5

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Реперфузия для снижения риска смерти всем с длительностью симптомов <12 часов^[КР]УУР C · УДД 4
• Первичное ЧКВ предпочтительно в первые 12 часов, если от диагноза до проводника в инфаркт-связанной артерии ≤120 минут^[КР]УУР A · УДД 1
• При невозможности ЧКВ в течение 120 минут от диагноза и ≤12 часов от симптомов — ТЛТ в пределах 10 минут от диагноза при отсутствии противопоказаний^[КР]УУР A · УДД 1
• После ТЛТ — незамедлительная госпитализация или перевод в учреждение с круглосуточным ЧКВ^[КР]УУР A · УДД 1

С чего начинать

• АСК: нагрузочная доза 150–300 мг (разжевать), поддерживающая 75–100 мг на неопределенно долгий срок^[КР]УУР A · УДД 1
• Ингибитор P2Y12 в дополнение к АСК: нагрузочная, затем поддерживающая доза 12 месяцев^[КР]УУР A · УДД 2
• Парентеральный антикоагулянт всем независимо от стратегии, максимально рано после диагноза^[КР]УУР A · УДД 1
• При ТЛТ — клопидогрел (нагрузочная доза 300 мг) до или во время ТЛТ^[КР]УУР A · УДД 2
• При ТЛТ предпочесть фибринспецифичный тромболитик нефибринспецифичному^[КР]УУР B · УДД 2
• Для сопровождения ТЛТ предпочтителен эноксапарин натрия перед НФГ^[КР]УУР A · УДД 2
• Высокодозный статин начать в первые сутки госпитализации, как можно раньше^[КР]УУР A · УДД 1
• При ЧКВ доступ через лучевую артерию как предпочтительный^[КР]УУР A · УДД 1
• При ЧКВ стентирование с СВЛ нового поколения предпочтительно перед баллонной ангиопластикой без стентирования^{[КР ×2]}УУР A · УДД 1

Если цели не достигнуты

• При поступлении 12–48 часов от симптомов рутинная стратегия первичного ЧКВ рекомендована^[КР]УУР B · УДД 2
• При сохраняющейся ишемии, нестабильной гемодинамике, жизнеугрожающих аритмиях или нарушениях проведения ЧКВ показано вне зависимости от давности ИМпST^[КР]УУР C · УДД 4
• При безуспешной ТЛТ (через 60–90 минут нет снижения подъема ST или снижение <50%) — срочная КГ для «спасающего» ЧКВ, повторная ТЛТ не рекомендуется^[КР]УУР A · УДД 1
• После успешной ТЛТ — ранняя КГ через 2–24 часа для «раннего рутинного» ЧКВ^[КР]УУР A · УДД 1
• При многососудистом поражении у гемодинамически стабильных — ЧКВ на не-инфаркт-связанных артериях во время первичного ЧКВ или в течение 45 дней^[КР]УУР B · УДД 2
• При кардиогенном шоке — скорейшая реваскуляризация, предпочтительно ЧКВ инфаркт-связанной артерии независимо от времени симптомов; одномоментные многососудистые ЧКВ не рекомендуются^{[КР ×3]}УУР B · УДД 2
• При гипоксемии SpO2 <90% или PaO2 <60 мм рт. ст. — кислород через носовые катетеры 2–8 л/мин^[КР]УУР C · УДД 5
• Для устранения боли — в/в морфин^[КР]УУР C · УДД 4
• При ОСН с задержкой жидкости — в/в петлевые диуретики, начальная доза фуросемида 40 мг^[КР]УУР C · УДД 5
• При ОСН с систолическим АД <90 мм рт. ст. и признаками гипоперфузии — инотропы; без гипоперфузии не рекомендуются^{[КР ×2]}УУР C · УДД 5
• При кардиогенном шоке и артериальной гипотонии предпочтителен норэпинефрин перед допамином^[КР]УУР A · УДД 2
• При ФЖ/ЖТ — немедленная наружная электрическая кардиоверсия/дефибрилляция^[КР]УУР C · УДД 5
• При полиморфной ЖТ или ФЖ — в/в бета-адреноблокатор и/или амиодарон^[КР]УУР B · УДД 3
• При недавно возникшей ФП с гемодинамической нестабильностью — немедленная наружная электрическая кардиоверсия^[КР]УУР C · УДД 5

Особые группы

• Старше 75 лет при выборе тенектеплазы — половина стандартной дозы^[КР]УУР A · УДД 2
• Пожилые, особенно при высоком риске кровотечений: рассмотреть клопидогрел, а не тикагрелор или прасугрел^[КР]УУР A · УДД 2
• Пожилой и старческий возраст: те же стратегии диагностики и лечения, что и у более молодых; дозы антитромботиков и препаратов вторичной профилактики адаптировать с учетом функции почек, сопутствующих заболеваний и гериатрических синдромов^{[КР ×2]}УУР A · УДД 2
• При ИМпST и СД учитывать риск контраст-индуцированной нефропатии, метформин отменить до КГ/ЧКВ^[КР]УУР B · УДД 2
• При умеренной или тяжелой ХБП — гидратация изотоническим раствором натрия хлорида и низко- или изоосмолярный контраст в минимальном объеме^[КР]УУР A · УДД 2
• При ИМпST с вовлечением правого желудочка для устранения гипотонии — плазмоэкспандеры (раствор натрия хлорида 0,9%), при более тяжелой ситуации адрено- и допаминстимуляторы; диуретики и периферические вазодилататоры избегать^{[КР ×2]}УУР C · УДД 5
• При непереносимости бета-адреноблокаторов без СН и низкой ФВ ЛЖ для контроля ишемии рассмотреть верапамил^[КР]УУР B · УДД 2
• При непереносимости иАПФ при СН и/или низкой ФВ ЛЖ или АГ — АРА, предпочтительно валсартан^[КР]УУР B · УДД 2
• При низкой ФВ ЛЖ ≤40% и/или застое в легких — валсартан+сакубитрил^[КР]УУР B · УДД 2
• При низкой ФВ ЛЖ ≤40% с СН или СД — антагонист альдостерона, предпочтительно эплеренон, при отсутствии значимого снижения фильтрационной функции почек и гиперкалиемии^[КР]УУР A · УДД 2
• При коме после остановки кровообращения — контроль температуры с активным предотвращением лихорадки >37,7°C не менее 72 часов^[КР]УУР B · УДД 3

Что не рекомендуется

• Рутинная реперфузия (ЧКВ или КШ) инфаркт-связанной артерии при полной окклюзии, если прошло >48 часов и нет дополнительных клинических оснований^[КР]УУР A · УДД 2
• Рутинная эндоваскулярная тромбоэктомия аспирационная при ЧКВ^[КР]УУР A · УДД 1
• Инвазивная функциональная оценка значимости других поражений в инфаркт-связанной артерии во время первичного ЧКВ^[КР]УУР C · УДД 2
• Тикагрелор и прасугрел при выборе системной ТЛТ (до и во время ТЛТ)^[КР]УУР C · УДД 5
• Блокаторы рецептора ГП IIb/IIIa при выборе системной ТЛТ^[КР]УУР B · УДД 2
• Прасугрел до диагностической КГ и решения о ЧКВ^[КР]УУР B · УДД 2
• Фондапаринукс натрия при первичном ЧКВ^[КР]УУР B · УДД 2
• Продолжение антикоагуляции после успешного ЧКВ без других оснований для лечебной или профилактической антикоагуляции^[КР]УУР C · УДД 5
• Оксигенотерапия при SpO2 ≥90%^[КР]УУР A · УДД 2
• Рутинное назначение органических нитратов в/в, трансдермально или перорально^[КР]УУР A · УДД 2
• Рутинное назначение блокаторов кальциевых каналов^[КР]УУР B · УДД 2
• Одновременная инфузия инсулинов и декстрозы, а также инсулинов, декстрозы и калия хлорида при отсутствии СД и при СД вне контроля гликемии^[КР]УУР C · УДД 5
• Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, кроме низких доз АСК как антиагреганта и средних доз АСК для лечения перикардита^[КР]УУР A · УДД 1
• Рутинное назначение опиоидов при ОСН, кроме тяжелого болевого синдрома или возбуждения^[КР]УУР C · УДД 4
• Инотропы при ОСН с систолическим АД <90 мм рт. ст. без признаков гипоперфузии^[КР]УУР C · УДД 4
• Рутинное применение ВАБК при кардиогенном шоке, если это не мост к другому лечению^[КР]УУР C · УДД 5
• Лечение асимптомных и гемодинамически незначимых желудочковых аритмий антиаритмическими препаратами^[КР]УУР C · УДД 5
• Профилактическое назначение антиаритмических препаратов, кроме бета-адреноблокаторов^[КР]УУР C · УДД 5
• Кардиостимуляция при АВ блокаде высокой степени, купировавшейся после реваскуляризации или спонтанно^[КР]УУР C · УДД 5
• КТ-коронарография как рутинный метод обследования^[КР]УУР B · УДД 2
• Рутинная стратификация риска шкалами в период госпитализации^[КР]УУР C · УДД 5

Наблюдение и профилактика

• Диспансерное наблюдение всех перенесших ИМпST после выписки; в первые 12 месяцев — врачом-кардиологом, минимальная периодичность 2 раза в год^{[КР ×2]}УУР C · УДД 5
• Контроль ХС ЛНП не реже 2 раз в год; при подборе гиполипидемической терапии — каждые 4–6 недель до достижения целевого уровня <1,4 ммоль/л и снижения как минимум на 50% от исходного^{[КР ×2]}УУР A · УДД 1
• Общий и биохимический анализы крови с расчетом СКФ не реже 1 раза в год; при прямых оральных антикоагулянтах — клиренс креатинина^[КР]УУР C · УДД 5
• ЭКГ, обзорная рентгенография грудной клетки и ЭхоКГ с оценкой ФВ ЛЖ не реже 1 раза в год^{[КР ×3]}УУР C · УДД 5
• Аэробные физические тренировки умеренной интенсивности всем перенесшим ИМпST; перед началом — нагрузочный тест или тест с 6-минутной ходьбой^{[КР ×2]}УУР A · УДД 1
• Образовательная программа в очном или онлайн формате, не менее 6–10 занятий^[КР]УУР C · УДД 5
• Отказ от курения, здоровое питание, нормальная масса тела, регулярные физические упражнения, ограничение алкоголя^{[КР ×2]}УУР A · УДД 1
• Целевое АД ниже 140/90 мм рт. ст., при хорошей переносимости рассмотреть 130/80 мм рт. ст. и ниже^[КР]УУР A · УДД 1
• Ежегодная вакцинация против гриппа^[КР]УУР A · УДД 2

Когда нужна срочная помощь

• Продолжающаяся ишемия, нестабильная гемодинамика (кардиогенный шок), жизнеугрожающие аритмии или нарушения проведения — показание к ЧКВ вне зависимости от давности ИМпST^[КР]УУР C · УДД 4
• Признаки гемодинамической или электрической нестабильности, прогрессирующая ишемия или нестихающая боль в груди после ТЛТ — срочная КГ для «спасающего» ЧКВ до оценки эффективности ТЛТ^[КР]УУР A · УДД 1
• Ангинозный приступ более 20 минут — исследовать тропонин I или T с повторной оценкой через 6 часов; повышение на 20% и более от предшествующего уровня с критериями ишемии свидетельствует о рецидиве ИМ^[КР]УУР C · УДД 5
• Признаки ОСН — срочная ЭхоКГ для оценки сократительной функции, клапанов и поиска механических осложнений^[КР]УУР C · УДД 5

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились новые данные по диагностике окклюзии коронарной артерии, полной реваскуляризации, механической поддержке при кардиогенном шоке, перипроцедурной антикоагуляции и антитромбоцитарной терапии после ЧКВ. Часть из них уточняет существующие рекомендации, часть — расходится с ними.

• дополняет КРЧувствительность подъема сегмента ST на 12-канальной ЭКГ для выявления острой окклюзии коронарной артерии — 43,6% (95% ДИ 34,7–52,9%), специфичность — 96,5% (95% ДИ 91,2–98,7%); при стратегии OMI-NOMI чувствительность 78,1% (95% ДИ 62,7–88,3%) при специфичности 94,4% (95% ДИ 88,6–97,3%); 3 исследования, 23 704 участника.^[3]
• совпадает с КРПри многососудистом поражении у пациентов с ИМпST и ИМбST полная реваскуляризация (ЧКВ на не-инфаркт-связанных артериях в дополнение к инфаркт-связанной) снижает риск сердечно-сосудистой смерти или нового ИМ; мета-анализ индивидуальных данных рандомизированных исследований.^[4]
• нет в КРПри ИМпST, осложненном кардиогенным шоком, рутинное применение микроаксиального насоса (Impella CP) в дополнение к стандартной терапии снизило смерть от любой причины к 180 дням: 45,8% против 58,5% (ОР 0,74; 95% ДИ 0,55–0,99; P=0,04); при этом чаще возникали серьезные кровотечения, ишемия конечности, гемолиз, отказ устройства или усугубление аортальной регургитации — 24,0% против 6,2% (ОР 4,74; 95% ДИ 2,36–9,55), и чаще требовалась заместительная почечная терапия — 41,9% против 26,7% (ОР 1,98; 95% ДИ 1,27–3,09); 360 рандомизированных пациентов.^[5]
• нет в КРПри первичном ЧКВ у пациентов с ИМпST бивалирудин с постпроцедурной инфузией в сравнении с монотерапией гепарином снизил частоту нетто-неблагоприятных клинических событий (ОР 0,84; 95% ДИ 0,73–0,96; P=0,009), крупных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ОР 0,82; 95% ДИ 0,67–0,99; P=0,04) и тромбоза стента (ОР 0,66; 95% ДИ 0,49–0,91; P<0,0001); 4 РКИ, 5350 пациентов на бивалирудине и 5345 на гепарине.^[7]
• нет в КРВ предспецифицированном анализе BRIGHT-4 (6016 пациентов с ИМпST, лучевой доступ) преимущество бивалирудина с постпроцедурной инфузией 2–4 ч перед гепарином по первичному исходу (смерть от любой причины или кровотечение BARC 3–5) к 30 дням отмечено у пациентов с низким риском кровотечения (CRUSADE <30): 1,4% против 2,9% (ОР 0,49; 95% ДИ 0,32–0,75); у пациентов с не-низким риском различия не достигли значимости: 8,1% против 9,2% (ОР 0,88; 95% ДИ 0,62–1,26).^[6]
• дополняет КРДогоспитальное (на первом медицинском контакте) введение нефракционированного гепарина при ИМпST повышает частоту спонтанного восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии до ЧКВ: в HELP-PCI (999 пациентов) TIMI 3 до ЧКВ — 23,6% против 17,6% (ОШ 1,44; 95% ДИ 1,06–1,97; P=0,02); в HEPARIN-STEMI (298 против 295 пациентов) TIMI 2–3 — 43% против 27% (ОР 1,59; 95% ДИ 1,27–1,98; P<0,001) без значимого увеличения кровотечений BARC 3–5 (2,4% против 2,0%; ОР 1,16; 95% ДИ 0,39–3,45).^{[9, 10]}
• расходится с КРРанняя отмена АСК с переходом на монотерапию мощным ингибитором P2Y12 после ЧКВ при ИМпST сопровождается более высокой частотой ишемического композитного исхода (смерть от любой причины, ИМ, инсульт, срочная реваскуляризация целевого сосуда) к 1 году: 8,2% против 5,2% (ОР 1,60; 95% ДИ 1,14–2,24), при снижении кровотечений BARC 2, 3 или 5 (ОР 0,37; 95% ДИ 0,22–0,61); у пациентов с ИМбST различий по ишемическим событиям не было (5,1% против 6,0%; ОР 0,84; 95% ДИ 0,53–1,35; P взаимодействия = 0,030); 3410 участников, из них 2119 с ИМпST.^[15]
• дополняет КРВысокодозная нагрузка статином перед первичным ЧКВ при ИМпST повышает вероятность достижения TIMI 3 после ЧКВ (ОШ 1,52; 95% ДИ 1,06–2,20) и снижает общую смертность (ОШ 0,59; 95% ДИ 0,36–0,98); по частоте снижения сегмента ST ≥50% различий нет (ОШ 1,04; 95% ДИ 0,71–1,50); 9 РКИ, 1862 пациента.^[12]

Что пока не ясно. Остается неясным, снижает ли полная реваскуляризация сердечно-сосудистую смертность (иерархическая проверка этого исхода в мета-анализе запланирована только при снижении композитного исхода). Не установлено, улучшает ли рутинное применение микроаксиального насоса при кардиогенном шоке соотношение пользы и риска с учетом роста серьезных нежелательных событий и потребности в заместительной почечной терапии. Данные по догоспитальному гепарину получены в основном из наблюдательных исследований и отдельных РКИ, что требует осторожной интерпретации.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Что такое ОКС с подъемом ST и кого касаются клинические рекомендации?

ИМпST — острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на ЭКГ, отражающий острую окклюзию коронарной артерии и некроз миокарда^[КР]. КР касаются взрослых пациентов с подозрением на ИМпST^[КР].

Когда показана реперфузия и что выбрать — ЧКВ или тромболизис?

Реперфузия показана всем с длительностью симптомов <12 ч^[КР]. Предпочтительна первичная ЧКВ, если от диагноза до проводника в инфаркт-связанной артерии ≤120 мин^[КР]; иначе — системная ТЛТ в пределах 10 мин от диагноза^[КР], лучше фибринспецифичным тромболитиком^[КР], с немедленной госпитализацией в центр ЧКВ^[КР].

Какие препараты назначают при инфаркте миокарда с подъемом ST — названия и дозы?

Всем — АСК: нагрузочная доза 150–300 мг (разжевать), поддерживающая 75–100 мг на неопределенно долгий срок^[КР], и ингибитор P2Y12 в дополнение к АСК: нагрузочная, затем поддерживающая доза 12 месяцев^[КР]. Всем независимо от стратегии, максимально рано после диагноза — парентеральный антикоагулянт^[КР], в первые сутки как можно раньше — высокодозный статин^[КР]. При ТЛТ — клопидогрел (нагрузочная доза 300 мг) до или во время ТЛТ^[КР], для сопровождения ТЛТ предпочтителен эноксапарин натрия перед НФГ^[КР].

Что делать, если тромболизис не сработал?

При безуспешной ТЛТ (через 60–90 минут нет снижения подъема ST или снижение <50%) — срочная коронарография для «спасающего» ЧКВ, повторная ТЛТ не рекомендуется^[КР]. При признаках гемодинамической или электрической нестабильности, прогрессирующей ишемии или нестихающей боли в груди после ТЛТ — срочная коронарография для «спасающего» ЧКВ до оценки эффективности ТЛТ^[КР]. После успешной ТЛТ — ранняя коронарография через 2–24 часа для «раннего рутинного» ЧКВ^[КР].

Когда ЧКВ при ИМпST уже не показана?

Рутинная реперфузия (ЧКВ или КШ) инфаркт-связанной артерии при полной окклюзии не рекомендуется, если прошло >48 часов и нет дополнительных клинических оснований^[КР]. Исключение — сохраняющаяся ишемия, нестабильная гемодинамика, жизнеугрожающие аритмии или нарушения проведения: ЧКВ показано вне зависимости от давности ИМпST^[КР]. При поступлении 12–48 часов от симптомов рутинная стратегия первичного ЧКВ рекомендована^[КР].

Как наблюдают пациента после инфаркта миокарда?

Диспансерное наблюдение всех перенесших ИМпST после выписки; в первые 12 месяцев — врачом-кардиологом, минимальная периодичность 2 раза в год^{[КР ×2]}. Контроль ХС ЛНП не реже 2 раз в год; при подборе гиполипидемической терапии — каждые 4–6 недель до достижения целевого уровня <1,4 ммоль/л и снижения как минимум на 50% от исходного^{[КР ×2]}. ЭКГ, обзорная рентгенография грудной клетки и ЭхоКГ с оценкой ФВ ЛЖ — не реже 1 раза в год^{[КР ×3]}, ежегодная вакцинация против гриппа^[КР].

Можно ли обойтись без кислорода и нитратов?

Оксигенотерапия при SpO2 ≥90% не рекомендуется^[КР]; кислород через носовые катетеры 2–8 л/мин — при гипоксемии SpO2 <90% или PaO2 <60 мм рт. ст.^[КР]. Рутинное назначение органических нитратов в/в, трансдермально или перорально не рекомендуется^[КР], как и рутинное назначение блокаторов кальциевых каналов^[КР].

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 22 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.