Острая неопухолевая кишечная непроходимость: клинические рекомендации 2024

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

Кишечная непроходимость — функциональная или механическая обструкция тонкой или толстой кишки. Клинические рекомендации касаются взрослых пациентов с острой неопухолевой кишечной непроходимостью^[КР].

Диагностика по клиническим рекомендациям

• При сборе анамнеза выясняют наличие и характер перенесённых операций на органах брюшной полости для определения спаечного процесса; отсутствие операций не исключает спаечную непроходимость (спайки могут быть эмбриональными или после абдоминальных инфекций)^[КР]без уровня
• Выясняют длительность заболевания, наличие, характер и интенсивность боли, наличие, объём и характер рвоты, отхождение стула и газов; при длительности более 3 суток неоперативное лечение опасно^[КР]без уровня
• Исследуют все возможные грыжевые ворота и послеоперационные рубцы для исключения ущемлённой грыжи^[КР]без уровня
• Оценивают тяжесть состояния и выявляют органную дисфункцию; у пожилых и нестабильных пациентов оценивают жизненно важные функции, гиповолемический и септический шок^[КР]без уровня
• Системную воспалительную реакцию, ацидоз, гиперлактататемию и органную дисфункцию рассматривают как возможные проявления кишечной ишемии, но не как абсолютные критерии ишемии и показания к экстренной операции^[КР]без уровня
• При длительном неоперативном лечении клинический и лабораторный контроль — каждые 12 часов; сброс по назогастральному зонду более 500 мл к 3-м суткам и удвоение креатинина — критерии прекращения неоперативного лечения^[КР]без уровня
• Обзорная рентгенография и УЗИ брюшной полости — скрининговые методы: устанавливают факт, но, как правило, не этиологию непроходимости^[КР]без уровня
• КТ брюшной полости — наиболее точный метод диагностики непроходимости, её этиологии и кишечной ишемии; при технической возможности рекомендуется всем пациентам^[КР]без уровня
• Признаки интестинальной ишемии (в т.ч. странгуляционной непроходимости) и перитонита, установленные при КТ, — показание к экстренной операции^[КР]без уровня
• При отсутствии КТ и технической возможности для диагностики может применяться МРТ органов брюшной полости; для обязательного применения она не рекомендована^[КР]без уровня
• При тонкокишечной непроходимости без очевидных признаков ишемии и перитонита — проба с водорастворимым контрастным препаратом, продвижение оценивают каждые 6–12 часов^[КР]без уровня
• При неоперативном лечении тонкокишечной непроходимости непоступление контраста в толстую кишку в течение 24 часов после приёма рассматривают как показание к оперативному лечению^[КР]без уровня

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Разрешить непроходимость без операции у стабильных пациентов без ишемии и перитонита; неоперативное лечение позволяет избежать операции у 50–90% пациентов со спаечной непроходимостью^[КР]без уровня
• Предотвратить кишечную ишемию и перитонит: у всех пациентов до полного разрешения непроходимости необходимо подозревать странгуляцию^[КР]без уровня

С чего начинать

• Стабильным пациентам без признаков кишечной ишемии (в т.ч. странгуляционной непроходимости) и перитонита — начальное неоперативное лечение^[КР]без уровня
• При технической невозможности КТ у пациентов без очевидных признаков странгуляции и перитонита метод лечения выбирают по клинической симптоматике, динамике лабораторных тестов и рентгенографии с контрастом не реже каждых 12 часов до разрешения непроходимости или операции^[КР]без уровня
• Методы неоперативного лечения: инфузионная терапия (кристаллоидные растворы), декомпрессия кишечника назогастральным (или интестинальным) зондом, профилактика аспирации^[КР]без уровня
• Профилактика аспирационных осложнений: возвышенное положение головного конца кровати под углом 30 градусов и противорвотные препараты^[КР]без уровня
• При появлении или нарастании органной дисфункции, интенсивности боли и синдрома системной воспалительной реакции на фоне сохраняющейся непроходимости — прекращение неоперативного лечения и операция^[КР]без уровня
• Всем пациентам, подвергнутым неоперативному лечению, — тщательное постоянное наблюдение с контролем клинических, лабораторных и инструментальных данных для раннего выявления ишемии и перитонита^[КР]без уровня

Если цели не достигнуты

• При ранней спаечной непроходимости немедленная операция — при кишечной ишемии (в т.ч. странгуляционной) и перитоните^[КР]без уровня
• При ранней спаечной непроходимости без очевидной ишемии и перитонита — начальное неоперативное лечение^[КР]без уровня
• При желчнокаменной непроходимости — оперативное лечение: энтеротомия и удаление конкремента^[КР]без уровня
• При обтурации безоаром без признаков интестинальной ишемии — начальное неоперативное лечение; при отсутствии эффекта — операция: фрагментация и низведение безоара в толстую кишку или удаление через энтеротомию^{[КР ×2]}без уровня
• При инвагинации тонкой или толстой кишки — хирургическое лечение^[КР]без уровня
• При непроходимости вследствие болезни Крона без ишемии и перитонита — длительное неоперативное лечение^[КР]без уровня
• Оперативное лечение тонкокишечной непроходимости — лапаротомным или лапароскопическим доступом; лапароскопический адгезиолизис — стабильным пациентам^{[КР ×2]}без уровня
• При операции по поводу спаечной непроходимости разделяют только спайки, вызывающие непроходимость или обеспечивающие доступ к ним, а не все спайки брюшной полости^[КР]без уровня
• Стабильным пациентам после резекции кишки по поводу необратимого ишемического повреждения — наложение межкишечного анастомоза; нестабильным — обструктивная резекция с последующей программной релапаротомией и реконструктивной операцией при стабилизации через 24–48 часов^{[КР ×2]}без уровня
• При сомнительной жизнеспособности кишки без очевидных доказательств необратимого повреждения — повторное вмешательство с оценкой жизнеспособности через 24–36 часов^[КР]без уровня
• Резекцию тонкой кишки проводят в пределах визуально жизнеспособных тканей с сохранением максимальной длины кишечника^[КР]без уровня
• При толстокишечной непроходимости для определения этиологии, в т.ч. исключения псевдообструкции, при технической возможности — КТ брюшной полости; при невозможности КТ — колоноскопия или ирригография с водорастворимым контрастом^{[КР ×2]}без уровня
• При завороте ободочной кишки с перфорацией и признаками нежизнеспособности кишки — сегментарная резекция; при завороте сигмовидной кишки без ишемии и перитонита начально — эндоскопическая деторсия; при завороте правой половины ободочной кишки — сегментарная резекция^{[КР ×3]}без уровня
• При завороте сигмовидной кишки — сегментарная резекция или расправление заворота с трансанальной декомпрессией; завершение резекции — колостома или первичный анастомоз в зависимости от состояния пациента и подготовки бригады^{[КР ×2]}без уровня
• В послеоперационном периоде при невозможности перорального приёма жидкости и питания — инфузионная терапия для коррекции гиповолемии и метаболических нарушений^[КР]без уровня

Особые группы

• Нестабильным пациентам с заворотом ободочной кишки одномоментное восстановление непрерывности толстой кишки не рекомендуется^[КР]без уровня
• При отсутствии индивидуальных противопоказаний — предоперационная профилактика инфекционных осложнений противомикробными препаратами системного действия за 30 минут до вмешательства^[КР]без уровня
• При необратимой кишечной ишемии, перфорации или сепсисе — максимально раннее начало антибактериальной терапии^[КР]без уровня

Что не рекомендуется

• Рутинное применение антибактериальной терапии пациентам с непроходимостью без перфорации, перитонита и сепсиса не рекомендуется^[КР]без уровня
• Интраоперационная декомпрессия тонкой кишки с помощью назоинтестинального зонда не рекомендуется всем пациентам с тонкокишечной непроходимостью из-за отсутствия доказательств преимущества^[КР]без уровня
• Нестабильным пациентам с заворотом ободочной кишки одномоментное восстановление непрерывности толстой кишки не рекомендуется^[КР]без уровня

Наблюдение и профилактика

• Принудительная послеоперационная активизация: самостоятельное передвижение с первых суток послеоперационного периода рекомендуется стабильным пациентам независимо от лапароскопического или открытого варианта операции^[КР]без уровня
• Всем пациентам со спаечной кишечной непроходимостью, разрешившейся консервативно, — дробное питание с ограничением одномоментного приёма значительного количества продуктов, содержащих грубую клетчатку^[КР]без уровня
• Для профилактики спайкообразования и спаечной кишечной непроходимости рекомендуется интраоперационное применение противоспаечных барьеров^[КР]без уровня

Когда нужна срочная помощь

• Признаки интестинальной ишемии (в т.ч. странгуляционной непроходимости) и перитонита, установленные при КТ, — показание к экстренной операции^[КР]без уровня
• Появление или нарастание органной дисфункции, интенсивности боли и синдрома системной воспалительной реакции на фоне сохраняющейся непроходимости — прекращение неоперативного лечения и операция^[КР]без уровня
• Сброс по назогастральному зонду более 500 мл к 3-м суткам и удвоение креатинина — критерии прекращения неоперативного лечения^[КР]без уровня
• Непоступление контраста в толстую кишку в течение 24 часов после приёма при неоперативном лечении тонкокишечной непроходимости — показание к оперативному лечению^[КР]без уровня

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились данные, уточняющие сроки операции при спаечной тонкокишечной непроходимости, роль лапароскопического адгезиолизиса в отдалённом периоде, а также эффективность ускоренной реабилитации и отдельных вмешательств при послеоперационном парезе.

• дополняет КРРанняя операция при тонкокишечной непроходимости (в пределах 24 ч) снижает летальность (ОР 0,53; 95% ДИ 0,34–0,82), частоту резекции кишки (ОР 0,56; 95% ДИ 0,43–0,73) и общие осложнения (ОР 0,62; 95% ДИ 0,48–0,79) по сравнению с отсроченным вмешательством; частота осложнений растёт с 18% при сроке менее 6 ч до 52% при сроке более 48 ч. Консервативное лечение успешно у 73% пациентов; предикторы его неэффективности — отсутствие отхождения газов (ОШ 3,3), лихорадка (ОШ 2,8), полная обструкция (ОШ 4,1), свободная жидкость при КТ (ОШ 3,7); сочетание трёх и более факторов предсказывает неэффективность с чувствительностью 84% и специфичностью 78%.^[1]
• дополняет КРПри спаечной тонкокишечной непроходимости, не разрешившейся консервативно, лапароскопический адгезиолизис по сравнению с открытым не увеличивает риск рецидива в течение 5 лет: 4 пациента (12,5%) против 3 (9,7%), ОШ 1,33; 95% ДИ 0,27–6,51; P > 0,99; через 1 год — 2 (4,5%) против 1 (2,3%), ОШ 2,05; 95% ДИ 0,18–23,44; P > 0,99.^[2]
• нет в КРМодифицированный протокол ускоренной реабилитации после экстренной лапаротомии по поводу острой кишечной непроходимости сокращает послеоперационный койко-день на 3 дня (медиана 5,50 (4,75–8,25) против 8,0 (6,0–11,0); p = 0,003) без различий по частоте повторной госпитализации в течение 30 суток, летальности и осложнений (по Clavien–Dindo); ускоряет первое отхождение газов (p < 0,001), стула (p = 0,014), первую жидкую (p < 0,001) и твёрдую пищу (p = 0,001), раннюю активизацию (p < 0,001) и снижает частоту повторной установки назогастрального зонда (p = 0,01).^[3]
• дополняет КРПри спаечной тонкокишечной непроходимости у детей применение водорастворимого контраста в рамках неоперативного лечения не снижает частоту перехода к операции по сравнению со стандартным неоперативным лечением (ОШ 0,66; 95% ДИ 0,11–3,96; I² = 38%); диагностическая чувствительность и специфичность метода — 98,9% и 83,1%; серьёзных осложнений (аспирация, анафилаксия, почечная недостаточность) не отмечено.^[4]
• нет в КРПри спаечной кишечной непроходимости иглоукалывание повышает частоту клинического эффекта (ОР 1,20; 95% ДИ 1,11–1,28; P < 0,00001) и сокращает время до первого стула (разность средних −11,49; 95% ДИ −19,31…−3,66; P = 0,004), а также уменьшает длительность болей и койко-день.^[5]
• нет в КРПри послеоперационном парезе после операций по поводу опухолей желудочно-кишечного тракта периоперационное внутривенное введение лидокаина сокращает время до первого стула на 5,97 ч (95% ДИ −7,20…−4,74; P < 0,0001) и койко-день на 0,67 сут (95% ДИ −1,24…−0,09; P = 0,02); дексмедетомидин — на 13,00 ч (95% ДИ −24,87…−1,14; P = 0,03) и 1,28 сут (95% ДИ −1,96…−0,60; P = 0,0002) соответственно; алвимопан — на 15,33 ч (95% ДИ −21,22…−9,44; P < 0,0001) по показателю GI-2 и 0,58 сут (95% ДИ −0,84…−0,32; P < 0,0001).^[6]
• нет в КРЖевательная резинка после операции сокращает время до первого отхождения газов на 7,4 ч (p = 0,0003) и до стула на 18,64 ч (p < 0,0001) в общей хирургии и колоректальной хирургии; в гинекологии — на 6,52 ч (p < 0,0001) и 9,71 ч (p = 0,003) соответственно.^[7]
• дополняет КРПри желчнокаменной непроходимости мета-анализ 10 исследований (293 пациента) показал значимое снижение летальности при одном из хирургических подходов; данные по morbidity и времени операции приведены в источнике без конкретных цифр в аннотации.^[8]

Что пока не ясно. Остаётся неясным, насколько выводы о ранней операции (в пределах 24 ч) применимы к пациентам с высокой вероятностью разрешения консервативным лечением, а также как соотносить предложенную шкалу риска с критериями прекращения неоперативного лечения в КР. Не определено место иглоукалывания, жевательной резинки и фармакологических средств профилактики пареза в протоколах ведения острой кишечной непроходимости.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Какие обследования нужны при подозрении на острую кишечную непроходимость?

Начинают с анамнеза, осмотра всех грыжевых ворот и рубцов, оценки тяжести и органной дисфункции, обзорной рентгенографии и УЗИ^{[КР ×4]}. Наиболее точна КТ брюшной полости — при технической возможности её рекомендуют всем пациентам^[КР]. Рентгенография и УЗИ устанавливают факт непроходимости, но, как правило, не её этиологию^[КР].

Когда при кишечной непроходимости нужна экстренная операция?

Признаки интестинальной ишемии, в том числе странгуляционной непроходимости, и перитонита, установленные при КТ, — показание к экстренной операции^[КР]. Также операция нужна при появлении или нарастании органной дисфункции, интенсивности боли и синдрома системной воспалительной реакции на фоне сохраняющейся непроходимости^[КР].

Можно ли лечить кишечную непроходимость без операции?

Стабильным пациентам без признаков кишечной ишемии и перитонита показано начальное неоперативное лечение^[КР]. Оно включает инфузионную терапию кристаллоидными растворами, декомпрессию кишечника назогастральным (или интестинальным) зондом и профилактику аспирации^[КР]. Неоперативное лечение позволяет избежать операции у 50–90% пациентов со спаечной непроходимостью^[КР].

Что такое проба с водорастворимым контрастом при тонкокишечной непроходимости?

При тонкокишечной непроходимости без очевидных признаков ишемии и перитонита проводят пробу с водорастворимым контрастным препаратом, продвижение оценивают каждые 6–12 часов^[КР]. Непоступление контраста в толстую кишку в течение 24 часов после приёма рассматривают как показание к оперативному лечению^[КР].

Когда прекращают неоперативное лечение кишечной непроходимости?

Критерии прекращения неоперативного лечения — сброс по назогастральному зонду более 500 мл к 3-м суткам и удвоение креатинина^[КР]. При длительном неоперативном лечении клинический и лабораторный контроль проводят каждые 12 часов^[КР]. При длительности заболевания более 3 суток неоперативное лечение опасно^[КР].

Нужны ли антибиотики при кишечной непроходимости?

Рутинное применение антибактериальной терапии пациентам с непроходимостью без перфорации, перитонита и сепсиса не рекомендуется^[КР]. При необратимой кишечной ишемии, перфорации или сепсисе антибактериальную терапию начинают максимально рано^[КР]. При отсутствии индивидуальных противопоказаний проводят предоперационную профилактику инфекционных осложнений противомикробными препаратами системного действия за 30 минут до вмешательства^[КР].

Как оперируют заворот сигмовидной кишки?

При завороте сигмовидной кишки без ишемии и перитонита начально выполняют эндоскопическую деторсию^{[КР ×3]}. Операция — сегментарная резекция или расправление заворота с трансанальной декомпрессией; завершение резекции — колостома или первичный анастомоз в зависимости от состояния пациента и подготовки бригады^{[КР ×2]}. Нестабильным пациентам одномоментное восстановление непрерывности толстой кишки не рекомендуется^[КР].

Что делать после консервативного разрешения спаечной непроходимости?

Всем пациентам со спаечной кишечной непроходимостью, разрешившейся консервативно, рекомендуют дробное питание с ограничением одномоментного приёма значительного количества продуктов, содержащих грубую клетчатку^[КР]. Для профилактики спайкообразования и спаечной кишечной непроходимости применяют интраоперационные противоспаечные барьеры^[КР]. Стабильным пациентам рекомендуют самостоятельное передвижение с первых суток послеоперационного периода^[КР].

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 22 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.