Нормальные роды: клинические рекомендации 2024

Действующие клинические рекомендации Минздрава РФ — по разделам, с уровнями доказательности, и что к ним добавили исследования 2022–2026 годов.

УУР — уровень убедительности рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая); УДД — уровень достоверности доказательств (1 — лучшие, 5 — мнение экспертов). Метки ^[КР] ведут к тексту тезиса, цифры ^[3] — к исследованию.

Что это и кого касаются рекомендации

Нормальные роды — своевременные роды одним плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии [1]. Рекомендации применимы и к пациенткам высокого риска, если роды протекают без осложнений [1].

Диагностика по клиническим рекомендациям

• Определить срок беременности и родов по дате последней менструации и данным УЗИ плода (оптимально — УЗИ в 1-м триместре) для выбора тактики ведения родов.^[КР]УУР A · УДД 2
• Собрать акушерский и соматический анамнез для оценки вероятности успешных родов и осложнений.^[КР]УУР C · УДД 5
• Измерить температуру тела для диагностики инфекционно-воспалительных осложнений беременности.^[КР]УУР C · УДД 5
• Определить положение и предлежание плода, отношение головки ко входу в малый таз.^[КР]УУР B · УДД 2
• Измерить высоту дна матки и окружность живота, рассчитать индекс ВдмОж для оценки предполагаемой массы плода.^[КР]УУР B · УДД 2
• Оценить продолжительность, частоту и регулярность схваток для определения наличия родовой деятельности, периода и фазы родов.^[КР]УУР C · УДД 5
• Выслушать ЧСС плода акушерским стетоскопом или фетальным допплером после схватки не менее 1 минуты одновременно с ЧСС пациентки.^[КР]УУР C · УДД 5
• Провести бимануальное влагалищное исследование для оценки родовых путей, костной основы таза и расположения головки. Бритье промежности и лобка, очистительная клизма рутинно не производятся.^[КР]УУР C · УДД 5
• При неинформативности наружного и влагалищного исследования, аускультации плода или несоответствии размеров матки сроку беременности — УЗИ плода для определения положения, состояния плода, задержки роста, макросомии и локализации плаценты.^[КР]УУР B · УДД 1

Лечение по клиническим рекомендациям

Цели лечения

• Профилактика акушерских осложнений: не проводить родостимуляцию в латентной фазе первого периода при удовлетворительном состоянии матери и плода.^[КР]УУР C · УДД 5
• Динамическая оценка состояния роженицы и плода с помощью партограммы; заполнение начинают с активной фазы родов.^[КР]УУР C · УДД 5

С чего начинать

• С началом активной фазы родов катетеризировать периферическую вену для своевременного начала интенсивной терапии при критической ситуации.^[КР]УУР C · УДД 5
• Предлагать подвижность и свободное положение в родах: ходьба и вертикальное положение в первом периоде сокращают продолжительность родов, уменьшают частоту кесарева сечения и эпидуральной анальгезии.^[КР]УУР B · УДД 1
• Применять немедикаментозные методы обезболивания для уменьшения боли, снижения риска осложнений и повышения удовлетворенности пациентки; наличие партнера приветствуется.^[КР]УУР A · УДД 1
• При неэффективности немедикаментозных методов — медикаментозное обезболивание с учетом состояния и предпочтений пациентки, показаний и противопоказаний; может использоваться нейроаксиальная анальгезия.^[КР]УУР A · УДД 1
• До и во время нейроаксиальной анальгезии — инфузионная поддержка растворами группы B05BB01 в рестриктивном режиме 500–1000 мл для коррекции гиповолемии.^[КР]УУР C · УДД 5
• Прием жидкости во время родов для профилактики обезвоживания и кетоза; прием пищи ограничен, легкая пища небольшими порциями может быть разрешена в латентной фазе при отсутствии показаний к оперативному родоразрешению.^[КР]УУР C · УДД 5
• При ограничении или недостаточности перорального приема жидкости — внутривенное введение 5% раствора декстрозы по 250 мл/час для регидратации и как источник углеводов.^[КР]УУР A · УДД 1
• Аускультация плода стетоскопом или фетальным допплером: в латентной фазе — каждый час, в активной фазе — каждые 30 минут, во втором периоде — каждые 15 минут и после каждой потуги, ЧСС плода сверять с ЧСС роженицы.^[КР]УУР B · УДД 1
• Контроль маточных сокращений: подсчет схваток за 10 минут; в активной фазе норма 3–5 схваток за 10 минут; тахисистолия — >5 схваток за 10 минут в двух последовательных подсчетах или в течение 30 минут.^[КР]УУР C · УДД 5
• Бимануальное влагалищное исследование каждые 4 часа в активную фазу первого периода для оценки динамики родов; количество исследований минимизировать.^[КР]УУР B · УДД 2
• Перед назначением медикаментозной анальгезии — осмотр с бимануальным влагалищным исследованием для определения периода и фазы родов, выбора анестезиологического пособия и дозы анестетика.^[КР]УУР C · УДД 5
• Бимануальное влагалищное исследование после излития околоплодных вод для своевременной диагностики выпадения петель пуповины.^[КР]УУР C · УДД 5
• Бимануальное влагалищное исследование при нарушениях ЧСС плода для диагностики выпадения петель пуповины, разрыва матки, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.^[КР]УУР C · УДД 5
• Бимануальное влагалищное исследование при ухудшении состояния роженицы или изменении клинической ситуации.^[КР]УУР C · УДД 5
• Во втором периоде — бимануальное влагалищное исследование каждый час для оценки продвижения головки; после полного раскрытия при возможности — УЗИ органов малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное).^[КР]УУР C · УДД 5
• Во втором периоде — аускультация плода каждые 15 минут, или после каждой потуги, или непрерывный мониторинг (КТГ).^[КР]УУР C · УДД 5
• Поощрять подвижность и удобное положение пациентки с низким риском осложнений вне зависимости от эпидуральной анальгезии для уменьшения риска эпизиотомии и инструментальных влагалищных родов; обеспечивать контроль состояния плода в выбранном положении.^[КР]УУР B · УДД 2
• Поощрять и поддерживать пациентку следовать собственным позывам тужиться для профилактики осложнений.^[КР]УУР C · УДД 5
• Использовать методы уменьшения травмы промежности: массаж промежности и теплый компресс (43ºС) во втором периоде снижают риск разрывов 3-й+ степени, но не влияют на риск разрывов 1-й и 2-й степени.^[КР]УУР B · УДД 2
• При обвитии пуповины вокруг шеи после рождения головки — попытаться перекинуть пуповину через головку; если не удается — родить тело через петлю пуповины, выполнить прием «Сальто».^[КР]УУР C · УДД 5
• Обеспечить готовность к первичной реанимации новорожденного у всех женщин; персонал должен владеть первичной реанимацией.^[КР]УУР C · УДД 5
• Обеспечить комплекс мер для поддержания оптимальной температуры тела новорожденного для профилактики гипотермии.^[КР]УУР C · УДД 5
• Провести осмотр новорожденного с оценкой по шкале Апгар через 1 минуту (60 секунд) и 5 минут.^[КР]УУР C · УДД 5
• Всех новорожденных, не требующих реанимации, выкладывать на живот и грудь родильницы, обеспечив контакт «кожа к коже», для улучшения постнатальных исходов и стимуляции грудного вскармливания.^[КР]УУР A · УДД 2
• Отсроченное пересечение пуповины не ранее 1 минуты и не позднее 3 минут от рождения плода вне зависимости от ВИЧ-статуса пациентки.^[КР]УУР A · УДД 5
• Раннее прикладывание к груди всех новорожденных, которые могут самостоятельно получать грудное молоко, при стабильном состоянии и готовности матери и ребенка.^[КР]УУР C · УДД 5
• Антимикробная офтальмологическая обработка вскоре после родов для всех новорожденных: мазь глазная эритромицина 10 000 ЕД/г.^[КР]УУР C · УДД 5
• Парентеральное введение окситоцина в третьем периоде родов для профилактики послеродового кровотечения: внутримышечно в боковую поверхность бедра 2 мл (10 МЕ) или внутривенно 5 ЕД в 50 мл физиологического раствора со скоростью 16,2 мл/час с помощью перфузора; при невозможности — агонист окситоцина карбетоцин.^[КР]УУР A · УДД 1
• Активное ведение третьего периода родов: введение окситоцина или карбетоцина, пересечение пуповины между 1-й и 3-й минутами, самостоятельное рождение последа или его выделение наружными приемами в течение 30 минут.^[КР]УУР A · УДД 1
• Оценка тонуса матки после родов путем пальпации для ранней диагностики гипотонии.^[КР]УУР C · УДД 5
• Оценка объема кровопотери гравиметрическим методом: прямой сбор крови в градуированные емкости и взвешивание пропитанных кровью материалов; физиологическая кровопотеря <10% объема циркулирующей крови, или <0,5–0,7% массы тела, или <5 мл/кг (<500,0 мл).^[КР]УУР A · УДД 1
• Послеродовый осмотр последа для диагностики нарушения целостности и задержки части последа.^[КР]УУР C · УДД 5
• После родов осмотр влагалища, промежности и шейки матки в зеркалах для диагностики разрывов и их зашивания.^[КР]УУР C · УДД 5

Особые группы

• При выявлении в урогенитальном тракте стрептококка группы В (S. agalactiae) — антибактериальная терапия; препараты системного действия вводить при развитии родовой деятельности даже при целом плодном пузыре, а также при преждевременном излитии вод до начала родовой деятельности.^[КР]УУР B · УДД 1
• Пациенткам с ВИЧ-инфекцией при вирусной нагрузке перед родами >1000 копий/мл, неизвестной вирусной нагрузке или неприменении противовирусной терапии во время беременности и/или непроведении антиретровирусной профилактики в родах не рекомендовано влагалищное родоразрешение; проводится плановое кесарево сечение.^[КР]без уровня
• При первичном эпизоде генитального герпеса после 34-й недели беременности или клинических проявлениях генитального герпеса накануне родов не рекомендовано влагалищное родоразрешение; проводится кесарево сечение.^[КР]УУР C · УДД 5

Что не рекомендуется

• Не рекомендована рутинная антибиотикопрофилактика в родах.^[КР]УУР B · УДД 1
• Не рекомендовано орошать влагалище антисептическими и дезинфицирующими средствами (АТХ D08A) для снижения риска инфицирования матери и новорожденного.^[КР]УУР A · УДД 1
• Не рекомендована рутинная ранняя амниотомия.^[КР]УУР B · УДД 1
• Не рекомендован рутинный разрез промежности (эпизиотомия); при показаниях использовать срединно-латеральную эпизиотомию (начинать от средней линии промежности под углом 45°).^[КР]УУР A · УДД 1
• Не рекомендована рутинная санация верхних дыхательных путей у детей, родившихся с чистыми амниотическими водами и начавших самостоятельно дышать.^[КР]УУР C · УДД 5
• Не рекомендовано рутинное обмывание ребенка в первые 24 часа после рождения; при загрязнении кожи кровью или меконием осторожно смыть теплой водопроводной водой.^[КР]УУР C · УДД 5
• Пациенткам, которым проведена медикаментозная профилактика послеродового кровотечения в третьем периоде, не рекомендовано рутинное проведение массажа матки.^[КР]УУР B · УДД 2

Наблюдение и профилактика

• В течение первых двух часов после родов каждые 15 минут контролировать АД, ЧСС, тонус матки, высоту стояния матки, характер и объем кровянистых выделений, состояние швов (отеки, гиперемия, гематомы); перед переводом в послеродовое отделение оценить состояние, включая температуру тела и опорожнение мочевого пузыря.^[КР]УУР C · УДД 5

Что добавляют исследования 2022–2026 годов

После выхода КР появились данные о влиянии позиционных вмешательств в первом периоде на поворот из заднего вида затылочного предлежания, об интранатальном УЗИ, о технике потуг и защите промежности во втором периоде, а также о ведении третьего периода и профилактике акушерских травм сфинктера. Часть работ касается индукции родов и преемственности акушерского наблюдения — эти вопросы в выжимке КР не раскрыты.

• дополняет КРПозиционные вмешательства в первом периоде при заднем виде затылочного предлежания повышают частоту поворота в передний вид: по 4 достоверным РКИ (n=922) ОР 1,68 (95% ДИ 1,09–2,60); при начале на раскрытии 3–5 см с длительным протоколом (почасовое или непрерывное выдерживание позиции) ОР 2,45 (95% ДИ 1,63–3,67), а также выше частота родов через естественные родовые пути ОР 1,22 (95% ДИ 1,06–1,41) и самопроизвольных родов ОР 1,39 (95% ДИ 1,05–1,84).^[10]
• дополняет КРИнтранатальное УЗИ повышает частоту сохраненной промежности (ОР 3,62, 95% ДИ 1,46–8,99), но не меняет частоту оперативных родов (ОР 0,67, 95% ДИ 0,10–4,52) и положение головки (ОР 1,96, 95% ДИ 0,93–4,11).^[9]
• нет в КРРучной поворот плода при заднем или поперечном виде затылочного предлежания во втором периоде не увеличивает частоту самопроизвольных родов (ОР 1,07, 95% ДИ 0,95–1,20; 6 РКИ, 1002 пациентки); при заднем виде укорачивает второй период на 12,80 минуты (95% ДИ −22,61…−2,99).^[11]
• дополняет КРТехника «руки на весу» с недирижируемыми потугами снижает частоту эпизиотомии (ОР 0,65, 95% ДИ 0,44–0,98), но повышает частоту разрывов промежности 1-й степени (ОР 2,04, 95% ДИ 1,06–3,90); частота разрывов 2-й степени и тяжелее не различается.^[15]
• нет в КР«Умеренные» потуги (2 раза за схватку, отдых через каждую 5-ю схватку, без ограничения времени) при эпидуральной анальгезии не снижают частоту недержания мочи и кала через 6 месяцев по сравнению с «интенсивными» (3 потуги за схватку, вызов врача через 30 минут).^[16]
• дополняет КРПрофилактика акушерских травм сфинктера заднего прохода: сгибание и контроль головки плода, адекватное применение медиолатеральной эпизиотомии; при выявлении повреждения — ушивание, антибиотикопрофилактика, контроль функции кишечника и мочевого пузыря.^[12]
• совпадает с КРПрерывистая аускультация плода — обоснованный метод наблюдения при низком риске; ее распространение связывают со снижением частоты кесарева сечения, тогда как рост использования электронного мониторинга — с его увеличением.^[5]
• нет в КРМодели непрерывного наблюдения акушеркой (17 исследований, 18 533 женщины) по сравнению с другими моделями повышают частоту самопроизвольных родов и сохраненной промежности и снижают частоту кесарева сечения и регионарной анестезии.^[13]

Что пока не ясно. Не установлено, влияет ли ручной поворот плода во втором периоде на другие материнские и перинатальные исходы, кроме длительности второго периода. Остается спорным баланс между снижением эпизиотомии и ростом разрывов 1-й степени при технике «руки на весу» с недирижируемыми потугами.

Пациенту — простыми словами

Частые вопросы

Какие роды считаются нормальными?

Нормальные роды — своевременные роды одним плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии [1]. Рекомендации применимы и к пациенткам высокого риска, если роды протекают без осложнений [1].

Как часто нужно слушать сердцебиение плода в родах?

Аускультация плода стетоскопом или фетальным допплером: в латентной фазе — каждый час, в активной фазе — каждые 30 минут, во втором периоде — каждые 15 минут и после каждой потуги, ЧСС плода сверять с ЧСС роженицы^[КР].

Нужна ли стимуляция родов в латентной фазе?

Нет, в латентной фазе не стимулируют роды при удовлетворительном состоянии матери и плода^[КР]. Родостимуляция в латентной фазе первого периода не рекомендуется для профилактики акушерских осложнений^[КР].

Как проводят третий период родов и профилактику кровотечения?

Третий период ведут активно: вводят окситоцин или карбетоцин, пересекают пуповину между 1-й и 3-й минутами, послед рождается самостоятельно или его выделяют наружными приемами в течение 30 минут^[КР]. Окситоцин вводят парентерально для профилактики послеродового кровотечения: внутримышечно в боковую поверхность бедра 2 мл (10 МЕ) или внутривенно 5 ЕД в 50 мл физиологического раствора со скоростью 16,2 мл/час с помощью перфузора; при невозможности — агонист окситоцина карбетоцин^[КР].

Когда пересекают пуповину и прикладывают ребенка к груди?

Отсроченное пересечение пуповины — не ранее 1 минуты и не позднее 3 минут от рождения плода вне зависимости от ВИЧ-статуса пациентки^[КР]. Всех новорожденных, не требующих реанимации, выкладывают на живот и грудь родильницы, обеспечив контакт «кожа к коже»^[КР]. Раннее прикладывание к груди — всех новорожденных, которые могут самостоятельно получать грудное молоко, при стабильном состоянии и готовности матери и ребенка^[КР].

Нужна ли эпизиотомия при нормальных родах?

Рутинный разрез промежности (эпизиотомия) не рекомендован^[КР]. При показаниях используют срединно-латеральную эпизиотомию (начинать от средней линии промежности под углом 45°)^[КР]. Для уменьшения травмы промежности применяют массаж промежности и теплый компресс (43ºС) во втором периоде — они снижают риск разрывов 3-й+ степени, но не влияют на риск разрывов 1-й и 2-й степени^[КР].

Что происходит после родов?

В течение первых двух часов после родов каждые 15 минут контролируют АД, ЧСС, тонус матки, высоту стояния матки, характер и объем кровянистых выделений, состояние швов (отеки, гиперемия, гематомы); перед переводом в послеродовое отделение оценивают состояние, включая температуру тела и опорожнение мочевого пузыря^[КР].

Источники

Составлено сервисом СвойВрач.ДокМед по 1 действующей КР Минздрава РФ и 16 работам из PubMed · 23 октября 2026. Версии КР сверены с рубрикатором cr.minzdrav.gov.ru 14 октября 2026; каждая цифра на странице автоматически сверена с текстом КР или аннотацией исследования. Справочный материал для специалистов: не медицинское изделие и не замена очной консультации. Ошибка или неточность — напишите редакции.